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MODULO III: FUNDAMENTOS CLINICOS DEL SOPORTE
NUTRICIONAL II
Tema 11: NPT sustratos y farmaconutrientes
Nutrición
Parenteral:
•Tipos de sustratos
•Farmaconutrientes:
evidencia científica,
recomendaciones.
Contenidos
Los componentes de las fórmulas parenterales son : ◦ aminoácidos
◦ sustratos energéticos
hidratos de carbono
grasas
◦ electrólitos, vitaminas y oligoelementos.
◦ agua estéril para lograr el volumen necesario.
◦ Inmunonutrientes
Glutamina, ac grasos omega 3, antioxidantes….
Hitchhiker’s Guide to Parenteral Nutrition Management
La protocolización de la nutrición parenteral es un concepto amplio, en el que la estandarización de la composición de las fórmulas constituye un aspecto más a protocolizar dentro de este proceso, pero no es el único.
Para mejorar la efectividad y seguridad de la NP la protocolización debe extenderse a todas las etapas que integran el proceso de SNE
Aporte Calórico-Nitrogenado en función del Grado de Agresión
Cirugía
1 1,1-1,3 140-130:1
Sepsis
2 1,3-1,5 110-120:1
Trauma/TCE
3 1,5-1,8 80-110:1
GRADO AA g/kg/d kcal np:gN2
Cirugía Sepsis Severa Trauma Quemados SDRA/LAP
Arginina
SI
¿dañina?
beneficiosa
no
beneficios
no
beneficios
Glutamina
SI
beneficiosa
SI
SI
beneficiosa
w-3
….
beneficiosos
+ GLA
beneficiosos
….
SI
+ GLA
AOX
(altas dosis)
considerar
considerar
considerar
SI
considerar
Farmaconutrientes
indicaciones en relación con la situación clínica
Leucina (BHBMB)
Glicina ◦ Antioxidante (Glutatión)
Taurina ◦ Antioxidante ◦ Antiinflamatorio (TNF, NO) ◦ Nutriente para enterocitos
Cisteína ◦ Antioxidante (Glutatión)
Creatina ◦ Transferencia energética ◦ Prevención de fatiga muscular
Vitaminas: C, E, A, (-caroteno)
Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn
Efectos: ◦ Antioxidante ◦ Inmunomodulador ◦ Sobre la cicatrización
Problemas: ◦ propiedades “oxidantes”
◦ efectos secundarios (carcinogénesis, coronarias)
◦ estudios experimentales contradictorios
Glutamina
Síntesis de Proteínas,
inhibidor de la degradación
Elimina patógenos
Atenua estrés oxidativo
Ureagénesis
Glutation, taurina
Mediadores lipídicos
Homeostasis ácido-base
Conserva la energia celular Amoniogénesis
Contrarresta la hiperglucemia.
PROTECCIÓN TISULAR ◦ Potenciacion expresión HSP (proteinas de choque térmico) ◦ Atenuación disfunción barrera intestinal
EFECTO ANTIINFLAMATORIO/INMUNOMODULADOR ◦ Atenuación de la liberación de citocinas ◦ Atenuación activación factor nuclear NF –κB
MANTENIMIENTO FUNCIÓN TISULAR EN ESTRÉS ◦ Mantenimiento niveles de ATP tras sepsis o isquemia
intestinal
EFECTO ANTIOXIDANTE ◦ Potenciación niveles glutation tras estrés ◦ Atenuación niveles iNOS tras sepsis o isquemia intestinal
NO sólo actua como “fuel” metabólico o precursor proteico de células de crecimiento rápido.
Señal-celular molecular vital en estados de enfermedad y agresión.
