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La intolerancia a la lactosa (primaria y secundaria) en Pediatría, incluyendo la hipolactasia primaria "del adulto" que puede manifestarse ya en la infancia.
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Intolerancia a la lactosaDavid Pérez SolísServicio de PediatríaHospital San Agustín
Reacciones adversas a alimentos
Tóxicas No tóxicas
No inmunológicas(intolerancias)
Inmunológicas(alergias)
FarmacológicasEnzimáticas
No IgE IgE
Lactosa
• Azúcar natural de la leche de los mamíferos• Utilizado en industria alimentaria• Excipiente en fármacos (comprimidos y cápsulas)• Funciones extranutricionales• Favorece absorción de calcio• Regulador de flora intestinal
Lactasa
• Lactasa-floricina hidrolasa• Enzima que digiere la lactosa en intestino delgado• Localizada en borde en cepillo de enterocitos maduros
Lactasa
• Evolución natural de su actividad• Aumento en tercer trimestre gestación (máximo al nacer)• Descenso a partir de 3-5 años de vida• Mínimo en edad adulta (5-10% de actividad)
• Factores dietéticos reguladores• No inducible por consumo de lácteos• Inducible por almidón • Reducible por TG de cadena larga
¿Falta lactasa? Malabsorción
• Efecto osmótico• Gas (hidrógeno y
metano)• Ácidos orgánicos de
cadena corta: ↓pH
Síntomas (Intolerancia)
• Distensión abdominal• Flatulencia• Dolor abdominal• Diarrea
Formas clínicas
1. Alactasia primaria congénita2. Hipolactasia secundaria3. Hipolactasia primaria del adulto
Alactasia primaria congénita
• Muy infrecuente.• Herencia AR.• Déficit congénito completo de lactasa. • Diarrea grave tras comenzar lactancia.• Mortal de necesidad en siglos pasados.
Hipolactasia secundaria
• Por daño mucoso debido a otro motivo: • Gastroenteritis aguda y síndrome postenteritis• Celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis
quística,...• Quimioterapia, radioterapia
• Transitoria una vez resuelta la causa primaria• Dieta sin lactosa 2-4 semanas con reintroducción
progresiva.
Hipolactasia secundaria a GEA
• Maldigestión frecuente, intolerancia poco frecuente• Solo una minoría precisan dieta sin lactosa
• Más típica de rotavirus• Lactantes de riesgo:• <3 meses• Desnutridos
• No sustituir lactancia materna
¿Exclusión de lactosa en GEA?
• Disminución de duración de diarrea en 18 horas• Sin efecto en necesidad de ingreso• NNT: 12 (9-20) para evitar fracaso terapéutico• Datos procedentes de estudios hospitalarios
HIPOLACTASIA PRIMARIA ¿DEL ADULTO?
Hipolactasia primaria • Variante de la normalidad ¿o normalidad?• 70% de la población mundial• Gran variabilidad étnica• ¿Déficit de lactasa o exceso de leche?
Hace 7500 años…
Malabsorción de lactosa
Consumo de leche
Hipolactasia primaria • Variabilidad clínica• Inicio a partir de 5 años de edad (antes en otras etnias)• Cantidad umbral de lactosa muy variable• ¡Ojo con las recomendaciones de consumo de leche!
Diagnóstico
• Historia clínica• Síntomas típicos: dolor, gases, diarrea• Etnia
• Dieta de exclusión y provocación• ¿Cómo de estricta la exclusión?• Duración al menos 2 semanas de exclusión• Ventajas: sencillo y barato• Inconvenientes: subjetiva
Subjetividad, placebo y nocebo
Diagnóstico
• Glucemia tras sobrecarga de lactosa• Ingesta de 2 g/kg (hasta 50 g) de lactosa.• Glucemia a los 30 minutos (positivo si ↑<26 mg/dl).• Poco fiable. • En desuso.
Diagnóstico
• Test de hidrógeno espirado
Diagnóstico
• Test de hidrógeno espirado• Sobrecarga de lactosa: 2 g/kg (hasta 25 g)• Detección de hidrógeno producido por fermentación
bacteriana a los largo de 2 h.• Positivo si aumento >20 ppm tras más de 1 h.• Ventajas: objetivo• Inconvenientes:• Discusión sobre cómo hacer sobrecarga (dosis, sustrato).• Falsos negativos: antibióticos, flora no productora de H+
• Falsos positivos: sobrecrecimiento bacteriano• Solo detecta malabsorción.
Diagnóstico
• Biopsia duodenal para estudio de actividad enzimática de disacaridasas• No disponible en nuestra Comunidad• Poca correlación con los síntomas• Permite investigar otras disacaridasas (sacarosa isomaltasa)
Diagnóstico
• Otros• Genética: no disponible para uso clínico habitual• Diferenciación intolerancia primaria y secundaria• Cromosoma 2q21
• pH fecal o cuerpos reductores: indicador de maldigestión de azúcares
Diagnóstico
• ¿De qué me fio más?
Tratamiento dietético
• Restricción de lactosa según tolerancia• En adultos con frecuencia el equivalente a 1 vaso de leche• Aumentar paulatinamente para comprobar tolerancia
• Leches de sustitución• Leche sin lactosa (en lactantes fórmulas adaptadas)• Leches vegetales: soja, arroz, almendra• Infusiones
• Fermentados (yogur y queso) contienen poca lactosa
Tratamiento dietético
• En lo posible, utilizar lácteos para mantener ingesta de calcio• Leche de vaca sin lactosa mejor que soja• Lácteos fermentados si se toleran (también disponibles
yogures y quesos sin lactosa)
• ¿Suplementos de calcio y vitamina D?
Suplementos de lactasa
• Uso justo antes de ingesta de lactosa• Utilidad potencial:• Pequeñas transgresiones planificadas• Intolerancias completas que precisan dietas restrictivas
• Poca experiencia de uso
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