Nutricion parenteral tipos, indicacionesy vias de acceso

Inst itut Català d'Oncologia

NUTRICION

PARENTERAL

Eduard Fort Farmacéutico Adjunto Unidad Funcional de Nutrición Clínica Instituto Catalan de Oncologia Hospital Duran y Reynals

TIPO DE NUTRICIÓN

- NUTRICIÓN ORAL - NUTRICIÓN ORAL ADAPTADA

- NUTRICIÓN ORAL + SUPLEMENTACIÓN ORAL

- NUTRICIÓN ENTERAL

- NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)

La Nutrició Parenteral (NP) es una forma de alimentación estable desde el punto de vista fisico-químico y microbiológico, que nos permite administrar directamente al torrente sanguineo tanto los macro como micronutrientes en aquellos pacientes en los que no se puede mantener un aporte nutricional adecuado a sus necesidades mediante el uso de alimentación oral y/o enteral por dificultad o imposibilidad de usar el tracto gastrodigestivo

NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)

TIPO DE NP

- NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL - NUTRICIÓN PEDIÁTRICA - NUTRICIÓN ADULTOS - NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

SEGÚN VIA ADMINISTRACIÓN

- NUTRICIÓN PARENTERAL TERCIARIA - NUTRICIÓN PARENTERAL BINARIA

SEGÚN COMPOSICIÓN

NP: VIA ADMINISTRACIÓN NP CENTRAL

-ADMINISTRACION VIA CENTRAL DE GRAN CALIBRE

- SUBCLAVIA - YUGULAR - FEMORAL

-LARGA DURACIÓN ( > 7 - 14 DIAS) -CUBRIMIENTO TOTAL DE LOS REQUERIMIENTOS VIA IV

- OSMOLARIDAD ELEVADA ( >900 mOsm/L)

NP PERIFÉRICA

-ADMINISTRACION POR VIA PERIFERICA - CORTA DURACIÓN ( 7 - 14 DIAS)

- CUBRIMIENTO PARCIAL DE LOS REQUERIMIENTOS

-DIETA MIXTA SI ES POSIBLE

-OSMOLARIDAD BAJA (600 - 900 mOsm/L)

OSMOLARIDAD Medida que expresa a nivel de concentración de los componentes de diferentes disoluciones. El concepto deriva de la presión osmótica que cambia en les células del organismo cuando se introduce la disolución en cuestión .

En NP sobretodo depende de: - Glucosa - Aminoacids - Na+ - Volum

NPP 600 - 900mOsm/L

NPT > 900mOsm/L

NP: INDICACIONES ( I )

NP: INDICACIONES ( II ) ABSOLUTAS - OBSTRUCCIÓN INTESTINAL - ISQUEMIA INTESTINAL - PERFORACION INTESTINAL - ILEO PARALITICO - HEMORRAGIAS DIGESTIVAS - VOMITOS INTRATABLES - INTESTINO CORTO

RELATIVAS - FISTULAS INTESTINALES (LOCALIZACIÓN, DEBITO, COLOCACION SNY) - ENFERMEDAD INFLAMATORIA AGUDA - MALDIGESTION O MALABSORCION GRAVE - DIARREES (QUIMIO, RADIOTERAPIA, EICH) - MUCOSITIS - PANCREATITIS AGUDA

¿ COMPONENTES DE UNA NUTRICIÓN PARENTERAL?

COMPOSICION NP (MACRONUTRIENTES)

FUNCIÓN PLÀSTICA

FUNCIÓN ENERGÉTICA

COMPOSICION NP (MICRONUTRIENTES)

REQUERIMENTOS NP

REQUERIMENTOS

Kcal 20 – 35Kcal /Kg HIDRATOS DE CARBONO 3 – 5 MG/KG/MIN

LIPIDOS < 1G/KG/DIA

AMINOACIDOS 1 – 2 G/KG/DIA

POTASIO 60 – 100 MQ/DIA

SODIO > 60 MQ/DIA

CALCIO 10-15 MQ/DIA

FOSFATO 20-40 MQ/DIA MAGNESIO 8 – 20 MQ/DIA

HIDRATOS DE CARBONO

- GLUCOSA (SE RECOMIENDA NO USAR OTROS AZUCARES COMO FRUCTOSA NI ALCOHOLES COMO XILITOL O SORBITOL) - APORTE CALÓRICO: 4KCAL/GRAM

