Miomas Uterinos

Miomas UterinosMiomas Uterinos

Caso Clínico y Revisión de Caso Clínico y Revisión de la Bibliografíala Bibliografía

Acuña JIAcuña JIAlzola FAlzola FArmijo GArmijo GArratia MArratia MBarraza ABarraza A

Grupo 1 GinecologíaUniversidad MayorSeptiembre 2006

Caso Clínico

• Nombre: María Ines R. G.

• Edad: 47 años• Estado Civil: Casada

CASO CLÍNICO

Paciente sin antecedentes mórbidos de importancia que en control con matrona en consultorio periférico (Marzo/05) se constata DIU extraviado y sospecha de miomatosis uterina, por lo que se solicita eco transvaginal.

Desde aproximadamente ese período la paciente refiere aumento de “duración y cantidad de sus reglas”, acompañado de dismenorrea y sensación de masa pélvica.

No señala metrorragias.

Eco transvaginal (Sept / 05): concordante con mioma de fondo uterino (112x99x96 mm.) que deforma cavidad abdominal.

Se deriva a policlínico de tumores en HFBC, donde se decide ingresar el día 09-08-06 a servicio de Ginecología para conducta quirúrgica.

Antecedentes generales:HTA en tratamiento con enalapril 10 mg 1x2.

Antecedentes Gineco-obstétricos:Menarquia: 15 añosG:2 P:2 A:0 (1°: 3 kg., vaginal, 39 sem, 1980; 2°:

1,8 kg., cesárea, 37 sem, 1987)Ciclo menstrual: IV/28 díasACO: DIU (desde 1990)PAP (-), último 11/04

Miomas UterinosMiomas Uterinos

Grupo 1 Curso GinecologíaGrupo 1 Curso Ginecología

Universidad MayorUniversidad Mayor

Septiembre 2006Septiembre 2006

Miomas Uterinos

• Gran problema de salud publica

• Afectan a gran número de mujeres, y se presentan sintomáticos en 1/3 de éstas.

Flake G, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review Environ Health Perspect. 2003 June; 111(8): 1037–1054.

MIOMAS UTERINOS

• Tumores pélvicos más frecuentes en la mujer.• Tu be con transformación maligna

extremadamente rara.

Origen: cels. músculo liso del útero, y en algunos casos de las células del músculo liso de los vasos uterinos.

20% de las mujeres mayores de 35 años.Primera causa de histerectomía. (33%)

Etiología y Fisiopatología

• Origen a partir de única célula.• Posible base genética para presencia y crecimiento.• El crecimiento se relaciona con la exposición a los estrógenos

circulantes.• Muestran mayor crecimiento durante edad reproductiva.• Tienden a disminuir su tamaño en la menopausia, pero se puede

ver contrarrestada con el uso de tratamiento hormonal sustitutivo.• Durante el embarazo tienden a crecer.

Ante crecimiento después de menopausia debe descartarse transformación maligna.

UbicaciónCuerpo Uterino ( > 90% )Cérvix ( 3% )

INTRAMURALES ( 95%)SUBSEROSOSSUBMUCOSOS

LEIOMIOMA SUBMUCOSO DEL UTERO. Tumor originado en el miometrio, que hace eminencia hacia la cavidad; está cubierto por endometrio atrófico.

LEIOMIOMAS MULTIPLES DEL UTERO. Se observan cuatro tumores esferoideos intramurales, bien delimitados, de estructura fasciculada. Uno de ellos rosado; los otros blanquecinos, con abundante estroma fibroso.

• Histología– Haces musculares entrelazados– Tejido conectivo

– Vasos sanguíneos– Degeneración Hialina– Degeneración Grasa

– Degeneración Roja – Calcificación

Los 2 cambios más significativos que aparecen en los leiomiomas son la malignización (0,29%) y la degeneración.

( Am J Obstet Gynecol 92/421, 1961)

LEIOMIOSARCOMA UTERINO. Útero seccionado. En la parte superior se reconoce el fondo uterino y ambas trompas y ovarios. Se observa un gran tumor de aspecto multinodular, con

áreas de edema y hemorragia.

LEIOMIOMA UTERINO. Tumor intramural bien delimitado, de estructura fasciculada, con necrosis y hemorragia difusa (leiomioma con degeneración roja)

Clínica y diagnóstico

• Mayoría asintomático• Síntomas: dolor, presión y menorragia,

sensación de peso.(relacionado con tamaño y localización de leiomioma)

• Aumento de la cantidad de sangrado menstrual suele ser la única manifestación clínica producida por el leiomioma.

