Neumonia adquirida en la comunidad

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Salomón Valencia Anaya

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios de la boca, K. pneumoniae, Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis  

Exposición a pájaros Clamydia Psittaci

Exposición a animales de granja y Gatos

Coxiella Burnetti

Brote de Gripe H.Influenzae, Neumococoy Estafilococo

Residente en Asilos Neumococo y Klebsiella

EPOC Neumococo,H.Influenzae y Moraxella Catarrhalis

Drogadictos por Vía IV Estafilococo y Anaerobios

Bronquiectasias Pseudomonas y Estafilococos

Bronquitis. Moraxella catarrhalis

Esplenectomia Neumococo

E.Cronicas(debilitantes) Neumococo, H.Influenzae

Boca Séptica y Predisposición a Aspiración

Anaerobios

Tabaquismo H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae  

FACTORES DE RIESGO N.A.C.

TABAQUISMO(> 20 Cig./d)

MALNUTRICIÓN

EDAD AVANZADA

ENFERMEDADES CRONICAS

ESPLENECTOMÍA

DEMENCIA

Proteínas A y D de la sustancia tensioactiva

MECANISMOS DE INMUNIDAD NATURAL DEL HUESPED:• Vibrisas y cornetes de las vías nasales.• Mecanismos de eliminación o limpieza mucociliar e IgA.• Reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos.• Flora microbiana normal.

IL-1, TNF IL-8, GCSF

Edema:

• Exudado proteináceo y/o bacterias en los alvéolos.

Hepatizació

n roja:

• Eritrocitos en exudado intraalveolar, también existen neutrófilos, a veces se identifican bacterias.

Hepatizació

n gris:

• No se advierte extravasación de nuevos eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias. Corresponde a la contención satisfactoria de la infección, mejora el intercambio de gases.

Resolución:

• Macrófago es célula dominante en el espacio alveolar y han sido eliminados los restos de neutrófilos, bacterias y fibrina y también ha cedido la respuesta inflamatoria.

DISNEA

↑ Secreciones

↓ Vol. y Distensibilidad Pulmonar

Hipoxemia

Fuga Capilar

NEUMONÍA TÍPICA

NEUMONÍA ATÍPICA

ETIOLOGÍA Neumococo Mycoplasma, Virus Legionella, Clamidia, Coxiella

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Inicio brusco, fiebre alta, escalofríos, tos productiva, crepitantes, s. tubárico, d. pleurítico

Inicio insidioso, tos seca, manifestaciones del soma, cefalea, dolor retroesternal

CARACTERÍSTICASRADIOLÓGICAS

Condensación lobar Broncograma aéreo

Disociación Clínico-Radiológica

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA N.A.C.

CLINICA Tos(86%),disnea(72%),dolor pleurítico(46%),

Hemoptisis(16%). Astenia(91%),Sensación febril(74%),

anorexia(71%), Cefalea(58%), mialgias(51%). E. físico: Taquipnea(49%), taquicardia(41%),

Fiebre(34%), Matidez.

Soplo tubárico y egofonía ausentes en 66% de hospitalizados.

NAC TIPICA

• Tos, expectoración purulenta, fiebre, escalofrios, dolor pleurítico y leucocitosis.

• Consolidación pulmonar en rx tórax. • S. pneumoniae.

NAC ATIPICA

• Con frecuencia jóvenes, tos seca, mialgias, artralgias, cefalea y fiebre sin escalofrios.

• Rx tórax: infiltrados subsegmentarios múltiples,a veces intersticiales.

• M.Pneumoniae, L.pneumophila, C.pneumoniae, Coxiella burnetti o virus.

Exámenes de laboratorio ante la sospecha de N.A.CHematimetría y bioquímica sanguínea:

• Leucocitosis:(la leucopenia es un signo de mal pronóstico).

• Hiponatremia: (neumonía por Legionella)• BUN y Creatinina: (su elevación indica mal

pronostico).

Esputo Gram. y Cultivo (Positivo en 25-60% de los casos ,en jóvenes y sin riesgo no es necesario el diagnostico etiológico).

•Hemocultivo (indicado en pacientes que requieren hospitalización).

•Antigenos de Neumococo y Legionella en orina.

Radiografía de tórax

• Aporta información sobre enfermedades asociadas o complicaciones: insuficiencia cardíaca, atelectasias, formación de abcesos, derrame pleural, etc.

• El aspecto radiológico no es específico para ninguna etiología en particular.

• Patrones: condensación, infiltrado intersticial, cavitación, BRONCOGRAMA AÉREO.

