Insuficiencia renal aguda

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAPOR: R1PED GUSTAVO POLO MEDINA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Cese brusco de la función renal, con o sin oliguria. Alteración del medio interno. Retención de productos nitrogenados. Reversible.

Niñez: >50% secundario a glomerulopatías y síndrome urémico

hemolítico.

FISIOPATOLOGÍA

•FASES:1. Mecanismo primario

• 1 – 3 días.

2. Mantenimiento • 1 – 3 semanas. • Puede haber oliguria.• Descenso de la función renal.

3. Recuperación celular y restablecimiento de la función.• Siempre hay poliuria.

Descenso de filtración glomerular

↓FSG ↑resistencia arterial aferente y eferente. Daño y edema de célula endotelial vasoconstricción.

↓ coeficiente de ultrafiltración. Edema de célula endotelial.

Obstrucción tubular.

Fuga del filtrado a nivel tubular del intersticio.

ETIOLOGÍA

•ETIOLOGÍA PRE RENAL:– Causa mas frecuente de IRA.– Rápidamente reversible.

a) ↓volumen:• Perdidas GI.• Hemorragias.• Poliuria.• Perdidas insensibles masivas.

ETIOLOGIA

b) ↓Volumen efectivo: IC I. hepática. Sd. Nefrótico. Sepsis. Tercer espacio.

c) Vascular: Trombosis Art. Renal.

ETIOLOGIA

• ETIOLOGÍA RENAL:a) Isquémica:

• I. Prerrenal severa.• Shock.• Nefrotoxinas.• Pigmentos.

b) Tóxica:a) Drogas.b) Medios de contraste.

ETIOLOGIA

c) Vascular: SUH. Vasculitis. Glomerulopatias primarias. Trombosis arteria / vena renal.

ETIOLOGIA• ETIOLOGÍA POSRENAL:

a) Intrarrenal / pelvis:• Quistes congénitos.• Estenosis pelviureteral.• Litiasis.• Traumatismos.

b) Uréter:• Ureter ectópico.• Megaureter.• Litiasis.• Traumatismos.

ETIOLOGIAc) Vejiga – uretra:

Valva uretra posterior. Estenosis del meato. Cuerpo extraño. Catéter obstruido.

CUADRO CLÍNICO

•Sobrecarga hídrica:– Edema.– ↑ presión venosa.– ↑ peso.– EAP.

•Hiperpotasemia: frecuente – Es > : rabdomiolisis, acidosis metabólica, catabolismo– Arritmias, bloqueos, muerte súbita.– Por < 6mEq/l asintomática.

CUADRO CLÍNICO

•Hiperuricemia asintomática:– 12 – 15 mml/l

•Hiperfosfatemia.

•Hipocalcemia:– X depósito metastásico de fosfato cálcico.– Resistencia periférica a PTH.

•Hipermagnesemia:– Calambre, convulsión, arritmias.

CUADRO CLÍNICO

•Anemia:– Leve.– Multifactorial:• ↓eritropoyesis.• Hemólisis.• Hemorragias. • Hemodilución.• ↓TVM de GR.

CUADRO CLÍNICO

•↑ tiempo de hemorragia:– ↓agregación plaquetaria.

•Disfunción leucocitaria.

•Sintomatología general de la IRA estará relacionada con la condición que la provoca.

CUADRO CLÍNICO

Principal causa de muerte INFECCIONES.

Complicaciones: Arritmias. Infarto. Embolia pulmonar.

LA FUNCIÓN RENAL

La FR debe ser interpretada según la edad del paciente en el niño y en el RN según su EG.

TFG = K L / PcrUnidad: ml/min/1.73m²L = talla (cm)Pcr = creatinina en plasma

VALORES DE k: BPN durante el 1er año de vida 0.33 Term AGA durante el 1er año de Vida 0.45 Niñas y adolescentes 0.55 Niños y adolescentes 0.70

TFG (ml/min/1.73 m²)

RANGO (ml/min/1.73 m²)

NEONATOS < 34 Sem2 – 8 Días 11 11 -15

4 – 28 Días 20 15 – 28

30 – 90 Días 50 40 - 65

NEONATOS > 34 Sem2 – 8 Días 39 17 – 60

4 – 28 Días 47 26 – 68

30 – 90 Días 58 30 – 86

LACTANTES A ADULTO1 – 6 meses 7 39 – 114

6 – 12 meses 103 49 – 157

12 – 19 meses 127 62 – 191

2 años a adulto 127 89 - 165

Creatinina sérica normal

Creatinina sérica de paciente

FORMULAS SIMPLES:

X 100 = % VFG normal

FORMULA DE SCHWARTZ:

VFG (ml/min/1.73 m²) = 0.55 (talla (cm)) Creatinina serica

SI HAY OLIGURIA

FENa = (Na orina / Na Plasma) x 100(Cr orina / Cr plasma)