- 3-5MG/KG/DIA

- DIFERENTES CONCENTRACIONES (5% - 70%)

- APORTE EN NP 150 -300 GRAMOS

LIPIDOS - APORTAN ACIDOS GRASOS ESSENCIALES - APORTE CALÓRICO: 9KCAL/GRAM

-BAJA OSMOLARIDAD - APORTE EN NP 0 – 1 GRAMO/KG

- TIPO:

- LCT - LCT/MCT - MEZCLA CON ACEITE DE OLIVA - LIPIDOS ESTRUCTURADOS - w-3

LIPIDOS

PROTEINAS - APORTAN AMINOÁCIDOS ESENCIALES, CONDICIONALMENTE NO ESENCIALES Y NO ESENCIALES - APORTE CALÓRICO: 4KCAL/GRAMO

- MODULOS DIFERENTES CONCENTRACIONES (GLUTAMINA)

-6,25 G PROTEINAS (AA) = 1 GRAMO DE NITROGENO

-ENTRE 1 – 2 G PROTEINES/KG EN FUNCIÓN DEL PACIENTE (HIPERCATABOLICOS, TRAUMATICOS, SEPSIS) - CONCENTRACION ENTRE 5 – 12% AA

KCAL NO PROTEICA/GR NITROGENO

AGUA - ENTRE 30-40ML/KG - BALANCE HIDRICO

- AJUSTAR VOLUMEN EN FUNCIÓN DE PACIENTE. PUEDE REQUERIR RESTRICCIÓN DE VOLUMEN:

- INSUFICIENCIA RENAL - CARDIÓPATIA - HEPATOPATIA

- DIFERENTES CONCENTRACIONES DE MACRONUTRIENTES MEJOR QUE AÑADIR AGUA ESTERIL

VIAS ACCESO PERIFÉRICO

- COLOCACION DE CATETERES EN VENAS DEL ANTEBRAZO - DURACIÓN LIMITADA (<10-14 dias) - MENOR RIESGO DE INFECCIONES - ADMINISTRACION PARA OSMOLARIDADES < 900mOsm/L - RECAMBIO VIAS - ROTACION DE CANULAS C/48-72 HORAS -TROMBOFLEBITIS

-DOLOR -ERITEMA -FLEBITIS -ENGROSAMIENTO PALPABLE

VIAS ACCESO CENTRAL TIPO CATETER

TUNELIZADO (- INFECCION)

NO TUNELIZADO

IMPLANTADO

CATETER CENTRAL DE

INSERCION PERIFERICA

SUBCLAVIA

BASÍLICA

CEFÀLICA

YUGULAR

FEMORAL

MATERIAL VIAS DE ACCESO

CARACTERISTICAS: -EXENTO DE TOXICIDAD -EXENTO DE PIROGENOS -FACILMENTE ESTERILIZABLE -BIOCOMPATIBLE -RESISTENTE

POLIVINILO POLIETILENO POLIURETANO ELASTOMERO SILICONA HIDROGELES

COMPLICACIONES

NO INFECCIOSAS

OBSTRUCCIÓN DEL CATÉTER

TROMBOSIS

FLEBITIS

ROTURA

PNEUMOTORAX

INFECCIOSAS

FLORA CUTANEA

CONTAMINACION DEL CATETER

COLONIZACION

HEMATOLOGICA DEL CATETER

CONTAMINACIÓN DE LA SOLUCIÓN PERFUNDIDA

AGENTES PATOGENOS

PREVENCIÓN

INFRAESTUCTURA PARA ELABORACIÓN DE NP

CONTROL SALAS ESTERILES

CALSIFICACIÓN SALAS ESTERILES

VESTUARIO

AREA DE PREPARACION -PRECAMARA:

- Zona no esteril (CLASSE C)

-Presión +

- Alamacenamiento del material fungible, materia prima y bolsas de acondicionamento

-Preparación de bateas

- Desinfección del material no esteril en soluciones alcoholicas 70ºC

AREA DE PREPARACION

-CAMARA: - Zona esteril (SALA B) - Cabina de flujo laminar horitzontal (CFH) - Elaboración de les NPT - Bomba impulsora de aire Pressió positiva +++

