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OSASUN SAILA
Rosa Rico, Elena Aldasoro, Monste Calvo, Flavia
Salcedo, Marta Barandiarán, Eva Reviriego,
Marta López de Argumedo, Andoni Arcelay, Unai Martín,
Amaia Bacigalupe
SESPAS: Sevilla, 2009
Perspectiva de género en las Guías de Práctica Clínica
Departamento de Sanidad: Gobierno VascoInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud Osakidetza/Svs Departamento de Sociología: Universidad del País Vasco
Género & CPG
Antecedentesexperiencia en :
desarrollo de Guías de Practica Clínica (GPC)
instrumento de evaluación de calidad AGREE
ausencia de criterios para identificar sesgos producidos
por las desigualdades sociales
estudio de las desigualdades de género en la
atención sanitaria del infarto agudo de
miocardio
Proyecto financiado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco (2005111085)
Género & CPG
Objetivo
desarrollar un instrumento que
ayude a incorporar la perspectiva de
género en la elaboración de GPC
Género & CPG
Metodología
¿que es una Guía de Práctica Clínica?
conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemática para ayudar a profesionales y pacientes en la
toma de decisiones sobre la asistencia más apropiada en
las circunstancias clínicas específicas
IOM, 1990
Género & CPG
Priorización
Alcance y objetivos
Preguntas Clínicas
Búsqueda y selección de la evidencia
Síntesis de la literatura
Elaboración de recomendaciones
Información disponible en registros, bases de datos, o estudios
Evidencia científica
Fases en la elaboración
Implementación
Género & CPG
Priorización
Alcance y objetivos
Preguntas Clínicas
Búsqueda y selección de la evidencia
Síntesis de la literatura
Elaboración de recomendaciones
Información disponible en registros, bases de datos, o estudios
Evidencia científica
Fases en la elaboración
sesgos eninformación
sesgos en investigación
sesgos en la atención
Implementación
Género & CPG
Método de trabajopara conocer la percepción sobre las desigualdades
encuesta sobre la importancia que las personas que trabajan en la elaboración de GPC en el SNS le dan a las desigualdades sociales, y en especial a las de género
• para conocer el estado actual de la situación
revisión de la literatura sobre herramientas para identificar sesgos de género en la investigación y en las GPC
• para el desarrollo del proyecto– talleres de trabajo
• con personas expertas• los y las miembros del equipo investigador
Género & CPG
Resultados de la encuestaTasa de respuesta: Mujeres: 80.8Hombres: 66.7
Grado de importancia de los siguientes factores sociales
en el origen de las desigualdades en salud en elaboración de GPC de calidad
4,3
3,9
3,4
3,3
3,1
4,4
3,9
3,9
3,9
3,3
0 1 2 3 4 5
Clase social
Lugar de origen
Edad
Género
Sexo
Mujeres
Hombres
4,2
4,1
4,1
3,6
3,8
4,3
4,2
3,9
4,0
3,8
0 1 2 3 4 5
Edad
Sexo
Clase social
Género
Lugar de origen
Género & CPG92%
5%
Resultados de la encuesta
Poco o nada de acuerdo Ni de acuerdo ni desacuerdo Bastante o muy de acuerdo
Grado de acuerdo grado de acuerdo con tener en cuenta las diferencias por razón de género en la elaboración de guías
94%
6%
8%
11%
81%
55%
17%
28%
Mujeres
Grado de acuerdo con tener en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres en la implementación de guías
3%
Hombres
Mujeres Hombres
Género & CPG
• evisión literatura– Keuken D.G. Keuken, J.A. Haafkens, C.J. Moerman, N.S. Klazinga, G. Ter Riet. Attention to sex related
factors in the development of clinical practice guidelines. Journal of Women's Health. January 1, 2007, 16(1): 82-92.
– Oxman– Bias free framework
• Aplicación bias free
Resultados de la revisión de la literatura
Género & CPG
BIAS FREE FrameworkTipos de jerarquía social
Gender
AbilityAge Sexual orientationLanguageTribeSocio-economic statusRace/EthnicityReligionGeographical location
Mary Anne Burke& Margrit Eichler, Global Forum for Health Research, The Bias Free Framework, 2006 http://www.globalforumhealth.org
Mantener la jerarquía
Fallar al examinar las diferencias
Utilizar doble rasero
Género & CPG
BIAS FREE Framework
Mary Anne Burke& Margrit Eichler, Global Forum for Health Research, The Bias Free Framework, 2006 http://www.globalforumhealth.org
Mantener la jerarquía
Fallar al examinar las diferencias Utilizar doble rasero
Género & CPG
¿Se va a utilizar un enfoque centrado en la dignidad de las personas?
