INSULINAS Manejo de hiperglicemia en el paciente hospitalizado HRL Dr. Sifuentes

Manejo de Hiperglicemia en Pacientes Hospitalizados en Unidades no CríticasDr. Julio M. Sifuentes MorenoMédico EndocrinólogoHospital Regional Lambayeque

Miembro de American Diabetes Association (ADA)Miembro de American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)Miembro de Endocrine SocietyMiembro de American Thyroid Association (ATA)

Agenda1. ¿Es frecuente la diabetes e hiperglicemia en el paciente hospitalizado?2. ¿Qué criterios diagnósticos deben ser usados?3. ¿Cuál es la asociación entre hiperglicemia y los «outcomes» de los pacientes?4. ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?5. ¿Cómo deben ser manejados los pacientes hospitalizados con diabetes / hiperglicemia?

¿Es frecuente la diabetes e hiperglicemia en el paciente hospitalizado?

Aumento de hormonas de estrésUso de corticoides

NPT, nutrición enteral continuaDisminución actividad física

Alteración del sistema inmuneAlteración en la cicatrizaciónAumento del estrés oxidativo

Disfunción endotelialEstado procoagulante, proinflamatorioRetención de fluidos, alteraciones HE

Exacerbación de isquemia miocárdica/cerebral

Interrelación entre hiperglicemia y enfermedad

N Engl J Med 2006; 355: 1903

Enfermedad aguda(severidad) Hiperglicemia

Hiperglicemia: Una Comorbilidad Común en los Pacientes Médico – Quirúrgicos en un Hospital Comunitario

62%

12%26%

NormoglicemiaDiabetes previaNueva hiperglicemia

Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

n = 2,020

1.Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2002, 87:978-982.

2.Levetan CS et al. Diabetes Care. 1998;21:246-249.3.Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.

Hiperglicemia es común en pacientes hospitalizados

• Hospitalización medicina/cirugía: 38%• Unidades de cuidados intensivos (UCI): 29%

– 100%• Episodios de glucosa >110 mg/dL: 100%• Episodios de glucosa >200 mg/dL: 31%• Mediana de glucosa >145 mg/dL: 39%

Hiperglicemia: El Problema

Kosiborod M, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(9):1018-183:283A-284A.

No Diabetes

26%

Diabetes 50

40

30

20

10

0

<110 110-140

50

40

30

20

10

0

<110 110-140 140-170 170-200 >200

78%

140-170 170-200 >200

Media de glucosa, mg/dL

Patie

ntes

, %

CONCLUSIONES I• La hiperglicemia es una situación frecuente

en los pacientes hospitalizados (diabéticos y no diabéticos)

• La hiperglicemia contribuye fisiopatológicamente en detrimento de la salud del paciente.

• Todo paciente que se hospitaliza debe tener glicemia de ingreso y constatar antecedente de DM , y luego controles seriados si amerita el caso.

¿Qué criterios diagnósticos deben ser usados?

AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados - no UCI

Glicemia > 140mg/dl

Valores por encima deben ser

manejados

Antecedente DM 2

SIN Antecedente DM 2

DM2

HbA1c

>6.5%HbA1c

<6.5%

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

Protocolo de tratamiento

DM2

Hiperglicemia de stress

Hiperglicemia

AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados - no UCI

Glicemia > 140mg/dl HGT seriados por

lo menos 48 horas.

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

No historia DM Terapia

asociada a hiperglicemia

AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados - no UCI

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

100

70

40

Glicemia

(mg/dl)

Hipoglicemia

Hipoglicemia severa

Efectos adversos a

corto y largo plazo

Hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c)

VENTAJAS- No requiere ayunas- No se afecta por

hiperglicemia recientes- Ayuda diferenciar DM2

no diagnosticada vs hiperglicemia de stress.

- Ayuna manejo post alta.

DESVENTAJAS- Resultado afectado:

anemias, hemoglobinopatias, insuficiencia renal, gestantes, VIH.

- Falta de standarización en . nuestros . laboratorios.

CONCLUSIONES II• Glicemia > 140mg/dl = hiperglicemia y

requiere manejo.• La hipoglicemia existe y debe ser evitada.• La hemoglobina glicosilada A1c es una

herramienta útil para diferenciar hiperglicemias recientes vs previas. Además de conocer el control metabólico previo del paciente diabético

¿Cuál es la asociación entre hiperglicemia y los «outcomes» de los pacientes?

