Los Hipertiroidismos. Efraín Salvioli

Enfoque Enfoque Diagnóstico y Diagnóstico y

Terapeutico de Terapeutico de los los

HipertiroidismosHipertiroidismosTemas de Endocrinología

Clínica para Residentes.

ERAÍN SALVIOLI

Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las células

I-

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Las células del tiroides captan yoduro

I-

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Las células del tiroides captan yoduro

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I-I0

El yoduro es oxidado por un enzima

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OH OH

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Las células sintetizan la proteína tiroglobulina

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El yodo se añade a la tiroglobulina

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tirosina

El aminoácido tirosina está en el interior del folículo formando parte de una proteína

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I I

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Se añade yodo a los residuos de tirosina

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Los residuos de tirosina se unen dos a dos

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Los residuos de tirosina se unen dos a dos

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Los residuos de tirosina se unen dos a dos

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Los residuos de tirosina se unen dos a dos

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Los residuos de tirosina se unen dos a dos

I

La proteína se rompe liberando la hormona T4

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T4

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Las células captan porciones de tiroglobulina

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Las células captan porciones de tiroglobulina

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Las células captan porciones de tiroglobulina

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Las células captan porciones de tiroglobulina

OI I

I I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

OI I

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T4

I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

OI I

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T3

I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

OI I

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OI I

I I

T3T3

Las hormonas tiroideas son liberadas

T3, T4

T3, T4 T3, T4

receptor

Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelulares y modifican la expresión de genes en el núcleo celular

Efectos de las hormonas tiroideas:

Actividad de la bomba de sodio-potasio

Consumo de oxígeno, hidratos de carbono y de lípidos

Degradación de proteínas

AUMENTO DE:

Actividad del sistema nervioso simpático

Producción de calor

En el plasma, la mayor parte de las hormonas tiroideas están unidas a proteínas

T4 T3

T4

T4

T3

T3

T3

T3

T3T3T4

T4

T4

T3

T4T3

T4

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T4

T3

T4

T3

T4

T4

T3

T4

T4

La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración plasmática de hormona

T4 T3

T4

T4

T3

T3

T3

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T3

T3

T3

T4

T4

T4

TRH

TSH

T3, T4

La síntesis de hormonas tiroideas está controlada por el hipotálamo a través de la hipófisis

inhibición

inhibición

.

TRH

TSH

T3, T4

inhibición

inhibición

autoanticuerpos

Presentación de la paciente

Mujer de 44 años que consulta síntomas de hipertiroidismo

Signos…Kocher ( mirada fija)

Dalrymple ( banda de esclera)Von Graefee ( descenso desfasado)

Stelwagg ( menor frecuencia del parpadeo)Mobius ( dificultad a la convergencia)

Gifford ( dificultad para evertir el párpado superior

Cuadro clinico completo:

Manifesaciones neurológicas del Hipertiroidismo

• Temblor• Hiperreflexia• Retardada relajación de los reflejos.• Ansiedad• Desorientación• Neuropatía Hipertiroidea• Encefalopatía Aguda tirotóxica• Convulsiones• Atrapamiento neuropático• Corea y movimientos atetósicos.• Paralisis periódica Hipocaliémica• Miopatía Hipertiroidea.• Asociación a Miastenia Gravis.• Orbitopatía Tiroidea Autoinmune• Encefalopatía de Hashimoto ( en el Graves)

Temblor del Hipertiroidismo

FinoDe manos, lengua y párpados

De 10 HzResponde a B-Bloqueantes

De actitudEn Niños:diagnostico diferencial con la

Corea de SydenhamEn Adultos:diagnostico diferencial con el

temblor esencial

Manifestaciones neurológicas del hipertiroidismo

Paciente de 41 años con antecedente de Hipertiroidismo por

enfermedad de Graves de 5 años de

evolución y tratamiento

inconstante. Persiste Hipertiroidea.

