Manejo de Fracturas Expuestas

Dr. Jorge Parra

Solución de continuidad del hueso en contacto con el medio externo.

Compromiso Óseo

Partes blandas Riesgo

Infección.

Devascularizacion.

Falta de consolidación. EMERGENCIA

Huesos largos Tibia Mano traumatica Fémur Cubito y Radio Humero

Incidencia 11,5 / 100.000 hab.

40% miembro inferior (Diáfisis tibial)

30 % de pacientes con politraumatismo.

Gustilo y Anderson 1976, 1984

Tscherne y Oestern 1982

Especifico

• AO

• Hannover

I Menor a 1 cm Riesgo de infección

0% – 2% Contaminación

mínima Baja energía De dentro afuera Simples,

espiroideas u oblicuas cortas

II

1 cm – 10 cm

Riesgo de infección 2% - 5%

Contaminación moderada

Moderada energía

Contusión leve de partes blandas

III Mayor a 10 cm Alta energía Contaminación Importante Extensa contusión cutánea A

▪ Infección 5% – 10%▪ Cobertura cutánea

B▪ Infección 10% – 50%▪ Grave perdida de la cobertura

C▪ Infección 25% – 50%▪ Lesión vascular y nerviosa

TIPO CONTAMINACION RIESGO DE INFECCION

TAMAÑO ENERGIA Mecanismo

I Mínima 0% - 2 % (4%)

Menor a 1 cm

Baja Dentro –Afuera.

II Moderada 2% - 5 %(15%)

Mayor a 1 cm

Moderada Afuera -ADENTRO

III Importante (31%) Mayor a 10 cm

Alta afuera -ADENTRO

III A Cobertura 5% - 10%

III B No cobertura 10 – 50%

III C Lesión vascular 25% –50%

http://emedicine.medscape.com

Bajo nivel de coincidencia 60%

MecanismoDirecto

• Contusión (afuera - adentro ) aplastamiento de las partes blandas, tejidos poco vascularizados, mayor contaminación, cuerpos extraños.

Indirecto

• Punta ósea perfora la piel (adentro – afuera), herida pequeña, mínima contusión, menor contaminación.

O I

Dentro – afuera

No contusión –minima

Indirecto

A –AO

O II Afuera - dentro

Directo

Contusióncircunferencial

Contaminación moderada

No lesión vascular -nerviosa

B –AO

O III Afuera - dentro

Directo

Contusión extensa

Contaminación importante

Lesión vascular –nerviosa

Isquemia y conminución

C –AO

www.AOtrauma.com

• LIMPIA

• NO DEMORA EN EL TRATAMIENTO

• NO ENFERMEDAD SISTEMICA

• 1,4 % INFECCION

• CIERRE PRIMARIO

I

• CONTAMINADA

• TRATAMIENTO > 24 H

• ENFERMEDAD SISTEMICA

• 14 %

• CIERRE DIFERIDO

II

SWANSON

Swanson TV, Szabo RM, Anderson DD. / Open hand fractures: prognosis and classifications. J Hand Surg. 1991;16A:101-7.

Manejo de la fx pasa a segunda instancia en compromiso vital.

ATLS

A

B

C

D

E

Historia Clínica

Examen Físico

Objeto

Fuerza

Tipo

Magnitud

DirecciónLocalización

Contaminación

Vascular

Nervioso

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

MESS FOR LIMB SALVAGE ( 7- 100%)

CLASIFICACION

▪ Valor pronostico

▪ Pautas de tratamiento

Estado del paciente Comorbilidades Cultivo (B)

No se recomienda

Bacterias nosocomiales

Rx: Dos proyecciones

Todo el Hueso fracturado

Articulaciones proximal y distal

TAC IRM Ultrasonido Angiografía

Preservación de los tejidos blandos viables Prevenir la infección. Reducción y Consolidación de la fractura. Cubrir el hueso con tejidos blandos.

