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Panorama de la clinica diagnostico y tratamiento de las principales causas de obstruccion intestinal.
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OBSTRUCCION INTESTINAL
DOCENTE: DR. PAREDES
ESTUDIANTES: -ANDREY MARTÍNEZ PARDO -BERNARDO MUÑOZ SILES
MATERIA: CIRUGÍA
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓNFACULTAD DE MEDICINA “AURELIO MELEAN”CIRUGIA
• Es la detención parcial o total del tránsito del contenido intestinal
DEFINICIÓN
Según su patogenia:
• Mecánico: si proviene de obstrucción intestinal orgánica.
• Funcional: resultado de una alteración de la motilidad intestinal.
CLASIFICACIÓN
Según el nivel de la obstrucción:
• Altas: cuando la obstrucción asiente en el duodeno y las primeras asas yeyunoileales.
• Bajas: cuando asienta en las ultimas asas yeyunoileales y colon
Según su forma evolutiva:
• Agudas: instalan bruscamente • Cronicas: se instala en forma progresiva.
CLASIFICACIÓN
ETIOPATIOGENIA • FuncionalAlteracion motora difusa: Post operatorio normal, peritonitis generalizada,
enterocolitis aguda y traumatismos vertebromedulares.
Alteracion motora lozalizada: Pseudoobstrucción del intestino delgado o grueso:
enfermedades neurológicas, postoperatorio de cirugía urológica, ginecológica, neurocirugía otras
Íleo regional inflamatorio
• Mecánico: Patología intrínseca: Congénita: duplicaciones defectos de rotación. Tumores: benignos malignos Inflamación: Crohn, tuberculosis, diverticulosis Trauma radiaciones isquemia.Patología extrínseca: Adherencias y bridas, hernias internas y externas. Compresión: carcinomatosis quistes, tumores y embarazoObturación Cuerpos extraños, cálculos, bezoares y parásitos
ETIOPATIOGENIA
CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL IMPORTANTES
1. ADHERENCIAS2. HERNIAS3. TUMORES4. INTUSUSPECCION5. VOLVULO6. EII7. ESTENOSIS8. FIBROSIS QUISTICA
1. CANCER DE COLON2. MEGACOLON3. VOLVULO4. DIVERTICULITIS5. EII6. COLITIS ACTINICA O RADICA
ÍLEO MECÁNICO
Secundario :• Patología intrínseca• Patología extrínseca• Obturación de luz
intestinal
Íleo simple o estrangulado
• Se diferencian según presenten una alteración difusa o localizada
• Difuso: peritonitis generalizada, trauma vertebromedulares, enterocolitis y postoperatorio
ÍLEO FUNCIONAL
• Es una de las indicaciones mas comunes de cirugía de urgencia.
• En intestino delgado las causas mas frecuentes adherencias y bridas
• En el colon el carcinoma, seguido por diverticulitis, fecaloma y vólvulo.
• Causa mas común de estrangulación por hernia.
• Causa común de íleo funcional postoperatorio, peritonitis.
EPIDEMIOLOGIA DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL
EPIDEMIOLOGIA DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA
• Bridas y adherencias• Hernias• tumores• Intususpeccion• Vólvulo• Enfermedad inflamatoria
intestinal• Estenosis• Fibrosis quística
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA
• Cancer de colon• chagas • Vólvulo• Fecaloma• Diverticulitis• Enfermedad inflamatoria
intestinal• Colitis actinica o radica
1. Dilatación del intestino proximal al sitio de obstrucción.
2. Mucosa dilatada pierde su capacidad de absorber liquido y aumenta su secreción
3. En obstrucción alta perdida abundante de liquido por vomito.
4. Consecuencia finales deshidratación, trastornos metabólicos, hipovolemia y shock.
5. La estrangulación y consecuencia final la perforación
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGÍA
↑ PRESION INTRALUMINA
L
↓ RETORNO VENOSO
MESENTERICO
TRANSUDACION DE LIQUIDO
A LA LUZ INTESTINAL
DESHIDRATACION, PERDIDA DE ELECTROLITOS
(ESPECIALMENTE K)
• Aspecto del intestino en Íleo Mecánico:– Cuando es aguda y completa, el intestino aparece
muy dilatado, de paredes finas casi translúcidas.– Cuando es crónico la pared esta engrosada por
efecto de una hipertrofia de la capa muscular
• En el íleo funcional varia según la etiología. Ej. en el íleo peritonítico aparece enrojecido y cubierto por abundante exudado seroso, fibrinoso o purulento.
