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Natalia Fernanda Rosero FrancoResidente de anestesiología
Universidad de Antioquia
Extubación
• complicaciones menores y predecibles
• Poco impacto sobre la morbi-mortalidad
• Siempre un plan para la hipoventilación post extubación
Extubación fallida
• fracaso en la retirada del TET
• Situaciones clínicas :
– UCI 6-25% en las primeras 12 horas de la extubación
– Reanimación / quirófano 0,01-0,2%• Reintubación Cx cabeza y cuello 1-3%
Benumof´s Airway Management. 2006Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570
Falla de la oxigenación
Falla de la ventilación
Inadecuado manejo de secreciones
Pérdida de la permeabilidad de la vía aérea
Extubaciones fallidas
• Los fracasos de pueden agrupar como:
Benumof´s Airway Management. 2006
clasificación de las extubaciones
– De rutina: usualmente no requieren reintubación
– Riesgo intermedio : con probabilidad de reintubación
– Alto riesgo : Reintubación problemática
Complicaciones Extubaciones de rutina
• Síndrome de hipoventilación
• Falla respiratoria hipoxemica
• Inhabilidad para proteger la vía aérea
• Fala de la depuración mucociliar
• Extubación inadvertida
• Tubo atrapado
• HTA y taquicardia
8. Tos
9. HTEC
10. PIO
• Edema glótico
• Laringo espasmo
• Macroglosia
• Lesión laringo-traqueal
• Lesión de la vía aérea
• Edema pulmonar post obstructivo
• Hipoxia y sus consecuencias
• hipoventilación– Apnea del sueño central
– Anestésicos y BNM
– Trantornos neurologicos
– Hipercapnia
– t. electrolíticos.
2. Falla respiratoria hipoxemica
• Hipoventilación
• baja FIO2
• aumento VO2
• disminuye el transporte O2
• deterioro en la difusión
1. 1. Síndrome de hipoventilación
• Lesión neurológica
• Anestésicos
• Precaución
– Posición
– Cabecera
– Reversión BNM
4. Fala de la depuración
Mucociliar
• Alteración de la conciencia
• Diminución reflejos V.A
• Aumento de secreciones
• BNM residual
• Atelectasia / neumonía
3. Inhabilidad para proteger la vía aérea
8. Tos• Común y benigna
• ! !! oftalmológia, amígdalectomia, cx tiroides y cirugía vascular.
4. HTEC• Aspiración
7. PIO• Dormido también aumenta
• Mascara laríngea
5. Extubación inadvertida
• Movimiento
• Descuido
• Asegurar TET
6. Tubo atrapado• No desinfle el manguito
• Corte o sutura
7. HTA y taquicardia• Aumento FC y PAS 20%
• Duración 5-10 min
• Niños
• Desencadenantes:– Estimulación nerviosa
– Movimiento del TET
– Secreciones , sangre , vomito
• Músculos intrínsecos de la laringe son los principales mediadores
12. Laringo espasmo• Múltiples intentos
• Procedimientos prolongados
• supraglótico, retroaritenoidal, y subglótico
• Estridor– TET > DI
– intubación tx
– tos
11. Edema glótico
13. Macroglosia
• compresión venosa, arterial, mecánica
• Severa sobrecarga de volumen
• Angioedema
• trauma
14. Lesión laringo traqueal
• Intubación no traumáticas
• Disfonía
• Parálisis c. vocales
• Luxación aritenoides
• Infecciones
• Edema
• Hematoma
• Estenosis traqueal
• formación de granulomas
15. Lesión de la vía aérea
• edema generalizado
• edema angioneurótico
• Anafilaxia
• infecciones profundas de garganta
• Pénfigo
• Epidermólisis
• Estridor postextubación fugas < 15%
• Presión negativa
• Inspiración enérgica contra glotis cerrada o vía aérea obstruida
• P – intrapleurales
• Promueven retorno venoso
• Transudado intersticial aumentado
16. Edema pulmonar post obstructivo
prueba de fuga
• Consiste en evaluar el movimiento de aire por fuera del TET tras desinflar el balón
• calculando la diferencia del Vc con y sin el balón inflado con presión positiva de 30 cm H2O – Sensibilidad 99%, valor predictivo positivo 79%
• La ausencia de fuga de aire tras desinflar el manguito hace sospechar la existencia de edema de la VA tras la extubación.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570