Liberación glutamina músculo “señal de estrés” genes protección celular y immunomodulación
Mortalidad: ◦ Beneficio en pacientes críticos
Estancia: ◦ Beneficio en pacientes quirúrgicos
Complicaciones: ◦ Beneficio en pacientes quirúrgicos ◦ Beneficio en pacientes críticos
Resultados
clínicos con
glutamina en
NPT
RR en NPT: 0,84, en NE: 0,94
Mortalidad hospitalaria RR :0,68
RR en NPT:0,89 ; en NE: 0,68
RR en NPT :0,79, en NE: 0,44
Estancia UCI, con NPT :-2,3 dias, con NE: 0,47
Reducción estancia hospitalaria : -2,56 dias
Experiencia con
glutamina en nuestro
grupo de trabajo:
Paciente crítico
En el estudio realizado sobre paciente crítico (n=202) observamos que la adición de glutamina vs. no adicionar glutamina a la NPT, se asoció significativamente a: ◦ menor incidencia de fracaso renal. (OR:0,28; IC:0,08-1,00) ◦ menor hiperglucemia. (OR:0,38; IC95%:0,19-0,75) ◦ menos días de hospitalización (OR:0,64; IC95%: 0,44- 0,92) ◦ menos estancia en UCI. (OR:0,64; IC95%: 0,45-0,93). ◦ Para la variable muerte, la adición de glutamina mostró
tendencia a la inclusión en el modelo (p=0,097)
Paciente quirúrgico
La utilización de perioperatoria de glutamina es una alternativa eficiente en la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a la desnutrición, el hipermetabolismo y las complicaciones asociadas a la cirugía electiva del trato digestivo.
Objetivo principal : ◦ determinar la efectividad de la utilización de glutamina en
nutrición parenteral a nivel perioperatorio sobre las variables principales: mortalidad, estancia, incidencia de infecciones, hiperglucemia, de fístula ,de fracaso renal y de fracaso intestinal.
Objetivo secundario : ◦ se analiza la evolución de los parámetros hematológicos y
bioquímicos registrados.
Estudio cuasiexperimental en el que se compara 3 cohortes: ◦ Grupo 1 (control 1)(-/-) :
no llevaron suplemento con glutamina en la nutrición parenteral(NP) ni antes ni después de la cirugía
periodo marzo 2006- marzo 2007
◦ Grupo 2 (control 2) (-/G): precirugía no llevaban suplemento y postcirugía se les suplementó con
glutamina (0,4 g/kg/día) periodo marzo 2007-marzo 2008
◦ Grupo seguimiento (prospectivo): Grupo 3 (G/G) : precirurgía y postcirugía suplemento de glutamina ( 0,4 g/kg/día), periodo Marzo 2008- Marzo 2009
Pacientes de ambos sexos y mayores de 18 años, que son sometidos a cirugía digestiva y candidatos a recibir soporte nutricional a nivel perioperatorio, es decir, pacientes en riesgo nutricional moderado-severo:
◦ Pérdida de peso>5-10% en 6 meses. ◦ IMC<18,5 kg/m2. ◦ Valoración global subjetiva B-C. ◦ Albúmina sérica<3,5 mg/dl o
prealbúmina<15(sin evidencia de enfermedad renal o hepática).
Fallo renal crónico que requiera diálisis.
Fallo renal agudo no tratado con hemofiltración
( creatinina>2’2 mg/dl).
Hipertensión portal.
Fallo hepático con encefalopatía.
Acidosis metabólica grave.
Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
Estado psiquiátrico que no permita al paciente entender el estudio.
Estar participando en otro estudio.
a) Calorías no proteicas:
◦ Hidratos de carbono (Glucosa BBraun® 50%):
Se administró 4 g/kg/día de glucosa
◦ Lípidos (Lipofundina® MCT/LCT 20%):
Se administró 1 g/kg/dia de lípidos
b) Calorías proteicas:
Aminoplasmal® 1,5 g proteína/kg/día en los grupos que no
llevaban glutamina
Aminoplasmal ® 1,1 g proteína/kg/día + glutamina 0,4 g/kg/día cuando se aportaba glutamina
Se registraran las siguientes variables :
Demográficas: ◦ sexo y edad
Antropométricas: ◦ peso, altura, IMC, VGS, pérdida de peso en los últimos 6 meses.
Evolución clínica postquirúrgica: ◦ - incidencia de fístula :dehiscencia de sutura o espontánea. ◦ - incidencia de fracaso intestinal: sangrado retroperitoneal, absceso y/o peritonitis. ◦ - incidencia de fracaso renal (creatinina sérica >2,2 mg/dL o urea sérica >80
mg/dL). ◦ - incidencia de hiperglucemia (glucosa sérica >160 mg/dl). ◦ - días con NP. ◦ - días en UCI. ◦ - días de hospitalización. ◦ - Infecciones en tracto respiratorio, urinario y de heridas, definidas como: ◦ presencia de foco infeccioso respiratorio, urinario o de herida, más 2 de los siguientes criterios:
leucocitos>12.000 x 106/L, fiebre>38ºC, frecuencia cardíaca>90 latidos/minuto o PCO2<31 mm Hg.