ANATOMIA PATOLOGICA
• Anamnesis y examen físico completo incluido tacto rectal.
• Se confirma con RX, ecografía y eventualmente TAC.
• laboratorio
DIAGNOSTICO
• Dolor: en forma intermitente con característica de cólico, comienzo brusco, progresivo aumento de la intensidad durante varios minutos y cese brusco como el comienzo.
• Vomito: varia según el nivel de la obstrucción . Las altas son frecuentes y abundantes de tipo bilioso. Las bajas pueden ser porraceas o fecaloides.
• Distensión abdominal: varia según el sitio de obstrucción. Es mínima o no existe en las obstrucciones altas. Puede ser considerable en las bajas
PRESENTACION CLINICA
LABORATORIO
• Alteraciones del ionograma. – Potasio aumentado en el 50% . – Cloro disminuido.
• Descenso de bicarbonato sérico, • Leucocitosis • hiperamilasemia son hallazgos frecuentes .
RADIOLOGIA CONVENCIONAL• Método de mayor valor
diagnostico y manejo clínico. • Placas simples deben ser tomadas
en decúbito dorsal y de pie.• Los signos característicos son el
hallazgo de gas intraintestinal, presencia de niveles hidroaereos en la tomada de pie.
• Las asas yeyunales se reconoces por el signo en pila de monedas.
• Útiles para monitorear la evolución del proceso obstructivo
RADIOLOGIA CONVENCIONAL
DECUBITO: DILATACION DE ASAS, (PILA DE MONEDAS) DE PIE: NIVELES HIDROAEREOS
RADIOLOGIA CONVENCIONAL
• Permite identificar cualquier asa dilatada que contenga abundante cantidad de liquido.
• Útil en obstrucciones altas y en la identificación de asas encarceladas con vólvulo o no.
• Rápido y sencillo
ECOGRAFIA
TC Y RM
• TC: – Ayuda a diferenciar obstrucción mecánica de la
pseudo-obstrucción– Diagnostica diverticulitis o carcinoma de colon– Minimiza las complicaciones del enema o de la
endoscopia, – Indicado en pacientes que no toleren o tengan riesgo
en la endoscopia• RM– No necesita contraste y tiene gran sensibilidad
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TRATAMIENTO
MEDIDAS INICIALES:• Restitución de las perdidas electrolíticas• Corrección del equilibrio acido-base• Descompresión intestinal por sonda• Control de Diuresis• Antibioticoterapia:– indicada en todas las obstrucciones asociadas con
isquemia, necrosis o peritonitis– Profilaxis preoperatoria en obstrucción intestinal
TRATAMIENTO
Indicaciones de cirugía:• Sospecha de estrangulación, • El dolor y la fiebre aumentan, • Si no se resuelve en un plazo de 3-5 días
TRATAMIENTO
a) SI existe sospecha de sufrimiento intestinal clínica o radiológica, cirugía urgente y resección de segmentos no viables
b) No existe sospecha de sufrimiento intestinal, ¿existe laparotomía previa?
• NO: ¿tiene causas extramurales, hernias o tumor?– Sí: tratamiento urgente/diferido quirúrgico– No: laparotomía y tratamiento específico de las causas
• SÍ: sospecha de oclusión por bridas: dar amidotrizoato sódico y meglumina oral 100 ml y hacer Rx abdomen a las 24 horas:– Paso de contraste a colon: iniciar dieta oral– No paso de contraste a colon: cirugía urgente
TACTICA QUIRURGICA
• Lisis abierta o laparoscópica de las adhesiones en el punto de obstrucción
• Reducción y reparación de la hernia.• Resección de las lesiones obstructivas
con anastomosis primarias.• Resección de segmento estrangulado y
anastomosis primaria.• Bypass de lesiones obstructivas
(usadas frecuentemente para carcinomatosis).
• Enterostomía (tubo de Baker es el mas comúnmente usado).
ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• Existe un grupo de patologías que solo se manifiestan clínicamente por obstrucción intestinal.
• Las adherencias y bridas y la seudoobstrucción intestinal son las mas importantes y frecuentes en el adulto.
• EI vólvulo primario y los bezoares constituyen causas menos comunes.