FENa = Índices derivados de la fracción de excreción de sodio

IFR= Índices de falla renal

IFR = (Na orina x Cr plasma)x 100(Cr orina )

Para valorar la función renal

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS DE IRA PRERRENAL RENAL POSTRENAL

Na orina (mEq/L)

<20 > 40 >40

FENa<1 >2 >2

IFR<1 >2 >2

OSMOLARIDAD URINARIA

> 500 <300 < 400

Cr Orina/ Cr plasma

> 40 <20 < 20

Urea/Cr plasma >20 < 10 – 20 < 10 – 20

Densidad urinaria

> 1.015 <1.015 <1.015

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS DE IRA

EdadVFG(ml/min/1.73 m2)

Cr(mg %)

Osmolalidad urinaria(mOsm/Kg H2O)

FENa (%)

Max Pre Renal Norm Pre renal

Prematuro 14 1.3 450 >300 <300 2 a 5 <5 >10

RN 21 1.1 800 >400 <300 <1 <2 >3

6 Meses 15 0.2 1200 >500 <300 <1 <1 >2

> 1 año 96 0.4 1400 >500 <300 <1 <1 >2

adolescente

100 0.8 1400 >500 <300 <1 <1 >2

HEMATOLOGÍA hemograma: anemia normocitica.HipocromiaEsquisocitosisAnemia severaTrombocitosis (SHU)

Coagulaciónnormal

BIOQUÍMICA

Urea >50 mg/dl

Cr > 0.5 mg/dl (lactantes)

Cr > 0.7 mg/dl (niños)

Cr > 1.2 mg/dl (adolescentes)

Incrementos superiores a 0.3

Hipo o normoNatremia

Hiper o normoKaliemia

Acidosis metabólica con Anión GAP elevado

hiperFosforemia con Hipocalcemia

Hiperuricemia

ORINA

Aspecto: colurica (GMN)

Rojiza (mioglobinuria, hemoglobinuria)

Densidad elevada (>1.020) (IRA Prerrenal, GMN)

Proteinuria y Hematuria MINIMA (IRA Prerrenal o NTA)

Proteinuria INTENSA o Hematies dismorficos GMN

Cilindros HIALINOS o HIALINOGRANULOSOS IRA Prerrenal

Cilindros GRANULOSOS o HEMATICOS (GMN)

SEDIMENTO URINARIO … ?

CILINDROS PATOLOGIA

Hialinos Fracaso renal agudo funcional

Granulosos y Cell epiteliales del túbulo

NTA

Hemáticos GMN o Vasculitis

Leucocitos y piuria Nefropatía Tubulointersticial

Eosinofilicos Nefritis por hipersensibilidad

RECORDAR … ?

IRA VS. IRC

NORMAL IRA IRC

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA IRA

Elevación de los Productos Nitrogenados

Riñones pequeños

Cre <0,5 mg/dl/dCre. previa

elevada

Riñones pequeñosCre >0,5 mg/dl/d

Cre. previa elevada

Riñones norm o grandes

Cre >0,5 mg/dl/dCre. previa normal

1°: ¿IRC, IRA, IRC reagudizada?

IRC BroteEnf.

previa

IRA sobre IRC

IRA

IRA 2°: ¿IRA por obstrucción de vías?

3°: IRA prerrenal o parenquimatosa

IRAPARENQUIMATOSASi No

Factores prerrenales

IRAPRERRENAL

Mejoran conTto específico

Si No

Normal Ecografía Dilatada

IRAOBSTRUCTIVA

IRA PARENQUIMATOSA

IRA GLOMERULARO SISTÉMICA

Si DATOS ENF. GLOMERULARO SISTÉMICA

IRA POR OCLUSIÓNVASCULAR

SiDATOS ENF. VASCULAR

PEQ. O GRAN VASONo

NEFRITIS TÚBULO-INTERSTICIAL

AGUDA

Si DATOS NEFRITISINTERSTICIAL No

IRA POR CRISTALESO DEPÓSITOS TUBULARES

Si ¿CRISTALES O DEPÓSITOSTUBULARES?

No

NECROSISTUBULAR AGUDA

No

CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA UREA Y CREATININA DE ORIGEN EXTRARRENAL

AUMENTO DE UREA DISMINUCION DE UREA

AUMENTO DE CREATININA

Sepsis Desnutrición Rabdomiolisis

Hipercatabolismo Insuficiencia hepática Fármacos :Cimetidina

Hemorragia digestiva Síndrome nefrotico sulfametoxazol

Corticoides

Aporte calórico excesivo

Deshidratación

Hipoperfusión renal

PREVENCION

Control de las situaciones que se asocian o agravan la IRA.

Asegurar adecuado GC, Volumen intravascular, presión de perfusión, oxigenación tisular.

Evitar drogas nefrotóxicas o ajustar dosificación según filtración glomerular