Interrogatorio y exploración vascular

Interrogatorio y exploración vascular

Susana González Gurrola

Historia clínica

Historia clínicaLos síntomas de la enfermedad arterial y venosa pueden clasificarse como:

Dolor

Debilidad

Alteraciones neurosensoriales (frio, calor, entumecimiento e hipersensibilidad)

Decoloración

Hinchazón

Pérdida de tejido

Ulceración

Varices

Historia clínicaDebe incluir:

Inicio de los síntomas (agudo o crónico)

Evolución

Localización (unilateral, bilateral, proximal, distal)

Intensidad

Historia clínicaDebe incluir:

Grado de discapacidad o limitación de la función

Factores a gravantes o precipitantes (actividad, posición, temperatura, menstruación, vibración, presión).

Factores mitigantes

Signos y síntomas asociados

Historia clínicaDebe incluir:

Factores de riesgo: enfermedad aterosclerótica, coronariopatías, IAM,

Factores de riesgo para enfermedad arterial: HTA, hiperlipidemia, DM, IRC, tabaquismo.

Factores de riesgo para enfermedad venosa: Obesidad, inmovilidad, cáncer, trauma, hipercoagulabilidad, antecedentes de TVP.

Exploración física

Exploración físicaLa patología asociada con la enfermedad arterial se puede clasificar de manera general en:

Inflamación medida por cambios en la pared arterial

Irregularidades en la pared arterial o ulceración

Estenosis y/o oclusión

Dilatación y degeneración aneurismática

Exploración físicaEn las venas:

Los trombos intraluminales pueden obstruir parcial o completamente.

Con la recanalización del trombo, las venas se vuelven incompetentes y las válvulaspierden funcionalidad.

La insuficiencia valvular puede desarrollarse independientemente de una trombosis previa.

Exploración físicaLinfáticos:

La alteración del flujo linfático por obstrucción, compresión o usencia de canales puede resultar en linfedema.

Exploración física

•Inspección Palpación Auscultación

InspecciónCambios en la piel (atrofia, cianosis o moteado, palidez, rubor)

Distribución de vello.

Anormalidades ungueales

Edema (localización y cuantificación)

Pérdida de tejido y ulceraciones (localización, tamaño, profundidad, presencia de celulitis o inflamación asociadas)

PalpaciónCambios en la temperatura y sensibilidad (comparación contralateral)

Pulsos (ausente, disminuido o normal)

Enfermedad arterial

Enfermedad arterial: HistoriaOclusión arterial aguda

Etiología embolica o trombótica

Seis “P” (pain, pallor, pulselessness, paresthesias, paralysis, and poikilothermy).

Los síntomas pueden ocurrir dentro de minutos a horas después de la oclusión arterial aguda y están asociados con un repentino decremento en la perfusión.

Enfermedad arterial: HistoriaOclusión arterial aguda

Paciente con dolor generalizado, severo, difuso. Refiere cambios en la coloración de la extremidad, disminución de la sensibilidad, frialdad al tacto.

Enfermedad arterial: HistoriaOclusión arterial aguda

La ausentica de función motora es indicativo de isquemia severa que amenaza la extremidad.

Enfermedad arterial: Historia

Oclusión arterial aguda

• Una mejoría de los síntomas con el tiempo sugiere el desarrollo de la circulación colateral después de la oclusión arterial aguda, mientras que la progresión de los síntomas sugiere la falta de colateralización y aumento de la isquemia.

Enfermedad arterial: Historia

Oclusión arterial aguda de la extremidad inferior

•Por regla general, los pacientes con oclusión arterial aguda secundaria a una etiología embólica no tienen una historia de claudicación o síntomas sugestivos de enfermedad arterial oclusiva crónica.

Enfermedad arterial: Historia

Oclusión arterial aguda de la extremidad inferior

• La oclusión embolica de las arterias iliacas, femorales o poplíteas está frecuentemente asociada con antecedentes de fibrilación auricular, y con un episodio embólico anterior; con frecuencia tienen una historia de claudicación y pueden haber sido sometidos previamente a bypass o una intervención arterial.