◦ - muerte durante el periodo de hospitalización. ◦ - muerte a los 6 meses.
PERFIL ANALÍTICO NUTRICIONAL ( Bioquímica y hematología) en los días -1, +3 , +7 de la cirugía y último día de NPT.
RESULTADOS
Media Desviación típica Valor p
-/- 65,1905 12,96001 ,986
-/G 64,8077 17,03413
G/G 65,5789 14,70191
Edad
Total 65,1515 14,94116
-/- 1,6970 ,07685 ,528
-/G 1,6744 ,10082
G/G 1,6668 ,07609
Altura
Total 1,6791 ,08687
-/- 24,9991 3,99387 ,537
-/G 24,4288 3,76975
G/G 23,6314 3,72478
IMC
Total 24,3721 3,80417
-/- -8,0085 6,63565 ,092
-/G -8,0850 6,83805
G/G -11,8596 5,01123
Pérdida peso
Total -9,1315 6,45011
-/- 71,8095 14,15846 ,334
-/G 69,0370 14,58458
G/G 65,5000 10,18806
Peso actual
Total 68,9030 13,37453
-/- 77,7381 12,13633 ,519
-/G 74,6259 12,34244
G/G 78,5526 12,77682
Peso habitual
Total 76,7149 12,33925
Tabla 18. Datos demográficos y antropométricos
Media Desv. típica Valor p
-/- 69,3333 17,34455 0,310
-/G 74,5185 17,71868
G/G 67,3684 16,69734
Lípidos
Total 70,8657 17,33790
-/- 207,571 32,22510 0,604
-/G 211,740 45,16942
G/G 197,894 53,08054
Glucosa
Total 206,507 43,81517
-/- 15,4762 2,15914 0,980
-/G 15,6296 2,81682
G/G 15,5789 2,36445
Nitrógeno
Total 15,5672 2,46321
-/- 1920,42 268,72003 0,330
-/G 1962,59 370,30229
G/G 1841,10 348,33667
Kcal. total
Total 1914,92 333,91712
GRUPO Valor p
DIAGNÓSTICO -/- -/G G/G
Neo Colon
% 23,8% 29,6% 36,8%
Colitis ulcerosa
% 4,8% ,0% ,0%
Ulcus
% 4,8% 3,7% ,0%
Neo recto
% 19,0% 11,1% 5,3%
Neo biliar
hepática
%
,0% 7,4% ,0%
Oclusión
% 4,8% 3,7% 5,3%
Pancreatitis
% ,0% 3,7% ,0%
Diverticulitis
% ,0% 7,4% 5,3%
Perforación
% ,0% 3,7% ,0%
Neo gástrica
% 28,6% 11,1% 26,3%
Otras patologías digestivas
% 9,5% 14,8% 21,1%
Isquemia
mesentérica
%
4,8% ,0% ,0%
Peritonitis
% ,0% 3,7% ,0%
0,734
GRUPOS Valor p
CIRUGÍA -/- -/G G/G
Hemicolectomía
% 28,6% 25,9% 42,1%
Resección intestino delgado
%
33,3% 25,9% 10,5%
Laparotomía
% ,0% 14,8% ,0%
Hepatectomía
% ,0% 7,4% ,0%
Gastrectomía
% 33,3% 11,1% 26,3%
Ileostomía
% ,0% ,0% 5,3%
Colecistectomía
% ,0% 7,4% ,0%
Otras cirugías
digestivas
%
4,8% 7,4 % 15,8%
0,081
ANÁLISIS
MORBI-MORTALIDAD
1. ANÁLISIS UNIVARIANTE
2. ANÁLISIS MULTIVARIANTE
Los resultados obtenidos de los estudios de utilización de glutamina en nutrición parenteral, en nuestro entorno, tanto en paciente crítico, como a nivel perioperatorio en cirugía, muestran la eficiencia de glutamina en la respuesta al hipermetabolismo, la desnutrición y las complicaciones asociadas en estos grupos de pacientes.
