Pregunta clínica - Clopidogrel previo a By-pass coronario en IAMSEST no candidato a ACTP

Un paciente con enfermedad coronaria de 3 vasos ya conocida, no susceptible de intervención coronaria percutánea

(PCI), ingresa de nuevo al servicio de urgencias con nuevo episodio de dolor precordial

típico, Sin Elevación del ST y con biomarcadores negativos.

Se beneficia de iniciarClopidogrel ?

Edad ?Factores de riesgo CV ?Episodios recientes de dolor ?Toma ASA ?Estenosis significativas conocidas (> 50%)?Infra ST ?

Medicamentos que recibe …

2 escenarios:

* Paciente SIN posibilidades derevascularización quirúrgica

-Optimización de tratamiento- Ranolazine ?- Trimetazidine ?

** Paciente CON posibilidades derevascularización quirúrgica

- Nueva Estratificación vs Coronariografía

Angiolillo DJ et al. Variability in Individual Responsiveness to Clopidogrel: Clinical Implications, Management, and Future Perspectives. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;1505-1516

Estudio observacional, prospectivo de pacientes que son llevados a CABG en hospital de III nivel

Metas: necesidad de reintervencion / necesidad de transfusion y produccion del TAT

247 pacientes, 8 resangraron y habianrecibido Clopidogrel.

El unico factor de riesgo para necesidad de reintervencion fue haber recibido clopidogrel PreOP (9.8% vs. 1.6%, p 0.01).

Crit Care Med. 2001 Dec; 29 (12): 2271 - 5

Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 96 - 101

Impact of clopidogrel in coronary artery bypass grafting

Estudio prospectivo , analisis de resultados intra y post-operatoriosen 505 pacientes llevados a CABG

2 grupos:

- Clopidogrel en las 72 h previas al procedimiento- Clopidogrel “free” (ambos podían recibir ASA o heparina)

Los pacientes que recibieron clopidogrel tenian angina masavanzada (III o IV CCS) y fueron revascularizados mástempranamente (48 h: 41 vs 14%) y se les colocó másfrecuentemente STENT (57 vs 13%)

Los drenajes del TAT fueron matores en las primeras 24 h en aquellos con clopidogrel (1485 vs 780 ml, P 0:003) Requirieron mas transfusiones de GRE y PFCNecesidad de reintervencion fue mayor (5.9 vs 1.2%, P , 0:01)

Conclusion: la administracion de Clopidogrel 3 dias o menos previoa la cirugia incrementa el riesgo de sangrado POP. Necesidad de transfusion intra-operatoria y la incidencia de re-intervencion

Impacto de la administración de Clopidogrel antes de By-Pass coronario en pacientes con IAMSEST.

Se evaluaron 2.858 SCASEST pacientes llevados a CABG en 264 hospitales participantes del estudio CRUSADE. Compararon riesgosde sangrado cuando la cirugia se practicaba “antes o despues de 5 dias” del inicio del clopidogrel.

852 pacientes (30%) recibieron clopidogrel en las primeras 24 h, 87% de los pacientes fueron llevados a CABG antes de 5 dias.

J Am Coll Cardiol 2006; 48: 281 – 6

< 5 dias:

* Clopidogrel se asoció con aumento significativo en la necesidad de transfusión (65.0% vs. 56.9% - OR 1.36 IC 1.10 a 1.68) * Necesidad de > 4 U de GRE (27.7% vs. 18.4%, OR 1.70, IC 1.32 a 2.19)

> 5 dias: no hay aumento del riesgo (OR 1.18, IC 0.54 a 2.58).

J Am Coll Cardiol 2006; 48: 281 – 6

J Surg 64:88-92, 2007.

Estudio observacional retrospectivo, con 320 pacientes (Julio de 2003 a Junio de 2004)

Se dividieron en 3 grupos:

- Grupo control: 255 pacientes libres de clopidogrel por 7 dias- Grupo Clopidogrel I: 25 pacientes que tomaron clopidogrel en los 3 dias previos a la cirugia- Grupo Clopidogrel II: 40 pacientes que tomaron clopidogrel 4 a 7 dias previos a la cirugia.

* No hubo diferencias en estancia en UCI o duracion de la intubacion* Mas unidades transfundidas en grupo I que en control o II p 0.027* Tendencia a mas drenaje por TAT en grupo I vs control

* 15 pacientes (4.6 %) del total requirieron reintervencion porsangrado, 2 pacientes (8.0%) en el grupo I y 2 (5%) en el grupo II y 11 (4.3%) en el control (p 0.41).

J Surg 64:88-92, 2007.

Clopidogrel-associated bleeding and related complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting

Pharmacotherapy. 2008 Mar;28(3):376-92.

Revisión sistemática.

23 estudios, 3.505 pacientes

La exposición a Clopidgrel dentro de los 7 dias previos al CABG se asocian a mayor riesgo de sangrado mayor y complicacionesasociadas (reintervencion y transfusion de hemoderivados)Tienden a tener volumenes mas altos por TAT

No es posible dar conclusiones respecto a mortalidad, IAM o ACV.