CFLH - CLASE A

-DISMINUYE LA POSIBILIDAD DE CONTAMINACIÓN DE LAS NP DURANTE SU ELABORACIÓN

- FILTROS HEPA

- VELOCIDAD CONSTANTE DEL FLUJO HORIZONTAL 0,36-54 M/S

- LUZ UV PARA EVITAR CONTAMINACION DE SUPERFICIE DE TRABAJO

NORMAS PARA UNA CORRECTA MANIPULACION

- No comer ni beber dentro de la unidad de preparación. - No almacenar ni comer bebidas ni comida en las zonas de trabajo - No masticar chiclé - No fumar - No llevar relojes, anillos, pulseras u otros objetos que puedan romper los guantes. - Evitar el contacto directo de la piel con cualquiera de los elementos estériles de la preparación de la NP - Las personas que tengan algún proceso infeccioso no podran elabrorar NP por el posible riesgo de contaminación

COMO TRABAJAR EN LACFLH - En su interior solo introducir el material necessari para preparar

una NP (elaboración individualizada) para minimizar el riesgo de errores durante la preparación. Distribución de forma que no obstaculize el flujo de aire. Tambien se colocará un contenedor de agujas. - La manipulación de la mezcla se debe realizar en la parte

central de la cabina. - El material y objetos necesarios para la preparación ha de ser

colocado en los laterales de forma que quede alejado de la parte central donde se preparan las NP para evitar alteaciones del flujo del aire. - No introducir ni papeles, cartones u otros materiales que

puedan desprender partícules de polvo. - Entrada y salida de los brazos debe hacerse en dirección

paralela a la superfície de trabajo, evitando movimentos bruscos en el interior de la campana para mantener la integridad del flujo. - Se colocara una talla estéril encima de la superfície de

trabajo.

PROCESO ELABORACIÓN ( I )

PROCESO ELABORACIÓN ( II ) -Desinfección y limpieza de manos con agua y

jabon en vestuario y colocarse guantes, patucos, gorro, mascarita y bata para acceder a precamara/camara

-Desconexión luz UV, si esta activada -Conectar aire flujo laminar 30 minutos antes de

empezar a trabajar -Preparación de las bateas en la precàmara con

todas las unidades necesarias de material no fungible para elaborar la NP de un paciente (SG, Lipofundina, Aminoplasmal, Hyperlite, Cernevit, etc...).

-Revisión de las bateas

PROCESO ELABORACIÓN ( III ) -Desinfectar las bateas en la precamara, con una solución

alcohol 70º -Colocar una talla estéril con la parte absorvente hacia arriba. -Introducir todo el material necesario para elaborar una NP.

Todo lo desinfectado previamente se deja encima de la talla. Todo lo que este envasado con papel (agujas, jeringas, bolsas, etc...) se abre evitando el contacte del papel con cualquiera de las partes de la cabina de flujo laminar y se deja sobre la talla.

- Verificar que los componentes se corresponden a los necesarios para elaborar la NP

-Desinfectar la boca de todas las ampollas y viales con una gasa impregnada con alcohol.

-Mezclar las vitamines, iones, oligoelementos y agua con los correspondientes macronutrientes según esquema de preparación para minimizar problemas de precipitación/floculación.

-Preparación de la NP añadiendo los componentes siguiendo el siguiente orden: Aminoacids – Glucosa – solución electrolitos – Lípids

-Mezclar y homogeneizar la mezcla después de añadir cada uno de los componentes

-Purgar el aire de la NP -Observación de la NP para detectar posibles problemas de

estabilidad (precipitacions, etc...) -Extracción de muestras para cultivo microbiológico -Cierre de la conexión. -Acondicionamento en precamara de la NP con la bolsa

fotoprotectora y termosellado.

PROCESO ELABORACIÓN ( IV )

ADMINISTRACIÓN

HIDRATOS DE CARBONO < 0.25 gramos/Kg/hora

AMINOÁCIDOS < 0.1 gramos/Kg/hora

LIPIDOS < 0.15 gramos/Kg/hora

ENTRE 12-24 HORAS

COMO MEJORAR ESTABILIDAD

1) ORDEN DE LA MEZCLA

2) CONCENTRACIÓN FINAL DE AA (> 2,5 POR 100) - EFECTO TAMPÓN - QUELANTES DE CALCIO Y FOSFORO

3) pH DE NPT

- pH < 5 MAS ESTABILIDAD DE CALCIO Y

FOSFORO - LOS LIPIDOS AUGMENTAN pH

COM MEJORAR ESTABILIDAD

4) RELACIÓN DE LOS COMPONENTES - RECOMENDACIONES POCO CLARAS - CONCENTRACIÓN AA > 2,5 X 100 - CONCENTRACIÓN GLUCOSA 10-23 X 100 - VOLUMEN ALMENOS DE 1500ML SIEMPRE QUE SEA POSIBLE - VIGILAR EN NPT PREMATUROS