En el primer estudio realizado sobre paciente crítico observamos que la adición de glutamina vs. no adicionar glutamina a la NPT, se asoció significativamente a:
◦ menor incidencia de fracaso renal. ◦ menor hiperglucemia. ◦ menos días de hospitalización. ◦ menos estancia en UCI. ◦ Para la variable muerte, la adición de glutamina
mostró tendencia a la inclusión en el modelo
En el segundo estudio de utilización de glutamina a nivel perioperatorio en paciente quirúrgico, los resultados obtenidos indican que el uso de glutamina a nivel perioperatorio es una opción eficiente en la reducción de la morbilidad asociada a la desnutrición en términos de mejorar la modulación glucémica, reducción de la infección y de la estancia en UCI.
Además, el uso perioperatorio de glutamina, aporta un grado superior de efectividad, no tan sólo respecto a no adicionar glutamina después de la cirugía, sino también superioridad sobre adicionar glutamina sólo a nivel postquirúrgico que es la práctica habitual a nivel clínico : ◦ Menor incidencia de hiperglucemia del grupo G/G vs. los otros dos
grupos. ◦ Menor proporción de pacientes con estancia en UCI (si/no) del grupo G/G
vs. los otros dos grupos. ◦ Respecto a la presencia de infección (si/no) se observó una tendencia a la
significación en cuanto a la menor incidencia de infección con la utilización de glutamina
◦ Adicionalmente, la prueba de tendencia lineal mostró una relación lineal entre: la adición de glutamina e infección herida
la adición de glutamina y presencia de infección (SI/NO)
Estos resultados de tendencia sugieren que quizás, con una muestra mayor de pacientes estos resultados hubieran demostrado significación estadística.
Los dos estudios coinciden en la mejora del metabolismo glucídico, asociado a una mejor resolución del estrés, tanto del paciente crítico como del quirúrgico, como demuestra la menor incidencia de infecciones, estancia en UCI y fracaso renal.
En cuanto a mortalidad nuestros resultados indican una mayor efectividad en este sentido en paciente crítico vs. quirúrgico, lo cual coincide con otros estudios referenciados en la literatura
Antioxidantes
OFR
CONSUMPTION OFR
PRODUCTION
Depletion of Antioxidant Enzymes OFR Scavengers Vitamins/Cofactors
Infection Inflammation Ischemia
OFR production > OFR consumption =
Impaired - organ function - immune function - mucosal barrier function
Complications and Death
OXIDATIVE STRESS
Rationale for Antioxidants
Manzanares ICM 2009;35:882
Healthy Controls
ICU Patients
ICU +SIRS
ICU +MODS
Effect on Mortality
Can
adia
n C
ri
tic
al Care
Tria
ls G
r
oup
Daren K. Heyland MD Professor of Medicine
Queen’s University, Kingston, ON Canada On behalf of the REDOXS Study Investigators
N Engl J Med 2013;368:1489-97.
Adults (>18) With 2 or more organ failures related to their
acute illness : ◦ Requiring mechanically ventilation (P/F<300) ◦ Clinical evidence of hypoperfusion defined by
need for vasopressor agents for more than 2 hour ◦ Renal dysfunction : Cr>171 or <500ml/24 hrs ◦ platelet < 50
Inclusion Criteria
High dose appears safe
High dose associated with ◦ no worsening of SOFA Scores
◦ greater resolution of oxidative stress
◦ greater preservation of glutathione
◦ Improved mitochondrial function
Heyland JPEN Mar 2007
Parenterally Enterally
Glutamine/day 0.35 gms/kg 30 gms
Antioxidants
per day
500 mcg
Selenium
Vit C 1500 mg
Vit E 500 mg
B carotene 10 mg
Zinc 20 mg
Se 300 ug
P=0.07
P=0.049
P=0.02
P=0.02
Note: all P values pertain to GLN vs No GLN; no significant differences between AOX vs. No AOX
e
Experimental Diet enriched with Glutamine, AOX, and Omega 3 FFAs
A van Zanten, unpublished data
EN glutamine associated with increased mortality?
GLN enriched GLN enriched
The 28-day mortality rates in the placebo, glutamine, antioxidant and combination groups were 25%, 32%, 29% and 33% respectively.
Compared to placebo, the unadjusted OR (95% CI) of mortality was 1.4 (1.0-2.0, P =0.063), 1.2 (0.8-1.7, P =0.31) and 1.4 (1.0-2.0, P=0.049) in the glutamine, antioxidant and combined groups respectively.