• Miopatía Hipertiroidea:

• Biopsia: Infiltración linfocitaria ( inconstante)• EMG: Generalmente normal o remeda una

distrofia muscular.• CPK: generalmente normal

• Estudios con espectrofotometria/RMN con P 31, muestran un mayor uso de ATP

• Creatinina en orina inicialmente aumentada.

Manifestaciones neurológicas del Hipertiroidismo

• Paralisis Periódica• Es Precipitada y empeorada por la Tirotoxicosis.

• El Hipertiroidismo aumenta el “uptake” de K.• El tratamiento con T4 aumenta la síntesis de la bomba de

Na/K.• En general son infrecuentes y esporádicos y están

relacionados con ingésta de alimentos, administración de

insulina o glucosa, actividad física.• En general afecta a los músculos de los miembros pero

puede afectar al DIAFRAGMA o al MIOCARDIO.• Formas graves se pueden asociar a NECROSIS

MUSCULAR.• Ecg: Cambios en el ST, T, Bloqueos de 1G, prolongación

del QT e FV.

Manifestaciones neurológicas del Hipertiroidismo

• CRISIS TIROTOXICA

FiebreVómitos – Diarrea - Ictericia

ConvulsionesConfusión

DelirioComa

Triada de Merseburgo… 100% de sensibilidad y especificidad para diagnóstico de Enfermedad de Graves

BOCIO

MIXEDEMA PRETIBIAL

HIPERTIROIDISMO

Exoftalmía

Hallazgos de laboratorio

• Aumento de bilirrubina• Aumento de transaminasas• Indice de reabsorcion osea incrementado• Hipercalcemia• Intolerancia a la glucosa• Aumento de ferritina• Alteraciones en la coagulacion

Base fisiopatológica de la Enfermedad de Graves Basedow

Other Factors Suggested in the Etiology of Graves' Disease Psychic Trauma Sympathetic "Overactivity" Weight Loss Iodine TSH Female gender

Condiciones clinicas asociadas al Graves

• DM tipo 1

• Addison

• Vitiligo

• Anemia perniciosa

• Miastenia gravis

• Enfremedad celiaca

• Otros desordenes autoinmunes

Hipertirodismo

Es la Hipersecreción glandular

No es lo mismo que tirotoxicosis

50 casos por 100 000 hbts. En zonas yodo suficientes

Mayor frecuencia en mujeres

Primeras causas a pensar….

• ENFERMEDAD DE GRAVES

• HIPERTIROIDISMO por Sobredosificación de Levotiroxina.

• BOCIO MULTINODULAR TÓXICO

• ADENOMA TÓXICO

Tambien pensar en causas raras….

• Tiroiditis subaguda de De Quervain• Tiroiditis por Radiación,puerperal)• Farmacológicas ( T.I.A.)• Tiroiditis de Hashimoto (Hashi/Toxi)• Autonomía diseminada tiroidea• Estruma ovárico• Hipersecreción de GCH (tumores: mola

hidatidiforme, coriocarcinomas

Enfoque inicial del paciente con síndrome hipertiroideo

TSH

T3

T4

Centellografía tiroidea con curva de captación

Trab

Ecografía Tiroidea

0,02 UI/L

213mcg/ml

15 ng/ml

66%

Bocio Bocio difusodifuso

TSH baja-T4L elevada TIROTOXICOSIS

TSH baja-T4L normal,T3elevadaTIROTOXICOSIS POR T3

TSH baja,T4L N, T3 N HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

TSH normal o elevada y T4L elevada ADENOMA HIPOFISARIO SECRETOR O SD DE RESISTENCIA A LA HORMONA

Centellegrafía con I 131

Captación

1h…..30%

24h….58%

48hs…..70%

Evaluación de la OTA

Opciones terapéuticasOpciones terapéuticas

• Metimazol : comprimidos de 5 y 20 mg.

• Propiltiouracilo: comprimidos de 100 mg.

• Dosis de Yodo 131

• Cirugía

MetimazolInicio del tratamiento y seguimiento

• La Dosis inicial se debe basar en el tamaño de la glándula. 30, 40, 60 mg./día

• Se deben explicar los efectos adversos y las pautas de consulta precoz.