• Alteraciones vasculares se relacionan con la hipermenorrea.

Otros síntomas.

Por compresión estructuras vecinas:• Vejiga: aumento frecuencia urinaria.• Uretra: retención orina, e incontinencia.

• Uréter: Hidronefrosis• Recto: estreñimiento y tenesmo rectal.

Dg diferencial: EMBARAZO ECTOPICO, quiste ovárico complicado, apendicitis, enfermedad pélvica inflamatoria aguda.

• Exámen Físico General– Palidez– Tu. Pélvico

• Exámen Ginecológico– Tu. Hipogastrio/Anexial– Útero aumentado tamaño Nodular

– Consistencia aumentada– Tu. Cervical

ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL

EXÁMEN DE ELECCIÓN

Permite determinar• Tamaño y forma uterina

• Características de Endometrio• Tamaño y localización de miomas• Características de Ovarios• Debe complementarse con ECO vía abdominal

en circunstancias especiales

• Otros exámenes de apoyo diagnóstico– Histerosalpingografía– Laparoscopía

– Histeroscopía– Rx. Abdomen simple– Histerometría

Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos • Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Flake G, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review Environ Health Perspect. 2003 June; 111(8): 1037–1054.

Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos • Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

≤ 10 años RR = 1.24≥ 12 años RR = 0.68

(Marshall et al. 1998a).

Mujeres con leiomiomas uterinos presentaron un ciclo menstrual más precoz.

(Sato et al. 2000b)

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos • Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Relación inversa entre partos y riesgo de aparición de miomas uterinos.

(Lumbiganon et al. 1996; Parazzini et al.1996a; Ross et al. 1986; Samadi et al. 1996).

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos• Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Aumenta la prevalencia, según la cantidad de años en edad reproductiva.

(Marshall et al. 1997; Ross et al. 1986; Velebilet al. 1995; Wilcox et al. 1994).

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos• Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Disminución del riesgo de miomas que requierencirugía en pacientes posmenopáusicas.

(Parazzini et al. 1988; Ross et al. 1986; Samadi et al. 1996)

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos• Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Asociación entre obesidad y mayor riesgo deleiomiomas uterinos.

(Ross et al. 1986, Lumbiganon et al. 1996,Marshall et al. 1998b, Sato et al. 1998,Abraham and Johnson 1980; Flegal et al. 1998; Van Itallie1985)

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos• Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Moderada asociación con el alto consumo de carnes y aumento del riesgo.Resultados sugieren factor protector de vegetales verdes.

(Chiaffarino et al. 1999).

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos• Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Posible factor protector.Un estudio presentó 1,4 veces mayor riesgo enmujeres que no fueron atletas en la universidad quelas que lo fueron

(Wyshak et al. 1986).

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos• Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

73% mujeres afroamericanas 48% mujeres blancasPresentaron leiomiomas a la ultrasonografía.

(Baird et al. 1998)

Estudio prospectivo de 95061 enfermeras, concluyó una incidencia 2 a 3 veces mayor de leiomiomas en afroamericanas.

(Marshall et al. 1997),

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos• Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

No hay suficientes estadísticas para establecergrandes diferencias geográficas.

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos• Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Riesgo reducido en actuales fumadoras,No así en fumadoras pasadas.

(Lumbiganon et al. 1996;Parazzini et al. 1988; Parazzini et al. 1996b;Ross et al. 1986; Samadi et al. 1996; Wyshaket al. 1986)

10 cigarrillos al día 18% menos de Riesgo20 cigarrillos al día 33% menos de Riesgo

(Ross et al. 1986)

No hay riesgo reducido en fumadoras

(Marshall et al. 1998b)

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Reportes inconsistentes con respecto a larelación de uso de ACO y desarrollo y/o crecimiento de miomas.

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos • Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Uso de TRH puede no resultar en un crecimiento de miomas, o puede resultar en el crecimiento de algunos miomas

2 estudios con controles, sugieren que la TRH puede inhibir la regresión normal de miomas en la posmenopausia.

(Clark andJohnson 2000; Schwartz et al. 1996)

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Factores de Riesgo Asociados• Menarquia • Partos • Edad• Menopausia• Obesidad• Dieta• Ejercicio • Raza• Diferencias geográficas• Tabaquismo• ACO• TRH• Tamoxifeno• Xenoestrógenos

Estudios sugieren que el uso de tamoxifeno en dosis regulares puede aumentar el crecimiento de miomas o no hacer efecto.