Hiperglicemia y Neumonia

0

5

10

15

20

25

30

MortalidadComplicaciones hospitalarias

BG (mg/dl) < 110 110 - <198 198 - <250 ≥250

* *

* *

* p: < 0.05 vs BG < 198 mg/dl (11 mmol/L)

Glucosa de admisión(mg/dl)

%

McAllister et al, Diabetes Crae 28:810-815, 2005

N= 2,471 patients with CAP

Mortalidad a los treinta dias y Complicaciones hospitalarias en sujetos diabéticos y no diabéticos

†p = 0.1 * p= 0.001 #p=0.017

†

*

**

*#

*

%

A Frisch et al. Diabetes 58 (suppl 1) A27, 2009

Hiperglicemia: Un Marcador independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes sin diagnóstico de Diabetes

Mortalidad total en pacientes

Normoglicemia Antecedente de diabetes Debut de hiperglicemia

1.7% 3.0%

16.0% *

Mor

talid

ad (%

)

* P < 0.01Umpierrez GE et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

Glucosa (mg/dL)

<150 150- 175

200- 225

175- 200

>250225- 250

*P<0.001

PostopMortalidad

BG <200n=662

1.8%

BG >200n=1369

5.0% *

Mor

talid

ad P

osto

p (%

)

Furnary AP et al. Circulation. 1999:100 (Suppl I): I-591.

1.4 1.72.1

3.8

5.8

8.6

0

2

4

6

8

10

Hiperglicemia: Un Predictor de Mortalidad Post Cirugía en Diabéticos

CABG, coronary artery bypass graft.

Primera Glucosa Post>200• 3x Ventilación

mecánica• 7x Mortalidad!!!

CONCLUSIONES III• La hiperglicemia se asocia con aumento de

morbi-mortalidad en los pacientes hospitalizados.

• Esta asociación es más fuerte con glicemias por encima de 180 – 200 mg/dl.

• La hiperglicemia es perjudicial en el paciente diabético y más aún en el no diabético.

¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?

AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados – no UCI

No hay estudios RCT.

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

Mayoría pacientes

Glicemia pre prandial: 100–

140mg/dlGlicemia al azar:

<180mg/dl

Para evitar hipoglicemia, recalcular régimen de insulina si glicemia es menor a 100 mg/dL.

Algunos pacientes pueden mantenerse con un nivel de glucosa inferior y / o por encima de estos puntos

de corte.

CONCLUSIONES IV• Los objetivos del control glicémico son:

100-140mg/dl pre-prandial y <180mg/dl al azar.

• Considerar cambiar la terapéutica si se obtienen glicemias <100mg/dl.

• Estos valores son relativos según el caso del paciente.

¿Cómo deben ser manejados los pacientes hospitalizados con diabetes / hiperglicemia?

1.ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 20092.Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..

Terapia Antihiperglicémica

Insulina Recomendada ADOs

No Recomendado

Insulina IV Criticamente

enfermos UCI

Insulina SC No-criticamente

enfermos

Recomendaciones para el manejo de pacientes hospitalizados

AACE/ADA Consensus Statement ¿Terapias no insulínicas en el hospital?Sulfonilureas: hipoglicemiaMetformina: contraindicado en: falla renal, problemas de perfusión sanguínea, tendencia a acidosis, uso de contrastes.

Glitazonas: falla cardiacaInhibidores DPP4: está en estudios su uso.

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009

AACE/ADA Consensus Statement Terapia Insulínica en Paciente Hospitalizado no Crítico

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009

Escala Móvil

Esquema basal - bolo

Insulinas Pre-

mezcladas

NPH / R Análogos

Escala móvil de insulina

Am J Med 2007; 120: 563J Gen Intern Med 2004; 19: 466

Introducida en 1934 por Joslin (administrar insulina regular de acuerdo a niveles de glucosuria)

Uso frecuente en paciente hospitalizado hasta 1970

“Ventajas” : conveniente, simple, fácil de implementar

Sin evidencia de beneficioMayoría de estudios concluyen que es INAPROPIADATratamiento reactivo de hiperglicemia (después de

presentarse), produce cambios bruscos en glicemia (hipo-hiperglicemia)

Esquema Basal - Bolo

N Engl J Med 2006; 355: 1903

Paradigma actual para el control metabólico

Actitud proactiva del manejo de la glicemia

Mejor control metabólico

Aproximación más fisiológica

Desayuno Almuerzo Cena

Insu

lina

(µU

/mL)50

25

0 50% Insulina basal

50% Insulina bolo Dosis total diaria

Insulina detemirInsulina glarginaInsulina NPH

Insulina AspartInsulina LisproInsulina GlulisinaInsulina R

Reemplazo Fisiológico de InsulinaRégimen Basal – Bolo (nutricional)

Análogos

Acción Rápida

Acción Basal• Baja capacidad de asociación• Comienzo de acción precoz• Pico más elevado • Desaparición más rápida

Disminuyen la frecuencia de hipoglicemias nocturnas porque: a) La liberación es lentab) La liberación es sin picos.

