Monitoreo de la autorregulación cerebral

Yuri Vladimir Valdivieso Villena M.D.Médico Residente de NeurocirugíaU.N.P.R.G. – H.N.A.A.A.

Autorregulación Estática.

Cuanto puede cambiar la resistencia cerebrovascular cuando varia la CPP.

Autorregulación Dinámica.

Cuan rápido pueden producirse esos cambios en la RVC.

La funcionalidad de la autorregulación gobierna muchos mecanismos de injuria secundaria (isquemia, hiperemia, hipertensión endocraneal, hipoxia, etc.)

La relación dinámica entre PIC y PAM puede servir como indicador de Reactividad cerebrovascular a la presión.

PRx.

Se realizó una RS de acuerdo a la declaración de los elementos de información preferidos para las revisiones sistemáticas y metaanálisis ( PRISMA ) .

Usando Pub Med se condujo una RS durante septiembre del 2013 usando los siguientes términos: Autorregulación de la reactividad vascular. Monitoreo. UCI.

430 reportes67 dignos de revisión56 relevantes para el consenso.

Elegibles basados en el enfoque “PICO”

Clasificación de evidencia y desarrollo de recomendaciones prácticas según el sistema “GRADE”

¿Que neuromonitoreo y que metodología es mas fiable para evaluar el estado de la autorregulación en Cuidados Neurocríticos?

¿Es que el deterioro de la autorregulación complica el curso clínico o conduce a un mal resultado ?

¿Tiene la terapia que considera el estado de la autorregulación impacto en el resultado?

Doppler Transcraneal (TCD) mide la velocidad de flujo sanguíneo.

PIC y O2 tisular directamente monitorizados con conda parenquimal, o indirectamente usando espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS).

Flujometría doppler laser, Difusión térmica del flujo sanguíneo regional cerebral (td-rCBF).

“Indice de reactividad de presión" ( PRx ) Coeficiente de correlación

entre el promedio (10 – s) de la PIC y la PA (en una ventana de tiempo de 5

min).

Este enfoque ha sido validado usando PET mostrando una buena relación entre el Rango de Autorregulación Estática Calculado y la Fracción de extracción de O2.

Tambien ha sido validado por comparación directa del Límte inferior de ARC Calculado con la Flujometría Doppler Laser (LDF), en HTA experimental.

Los umbrales clíncos de ARC para supervivenvia y resultados favorables pueden variar con la edad y sexo.

Deterioro ARC: Peor GOS. DisARC en HSA predice deficit isquémico.

Se han documentado también cambios ARC durante maniobras terapéuticas: Moulaciónde la CPP, Hipotemia y recalentamiento, cambios en la ventilación, solución salina, manitol, barbitúricos y varios agentes anestésicos.

Se ha producido un protocolo considerando específicamente en la ARC: Basado en el concepto de CPP óptima, Este identifica el valor de la CPP que maximiza la fuerza de la Reactividad cerebro-vascular (ARC).

optCPP por PRx varió de 65 a 95 mmHg en 300 px con una mediana de

75mmHg.

La correlación de la dis ARC con el resultado clínico surge el tópico de si la ARC puede ser manipulada terapéuticamente para mejorar la recuperación.

Esta hipotesis nunca ha sido evaluada con estudios prospectivos.

PRx aparece como el monitoreo más factible, consistente y menos dificultoso a largo plazo.

Aunque se necesitan más estudios , estos datos sugieren que el monitoreo de la autorregulación podría ayudar pronóstico y puede ayudar a identificar los niveles óptimos de CPP en pacientes individuales .

N° Recomendación Fuerza

1 Sugerimos que el seguimiento y la evaluación de la autorregulación puede ser útil en una amplia orientación de los objetivos de gestión de la perfusión cerebral y el pronóstico de la lesión cerebral aguda .

Recomendación débil , calidad de evidencia moderada

N° Recomendación Fuerza

2 Monitoreo continuo de la autorregulación es ahora factible , y se sugiere que debe considerarse como parte del monitoreo multimodal .

Recomendación débil , calidad de evidencia moderada

N° Recomendación Fuerza

2 Se ha utilizado comúnmente Medición de la reactividad de la presión, para este propósito, pero muchos enfoques diferentes puede ser igualmente válidos.

Recomendación débil , calidad de evidencia moderada

N° Recomendación Fuerza

* Dada la ausencia de un método probado para apuntar CPP en pacientes individuales , CPPopt(Rango o nivel de CPP en el que PRx es mínima) puede ayudar en la individualización de la terapia de CPP

Bajo nivel de evidencia.