Enfermedad arterial: Historia

Ateroembolismo: “Síndrome de dedos azules”

Fragmentos de una placa ateroesclerótica que

obstruyen un pequeño vaso distal.

Insuficiencia renal progresiva puede estar

asociada con ateroémbolos originarios

de la aorta torácica o suprarrenal.

Enfermedad arterial: HistoriaAteroembolismo: “Síndrome de dedos azules”

Antecedentes de manipulación con catéter a nivel de arco aórtico, aorta torácica o abdominal.

Embolia espontánea.

Enfermedad arterial: HistoriaAteroembolismo: “Síndrome de dedos azules”

Sintomatología: coloración azulada dolorosa de la parte distal del pie o dedos; dolor en la pantorrilla; inicio súbito, resolución lenta; existe frialdad e insensibilidad al tacto.

Enfermedad arterial: HistoriaOclusión arterial aguda de la extremidad superior

Menos común. Los síntomas son similares.

Etiología más común: fibrilación auricular IM reciente; pero también puede provenir de la enfermedad aneurismática del arco o las arterias de las extremidades superiores.

Enfermedad arterial: HistoriaObstrucción arterial crónica

Enfermedad arterial periférica (PAD)

Síntomatología: inicia con molestias esfuerzo (claudicación) y progresa a dolor en reposo y pérdida de tejido.

Enfermedad arterial: HistoriaClaudicación de la extremidad inferior

Síntomas asociados con la demabulación.

Son secundarios a circulación disminuida o indadecuada;

El alivio se produce inmediatamente después del cese de la actividad. (5-10 min; no es necesario que se siente)

Pueden ser descritos como calambres, dolor, fatiga o adormecimiento

Denominador común es una asociación con el ejercicio o actividad.

Antigüedad de meses o años

Enfermedad arterial: HistoriaClaudicación de la extremidad inferior

PAD en extremidad inferior se clasifica en aortoiliaca, femoropoplitea o tibial.

Enfermedad arterial: HistoriaClaudicación de la extremidad inferior

Síndrome de Leriche: la tríada de claudicación intermitente, impotencia, y pulsos femorales ausentes; se asocia con la oclusión aortoilíaco.

La gravedad de los síntomas o el grado de discapacidad por lo general se cuantificaron en relación con la distancia que un paciente puede caminar o tramos de escaleras que se puede subir antes de que sea necesario parar y descansar.

Enfermedad arterial: HistoriaDolor en reposo

En la mayoría de los casos, el paciente tendrá una historia de claudicación.

Presencia de úlceras que no curan asociadas a trauma menor.

Significa una disminución en la circulación que involucra la parte más distal de la extremidad inferior.

Afecta con mayor frecuencia al dorso del pie y los dedos.

Enfermedad arterial: HistoriaDolor en reposo

Los síntomas se alivian clásicamente al pender la extremidad.

Se agravan en decúbito y al elevar la extremidad.

Los pacientes se quejan de que el dolor los despierta por la noche o se desarrolla poco después de acostarse.

Se cuantifica la intensidad del dolor en reposo en relación con las horas de sueño.

Enfermedad arterial: Examen físicoInspección

Atrofia de los músculos de la pantorrilla; pérdida de pelo en la parte inferior de la pierna y pie; engrosamiento de las uñas.

Atrofia de la piel; disminución del tejido subcutáneo; la piel se observa frágil y brillosa.

Enfermedad arterial: Examen físicoInspección

Isquemia severa: se observa rubor dependiente, y la parte distal de la pierna, el pie, y los dedos puede aparecer rojizo. Al elevar la extremidad el rubor se remplaza por palidez.

Isquemia crítica: pie edematoso con piel brillante y tensa

Enfermedad arterial: Examen físicoInspección

Ulceras isquémicas

Son pequeñas y circinadas, con tejido de granulación grisáceo pálido en la base.

