Pre-Eclampsia - Manejo en la UCI

JORGE RUIZ SANTACRUZResidente Medicina de Urgencias

UdeA

PREECLAMPSIA EN LA UCI

• MORTALIDAD MATERNA

– “La muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de

los 42 días siguientes a la terminación del embarazo,

independientemente de la duración y el sitio del embarazo,

debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el

embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o

incidentales.”

Introducción

OMS. Informe mortalidad materna 2005

• La mortalidad materna en los países desarrollados es muy baja, incluso en la UCI.

• AFRICA : 1 en 65• Suiza: 1-8700• Factores de riesgo – Educación.– Madres solteras.– Ausencia de CPN.

Introducción

Obstetrics disorders in ICU Clin Chest Med 30 (2009) 89–102

• Impacto global

• Trastorno exclusivo del embarazo.

• 500.000 muertes anuales.

• Mayores causas de muerte en edad reproductiva.

• PE y eclampsia como causa importante.

• Tres primeras causas de muerte en el mundo.The Global Impact of Pre-eclampsia and Eclampsia.

Semin Perinatol 2009. 33:130-137

Introducción

Introducción

The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom

Introducción

The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom

Introducción

• Entre 0.1 a 0.8 % de las pacientes.

• El riesgo de muerte es del 1 al 11%.

• 1-2% de las mujeres embarazadas reciben cuidado crítico fuera de la UCI.

• En hospitales que cuentan con unidades de alta dependencia el ingreso a UCI es mucho más bajo.

¿Cuando la UCI?

Critically ill parturient women and admission to intensive care: a 5-year review. Int J Obstet Anesth 1996;5:79–84. (Level III)

• Ginecobstetra en UCI

– Supervisión de un intensivista.– Adquirir habilidades en:• Vía aérea.• Electrocardiografía.• Vasopresores.

– Especialista en medicina materno-fetal.– Neonatólogo

¿Cuando la UCI?

Critical Care in Pregnancy, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS VOL. 113, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2009

¿Cuando la UCI?

UCI

HDUNIVEL I

Critical Care in Pregnancy, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS VOL. 113, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2009

• Factores de riesgo

• Edad mayor de 35 años

• Raza negra

• Manejo del embarazo en hospital de I nivel

¿Cuando la UCI?

obstetrics disorders in ICU Clin Chest Med 30 (2009) 89–102

• Transferencia de la paciente

• Hospital con UCI, unidad de obstetricia y neonatología.

• Se prefiere el transporte antenatal.• Monitoreo materno – Cardioscopio.– Ambulancia medicalizada.– Tubo endotraqueal asegurado.

obstetrics disorders in ICU Clin Chest Med 30 (2009) 89–102

¿Cuando la UCI?

Recomendaciones • Siempre tener en cuenta la hemorragia y el

SHAE.

• 20 al 30 % de las pacientes en UCI tienen enfermedades no obstétricas.

• Soporte fetal.

¿Cuando la UCI?

¿Quienes deben estar en la UCI ?

1. Soporte ventilatorio.

2. Neumotórax.

3. Soporte cardiovascular.

4. Requerimiento de invasión.

5. Hallazgos ECG anormales

¿Cuando la UCI?

• Paciente anteparto– Manejo de la patología de la paciente.– Manejo de medicamentos.– Soporte ventilatorio.

• Paciente posparto– Evaluación del canal vaginal.– Posible fuente de infección.– Duración de terapias específicas. – Aprobación o no de la lactancia.

Papel del ginecólogo

Papel del ginecólogo

Plan de parto

Donde?

Plan alternativo

Analgesia

anestesia

Vía del parto

• Parto vaginal • Disponibilidad de todo el equipo de cuidado crítico.• Ausencia de espacio.• Falta de familiaridad del personal de UCI

• Alta taza de parto instrumentado– Alteraciones neurológicas.– Alteraciones cardiovasculares– Dificultad para el pujo.