¿El equipo elaborador de la guía está dispuesto a trabajar sin sesgos de género?
H5 Cosificación de la persona
(Consideración de la privación de la dignidad humana como natural o no problemática)
Pregunta rectora:
Género & CPGGender &
CPG
¿ Siendo igual la condición clínica se maneja de manera diferente en hombres y mujeres?
D1- Doble estándar explícito o abierto
¿Se trata de forma diferente al grupo dominante y no-dominante?
¿La condición clínica afecta a algunos subgrupos de mujeres u hombres de un modo diferente o es un tema más prioritario para unos grupos que para otros?
F4- Asumir homogeneidad
¿Se define un tema social o estructural relacionado con el género como una enfermedad individual?
H4-Grupo no dominante como patológico
la anorexia.. Mas frecuente en mujeres.. Jerarquía de la biomedicina
DETERMINAR EL ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC
Género & CPG
¿Se han tenido en cuenta los valores y preferencias tanto de hombres como de mujeres?
D4- Negando la capacidad de actuar.
¿ Se incluyen recomendaciones que trascienden el ámbito individual dirigidas a producir cambios estructurales en el ámbito del género?
H6-Culpabilización de las víctimas debido a la violencia individual y/o estructural
En el caso de recomendaciones sobre aspectos tradicionalmente atribuidos a mujeres, ¿se dirigen también a los hombres?
D3- Sub representación o exclusión excepcional
FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES
Género & CPG17
Hierarchy
• Placement determines access to all types of resources
• Manifests in knowledge construction
• Affects how people are treated by others and how they think about themselves
• Ignoring hierarchies leads to their maintenance
Género & CPG19
The BIAS FREE Framework
• Rights-based• Systematic • Integrative• Deals with biases that derive from
any social hierarchy • Applicable to research, legislation,
policies, programmes, service delivery and practices
Género & CPG20
Framework Properties
• Consists of a set of open-ended questions
• Answers need to be given anew in each situation by users
• Transferable to all socio-cultural contexts
• Theoretically based
• Systematic and comprehensive
Género & CPG21
Framework Properties (cont.)
• Identifies problems
• Identifies appropriate solutions
• Can be used at all stages of the research, policy, practice, legislative etc. process -- the earlier, the better
Género & CPG22
¿como se operativiza en las GPC?
• En todas las fases de la guia se hacen estas cuestiones (manual)
• J
• F
• D
Género & CPG24
Cuestiones para el debate
• Inicio muy pegado a la metodologia de elaboración de GPC (evitar sesgos)
• Hay que traspasar barreras y resistencias para examinar elementos más allá de la metodología, es decir, ideológicos, que están en la base de las jerarquías sociales
• La herramienta se propone como un set de preguntas que faciliten la reflexión a la hora de hacer GPC
• La herramienta permite trabajar cada fase de elaboración de GPC analizando de manera sistemática los problemas que plantea el bias free.
• limitación: solo enfoque de género
Género & CPG
What is a Clinical Practice Guideline (CPG)?
“Systematically developed statements to assist
practitioners and patient decisions about
appropriate health care for specific
circumstances”
IOM, 1990
3. Short presentation of “What is a CPG and which are the steps for its elaboration”
Género & CPG
Prioritisation and Topic Selection
Development group
Systematic Search
Synthesis of Evidence and Graded Recommendations
Updating
Diffusion and e Implementation
Peer Review
Evaluation of impact
Género & CPG
Development method
Developmentgroup
Key Questions
(PIO)
Literature search• RS/meta-analysis• RCT• Cohort/Case-Control• Others
Critical Appraisal
EstablishRecommendations
Peer Review Final recommendations
Género & CPG
Fases en la elaboración de GPC
Síntesis de evidencia
Recomendaciones
Evidencia científica
valores
AlcancePreguntas clínicas
Información disponible en registros, bases de datos, o estudios Sesgo de
información
Sesgo de investigación
Sesgo de Atención
Género & CPG
How to work
• Scope and objective• Developing the clinical
question• Evidence search and
selection• Synthesis of the scientific
evidence• Elaborating
recommendations
• Implementing and evaluating the impact
Cómo incorporar la perspectiva de género
Aspectos a tener en cuenta
Dónde actuar y describir
Manual
Género & CPG
4. Using the BIAS FREE Framework to develop CPGs
To review our Check list on “Gender bias free in
CPG” with the help of the BIAS FREE Framework
Steps 1, 2 and 3.
