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Profilaxis Náusea y Vómito Cirugía ambulatoria
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Náusea y vómito postoperatorio en
cirugía ambulatoria
Diana Bolaños ArboledaResidente Anestesiología
2009
Introducción
• Efectos secundarios más comunes
• Incidencia 30% alto riesgo 70%
• Multifactorial Pharmacology of Antiemetics. PE Scuderi. Int Anesth Clin, 2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Introducción
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
Complicaciones
• Insatisfacción • Neumonitis aspirativa • Dehiscencia de suturas• Ruptura esofágica • Enfisema subcutáneo • Neumotórax bilateral • Hematomas• Retarda el alta
A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004
Introducción
• Un episodio de vómito retarda en PACU = 25 min
• 0.2% hospitalización no anticipada
• US$ 100 por terapia efectiva
Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008
Definición Postoperatori
o
• Temprana 0 – 2 horas
• Tardía 2 – 24 horas
De alta
• “Discharge”
• PDNV
• 17% náusea - 8% vómito
Pharmacology of Antiemetics. PE Scuderi. Int Anesth Clin, 2003
Fisiopatología
Centro vómito(Bulbo
raquídeo)
Zona quimiorrecepto
ra estimuladora
(Área postrema)
H1
M1
5 HT3
D2
Corteza Sistema Límbico
Área vestibular – visual
Vago
Haloperidol Ondansetrón
Metoclopramida
Escopolamina Dimenhidrinato
NK1
Aprepitan
Dexametasona
Factores de riesgo
• Identificar pacientes profilaxis Beneficio Prohibitivo
Factores de riesgo
Técnica anestésic
a
CirugíaPacient
e
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Modelos de riesgo
• Apfel Adultos
• Eberhart Niños
• Clasificación del riesgo 70%
• PONV 30% - Recurrencia 50%
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
Bajo
• 0 – 1 FR = 10 – 20%
Moderado
• 2 FR = 40%
Alto
• 3 – 4 FR = 60 – 80%
Clasificación del Riesgo
No factores de riesgo
• Obesidad • Ansiedad • Ciclo menstrual • Experiencia del
anestesiólogo• Ventilación con máscara
facial• SNG
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Reducción del riesgo de base
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
O2 suplementario NO se recomienda en las guías
Profilaxis
• No es costo/efectiva
• Bajo riesgo Efectos secundarios
• NNT (Número necesario a tratar) ≤ 4 = efectividad clínica
Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008
Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Profilaxis
• Bajo riesgo NNT 10
• Se justifica desde riesgo moderado
• Alto riesgo Antieméticos + TIVA
Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
Náuseatempran
a
Náusea
tardía
Vómito tempran
o
Vómito tardío
Dexametasona 5 4.3 3.6 4.3
Ondansetrón 5.6 4.6 5.5 6.4
Propofolinducción
9.3 5.0 13.7 14
Propofolmantenimiento
8 5.8 9.2 10
Droperidol 4.8 5.8 6.9 3.4
Metoclopramida 16 12 9.1 10
Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003
NNT estudiados en revisiones sistemáticas
Dexametasona – Ondansetron = Mejor perfil
Metoclopramida = PEOR
Haloperidol 6 4
Metoclopramida
Terapia combinada
• 1 antiemético 26%
• Combinaciones = Efecto aditivo
• 2 ó + antieméticos (diferentes receptores) superior que monoterapia
Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Terapia combinada
Dexametasona 4 mg + Ondansetrón 4 mg
Dexametasona 4 mg + Haloperidol 1 mg
Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28 Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008
Tiempo y dosis
Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28
Dosis adultos
Dosis niños
Momentoaplicación
Dexametasona 4 mg 0.15 mg/kg(hasta 4 mg)
Inducción
Ondansetrón 4 mg 50 – 100 mcg/kg
(hasta 4 mg)
Final cirugía
Haloperidol 1 – 2 mg - Final cirugía
The timing of haloperidol administration does not affect its prophylactic antiemetic efficacy. Can J Anesth 2008; 55:5, 270-75
Aproximación
multimodal
Técnica anestési
ca
Profilaxis
98% de éxito en PACU
Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008
IMPACT
International Multicenter Protocol to Assess the Single and Combined Benefits of Antiemetic Interventions in a Controlled Clinical Trial
IMPACT
• 5199 pacientes, 2000 - 2002
• Aleatorizado, ciego
• Multicéntrico (28)
• Incidencia 34%
• ≥ 40% riesgo = 2 FR
• Md = 20 minutos de iniciar la anestesia
A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004
• Resultados
Cada antiemético PONV 26%- Propofol 19% - No nitroso12%- Remifentanil 5%
A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004
IMPACT
• Conclusión La más segura y menos $ = 1 opción
Dexametasona 4 mg- Profilaxis Bajo riesgo = No beneficio Moderado = Al menos 1 intervención Alto = Múltiples intervenciones
A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004
IMPACT
No farmacológica
• P6
• Endorfinas y serotonina
• 19% Náusea, vómito. Rescate
• NNT 5 (temprana)
• Soportado por MBE Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28 The effects of acupressure point P6 on PONV: A review of literature. J Perianesth nurs 2008;23, 4: 247- 61
Rescate
• A TODOS Recurrencia 50%
• Al inicio de los síntomas
• Evaluar si hay causa
• Acción en otro receptor
• Ondansetron 1 mg – Propofol 20 mg Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003
• Butirofenona
• Aprobado por la FDA desde 1967
• Efectos secundarios a dosis altas (35 mg/día)
• 1962 – 1988 primeras publicaciones = dosis bajas
Adding haloperidol to morphine for patient-controlled analgesia (PCA) reduces nausea and vomiting after short stay surgery: a pragmatic trial
Luis E. Chaparro1
Julián A. Jaramillo2, Catalina M. Martinez 1
Hector Manrique 3
Andres Castaño4
Alejandro R. Jadad 5
1. Department of Anaesthesia, University of Antioquia, Medellin, Colombia
2. Department of Anaesthesia, Pontificia Bolivariana University, Medellin, Colombia
3. Department of Anaesthesia, Clinica Las Americas, Medellin, Colombia 4. School of Medicine, University of Antioquia, Medellin, Colombia5. Departments of Health Policy, Management and Evaluation; and Anaesthesia;
and Dalla Lana School of Public Health; University Health Network and University of Toronto. Toronto, Canada
Haloperidol
Ventajas
• Vida media larga (18 horas)
• POS
• Costo/efectivo • Efectivo que ondansetrón y dexametasona
• Dosis bajas IV NO hay E2
• Guías recomiendan su uso tanto IV ó IM
Haloperidol
Precauciones
• Cuidado en pacientes con QT prolongado
• No ha sido estudiado en niños
• Evidencia del beneficio en profilaxis, se menciona para rescate en las guías
Clasificación del riesgo PONV
ApfelEberhar
t
Bajo Moderado
Alto
No profilaxis excepto riesgo
médico
Anestesia regional
No indicada
Reducción del riesgo de base Considere terapia no farmacológica
Moderado Alto
Moderado
Alto
Dexametasona ó/y Haloperidol
Multimodal
Dexametasona y Haloperidol
+ Ondansetrón
Considere TIVA
Niños Ondansetrón y Dexametasona
Tratamiento
Falla: antiemético diferente a la profilaxis
No profilaxis: Ondansetrón
No repetir < 6 horas
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