• Sistema de Titulación secuencial del antitiroideo.• Lograr el eutiroidismo en 1 mes• Bajar al 50% de la dosis en 1 mes• Control clínico semanal o mensual• Ajustar dosis según la respuesta clínica• Mantener con la menor dosis posible por 18 a 24

meses momento en que se suspende.

Efectos adversos

MENORES

Erupciones cutaneasArtralgias/ artritisFiebreLeucopenia transitoriaCefaleaPruritoNauseas/ sabor amargoRinitis / conjuntivitisAlopeciaAgrandamiento glandulas

salivales

• MAYORES AGRANULOCITOSIS AGRANULOCITOSIS Anemia aplasicaTrombocitopeniaHepatitis / colestasisVasculitisSme simil LESSme simil NefroticoLinfadenopatias

Entonces…

Inicio tratamiento con 40-60 mg./día + atenolol ( 100mg/día)

Control clínico en 1 mes y luego semanalmente hasta lograr el

eutiroidismo

Solicitar TSH, T3 y T4 (o T4libre) e indicar reducción de la dosis luego de la extracción.

Valorar clínicamente y con perfil tiroideo. Jerarquizando los valores de T3 y T4.

EUTIROIDEO HIPOTIROIDEO HIPERTIROIDEO

EUTIROIDEO….

•Mantener con la misma dosis (reducida) y controlar clínicamente

en 15-30 días, solicitar TSH, T3 y T4, jerarquizar la tendencia de las

hormonas periféricas.

•Volver a pedir el perfil e indicar nueva reducción

Hipotiroideo……

• Agregar T4 o T3 mas T4 si está muy sintomático.

• Reducir en un 50% la dosis del MMI

• Valorar clínicamente y con un perfil tiroideo en un mes.

• “Tantear el inicio del Hipertiroidismo”

HIPERTIROIDEO…

• Aumentar dosis de MMI

• (De 30 a 50 mg

• De 40 a 60 mg

• De 60 a 80mg)

• Considerar I 131

¿Quiénes Recidivan?

• Sexo masculino

• Edad menor a 40 años

• Bocios grandes

• Hipertiroidismo severo

• Tratamientos discontínuos

• Tiempos de tratamiento menores a 18 meses

¿Cuándo Indicar Dosis de 131I?

• Fracaso del tratamiento con MMI

• Hipertiroidismo grave

• Mayores de 65 años

• Antecedentes de miocardiopatía isquémica o FA.

Ante el fracaso 1rio……. Se repite a los 6 mesesSe desaconseja el uso posterior con

MMIAnte una OTA…. Corticoterapia previa

Yodo radioactivo• Empleo en >50 años, en aquellos con reacciones secundarias

a antitiroideos que obligaron a la suspension de la misma, cuando no se puede asegurar la continuidad de un tto, en aquellos que luego de un periodo de tto no lograron remision o presentaron una recaida.

• CI en embarazadas y lactancia, en ptes con grandes bocios intratoracicos ya que puede inducir tiroiditis con agrandamiento del bocio y obstruccion de la via aerea

• 80% cura con unica dosis de I131, la normalizacion de la funcion tiroidea se logra e/6-8 sem.

• Puede haber empeoramiento transitorio dela oftalmopatia sobre todo en TBQ.

• EA mas frec hipotiroidismo• No existen evidencias de que provoque

infertilidad,malformaciones en hijos de madres que recibieron tto antes del embarazo ni incrementos en incidencia de cancer.

¿Cuando indicar cirugía?

• Lo que se indica es la tiroidectomía total.

• Bocios grandes

• Sospecha de carcinoma (PAAF sospechosa)

• Bocios multinodulares.

Llevar al paciente al hipo o eutiroidismo

Cirugia

• Indicaciones:bocio de gran tamaño,presencia de nodulo, embarazadas que no pueden recibir antitiroideos ,CI para antitiroideos y I 131

• Tiroidectomia subtotal, dejando 4-10 g de tejido para evitar el hipotiroidismo

• Complicaciones: hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, lesion de nervio recurrente, hemorragias e infecciones.