Localizadas en ortejos, talones o pulpejos; usualmente secundarias a trauma. Examinar entre los dedos.

Son dolorosas y pueden progresar a necrosis tisular o gangrena franca.

Enfermedad arterial: Examen físicoInspección

Livedo Reticularis

Decoloración de la piel que consiste en máculas violáceas con forma de anillo que se distribuyen en patrón de red o encaje.

Enfermedad arterial: Examen físicoInspección

Livedo Reticularis

La disminución del flujo que conduce a la hipoxia y la formación de colaterales se cree que causan los signos cutáneos.

Más a menudo, es secundaria a vasculitis, calcifilaxis, ateroémbolos, síndromes de hiperviscosidad, alteraciones endocrinas, infección, o cualquier combinación de estas causas.

Enfermedad arterial: Examen físicoInspección

Acrocianosis

Decoloración cianótica, simétrica, indolora de las manos, pies cara y parte central del cuerpo.

El diagnóstico a menudo se basa en la interpretación clínica basada en la duración y persistencia de los cambios de color, que suele persistir más tiempo que el fenómeno de Raynaud.

Enfermedad arterial: Examen físicoExamen del pulso

Ausente, disminuido o normal.

Comparación contrlateral.

Evaluar pulsos: aorta abdominal, carótidas, temporal, subclavio, axilar, braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior

Enfermedad arterial: Examen físicoExamen del pulso

Aneurisma arterial

Determinar tamaño arterial.

Si se detecta pulso prominente, evaluar la arteria para determinar dilatación aneurismal y tamaño estimado.

Los aneurismas periféricos son localizados mas comúnmente en las arterial poplítea, femoral o subclavia.

Palpar aorta abdominal y estimar su diámetro.

Enfermedad arterial: Examen físicoAuscultación

La presencia de un soplo indica flujo turbulento, marcador de patología subyacente.

El tono y la duración de un soplo sistólico se correlacionan con el aumento de la gravedad de estrechamiento arterial, pero es difícil de cuantificar el grado de estenosis.

Si el soplo se extiende a la diástole puede sugerir la presencia de una fístula arteriovenosa.

Enfermedad arterial: Examen físicoCirculación palmar

Irrigación por arterias radial y ulnar; forman el arco palmar.

10%, arco palmar incompleto congénito.

Prueba de Allen

Enfermedad venosa y linfática

Enfermedad venosa y linfática: HistoriaAntecedentes de cirugía vascular (inflamación o edema)

Inicio agudo o crónico

Uni o bilateral

Evolución.

Comúnmente hay alivio a la elevación.

Etiología:

Venosa: relacionada con venas superficiales o profundas

No venosa: relacionada con sistema linfático o enfermedad sistémica.

Enfermedad venosa y linfática: HistoriaEnfermedad venosa

Puede iniciar con un problema venoso agudo como trombosis venosa, o síntomas asociados con oclusión crónica o incompetencia valvular con reflujo.

Enfermedad venosa y linfática: HistoriaEnfermedad venosa aguda

Sintomatología:

Proceso inflamatorio localizado alrededor de la vena.

El paciente refiere sensibilidad a lo largo del trayecto de la vena asociado con dolor, eritema del área inflamada e induración.

Extremidad inferior: cara medial (safena interna); tromboflebitis superficial (varicosidades).

Extremidad superior: tromboflebitis involucra la vena cefálica y basílica asociada con catéter venoso permanente.

Síntomas generalmente unilaterales.

Antecedentes de cirugía, trauma, viaje o inmovilización prolongada.

Enfermedad venosa y linfática: HistoriaEnfermedad venosa crónica

Sintomatología:

Dolor, incomodidad e inflamación de la extremidad.

hipertensión venosa ambulatoria y edema.

Puede desencadenar úlceras por estasis venosa.

Factores de riesgo predisponentes: fractura de huesos largos, cirugía pélvica, o inmovilización prolongada.