After adjusting for all statistically significant baseline characteristics, the corresponding adjusted ORs remained virtually unchanged at:
Glutamine 1.4 (1.0-2.1, P =0.054)
Antioxidant 1.2(0.8-1.8, P =0.34)
Both 1.4 (0.9-2.0, P =0.10)
Glutamine and antioxidants at doses studied in this study do not improve clinical outcomes in critically ill patients with multi-organ failure
Glutamine may be harmful
For both glutamine and antioxidants, the greatest signal of harm was in patients with multi-organ failure that included renal dysfunction upon study enrollment.
Patients with multi-organ failure not uniformly associated with low plasma glutamine levels
May have provided insufficient selenium
Las dosis de glutamina que se administran son de aproximadamente 65 g (recordamos que las recomendaciones
hablan de 30 g/d), que se administran de forma mixta vía parenteral y enteral sin necesidad de haber iniciado el
soporte nutricional
Dicha administración se realiza de forma precoz, en las primeras 24 h de ingreso independientemente de la
situación clínica del enfermo, con un alto porcentaje de pacientes en shock, de predominio séptico.
Cuando se analiza el soporte nutricional, cabe destacar que la mayoría del aporte es por vía enteral y que el
aporte calórico/ proteico administrado se queda alrededor del 50% de los requerimientos calculados y un
10% de los pacientes en cada grupo estudiado,
no recibe nutrición.
También se incluyen enfermos con fracaso renal sin técnicas de reemplazo renal, en los cuales estaría
contraindicada la administración de glutamina.
Por tanto el estudio, incumple la mayoría de las recomendaciones de la ficha técnica del fármaco, y parece que
en busca de un efecto curativo encuentran que la suplementación con dosis altas de glutamina tiene un efecto
deletéreo en el paciente crítico.
De este estudio, se desprende que se desaconseja el empleo precoz y mixto de elevadas dosis de glutamina en
pacientes de elevada gravedad, pero no la utilización de glutamina i.v. en el paciente Crítico
Ácidos grasos
omega 3
Los lípidos utilizados en nutrición parenteral proporcionan : ◦ energia ◦ ácidos grasos esenciales. ◦ Vitaminas liposolubles ◦ A nivel funcional: membranas celulares, act enzimática, trasnsporte, funcionalidad receptores
Tradicionalmente, estos lípidos estaban basados en n-6 PUFA-rich vegetable oils particularmente aceite de soja.
Este aceite presenta exceso de ácido linoleico que pude ser proinflamatorio, inmunosupresor y procoagulante
Por ello es fundamental aportar una emulsión lipídica con un correcto balance de ácidos grasos, cuya precisa definción está todavia pendiente de validar.
Alternativas: reemplazar parcialmente con TGC de cadena media, aceite de oliva y aceite de pescado
Estas alternativas son bien toleradas sin ef secundrios . Emulsiones lipídicas con aceite de pescado se han usado en NPT post cirugía observándose
modificaciones del patrón inflamatorio, inmune, reduction estancia hospitalaria y en UCI.
Cambian la composición de los fosfolípidos de membrana, y por ende, su fluidez (unión
citocina-receptor + activación de proteinas G)
La alteración de la razón Fosfolípidos/Ácidos Grasos cambia la naturaleza del substrato para las acciones de la fosfolipasa A2 y C
REGULACIÓN
Eicosanoides (inflamación, caquexia)
Expresión génica: • Lipogénesis • Glucolisis • Genes de respuesta precoz • Genes para medidores inflamatorios (NF-kB)
Las grasas ejercen su efecto inmunomodulador influyendo:
la capacidad celular de producir citocinas y
la capacidad de los tejidos diana de responder a ellas
-6
• Excesiva producción de PGE2:
– Menor proliferación y migración de linfocitos-T
– Inhibe las células NK naturales
– Activa el entramado de células supresoras
– Reduce la función de macrófagos peritoneales
• Excesiva producción de LKT4:
– Incrementa adhesión y quimiotaxis de neutrófilos
• Aumento de hidroxi-eicosatetraenoico:
– Inhibe la proliferación linfocitos T
LÍPIDOS INTRAVENOSOS ¿ SOLO MCT ?