BRIDAS Y ADHERENCIAS• Son secuelas de inflamación peritoneal• Adherencias: Pegamiento de asas intestinales• Bridas: adherencia por bandas fibrosas• Causas mas frecuentes: trauma quirúrgico e infecciones bacterianas• Otras causas: isquemia, radiaciones, químicos, alergias• Epidemiologia: principal causa de obstrucción del intestino delgado
BRIDAS Y ADHERENCIAS
TRATAMIENTO• MEDIDAS GENERALES• TRATAMIENTO CONSERVADOR– DESCOMPRESION: SNG– WATCH & WAIT
• EVALUAR NECESIDAD DE CIRUGIA– SUFRIMIENTO INTESTINAL?– OBSTRUCCION PERSISTENTE?– PACIENTE DE RIESGO?
BRIDAS Y ADHERENCIAS
Lisis de bridas y o adherencias
Descompresión retrógrada
Lavado de cavidad peritoneal
Reordenamiento de asas intestinales
Cirugía: 1) Enterolisis
BRIDAS Y ADHERENCIASCirugía: 2) Plicatura
Operación de Child-Philips:Mas segura
Operación de Noble:Mayor riesgo de fistulas
SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• Trastorno con signos y síntomas de obstrucción sin lesión obstructiva
• Obstrucción funcional en un segmento de tubo digestivo
• Asociado a enfermedades neurológicas, DM, Chagas, alteraciones cardiacas, de líquidos y electrolíticos, posquirúrgico, esclerodermia, LES, mixedema, fármacos
SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• Pseudoobstrucción colónica aguda (Sndme. De Ogilvie): – transitoria y reversible – Pacientes hospitalizados– hay dilatación del ciego
SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL
TRATAMIENTO• Medidas generales• Enemas evacuantes• Neostigmina• Descompresión colonoscópica• Cecostomía percutánea
– Cuando ciego tiene > 11 cm de diámetro
• Si hay perforación: cirugía y cecostomía
VÓLVULO• Rotación anormal del colon en un eje formado por su mesenterio.
Puede ser PRIMARIO o SECUNDARIO• Ocurre mayormente en el colon sigmoide (75%) o en el ciego (25%)• Vólvulo sigmoide: ocurre en población anciana, con constipación
crónica que causa elongación del colon el cual se vuelve redundante• Vólvulo cecal: requiere un ciego hipermóvil como resultado de la
fijación embriológica incompleta del colon ascendente
VÓLVULO PRIMARIO
TRATAMIENTO:• Medidas generales• Descompresión• Cirugía de emergencia:
resección del segmento afectado
BEZOARES
• Son masas compactas que ocupan parcial ó totalmente la luz del intestino
• se originan por la acumulación de residuos no digeribles • TRICOBEZOAR: asociado a trastorno psiquiátrico
– Dx: serie gastroduodenal• imposibilidad de triturar o digerir adecuadamente los
alimentos, – Ingesta apresurada, – Dentadura insuficiente o – Gastrectomía previa
BEZOARES
TRATAMIENTO• Medidas iniciales• Trituración y extracción
digital o endoscópica• Extracción por
enterotomía o gastrotomía
SÍNDROME DEL COMPAS AORTOMESENTÉRICO
• Obstrucción de la tercera porción del duodeno secundaria a su compresión entre la aorta y la arteria mesentérica superior.
• Patogenia: disminución del ángulo entre la arteria mesentérica superior y la aorta, por causas congénitas o adquiridas– Implantacion baja de A. mesenterica– Perdida de peso con perdida de grasa mesenterica– Viceroptosis– Deformidades de columna
SÍNDROME DEL COMPAS AORTOMESENTÉRICO
DIAGNOSTICO• Sx: dolor abdominal, ruidos hidroaereos aumentados
y vómitos biliosos.• Serie gastroduodenal: muestra dilatación de la
segunda y tercera porción del duodeno, obstrucción abrupta y oblicua de la luz duodenal y movimientos antiperistálticos del bario en la tercera porción, con retardo pronunciado del pasaje.
• duodenoscopia de la tercera porción: descartar otra causa de obstrucción.
SÍNDROME DEL COMPAS AORTOMESENTÉRICO
TRATAMIENTO• Mejorar el vaciamiento duodenal postprandial:
– colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo y – fraccionando sus comidas.
• Dieta por yeyunostomia que permita ganar peso y, por ende, recuperar la grasa retroperitoneal.
• Cirugía: indicada cuando los tratamientos anteriores son ineficaces. – bypass de la tercera porción duodenal mediante
duodenoyeyunoanastomosis o gastroyeyunoanastomosis, esta ultima asociada con vagotomía para prevenir la ulcera de la neoboca.
– Operación de Strong, que consiste en la sección del ligamento de Treitz y la movilización de la cuarta y tercera porción del duodeno.
GRACIAS POR SU ATENCION…
ALGUNA PREGUNTA???
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