NEUMONÍA LOBULILLAR

NEUMONÍA LOBULAR

BRONCONEUMONÍAABCESIFICANTE

CRITERIOS DE LIGHTDERRAME PLEURAL

Escala pronóstica de Fine (Pneumonía Severity Index o PSI)

Grupo Puntuación Tratamiento % Mortalidad 30 d

GRUPO I <50 años,<70 ptos, Sin comorbilidad

Ambulatorio 0,1

GRUPO II <70 ptos Ambulatorio 0,6

GRUPO III 71 – 90 ptos Individualizado

0,9 – 2,8

GRUPO IV 91 – 130 ptos Hospitalización

8,2 – 9,3

GRUPO V > 130 ptos Hospit./ UCI 27 – 29,2

Clasificación por grupos de la NAC (Fine)

CURB-65

Algoritmo NAC

PACIENTES AMBULATORIOS  

Personas que habían estado sanas y que no han recibido antibióticos en los últimos 90 días   Un macrólido [claritromicina (500 mg PO bid) o azitromicina (500 mg PO inmediatamente para seguir con 250 mg od)] o  

   Doxiciclina (100 mg PO bid)

Otros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los últimos 90 días: seleccionar otro fármaco de clase diferente

   Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias [moxifloxacina (400 mg PO od), gemifloxacina (320 mg PO od) o levofloxacina (750 mg PO od)] o  

   Un lactámico beta [de preferencia: dosis altas de amoxicilina (1 g tid) o la combinación de amoxicilina/clavulanato (2 g bid); otras posibilidades: ceftriaxona (1-2 g IV od), cefpodoxima (200 mg PO bid), cefuroxima (500 mg PO bid)] y además un macrólidoa

TRATAMIENTO EMPÍRICO

SUJETOS HOSPITALIZADOS PERO NO EN ICU     Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias [moxifloxacina (400 mg PO o IV od); gemifloxacina (320 mg PO od); levofloxacina (750 mg PO o IV od)]

   Un lactámico betac [cefotaxima (1-2 g IV q8h); ceftriaxona (1-2 g IV od); ampicilina (1-2 g IV q4-6h); ertapenem (1 g IV od en sujetos escogidos)] y además un macrólidod [claritromicina o azitromicina orales (tal como se señaló en párrafos anteriores en personas que habían estado sanas) o azitromicina IV (1 g una vez para seguir con 500 mg od)] 

SUJETOS HOSPITALIZADOS Y EN ICU     Un lactámico betae [cefotaxima (1-2 g IV q8h); ceftriaxona (2 g IV od); ampicilina-sulbactama (2 g IV q8h)] y además  

   Azitromicina o una fluoroquinolona (como se indica en párrafos anteriores para sujetos hospitalizados pero no en ICU)

ASPECTOS ESPECIALES  Si existe la posibilidad de afección por Pseudomonas     Usar un lactámico beta contra neumococos y Pseudomonas [piperacilina/tazobactam (4.5 g IV q6h); cefepima (1-2 g IV q12h); imipenem (500 mg IV q6h); meropenem (1 g IV q8h)] y además ciprofloxacina (400 mg IV q12h) o levofloxacina (750 mg IV od) 

   Los lactámicos beta anteriores y además un aminoglucósido [amikacina (15 mg/kg od) o tobramicina (1.7 mg/kg od) y azitromicina] 

   Los lactámicos beta antes señaladosfy además un aminoglucósido y además una fluoroquinolona contra neumococos    Si existe la posibilidad de afección por CA-MRSA Agregar linezolid (600 mg IV q12h) o vancomicina (1 g IV q12h)

EVOLUCION

Mejoría clínica en 2-3 días.

∴ no modificar ATB,en 72 hrs ,salvo

deterioro clínico.

Fiebre persiste en 3-6 días.

Tos persiste alrededor de 7

días.

Estertores crepitantes se

auscultan en> 7 días.

Leucocitosis desaparece en 4

días.

Resolución radiológica en

66% px es 1 mes.

PREVENCIÓN

Abandono de tabaco.

Consumo excesivo de alcohol.

Vacuna antigripal:V influenza A y B.

Vacuna antineumocócica.

Indicaciones de la vacuna antineumocó

cica

Portadores de enfermedades

crónicas:

cardiopatías

EPOC

Nefropatías

diabetes mellitus

infección por VIH

cirrosis hepática

Adultos sanos > 65 años

ComplicacionesDerrame pleural

Absceso pulmonar

Neumonía

reucurrente

COMPLICACIONES