COMO MEJORAR ESTABILIDAD 5) COMPATIBILIDAD CALCIO – FOSFATO - UTILITZAR SALS ORGÁNICAS DE CALCIO - EVITAR SALES DE CLORURO CALCICO - USAR SALES ORGÁNICAS FOSFAT (PEDIATRIA) - [GLUCONAT CALCI] < 10mEQ/L DE VOLUM - [FOSFAT] < 30mEQ/L DE VOLUM - EL MAGNESI AUGMENTA ESTABILIDAD 6) ANIONES ACETATO Y FOSFATO ¿EFECTO TAMPÓN? CATIONES DESESTEBILITZANTES CAN (Nº agregacion crítica) = a + 64b + 729c

COMO MEJORAR ESTABILIDAD 7) CONSERVACIÓN - PROTEGER DE LA LUZ (DEGRADACIÓN VITAMINAS Y AMINOÁCIDOS). FUNDAS FOTOPROTECTORAS - CONSERVAR EN FRIGORÍFICO AUGMENTO DE Tª, DISMINUYE SOLUBILIDAD, AUMENTA CALCIO LIBRE REACCIÓN CALCIO - FOSFATO - RUPTURA EMULSIÓ - BAJAS Tª RETRASA CRECIMIENTO BACTERIANO. - NO MANTENER MAS DE 24H A Tª AMBIENTE - ESTABILIDAD NEVERA 24 HORAS – 7 DIAS

8) MATERIAL DE LA BOLSA DE NPT - NO UTILIZAR BOLSAS DE PVC MIGRACIÓN DE PLASTIFICANTES DEHP - UTILITZAR BOLSA EVA DE DOBLE CAPA (NO CONTIENEN PLASTIFICANTES) - ELIMINAR O2 DE LA PREPARACIÓN

9) ADITIVOS - FÁRMACOS INSULINA, AMINOFILINA, SOMATOSTATINA. SIEMPRE BIEN DOCUMENTADOS

CONTROL DE CALIDAD

CONTROL FISCO-QUIMICO - INSPECCIÓN VISUAL

- CONTROL DE PESO (± 3-5%)

- HOMOGENEÏDAD DE LA MESCLA

PRECIPITACIÓN FLOCULACIÓN

CONTROL MICROBIOLÓGICO 1 ) CONTROL DE CFLH - REVISIÓN PERIÒDICA VERIFICACIÓ FUNCIONAMENTO

- MEDICIÓN Y AJUSTE DE LA VELOCIDAD DEL FLUJO DEL AIRE

- VERIFICACION DE LA EFICACIA DE LOS FILTROS ABSOLUTOS Y CLASE DE ESTERILIDAD

- FUNCIONAMENTO DE LA BOMBA IMPULSORA

EMPRESA EXTERNA

CONTROL MICROBIOLÒGICO

2 ) AMBIENTALES - HONGOS Y BACTERIAS - REALITZACIÓN PERIÓDICA - VERIFICACION ZONA LIMPIA

MEDICINA PREVENTIVA

CONTROL MICROBIOLÓGICO

3 ) NPT - DESCARTAR CONTAMINACIÓN - MOSTREO VARIABLE - 2 MUESTRAS UNA A CULTIVAR A MICROBIOLOGIA - SI NEGATIVO DESTRUCCIÓN 2ª - SI POSITIVO ANALIZAR 2ª - POSITIVO/NEGATIVO NEGATIVO - 2 POSITIVOS NPT CONTAMINADA

SERVEI FARMACIA

CONTROL PRODUCTE ACABADO 3 ) NPT - PREPARACIÓN CORRECTA - REVISIÓN ENVASOS VACIOS UTILIZADOS (MANUAL) - ELABORACIÓN AUTOMATIZADA CON BOMBAS - CORRECTO ETIQUETADO - Nombre paciente - Habitación - NHC - UNIFORMIDA DE LA MEZCLA SERVEI FARMACIA

MUCHAS GRACIAS !!!

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