¿Como atender el parto?

• Parto vaginal • Analgesia adecuada• Anestesia epidural– Coagulopatia – Inestabilidad hemodinámica.– Dificultad para alcanzar la posición del paciente.

• Narcóticos.• Analgesia suboptima Daño hemodinámico

¿Como atender el parto?

• Parto por cesarea

• Espacio inadecuado.

• Infecciones nosocomiales.

• Solo si la paciente no se puede trasladar

¿Como atender el parto?

• Edad gestacional

• Uso de medicamentos.– Riesgo/beneficio.– B-agonistas.– Magnesio.– Nunca suspender medicamentos escenciales

• Cesarea perimortem• Luego de 4 min de paro

Consideraciones fetales

• Retrospectivo.1997-2002.

• Hospital sin HDU.

• 23383 partos 60 pacientes necesitaron UCI.

• 2.6 por cada 1000 partos.

• 11 ingresos planeados y 49 de urgencia.

• Tres pacientes primigestantes.

• todas las pacientes con hemorragia eran multigestantes.

• Dos muertes– Malaria SNC– Abrupcio de placenta

• Solo 28 requerían UCI realmente

• Conclusiones

• La mayoría de pacientes críticamente enfermas necesitan una HDU.

• Pocas enfermedades graves.

• Las principales causas de admisión son las mismas causas de muerte.

1. Monitoreo cardiovascular• Disminución de la precarga.

• Incremento de la poscarga.

• Alteración endotelial. Edema pulmonar.

• Aumento del gasto cardiaco.

• Incremento de la RVP.

Pre-Eclampsia

Cardiopulmonary Complications of Pre-eclampsia Semin Perinatol 33:158-165 © 2009 Elsevier Inc.

• Reducción del volumen plasmática y hemoconcentración . marcadores de preeclampsia.

• La Resistencia arteriolar es baja , lo que sugiere que la circulación pulmonar no se compromete en el proceso vasoespástico.

• Aumento del índice cardiaco y de la presión de cuña .

• La presión de cuña es más alta en el preparto, representando un aumento del volumen circulatorio.

Pre-Eclampsia

Cambios hemodinámicos en la preeclampsia severaGasto cardiaco es variable.

PA está elevada, RVP es normal (temprano) o elevada (tardíamente)

PVC es normal o baja y no se relaciona con la presión de cuña.

No hay hipertensión pulmonar ni aumento de la resistencia vascular pulmonar, pero puede haber disminución de la presión de la arteria pulmonar en la hipovolemia.La presión de cuña de la pulmonar puede estar alta ,normal o baja

La oliguria puede no representar deplesión de volumen.

La presión coloido-osmotica es baja.

La función ventricular es usualmente hiperdinámica

Pre-Eclampsia

La medición invasiva de la presión venosa central y la presión de cuña de la arteria pulmonar se correlacionan pobremente , por lo tanto la el método de elección para monitorizar una paciente con preeclampsia severa es la presión de cuña de la arteria pulmonar

• Cateter de la arteria pulmonar– arritmias, hemotorax, neumotorax, lesión

neurológica,.• No se recomienda de rutina.• Recomendado en:– Enfermedad cardiaca severa.– HTA refractaria.– Falla renal oligúrica. + edema pulmonar

Pre-Eclampsia

The safety and utility of pulmonary artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 182:1397-1403, 2000

Edema pulmonar

Presión coloido-osmótica

Permeabilidad capilar

Presión hidrostática

• Factores de riesgo– Pacientes mayores – Multigestantes.– Edema pulmonar

antes del parto– Hipertensión

crónica.

Edema pulmonar

Pulmonary edema in severe preeclampsia-eclampsia: Analysis of thirty-seven consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 156:1174-1179, 1987

• ¿Sulfato de magnesio?