ORBITOPATÍA TIROIDEA AUTOINMUNE|ORBITOPATÍA TIROIDEA AUTOINMUNE|

• Edema de los músculos extraoculares • Parálisis • Diplopía

• Edema palpebralProptosis

Inyección conjuntivalQuemosis

Compresión del nervio óptico, con edema de papila y defectos de

• Alteraciones en el campo periférico

• Mayor incidencia en TBQ • 10 %: en ausencia de enf. de Graves

Sistema de Puntuación SPECTS para valorar la OTASistema de Puntuación SPECTS para valorar la OTA

0. Sin signos ni síntomas1. Sólo signos (retracción palpebral), sin síntomas2. Afección de los tejidos blandos (edema periorbitario)3. Proptosis (> 22mm)4. Afección de los músculos extraoculares (Diplopía)5. Afección corneal6. Pérdida de la visión

Tratamiento de oftalmopatia

• Corregir hiperfuncion y aliviar sintomas oculares• Uso de anteojos de sol y lagrimas artificiales• Corticoides sistemicos en formas graves

(prednisona 100mg / d) por 7-14 d y reducir progresivamente la dosis

• Tarsorrafia• Inmunosupresores • Cirugia de descompresion orbitaria en casoa de

afectacion del nervio optico

Tratamiento de dermopatia

• Medias de compresion para favorecer drenaje linfatico

• Corticoides locales y sistemicos

• Dosis elevadas de gammaglobulina

Paciente cursando 1er trimestre de embarazo e hipertiroidismo por Enfermedad de Graves

• 1 cada 2000 embarazos

• Riesgos maternos: Insuficiencia cardíaca y parto prematuro

• Riesgos fetales:Graves fetal. Aborto. Muerte intrauterina.

• Estamos obligados a tratarlo

• ¿PTU o MMI?

Tratamiento durante el embarazo, pautas:

• Utilizar Metimazol

• Buscar niveles de T4 libre en el límite superior

• Si las necesidades de MMI son altas o se fracasa con el tratamiento se indica Cirugía.

• Recordar que la enfermedad de Graves puede remitir el espontáneamente.

Algunas consideraciones sobre Embarazo y Graves

• Deberia evitarse hasta no lograr el eutiroidismo. Aumenta riesgo de perdidas fetales

• Antitiroideos en dosis bajas, recordar PTU atraviesa menos la placenta.

• La concentracion de ac estimulantes disminuye durante el embarazo ,observandose remision del hipertiroidismo en ultimo trimestre del embarazo.

• Puede producirse hipertiroidismo transitorio neonatal en 1-5%

Bocio toxico multinodularBocio toxico multinodular

• Siempre asienta sobre bocio preexistente• Heterogeneidad anatomica como funcional y

autonomia• Prevalente en zonas con baja ingesta de yodo• Predominio mujeres 5º decada• Sintomas predominantes cardiovasculares

( arritmias, miocardiopoatia dilatada ) • Forma apatica de Lahey destacado por

apatia ,indiferencia, osteoporosis, perdida depeso , miopatia toxica.Compresion los de gran tamaño o localizacion intratoracica.

Bocio Multinodular TóxicoBocio Multinodular Tóxico

• Controlarlo con MMI

• Pero logra menos estabilidad que la enfermedad de Graves

• Y Menos tiempo de eutiroidismo, recidivando en la mayoría de los casos.

• El MMI prepara para la dosis de Yodo.

• La PAAF puede indicar la cirugía..

Diagnostico de BMNDiagnostico de BMN

• TSH suprimida ,T3 y T4 elevadas.

• PAAF.descartar malignidad de algun nodulo

• Centellograma: heterogeneidad en captacion del isotopo con zonas “frias y calientes “

Mujer de 70 años con sme. hipertiroideo leve y antecedentes de Fibrilación auricular. Se palpa nódulo derecho.

THS: 0,01 ui/lt

T3: 199mcg/ml

T4: 13 ng/ml

Nódulo sólido de 3 cm.