Onset of Duration ofAction Peak Action

Human Regular 30 to 60 min 2 to 4 hr 6 to 10 hrAspart/lispro/glulisine 5 to 15 min 1 to 2 hr 4 to 6 hr

Human NPH 1 to 2 hr 4 to 6 hr 10 to 16 hr

Detemir (Levemir) 30minutes none 24hGlargine (Lantus) 30minutes none 24hr

Preparaciones de Insulina

Perfil Farmacocinético de Insulinas de Acción Rápida (Prandial)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Niv

eles

de

Insu

lina

en P

lasm

a

Regular (6 –10 hr)

Tiempo (hr)

Aspart, Lispro, Glulisine (3 -4 hr)

Rosenstock J. Clin Cornerstone, 2001; 4:50

Perfil Farmacocinético de Insulinas de Acción Prolongada (Basal)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Niv

eles

de

Insu

lina

en P

lasm

a

NPH (10–20 hr)

Tiempo (hr)

Glargine (~24 hr)

Rosenstock J. Clin Cornerstone, 2001; 4:50

Detemir (~24 hr)

AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados - no UCI

Paciente en NPO

HGT c/ 6 horas

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

Paciente con dieta

HGT antes de c/ comida y

bedtimePaciente con infusión de

insulinaHGT c/ 1 – 2

horas

TIPS IMPORTANTES Sobre insulina prandial (Insulina R, aspart, lispro, glulisina)

¿Qué bolo prandial controla la glicemia pre-almuerzo?

Bolo pre-desayuno

¿Qué bolo prandial controla la glicemia pre-cena?

Bolo pre-almuerzo

¿Qué bolo prandial controla la glicemia bed-time? Bolo pre-cena

¿Qué bolo prandial controla la glicemia ayunas? NINGUNO

TIPS IMPORTANTES Sobre insulina basal (NPH)

Paciente en ayunas con insulina basal, ¿cómo distribuyo la

insulina en el día50% dosis cada

12 horasPaciente con dieta con insulina

basal, ¿cómo distribuyo la insulina en el día

2/3 mañana1/3 noche

¿Cuál dosis de NPH controla la glicemia en ayunas?

Dosis de la noche

¿Cuál dosis de NPH controla la glicemia pre cena?

Dosis de la mañana

TIPS IMPORTANTES Sobre insulina basal (detemir, glargina)

Si aplico una vez al día ¿cuándo la aplico por la mañana?

Predominio de hiperglicemias tarde y

bed-time

Si aplico una vez al día ¿cuándo la aplico por la noche?

Predominio de hiperglicemias ayunas y

por la mañanaSi aplico una vez al día por la mañana ¿cuándo cambiar a

cada 12 horas?

Cuando tendencia a hipoglicemia por tarde-noche

e hiperglicemia en ayunas

Si aplico una vez al día por la noche ¿cuándo cambiar a cada

12 horas?

Cuando tendencia a hipoglicemia en ayunas e

hiperglicemia en tarde-noche

Esquema de Manejo del Paciente Hospitalizado con DM o Hiperglicemia (no criticamente enfermo)

N Engl J Med 2006; 355: 1903

Paciente diabético 2 (tto dieta o ADO) /

hiperglicemia de novoHIPERGLICEMIAS NO TAN ELEVADAS (<200mg/dl)

Paciente diabético 1 o tipo 2 (insulino - requiriente) / hiperglicemia de novo

hiperglicemiaHIPERGLICEMIAS CLÍNICAMENTE

SIGNIFICATIVA(>200mg/dl)

NPO NPODieta Dieta

Esquema basal-boloPaciente NPO (DM2 con dieta o agentes orales)

Si no controla

Descontinuar ADO (si está usando)

Insulina regular o análogo de acción corta para corrección si glucosa > 180 mg/dLPor cada incremento en 50 mg/dL 1-4 UI

Según insulino sensibilidadHGT c/6

Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia

Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día (NPH c/12 o detemir c/12 o 24 o

glargina c/24)

Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días

N Engl J Med 2006; 355: 1903

Continuar bolos de insulina para

corrección (puede aumentarse intensidad)

Ejemplo: Insulina regular:

180 – 200: 2 UI201- 250: 4 UI251- 300: 6 UI

> 300: 8 UI

¿Qué hacer con los ADO?