(Boudouris et al.1989; Dilts et al. 1991; Kang et al. 1996; LeBouedec et al. 1995; Leo et al. 1994; Lumsdenet al. 1989a; Tomas et al. 1995; Ugwumaduand Harding 1994).

Una revisión mostró una acción estrógeno-agonista en el útero de pacientes que seguían tratamiento con tamoxifeno para cáncer mamario. Presentaron polipos endometriales, hiperplasia glandular y otras alteraciones.

(Deligdisch 2000),

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Dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT)y sus análogos tienen efectos estrogénicos. Aún prohibido en muchas partes sus residuos quedan en grasa de mamíferos expuestos.

(Cecil et al. 1971. Stellman et al. 1998).

1 en estudio en humanos, mostró mayorCantidad de DDT y sus metabolitos en tejido leiomiomatoso que en tejido miometrial sano.

(Saxena et al. 1987).

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Tratamiento

Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid Concise 2004;11:490-3.

Efectos del tratamiento médico

Pueden ser beneficiosos

• Análogos de Gonadotrofina (GnRHa) + Progestogen

• GnRHa + Tibolone

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Efectos del tratamiento médico

Conflictos entre daño/beneficio

• GnRHa solos*

• *muchos efectos secundarios (amenorrea, baja de densidad osea, flashes, sudoración)

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Efectos del tratamiento médico

Efectividad desconocida

• GnRHa + Estrógenos-Progestogen• GnRHa + Raloxifene

• AINEs

• Gestrinone, DIU con levonorgestrel, Mifepristone

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Efectos de terapia preoperatoria

Pueden ser beneficiosos

• GnRHa*

• *3 meses de uso previo a intervención: puede aumentar hematocrito, disminuir síntomas. Igual se asocia a reacciones adversas.

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Efectos del tratamiento quirúrgico

Beneficiosos

• Miomectomía laparoscópica

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Efectos del tratamiento quirúrgico

Pueden ser beneficiosos

• Histerectomía vaginal laparoscópicamente asistida.

• Histerectomía total vía abdominal.

• Histerectomía total laparoscópica.

• Histerectomía total vía vaginal.

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Efectos del tratamiento quirúrgico

Efectividad desconocida

• Ablación con balón termal.

Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid Concise 2004;11:490-3.

Embolización de Arterias Uterinas (EAU)

• Intervención Radiológica.

• Nacida en 1980 tras su uso para disminuir sangrados.

• Desde 1995 se han realizado mas de 25000 EAUs.

Stuart M Lyon, Uterine artery embolisation A treatment alternative for women with fibroidsFamily Physician Vol. 35, No. 5, May 2006. 300-303

Procedimiento

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Indicaciones• Paciente sintómatica, con mioma

confirmado por Ultrasonografía o RNM

• Infección activa

• Gestación viable• Leiomiosarcoma o patología anexial

maligna (excepto para terapia paliativa)

Contraindicaciones

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Resultados EAU

• Post EAU hay necrosis y reducción del volumen de los miomas.

• En una serie de 400 EAU, 97% de las pacientes se manifestaron satisfechas.

• Hospitalización post-op menor a 48 hrs.• Menor tiempo en retomar actividad.• Menos tiempo con analgesia• Ligeramente menor control de síntomas que

histerectomía y mejor que miomectomía. (92% vs 64%)

Stuart M Lyon, Uterine artery embolisation A treatment alternative for women with fibroidsAustralian Family Physician Vol. 35, No. 5, May 2006. 300-303

Resultados EAU

Stuart M Lyon, Uterine artery embolisation A treatment alternative for women with fibroidsAustralian Family Physician Vol. 35, No. 5, May 2006. 300-303

Resultados EAU

Lumsden MA, Embolization vs myomectomy vs hysterectomy. Which is best, when?Human Reproduction Vol.17, No.2 pp. 253-259, 2002

Puntos Claves

• Aún insuficientes datos de EAU, con respecto a recurrencia, incidencia de menopausia prematura, datos sobre embarazos y la calidad de vida.

• Faltan RCT, pero la información actual sugiere que la incidencia de complicaciones es similar para el tratamiento quirúrgico y la EAU.

Lumsden MA, Embolization vs myomectomy vs hysterectomy. Which is best, when?Human Reproduction Vol.17, No.2 pp. 253-259, 2002

GRACIASGRACIAS