Adenoma toxico

• Nodulo unico en tiroides con hipercaptacion centellografica y autonomia funcional que provoca inhibicion del resto del parenquima glandular.

• Frec en regiones con deficiencia de yodo• Mujeres e /4º y 5º decada• AP: lesion nodular limitada por capsula bien definida, con

foliculos hiperfuncionantes con poco coloide y vesiculas de resorcion, de crecimiento progresivo y lento ,que asume la funcionalidad del tiroides

• Las manifestaciones mas frec son las cardiovasculares, y propias de cuadro de hipertiroidismo ,pero sin oftalmo y dermatopatia del GB

Diagnostico

• TSH baja y T3 yT4 elevadas• PAAF: adenoma hiperfuncionante• Centellograma: captacion del radioisotopo en exceso con

supresion del tejido extranodular,por retroalimentacion negativa del eje HHT

• Test de Querido 10u/d de TSH, demostrandose por centello la captacion del radioisotopo por el tejido previamente suprimido.

• Test de Wermer: administracion de T3 x 1 sem para suprimir TSH y evidenciar que el nodulo sigue activo

• Eco tiroidea : solo muestra el nódulo.• Eco Doppler: aumento de vascularización

Adenoma Tóxico

• De elección: Dosis de I131

• Si es mayor a 3 o 4 o 5 cm: Nodulectomía.

• Previo a la cirugía:

PAAF

MMI

• Inyección percutánea con Etanol

Adenoma Tóxico: Mutaciones activantes en el receptor de TSH

Hipertiroidismo Subclínico ¿Cuándo Tratar?

• Mujeres mayores de 65 años• Asociación con osteoporosis• Asociación a FA, Insuficiencia cardíaca.• Miocardiopatía isquémica

• Se utiliza MMI o Dosis de I 131

• En la mayoría de los casos la conducta es expectante

Acercamiento al paciente con Hipertiroidismo subclínico…

• Realizar: eco tiroidea, Ac Realizar: eco tiroidea, Ac antitiroideosantitiroideos

• ECGECG• EcocardiogramaEcocardiograma• DensitometriaDensitometria

• Tto :controvertido• MMZ dosis minimas 5-10 mg/d• En el de origen exogeno disminuir dosis de T4

Paciente en tratamiento con preparados “magistrales “por su obesidad y síndrome hipertiroideo

TSH: 0,2

T3: 200

T4: 9

Tiroglobulina normal

Recordar las causas menos frecuentes….

• Tiroiditis subaguda de De Quervain• Tiroiditis por Radiación,puerperal)• Farmacológicas ( T.I.A.)• Tiroiditis de Hashimoto (Hashi/Toxi)• Autonomía diseminada tiroidea• Estruma ovárico• Hipersecreción de GCH (tumores: mola

hidatidiforme, coriocarcinomas• Tirotropinoma

Tiroiditis subaguda

• Tiroiditis Dolorosa

• ERS

• Centellografía con I 131 hipocaptante

• Tiroglobulina aumentada

Hipertiroidismos con capatacion centellográfica baja

Las Tiroiditis Subagudas

Fases de la Tiroiditis Subaguda

Tiroiditis post parto

• Bocio indoloro

• 1ros. 6 meses post parto

• Algún antecedente que predisponga al cuadro actual.

• o ATPO previos positivos.

Hipertiroidismo Inducido por Amiodarona

Formas Clínicas de Presentación

I a Tipo Enf. De Graves

I b Tipo BMN

II Forma Tiroidítica Subaguda

Metástasis de Carcinoma Folicular, Estruma ovarii

• Localización por Centellografía de las metástasis.

tirotropinoma

• TSH normal o elevada.

• Periféricas aumentadas

• Sin Bocio

• Anticuerpos negativos

• Centellograma normal o hipercaptante

Sindromes de Resistencia a las Hormonas Tiroideas

GENERALIZADA PARCIAL

Muchas

Gracias

“…No hay que temer a las sombras, sólo indican que en algún lugar cercano hay

luz…”