• Mas probable la reintubación
INCAPAZ DE TOLERAR EXTUBACIÓN
hipoventilación
SAOS
EPOC
Anestesia residual
BNM residual
Enf muscular
Aumento CO2
Falla del barrido pulmonar
Secreciones
Broncorrea
Alteración mucociliar
Perdida de la permeabilidad VA
Macroglosia
Tumor
Hematoma
Parálisis c vocales
Alteraciones nerviosas
Traqueomalacia
compresión
hipoxemia
Baja FIO2
Altera V/P
+ VO2
- DO2
Altera difusión
Extubación de riesgo intermedio-alto
Extubación de riesgo intermedio-alto
DIFÍCIL REESTABLECER VÍA AÉREADIFÍCIL REESTABLECER VÍA AÉREA
VAD conocida
Múltiples intentos – dispositivos alternos
Acceso limitado
Inestabilidad, restricción, inmovilización cervical
Fijación intermaxilar
Recursos limitados
Personal – experiencia - equipo
Lesión de la vía aérea
Lesión inhalatoria, térmica
Extubación de riesgo intermedio-alto
Condiciones asociadas a la cirugíaMovimiento paradójico de cuerdas
Instrumentación de vía aérea: laringoscopia dx o broncoscopio rígido
Cx maxilofacial
Infecciones profundas de cuello: Edema, distorsión de anatomía
Endarterectomía carotidea: Edema, hematoma
Cx de fosa posterior
Resección traqueal
Traqueomalacia o broncomalacia
CX DE TIROIDES
Hematomas 0.1-1.1%
edema
Drenes profilácticos
Lesión nerviosa
Traqueomalacia
CX COLUMNA CERVICAL
Cx > 5 hr
Exposición de > 3 cuerpos vertebrales (C2-4)
Prueba de fugas
Extubación de riesgo intermedio-alto
Estrategias de extubación
1. Extubación profunda vs despierto
2. Sustitución de una ML
3. Extubación sobre FB
4. Sustitución de una ML combinada con FB
5. Uso de bougie elástico u obturador Mizus
6. Estilete jet
7. TTX o JETTX (Sheridan – RCI))
8. CAEC (Cook Critical Care)
9. ETCV (CardioMed Supplies)
10. Intercambiadores para TDL
11. Conversiones nasal – oral-nasal
Benumof´s Airway Management. 2006
Extubación profundo vs despiertoprofundo• Reversión BNM
• ventilación espontánea
• evita reflejos asociados con la extubación:
• HTA
• Arritmias
• Tos
• laringoespasmo
• HTEC
• PIO
• RIESGO: – Obstrucción de la vía aérea
– Aspiración
despierto
• siempre – ventilación difíciles
– riesgo de aspiración
– IET difícil
– edema VA probable
Extubación con mascara laríngea
• Intercambio bajo profundidad
• Sin reflejos en la VA
• Busca disminuir reflejos asociados a extubación
CONTRAINDICA:
• Laringoscopia difícil
• Riesgo de aspiración
• ML como conductor FB (guía, intercambiador)
Extubación sobre fibroscopio
• Respiración espontanea
• Visualización de estructuras y posibles complicaciones
• FB se coloca por encima de la carina y el manguito es desinflado lentamente para minimizar la tos
• TET retira lentamente
• retirada progresiva FB región supraglótica
Extubación ML + fibroscopio
Combinar técnicas
TET – ML - FB
Anatomía y función glótica y subglótica
Traqueomalacia
USADA:
• Estridor postextubación recurrente
• Estenosis traqueal
• Tiroidectomía
• despierto
• respiración espontanea y con reflejos recuperados
• patrón ventilatorio regular
• Estabilidad Hemodinámica
• Recuperación completa BNM
• Plan reintubación
• Cabecera elevada
• Monitoria
• No obstrucción aparente
Condiciones necesarias para la extubación de una vía aérea difícil
Extubación sobre BOUGIE/OBTURADOR METTRO-MIZUS
BOUGIE• Dispositivos semirrígidos
• Delgados
• Largos: 60- 70 cm longitud
• Tamaño adulto para tubos ≥5.5mm
• Tamaño pediátrico para tubos ≥ 4.0mm
• Se pasa sobre el TET y se hace la extubación al considerar no requerirá reintubación
METTRO-MIZUS
• Flexible, radiopaco, TET, traqueostomía
• improbable la necesidad de reintubación
• Flexible-firme
• No ventilaciónCatéter
FrLongitud
cmTET DI
mm
7 70 ≥ 3
19 80 ≥ 7
Estilete JET
Permite ventilación durante la extubacion
Catéter plástico, 65 cm
Adaptador de 15 mm: inyector jet o circuito
3 orificios laterales a 5 cm
Extubación – reintubación.