TRATAMIENTO

Profilaxis Antitetánica

Antibióticos

Limpieza Quirúrgica

Estabilización de la fractura

Cierre de herida

En todas las fx abiertas Eficacia 99% Inmunización hace 10 años o en duda Gravedad de herida no condiciona necesidad

Revisión sistemática (1970 - 2009)

Eficaces para reducir la incidencia de infecciones de la herida, en comparación con ningún antibiótico o placebo.

B

Locales

A

Sistémicos

Microorganismos

Bacilos gramnegativos (30%)

▪ Echericha coli

Cocos grampositivos (70%)

▪ Staphylococcus aureus

Cefalosporina (1) I – II Cefalosporina (1) –Aminoglucocido III

osteoblastica (12,5 ug/ml)

Clindamicina Ciprofloxacino

I – II

osteoblastica

Profiláctica 24h – 72 horas Anaerobios ----- Metronidazol

www.aofundation.com

Complemento Termoestables

Gentamicina

Vancomicina

Prevenir infección Evaluar la vitalidad de los tejidos Remover

Tejido desvitalizado

Cuerpos extraños

No torniquete Debridamiento

Afuera – adentro. (12)

Piel

Tendones - nervios

Musculo 4 c

Huesos curetaje extremos

https://www.aofoundation.org

Irrigación > 6 litros Nuevo aseo Qx. a las 24 a 48

horas.

Presión

Flujo de alta presión 70 lb

Bacterias y contaminantes

Daño miocroscópico y

cortical óseo

Flujo de baja presión

Flujo a gravedad • Anglen JO. Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:219-26.

• Anglen JO, Apostoles S, Christensen G, Gainor B. The efficacy of various irrigation solutions in removing slime-producing Staphylococcus. J OrthopTrauma.1994;8:390-6.

• Bhandari M, Schemitsch EH, Adili A, Lachowski RJ, Shaughnessy SG. High and low pressure pulsatilelavage of contaminated tibial fractures: an in vitro study ofbacterial adherence and bone damage. J OrthopTrauma. 1999;13:526-33.

• Adili A, Bhandari M, Schemitsch EH. The biomechanical effect of high-pressure irrigation on diaphyseal fracture healing in vivo. J Orthop Trauma. 2002;16:413-7.

= 3 h> 6 h alta presión

Sol. Salina 0,9%

Sol Salina Clorhexidina

< efecto actividad osteoblastica y osteoclastica

Povidine yodada Antibióticos

Bacitracina

Cicatrización

Hexaclorofeno

• Bhandari M, Adili A, Schemitsch EH. The efficacy of low-pressure lavage with different irrigating solutions to remove adherent bacteria from bone. J Bone JointSurg Am. 2001;83:412-9.

• Kaysinger KK, Nicholson NC, Ramp WK, Kellam JF. Toxic effects of wound irrigation solutions on cultured tibiae and osteoblasts. J Orthop Trauma. 1995;9:303-11.

•Anglen JO. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower- limb open fracture wounds. A prospective, randomized study. J Bone Joint SurgAm. 2005;87:1415-22.

No diferencias: infección

Tratamiento

Cierre de herida o Injerto

Tutor externo, Yeso o Valva de

yeso.

Definitivo

Material de osteosíntesis

Pseudoartrosis osteomielitis

Temporal

Yeso

I

< Cuidado partes blandas

Tutor externo

Método de elección

II - III

▪ Daño a tej. blandos

▪ Limpiezas Qx.

▪ Conversión▪ Buen plan preqx.

▪ Pcte. Estable.

▪ Tejidos blandos óptimos.

Tracción trans -esquelética

Contraindicada

https://www2.aofoundation.org

I

Cierre primario.

II - III

Cierre secundario.

Cierre terciario.

Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión.

III

Injertos óseos

Injertos de piel

Colgajos

www.cochrane.com www.emedicine.com www.aotrauma.com www.clinicalevidence.com Journal of Bone and Joint Surgery Principios de AO en el tratamiento de

fracturas capitulo 1 – 1,5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologia e influencia en el tratamiento de las fracturas.