Edema pulmonar

• Diagnóstico

• Examen físico.• Gases arteriales• Rayos x de torax.• Electrocardiografía.• Ecocardiografía.

Edema pulmonar

• Tratamiento• Hospitalización inmediata.• Sulfato de magnesio.• Antihipertensivos si PAS > 160 o PAD > 110.• Terminación del parto dentro de las 24-48 horas.• Furosemida 10-40 mg en bolo.• Morfina.• Vasodilatadores.

Edema pulmonar

• Falla respiratoria hipoxemica con un incremento en la permeabilidad alveolo-capilar. Resultando en inflamación pulmonar difusa.

SDRA

• Desarrollo en cualquier periodo del embarazo hasta una semana posparto*

• Disnea• Taquipnea.• Cianosis• Taquicardia • Crepitos bibasales.

SDRA

• Tratamiento– Soporte ventilatorio.– PaO2 > 70% y SatO2 > 95%– Criterios de intubación:

• Incremento del trabajo respiratorio.• Deterioro del estado de conciencia.• Inestabilidad hemodinámica.• Incapacidad para proteger la vía aérea.

SDRA

• Ventilación mecánica• Metas:

1. PaCO2 < 45 mm/hg 2. PH> 7,33. Volumenes tidal bajos (6-8 ml kg)4. Presión meseta menor de 30 cc/H2O5. Evitar la alcalosis respiratora Disminuye el flujo uterino

• VNIPP.• Posición en prono.• Oxido nítrico: no aprovado por la FDA

SDRA

Ventilación mecánica en paciente obstetrica, Carmelo dueñas 2ª ED. 2009

Parámetros del ventilador ValoresModo Ventilación controlada por volumen.

Ventilación minuto Menor de 10 l/min.

Volumen corriente 6-8 ml/kg peso ideal

Frecuencia respiratoria 10-14 ciclos / min

Presión meseta Menor de 30 cm/H2O

Flujo inspiratorio 40-60 l/min

PEEP 6 cms/H2O

FiO2 Para mantenes una SAT O2 > 95%

SDRA

Ventilación mecánica en paciente obstetrica, Carmelo dueñas 2ª ED. 2009

• Vía del parto• Parto vaginal Vs cesárea

– Poco tolerado por el incremento en el consumo de O2.– La cesárea incrementa el stress fisiológico.– La decisión es basada únicamente en las condiciones

obstétricas.– Optimizar la oxigenación y controlar el dolor.

SDRA

• Rara entidad que complica la última etapa del embarazo o el posparto

• Criterios diagnósticos:1. Falla cardiaca en el último mes de embarazo o en los 5

meses posparto.2. Ausencia de causa identificable.3. Ausencia de enfermedad cardiaca reconocida antes del

último mes de embarazo.4. Disfunción sistólica izquierda

Cardiomiopatía periparto

• Factores de riesgo

– Preeclampsia.– Edad materna avanzada.– Multigestantes– No se relaciona con

desordenes hormonales.– Terápia tocolítica – Embarazo gemelar.

Cardiomiopatía periparto

• Curso clínico• 60-70 % de recuperación completa a los 6 meses.• Mortalidad hasta de un 50%• Pacientes con disfunción permanente deben recibir

consejería para evitar próximos embarazos. • Fisiopatología– Hipertrofia ventricular por incremento del GC y

del volumen sanguineo.

Cardiomiopatía periparto

• Evento raro solo 150 casos reportados.

• Paciente preeclamptica con factores de riesgo adicionales.

• ¿vasoespasmo?• En la paciente con preeclampsia– Oxitocina.– Bromocriptina.– Prostaglandinas.

Infarto miocardico

• La incidencia a caido a 1/15000 desde 1960 en países desarrollados.

• Dos factores– Legalización del aborto.– Control prenatal.

• Más común en pacientes con alteración previa de la función renal.