¿Debo usar insulina?¿Qué insulina usar?

¿Qué cantidad y con que frecuencia usar insulina?

¿Agrego insulina basal?¿Qué insulina usar y a que hora?

¿Y si aún no controlo glicemias?

¿Continuo con los bolos de insulina para corrección?

Esquema basal-boloPaciente con Dieta (DM2 con dieta o agentes orales)

Si no controla

Continuar con ADO (si está usando + no hay contraindicación y glicemias en objetivo )

Aumentar insulina basal en 10-20% cada

1-2 días

Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia

Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día

(NPH c/12 o detemir c/12 o 24 o glargina

c/24)

N Engl J Med 2006; 355: 1903

Agregar bolos de insulina para

corrección (misma que prandial)

Descontinuar ADO (sensibilizadores

pueden continuarse)

Agregar insulina pre

prandial 0.05-0.1U/kg/comi

daAspart,

glulisina, lispro o regular

Si no controla Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia

Aumentar bolos pre

prandiales 1-2 UI por dosis

Continuar bolos de insulina para

corrección (puede aumentarse intensidad)

¿Qué hacer con los ADO?

¿Agrego insulina basal?¿Qué insulina usar?

¿Qué cantidad y a que hora?

¿Agrego insulina

prandial?¿Qué insulina

usar?¿Qué

cantidad y a que hora?

¿Qué hacer con los ADO?

¿Agrego bolos de insulina para corrección?

¿Aumento insulina basal?

¿Aumento insulina

prandial?

¿Aumento bolos de insulina para corrección?

Esquema basal-boloPaciente en NPO (DM1, DM2 con insulina previa o hiperglicemia de novo significativa)

Aumentar insulina basal en 10-20% cada

1-2 días

Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día

(NPH c/12 o detemir c/12 o 24 o glargina

c/24)

N Engl J Med 2006; 355: 1903

Agregar bolos de insulina para

corrección

Si no controla Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia

Continuar bolos de insulina para

corrección (puede aumentarse intensidad)

¿Agrego insulina basal?¿Qué insulina usar?

¿Qué cantidad y a que hora?

¿Agrego bolos de insulina para corrección?

¿Aumento insulina basal?

¿Aumento bolos de insulina para corrección?

Esquema basal-boloPaciente con dieta (DM1, DM2 con insulina previa o hiperglicemia de novo significativa)

Si no controla

Puede inicialmente, si es estable. Considerar menor dosis según expectativa de ingesta

Aumentar insulina basal en 10-20% cada

1-2 días

Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemiaIntensificar

insulinoterapiao

Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día

(NPH c/12 o detemir c/12 o 24 o glargina

c/24)

N Engl J Med 2006; 355: 1903

Agregar bolos de insulina para

corrección (misma que prandial)

Intensificar insulinoterapia

oAgregar insulina

pre prandial 0.05-0.1U/kg/comidaAspart, glulisina, lispro o regular

Si no controla Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia

Aumentar bolos pre

prandiales 1-2 UI por dosis

Continuar bolos de insulina para

corrección (puede aumentarse intensidad)

¿Continuar con su esquema de insulinoterapia establecido previo a hospitalización?

¿Agregar/aumentar insulina basal?

¿Qué insulina usar?¿Qué cantidad y a que

hora?

¿Agregar/ aumentar insulina

prandial?¿Qué insulina

usar?¿Qué

cantidad y a que hora?

¿Agrego bolos de insulina para corrección?

¿Aumento insulina basal?

¿Aumento insulina

prandial?

¿Aumento bolos de insulina para corrección?

CONCLUSIONES V• La escala móvil de insulina no debe

considerarse como tratamiento único y aislado.

• El mejor esquema de tratamiento para pacientes hospitalizados es el esquema basal-bolo.

• Las insulinas análogas ofrecen ventajas respecto a las humanas, ya que consiguen adecuado control glicémico y disminuyen los episodios de hipoglicemia y ofrecen mayor flexibilidad en el manejo.