Neumotórax por migración endobronquial
intercambiadores• Dispositivos de mínimo
diámetro interno
• semirrígido
• Utilizados para intercambiar TET o tubos de traqueostomía
• Extubación reversible en pacientes de alto riesgo
• Algunos permiten administración de O2, medición de capnografía
• conectores para ventilación manual o Jet
• Buena tolerancia con respiración espontanea
• Mínima incomodidad
• riesgos
• Pasan TET sobre ellos con éxito sin visualizar glotis
técnica
• Verifique correcta posición TOT
• Preoxigene con FiO2 100%
• Lubrique el intercambiador
• Avance hasta que coincidan las marcas del TOT y el intercambiador
• No avance mas de 25 cm en intubación oral
o 30cm en nasal, el intercambiador se sale del tubo y hay riesgo de trauma
técnica
• Nunca avance contra resistencia
• Desinfle el balón y retire el TOT
• Visualice la marca que corresponde
a la boca o nariz
• Inserte nuevamente el TOT
• Si no pasa:
− Choca contra las cuerda vocales o aritenoides
− Gire 90 °
Complicaciones asociadas al intercambiador de TET
intercambiadores
Sheridan TTX, Hudson Respiratory Care Incorporated, Temulca, CA
Sheridan JETTX: Jet, agujero distal Adaptador Luer-Lok
Cateter Fr
Longitud cm
Cateter ID mm
TET DI mm
8 56 2 2.5-411 81 3.3 4-6
14 81 4.8 6-8.5
19 81 5.8 7.5-10
catéter de ventilación endotraqueal CARDIO MED
• Extubación reversible
• semi-rígido
• 85 cm, DE 4 mm, DI 3 mm
• Adaptador Luer-Lok
• Marcas cada 4 cm radiopacas
• Orificio distal y 8 laterales
• O2, ventilación jet y capnografía
CVET catéter de ventilación endotraqueal
TÉCNICA
• Succión traqueal y orofaríngea
• CVET introducido dentro de TET
• ALINEAR MARCAS
• Retirar conector proximal del CVET
• Desinflar balon y retirar TET
• Fijar
COMPLICACIONES:
• Barotrauma
• Intolerancia
• Desalojo inadvertido
• Perforación traqueal o bronquial
INTERCAMBIADORES Cook CON ADAPTADORES Rapi-Fit®
Marcas 15-30 cm
2 orificios distales laterales y 1 terminal
Rapi-Fit y Luer-Lok
Punta rectaCateter
Frmm Longitud
cmCateter ID mm
TET DI mm
8 2.7 45 1.6 ≥ 3
11 3.7 83 2.3 ≥ 4
14 4.7 83 3 ≥ 5
19 6.33 83 3.4 ≥ 7
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INTRODUCTORES DE INTUBACIÓN Frova CON ADAPTADORES Rapi-Fit®
• Estilete rígido con : 40 Punta J º
• 96% éxito• guía con luz central• : Us os Vis ión limitada de la glotis• Intercambiador de tubo• Extubación s egura
• Detección CO2, proveer O2
• Ventilac ión jet
• Adaptadores Rapi-Fit: 15mm
Catéter Fr
Longitud cm
Cateter ID mm
TET DI mm
Pediátrico 8 35 1.6 ≥ 3
Adulto 14 65 3 ≥ 6
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INTRODUCTORES DE INTUBACIÓN Frova CON ADAPTADORES Rapi-Fit
intubación• Bajo laringoscopia• Identificar la epiglotis• Insertar la punta debajo en la
línea media de la epiglotis• Avanzar introductor • rotación si hay obstáculo, sin
forzar• Empujar el TET en la tráquea
y remover el introductor
intercambiador• Alinear marcas del
intercambiador con el TET• Desinflar balón• TET lubricado
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CATETER DE INTUBACIÓN Aintree CON ADAPTADORES Rapi-Fit®
• DI 4.8mm sobre fibro pediátrico• 56 cm de largo
• Uso sobre mascara laringea
• Ventilación jet o manual
Cateter Fr
Longitud cm
ID mm TET DI mm
19 56 4.8 ≥ 7
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CATETER DE INTUBACIÓN Aintree CON ADAPTADORES Rapi-Fit®
técnica
• Inserta ML
• Aintree sobre el fibroscopio hasta la tráquea
• Retiro el fibro y dejo el Aintree
• TET sobre Aintree hasta la tráquea
• Remover Aintree
• Confirmar posición del TET
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SET INTERCAMBIADOR Arndt CON ADAPTADORES Rapi-Fit®
• Intercambiador de ML y TET con FB
• Permite paso de guía de alambre
• Adaptador Rapi-Fit permite ventilación
Catéter Fr Longitud cm
TET DI mm
14 70 ≥ 5
Cateteres intercambiadores extrafirmes con punta suave Cook con adaptador Rapi-Fit®
• Intercambiador de TET y TDL
• Extrafirmes facilita el intercambio de TDL
• 7 cm distales flexibles
• Punta atraumatica
• Adaptador Rapi-Fit permite ventilación
• Marcas cm
Catéter Fr Longitud cm Catéter ID mm
TET DI mm
11 100 2.3 ≥ 4
14 100 3 ≥ 5
Intercambios de:
• Tubos de doble luz de Tamaño inapropiado
• Daño de neumotaponador
• Cambio a monolumen
Cateteres intercambiadores extrafirmes con punta suave Cookcon adaptador Rapi-Fit®
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Extubación reversible
No despejada
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570
Conclusiones
• Un manejo exitoso de la vía aérea no termina con la intubación
• Reintubación es potencialmente diferente de la intubación inicial por el escenario urgente vs emergente
• Estrategias de extubación principalmente con pacientes de alto riesgo
• Plan para la extubación como para una posible reintubación
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