Manejo práctico de la enfermedad renal crónica

MANEJO PRÁCTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Dra. Mariana C. Alvarado NavarreteMédico Cirujano

Hospital de Pitrufquén23 de febrero de 2012

GENERALIDADES

• Alteración funcional y/o estructural del riñón• Frecuentemente en coexistencia con otras

patologías (diabetes, enfermedad cardiovascular)

• Riesgo aumentado de mortalidad• Usualmente asintomática medios de

detección de fácil disponibilidad• Tratamiento puede prevenir o retrasar la

progresión de la ERC

OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA ERC

IDENTIFICAR PACIENTES QUE TIENEN O EN RIESGO DE PADECER ERC

LOS QUE NECESITAN INTERVENCIONES PARA MINIMIZAR RIESGO CARDIOVASCULAR

LOS QUE DESARROLLARÁN ERC PROGRESIVA O COMPLICACIONES

LOS PACIENTES QUE REQUERIRÁN EVALUACIÓN POR NEFRÓLOGO

ESTADIOS DE LA ERC

ESTADIO VFG (ml(min/1.73m2) Descripción

1 ≥ 90 VFG normal o aumentada, con otra evidencia de daño renal

2 60-89 Leve disminución de la VFG, con otra evidencia de daño renal

3A 45-59 Disminución moderada de la VFG, con o sin otra evidencia de daño renal

3B 30-44

4 15-29 Disminución severa de la VFG, con o sin otra evidencia de daño renal

5 <15 Falla renal establecida

Usar el sufijo (p) para denotar la presencia de proteinuria

¿QUÉ PACIENTES DERIVAR A NEFROLOGÍA?

• Estadíos 4 y 5 (con o sin diabetes)• Niveles altos de proteinuria (albuminuria/creatininuria

70mg/mmol o más, equivalente a proteinuria/creatininuria 100mg/mmol o más, o proteinuria >1g/24h) excepto si es sabido que se debe a diabetes

• Proteinuria (A/C >30mg/mmol, equivalente a P/C 50mg/mmol, o proteinuria >0.5g/24h) asociado a hematuria

• Descenso rápido de la VFG (más de 5ml/min/1.73m2 en 1 año, o más de 10ml/min/1.73m2 dentro de 5 años)

• Hipertensión mal controlada a pesar del uso de al menos 4 antihipertensivos a dosis terapéuticas

• Sospecha de causas raras o hereditarias de ERC• Sospecha de estenosis de arterias renales

¿A QUIÉNES REALIZAR SCREENING DE ERC?

• Diabetes• Hipertensión• Enfermedad cardiovascular• Daño estructural de las vías urinarias, nefrolitiasis o

hiperplasia prostática• Enfermedades multisistémicas con compromiso renal

potencial• Historia familiar de ERC etapa 5 o enfermedad renal

hereditaria• Detección incidental de hematuria o proteinuria

FACTORES DE RIESGO:

PASOS PARA IDENTIFICAR ERC PROGRESIVA

• Obtener un mínimo de 3 mediciones de VFG en un periodo no menor a 90 días

• En personas con hallazgo reciente de reducción de la VFG, repetir la medición dentro de 2 semanas, excluyendo causas de deterioro agudo

• Progresión se define como disminución de la VFG de más de 5ml/min/1.73m2 en 1 año, o más de 10ml/min/1.73m2 dentro de 5 años

FACTORES DE RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ERC

Patología cardiovascular

Proteinuria

Hipertensión

Diabetes

Tabaquismo

Raza negra o asiática

Uso crónico de AINEs

Uropatía obstructiva

Mantener cifras de presión arterial sistólica menores a 140 mmHg (rango objetivo 120-139) y diastólica menor a 90 mmHg

¿CADA CUÁNTO TIEMPO CONTROLAR VFG?

Anualmente en todos los grupos de riesgo

Durante enfermedades intercurrentes y en exámenes preoperatorios a todos los pacientes con ERC

La frecuencia exacta dependerá de la situación clínica:• Menor si la VFG se mantiene muy estable• Mayor si hay una rápida progresión

Etapa Rango de VFG Frecuencia de testeo recomendada

1 y 2 >o= a 60 + otra evidencia de daño renal

Cada 12 meses

3A y 3B 30-59 Cada 6 meses

4 15-29 Cada 3 meses

5 <15 Cada 6 semanas

PROTEINURIA

• Evitar el uso de mediciones con tiras reactivas• Preferir el índice A/C urinario• Si A/C >30 y <70, corroborar con nueva muestra

tomada en orina matinal, si A/C >70 no es necesario repetir

• En diabéticos considerar proteinuria significativa cuando A/C >30– Considerar microalbuminuria (A/C >2,5 en hombres

y >3,5 en mujeres) como clínicamente significativa

HEMATURIA

• De preferencia usar tiras reactivas• Para diferenciar hematuria invisible persistente versus

hematuria transitoria, repetir 2-3 muestras positivas• Hematuria persistente, con o sin proteinuria, es

indicación de buscar neoplasia de vías urinarias en ciertos grupos etarios

• Hematuria persistente invisible en ausencia de proteinuria requiere seguimiento anual con hematuria, índice P/A, VFG y monitoreo de presión arterial

IDENTIFICACIÓN TEMPRANA

• Monitoreo de VFG en pacientes que utilicen drogas nefrotóxicas (litio, inhibidores de calcineurina). Chequeo de VFG al menos 1 vez al año en paciente con tratamientos prolongados con AINEs.