Enfermedad venosa y linfática: Historia

Enfermedad venosa crónica

Trombosis venosa de extremidad superior

Puede involucrar las venas subclavia y axilar

Etiología: ejercicio excesivo, catéter central.

Enfermedad venosa y linfática: HistoriaEnfermedad linfática y sistémica

Inflamación de origen linfático

Linfedema: clasificación por etiología primaria o secundaria, familiar o esporádico y relativo a la edad de inicio.

Primario: aplasia, hipoplasia, hiperplasia o incompetencia del sistema linfático.

Clínica: inflamación indolora o molestia leve. Edema unilateral, no disminuye con elevación de la extremidad. Inicia de forma distal e involucra el tobillo. Puede incluir el dorso del pie.

Enfermedad venosa y linfática: HistoriaEnfermedad linfática y sistémica

Inflamación de origen sistémico

Generalmente bilateral y simétrico.

Etiología: disfunción cardiaca e ICC. Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones endócrinas, efectos secundarios de medicamentos (bloqueo de canales de calcio, AINES, hipoglicemiantes).

Enfermedad venosa y linfática: HistoriaEnfermedad linfática y sistémica

Inflamación de origen sistémico

Común denominador: sobrecarga o retención de líquidos.

Puede estar asociado a disnea y ortopnea.

Estos pacientes, así como sus familiares mujeres, tienen una mala distribución de la grasa que se caracteriza por la deposición periférica excesiva en los brazos y las piernas.

Enfermedad venosa: Examen físicoEnfermedad venosa aguda

Tromboflebitis superficial

Eritema localizado e induración.

Comúnmente la inflamación es paralela al curso de la safena interna o externa.

A la palpación, la vena involucrada se puede sentir como un cordón subcutáneo. La zona es exquisitamente sensible al tacto.

Enfermedad venosa: Examen físicoEnfermedad venosa crónica

Insuficiencia venosa crónica y/o Estasis venosa

Induración

Pigmentación parduzca y decoloración en la parte distal de la pierna y tobillo.

Ulceraciones dolorosas, grandes e irregulares.

Enfermedad venosa: Examen físicoEnfermedad venosa aguda

Trombosis venosa profunda

Edema unilateral.

Cianosis secundaria a congestión venosa.

Eritema y aumento de la temperatura.

El diagnóstico diferencial incluye trauma, celulitis, distensión muscular o desgarro, quiste de Baker, hematoma, o dermatitis.

Se puede sospechar de TVP sobre la base del dolor, edema y factores de riesgo asociados, los auxiliares diagnósticos de imagen no siguen siendo un complemento necesario para confirmar el diagnóstico de sospecha.

Enfermedad venosa: Examen físicoEnfermedad venosa aguda

Venas varicosas

Ardor o dolor punzante.

Los síntomas se incrementan durante el día. (deambulación)

Deben ser examinados de pie.

Varicosidades en cara medial generalmente se relacionan con la safena interna.

Varices en parte posterior de la pantorrilla: safena externa

Enfermedad venosa: Examen físicoEnfermedad linfática

Unilateral, ascendente.

Incluye dorso del pie y dedos.

Medir circunferencia y comparar.

Ulceras

ÚlcerasAsociadas con isquemia arterial, estasis venosa y neuropatía.

Úlcera arterialDolorosa, generalmente durante la noche y cede al colgar los pies.

Localización: dorso del pie o pretibial.

Pobremente desarrollada, tejido de granulación grisáceo.

Piel circunferencial pálida o moteada.

Poco sangrado en inflamación.

Úlcera neuropáticaNo dolorosa, sangra a la manipulación.

Profunda, reacción inflamatoria periférica y callo.

Localización: áreas de presión o callosidades.

Neuropatía diabética

Úlceras por estasisLocalización: cerca del maléolo medial.

Grande, poco profunda, base de granulación húmeda.

Rodeada por una zona con características de insuficiencia venosa crónica (pigmentación, inflamación, lipodermatofibrosis y atrofia cutánea).