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

• Fisiopatología– Dilatación temprana del sistema colector.– Aumento del tamaño renal.– Disminución en la RVP HTA sobretodo en la mitad

del embarazo.– Proteinuria (< 300 mg/24 h)

• Aumento de la TFG. 40%• Aumento del flujo plasmático renal 65%• Cambio en la carga de la membrana glomerular.

– disminución del HCO3 compensando la alcalosis respiratoria del embarazo.

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

• DefiniciónAumento súbito de la creatinina más oliguria

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

• Historia clínica detallada.• Examen físico• Electrolitos en orina para categorizar el tipo de falla renal.• Biopsia renal solo si no hay causa clara.

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

• Manejo

1. Tratamiento de la causa de base.

2. Prevención de daño mas severo.

3. Medidas de soporte hasta que la función renal se recupere.

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

• Manejo médico • Corrección de los factores etiológicos eliminando los tóxicos

renales (aminoglucosidos, agentes de radiocontraste).• Corregir as dosis de los medicamentos.• Prevención y manejo de las infecciones.

• LEV– Restaurar y mantener la perfusión renal.– Revertir los cambios preisquemicos.

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

• Manejo médico • Dopamina: no sirve para protección renal

• Se relaciona con:• Taquiarritmias.• Necrosis gastrointestinal.• Disminuye el flujo uterino.• Disminuye los niveles de prolactina.

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

• Diuréticos de asa • Incrementan el flujo

intratubular renal. Disminución del daño celular.

• No disminuyen la necesidad de TRR ni afecta positivamente la mortalidad.

• Su uso solo se reserva en pacientes con sobrecarga de volumen.

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

Hiperkalemia, acidosis metabólica y anemia

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

Terapia de reemplazo renal

Indicaciones de diálisis Sobrecarga de volumenHiperkaliemia refractaria al manejo médico.Acidosis metabólicaUremia sintomática (pericarditis, neuropatía, alteración del estado mental.

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

Terapia de reemplazo renal

• Depleción de volumen – Hemorragia.– Hiperemesis gravídica

• Obstrucción• Polihidramnios• Nefrolitiasis.

FALLA RENAL AGUDA (PR-ARF)

Convulsiones o coma en el escenario de una preeclampsia sin evidencia de otros desordenes neurológicos.

Eclampsia

Causas:• Vasoespasmo cerebral con isquemia local.• Encefalopatia hipertensiva.• Daño endotelial

• Tratamiento

– Sulfato de magnesio.– Elección– Superior a la fenitoina– 8% menos de probabilidad de ingreso a UCI con respecto a la

fenitoina.– Su toxicidad se puede revertir con gluconato de calcio.

– Benzodiacepinas.

Eclampsia

• Complica uno de cada 1000 embarazos.• Es más común en pacientes con preeclampsia

severa.• Se diagnostica en el embarazo en un 70%.• La mayoría de pacientes de diagnostican antes

de la semana 37.• Mortalidad materna 1%• Mortalidad perinatal 7%.

Sindrome HELLP

• COMPLICACIONES– Infarto hepático– Hematoma subcapsular.

• TRATAMIENTO– Parto– Condición materno-fetal.

Sindrome HELLP

• Complicación única del embarazo humano.• Ocurre en la segunda mitad del embarazo.• Alta mortalidad.• Depósitos de grasa en el hepatocito.• Manifestaciones 1. Falla hepática fulminante.2. Coagulopatia.3. Coma y falla renal• Tratamiento

Desembarazar

Hígado graso

• La paciente con preeclampsia se debe manejar como un paciente crítico, monitorizando constantemente los parámetros hemodinámicos, el gasto urinario y las alteraciones neurológicas que se puedan presentar.

• La unidad de cuidados intensivos es solo una parte del manejo de la paciente con preeclampsia , el manejo inicia con una buena educación a la materna y a sus familiares.

CONCLUSIONES

Gracias

“Me abstendré igualmente de administrar a las mujeres embarazadas pesarios abortivos”