• Ofrecer detección en pacientes de grupos de riesgo• En ausencia de los factores de riesgo, no utilizar

edad, género o etnia como marcadores de riesgo de ERC, así como la obesidad por sí sola

INDICACIONES DE ECOGRAFÍA RENAL

• ERC progresiva• Hematuria visible o

invisible persistente• Síntomas de uropatía

obstructiva• Historia de enfermedad

poliquística renal, pacientes mayores de 20 años

• ERC etapa 4 o 5• Con indicación por

nefrólogo de biopsia renal

INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN

• Informar al paciente acerca de la enfermedad, complicaciones asociadas y riesgo de progresión

• Encargarse de que el paciente logre comprender su condición y pueda tomar decisiones informadas acerca de sus opciones de manejo

CONSEJERÍA DE ESTILOS DE VIDA

• Propiciar el ejercicio, bajar de peso y abandonar hábito tabáquico

• Asesoría nutricional adecuada– Si se decide dieta con restricción proteica se

requiere seguimiento estricto para evitar malnutrición proteico-calórica; al igual que restricción de potasio y fosfatos

FARMACOTERAPIA

• Presión sistólica <140 mmHg (meta 120-139) y diastólica <90 mmHg

• En ERC y Diabetes, o si hay A/C >70mg/mmol, mantener presión arteral < 130/80 mmHg

CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL

FARMACOTERAPIA

• Bloqueo eje R-A-A partir con IECA, cambio a ARAII si hay mala tolerancia

• Ofrecer IECA o ARAII a pacientes con diabetes y A/C >2.5 en hombres y >3.5 en mujeres, independiente si hay hipertensión o de la etapa de la ERC

• Ofrecer IECA o ARAII en no-diabéticos con ERC e hipertensión, y A/C >30• Si A/C >50, independiente de hipertensión o enfermedad

cardiovascular• En no-diabéticos con HTA y ECR, y A/C <30, escoger

antihipertensivos para aminorar progresión del daño renal• Al usar IECA o ARAII, titular hasta la dosis máxima tolerable antes

de agregar un fármaco de 2° línea

ELECCIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS

FARMACOTERAPIA

• Medir potasio y VFG antes de iniciar IECA o ARAII• Repetir 1-2 semanas post inicio tratamiento y luego de

cada incremento de dosis• No iniciarlos si kalemia >5.0 mmol/L• No es contraindicación de iniciar IECA o ARAII el uso de

otras drogas que promuevan aumento del potasio• Suspender tanto IECA/ARAII y drogas elevadoras de potasio

si kalemia >o= 6.0 mmol/L• Si disminuye VFG o aumenta creatininemia, repetir

exámenes en 1-2 semanas sin modificar dosis de fármacos• Si aumento es importante, investigar causas, de no

encontrar respuesta suspender o reducir fármaco a dosis mínima

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

Algunos estudios randomizados que han demostrado eficacia del bloqueo del sistema renina-angiotensina para reducir la progresión de

la enfermedad renal crónica

• Estatinas en prevención primaria de patología cardiovascular igual que en pacientes sin ERC• Prevención secundaria independiente de perfil

lipídico basal• Antiagregantes plaquetarios como prevención

primaria:• Aspirina en bajas dosis no está contraindicada• Aumento de riesgo de sangrados menores

• No hay evidencia sobre uso de hipouricemiantes en pacientes con hiperuricemia asintomática

ESTATINAS Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

FARMACOTERAPIA

OTRAS COMPLICACIONES

METABOLISMO MINERAL ÓSEO Y OSTEOPOROSIS• No se recomienda medición rutinaria de Ca, PO4, PTH y VitD en

pacientes con ERC etapas 1-2-3A-3B• Medir en pacientes etapa 4 y 5, determinar frecuencia según

circunstancias clínicas, eventual consulta a especialista• Bifosfonatos para prevención y tratamiento de osteoporosis en

etapas 1-2-3A-3B• Suplementación con Vitamina D:

• Colecalciferol o ergocalciferol en etapas 1-2-3A-3B• Alfacalcidiol o calcitriol en etapas 4 y 5

• Monitoreo de calcemia y fosfatemia en pacientes que reciben alfacalcidiol o calcitriol

ANEMIA

• Chequear hemoglobina en pacientes con ERC etapas 3B, 4 y 5 para identificar anemia (Hb <11.0 g/dL)

OTRAS COMPLICACIONES

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