Género & CPG
How to apply the
BIAS FREE Framework
The tasks will be:
To make visible the differences and if there is any, then adapt whatever is necessary
When there are no differences to check if men and women are seen and considered as different.
To identify biological differences and the epidemiological profiles of men and women. As well as the social, cultural and economic differences that can affect the clinical condition under study
Aspects to take into account
Take into account that the problem addressed in the CPG is a priority and evaluate if it affects men and women in the same way or not.
Checklist 1.1
1).- Aspects to take into account in the CPG phase of scope and objective. A evitar: Sesgos de información
INTRODUCCIÓN: Para desarrollar esta fase adecuadamente se hace preciso realizar un
diagnóstico completo del problema de salud, un análisis sobre cuál es el motivo
de realizar esa GPC, si existen controversias previas en este área, intereses
económicos y saber a quién va a beneficiar.
Género & CPGGender &
CPG
How to apply the
BIAS FREE Framework
Se trata de tener en cuenta el sexo, la edad, el ciclo de vida reproductivo en el caso de las mujeres
También hay que tener en cuenta las diferencias en la etiología, incidencia y prevalencia entre hombres y mujeres (de la enfermedad, de las comorbilidades, en la exposición a factores de riesgo, en la propia definición de riesgo, en la presentación de los síntomas y en la influencia de la socialización)
Asimismo hay que valorar si las conductas de género influyen en el momento de pedir ayuda en el transcurso de la enfermedad. (Keuken, 2007)
Aspects to take intoaccount
In the Patient(P) area, take into account the adequate profile.Checklist 2.1
2.- Aspects to take into account when developing the clinical question. A evitar: Sesgos de información
INTRODUCCIÓN: En esta etapa de la elaboración de una GPC se trata de asegurar que se va a proporcionar una respuesta concreta a los objetivos contemplados en la fase de Alcance y Objetivos.
Habitualmente se emplea el método PICO (pacientes-intervención-comparación y resultados)
Género & CPGGender &
CPG
Tener en cuenta que pueden asumirse diferencias que pueden no ser reales sino que responden a la aplicación de estereotipos.
Cuando se trata de intervenciones educativas o de promoción de la salud, considerar si existen aspectos relacionados con las diferencias entre hombres y mujeres que afectan de forma especial.
Aspects to take
into account
How to apply the
BIAS FREE Framework
Consider whether the intervention (I) and the comparison (C) may act differently when applied to men or women (effectiveness, preferences, compliance, etc)
Checklist 2.2
2.- Aspects to take into account when developing the clinical question
Género & CPGGender &
CPG
Hay que valorar no solo el tipo de medida de resultado sino la importancia que puede tener para el/la paciente.
Aspects to take
into account
How to apply the
BIAS FREE
Framework
When establishing the outcome (O) variables, take into account wheter they may be different in men and women
Checklist 2.3
2.- Aspects to take into account when developing the clinical question
Género & CPGGender &
CPG
Aspects to take
into account
How to apply the
BIAS FREE
Framework
The different profiles, of the patient’s area (men and women and/or different age groups) in the PICO question, should be taken into account in order to select the MeSH terms, free text or limits in the searching strategy
Checklist 3.1
3.- Aspects to take into account in the evidence search and selection. A evitar: Sesgos de información
INTRODUCCIÓN: Es muy importante definir los criterios de inclusión y exclusión de los estudios,
que comprenden entre otros el diseño de los estudios adecuado para
responder a cada tipo de pregunta, el tipo de pacientes (P)
las intervenciones y comparaciones (I, C)) y las variables de resultado.
Género & CPGGender &
CPG
Aspects to take
into account
How to apply the
BIAS FREE
Framework
When analyzing the publishing bias, evaluate whether it can make invisible the results in women or men
Checklist 3.2
3.- Aspects to take into account in the evidence search and selection
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