• No suministra AGE
• Oxidación excesivamente rápida
• Saturación de la Albúmina
• Acidosis y Cetosis
• Elevados niveles en plasma de MCFA
• Toxicidad neurológica (octanoato)
LÍPIDOS INTRAVENOSOS mezcla física LCT-MCT: desventajas
• Hidrólisis preferente de MCT
• Rápida liberación de MCFA en plasma
• En cirrosis, elevación de MCT en plasma
• Efecto inhibitorio sobre oxidación de LCT
• Depleción de vit K (HPN)
2ª Generación 3ª Generación
Objetivo: w-6
AGCL
MCT/LCT-vit E
MCT/LCT ST
Objetivo: w-6
peroxidación
LCT/n-9
Similitud al quilomicrón (concentradas)
4ª Generación
Objetivo:
Balance w6:w3
MCT/LCT/w3
-6 -3
… mientras los ácidos grasos omega-3 se ha asociado con el concepto de "inmunonutrición", su efecto directo sobre la proliferación de las células inmunes es de inhibición mas que de estimulación
Sin embargo, cuando una excesiva producción de prostaglandinas derivadas del AA causa una deficiente respuesta inmune, se puede conseguir -por vía indirecta - una mejoría con ácidos grasos omega-3, a través de la modificación del balance de eicosanoides
Y Carpentier. 2001
4ª Generación 5ª Generación
Objetivo:
Balance w6:w3
MCT/LCT/w3
Objetivo:
peroxidación
Balance w-6:w-3
MCT/LCT/w3/w9
Soja: ácidos grasos esenciales, energía
MCT: energía, hidrolización, oxidación, radicales
libres de O2
Oliva: peroxidación, efecto neutro inmunitario-
inflamatorio
Pescado: ácidos grasos esenciales, inflamación,
vasodilatación, agregación, cardiovascular
EPA-DHA membranas celulares
w6:w-3
dobles enlaces
energía rápida
AGEs + vit E
Aclaramiento
Función hepática (PL/ApoA1)
Inmunidad-Inflamación (EPA/AA –> LTB5/LTB4)
EVOLUCIÓN (García de Lorenzo A)
Convencional
Aporte reducido de PUFAS Patrón específico de AGs
Mayor aporte de tocoferol
Mayor similitud con el quilomicrón
Metanálisis aceite pescado NPT pte crítico
Metanálisis aceite pescado NPT pte quirúrgico
Selenium es un micronutriente esencial para la salud humana.
Selenocisteina se inserta en el centro funcional de las selenoproteinas con una amplia variedad de funciones antioxidantes, inmunomoduladoras, antivirales…
Mortality RR: 0,83
Mortalidad según estrategia administración
Mortalidad según dosis
Multiples roles en el sistema inmune, homeostasis glucosa, cicatrización y
defensa antioxidante, a través de la acción del conjunto SOD cobre-zinc
Revisón sistemática de 4 RCT en zinc supplementation en paciente crítico,
encontró :
reducción no significativa en mortalidad[risk ratio (RR):0,63; 95% CI 0,25–
1,59; P=0,33] pero tendencia a la reducción de la estancia (–0.35 days, –
0.83–0.15; P=0,17)
Heyland DK, Jones N, Cvijanovich NZ, Wong H. Zinc supplementation in critically ill patients: a key
pharmaconutrient? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2008; 32(5): 509-519.
Varón de 45 años hospitalizado tras sufrir un accidente de tráfico con politraumatismo, incluyendo laceración hepática y varios huesos fracturados. Se practica laparotomía de urgencia con colocación de un tubo de yeyunostomía. Sin embargo, el paciente presenta distensión abdominal tras el inicio de la alimentación enteral; por lo tanto, se interrumpe el apoyo por víenteral y se inicia NP el segundo día de hospitalización. El paciente
mide 180 cm y pesa 80 kg . Los valores de las pruebas de laboratorio son los siguientes:albúmina = 3,1 g/dl; l; BUN = 22 mg/dl;
Cr = 0,9 mg/dl ;glucosa = 91 mg/dl; AST=22 UI/l, ALT=38UI/L, GGT=278 UI/L, bilirrubina=1,14 UI/L, Triglicéridos= 280 mg/dl
Cuestiones a resolver:
◦ 1)Determinar el aporte calórico, y concretar el aporte de cada macronutrientes que necesitaria.
◦ 2) ? Utilizaría algún farmaconutriente en la composición de la fórmula ?, ¿Cuál?
◦ Justificar respuestas
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