J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 1-11

Busqueda de estudios en PubMed, Cochrane Library y Scopus hastajulio 1 de 2010:

* 3 estudios prospectivos aleatorizadosAnálisis pos-hoc de CLARITY (136), CREDO (83) & CURE (1.015)

* 17 estudios observacionales

Resultados del Meta-analisis de los 3 RCTs

Reduccion no significativa del riesgo de desenlaces combinados POP tempranos (hasta 30 días) para Muerte, IAM o ACV en el grupo de Clopidogrel (RR 0.77; IC 0.58 – 1.04)

Resultados del Meta-analisis de los estudios observacionales

El uso de Clopidogrel previo a CABG se asocia con mayor riesgo de:* Muerte (RR 1.30; IC 1.02–1.67)* Reintervención por sangrado (RR 1.88; IC 1.37–2.58)* Pérdida sanguinea (157.8 mL; IC 61.9 – 253.6)* Necesidad de transfusión y hemoderivados (RR 1.23; IC 1.10–1.37)

* Reduccion significativa del riesgo de IAM POP (RR 0.63; IC 0.48–0.82)

Desenlace combinado de Muerte POP

J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1965 – 72

Las guias de AHA/ACC de manejo de los SCASEST indican el inicio “temprano” de terapia antiplaquetaria dual (ASA + Clopidogrel o ASA + Inhibidor IIb/IIIa)

En los pacientes en los que se planea realizar PCI temprana, muchos médicos deciden no iniciar clopidogrel antes de la coronariografía por la posibilidad de potenciales complicaciones hemorrágicas que pueden llegar a darse en en el 10% de los pacientes que requerirán cirugía de puentes coronarios.

La evidencia de que el uso de clopidogrel, en este subgrupo de pacientes impacte en tasas altas de transfusión y reintervención se limita a estudios pequeños no aleatorizados.

Meta: Evaluar el impacto de administrar Clopidogrel PREVIO al CABG en pacientes con SCASEST del estudio ACUITY

Comparaban 3 grupos:

- HNF o Enoxaparina + Inh IIb/IIIa- Bivalirudina + Inh IIb/IIIa- Solo Bivalirudina

Todos recibían ASA. El Clopidogrel se suspendía 5 días antes. Estudio de No Inferioridad

Analisis secundario:

Desenlaces en los pacientes expuestos dependiendo de si habían:

- Recibido Clopidogrel dentro de los 5 dias anteriores al CABG(grupo temprano)

- Recibido el Clopidogrel y suspendido antes de 5 dias del CABG(grupo tardío)

Analisis primario:

Determinar los desenlaces a 30 dias y 1 año en pacientes expuestos y no expuestos a Clopidogrelantes de CABG

De 1.520 pacientes, 773 (50.9%) recibieron Clopidogrel antes del CABG

Uso de Clopidogrel previo a CABG:

- Mayor estancia hospitalaria (12 vs. 8.9 días, p 0.0001)

- Menores efectos adversos isquemicos (muerte, IAM o revascularizacion no planeada) a 30 días (12.7% vs. 17.3%, p 0.01)

- Diferencias no significativas en sangrado mayor no relacionado con la cirugia (3.4% vs. 3.2%, p 0.87) y POP (50.3% vs. 50.9%, p 0.83)

Desenlaces clinicos a 30 dias y 1 año en pacientes expuestos a Clopidogrel y llevados a CABG

- El uso de Clopidogrel antes de CABG es un factor predictor independiente de reduccion a 30 dias de isquemia (OR: 0.67, IC: 0.48 to 0.92, p 0.001)- No aumenta el sangrado POP (OR: 0.98, IC: 0.80 to 1.19, p 0.80).

Los pacientes que recibieron Clopidogrel dentro de los 5 días previosal CABG se comportaron como los que no recibieron ClopidogrelANTES de CABG:

- Iguales resultados para isquemia a 30 dias y 1 año- Sin diferencias significativas en sangrado

Eur Heart J. 2011 May 24

Busqueda en Medline y Embase, se depuraron finalmente 34 estudios que incluyen 22.584 pacientes, en su mayoria no cegados (“enmascarados”)

29 estudios observacionales: 17 retrospectivos y 12 prospectivos3 eran analisis de subgrupos (CURE, CLARITY, ACUITY)2 eran pequeños RCTs

No son claras las dosis de los bolos de ASA y Clopidogrel administrados

“Combined major adverse cardiovascular event rate (postoperative death, myocardial infarction, stroke) after coronary artery bypassgrafting with recent clopidogrel exposure.

Only studies explicitly reporting all three components are shown.”

Necesidades sanguineas POP a lo largo de la experiencia quirurgica

Etapa Temprana1999 - 2002

Etapa Media2003 - 2006

Etapa Reciente2007 - 2009

Conclusiones:

El uso del Clopidogrel en el SCA está bien establecido, pero la recomendación de las guías actuales respecto a la necesidad de suspenderlo en los pacientes que van a ser llevados a CABG se basan en datos limitados.

El Clopidogrel reduce las tasas de IAM en pacientes con SCA antes de la revascularización pero aumenta el sangrado.

Las técnicas quirúrgicas modernas deben lograr reducir las tasas de reintervención y minimizar las transfusiones innecesarias .

Se requiere crear un registro de eventos cardiovasculares mayores en los pacientes que esperan un CABG y se requiere un estudio para demostrar lo que sucede. Hasta tenerlo, nosotros apoyamos la selección de los pacientes que pueden ser llevados a CABG sin suspender el Clopidogrel.

No hay conflictos de intereses.

Eur Heart J (2011)

doi: 10.1093/eurheartj/ehr236

First published online: August 26, 2011

Se recomenda el uso de clopidogrel en todo paciente con SCASEST que vaya a ser llevado a Coronariografía y posterior Cirugía de Puentes. Se recomienda:

1. Paciente electivo: suspender Tienopiridinas 5 a 7 días antes de la cirugía.2. Paciente electivo de ALTO RIESGO (presencia de stent medicado implantado antes de 1 año o con angina recuerrente): suspender tienopiridina 3 días antes y hacer “switching” a Heparina IV titulada y Torofibán.3. Paciente EMERGENTE: debe ser llevado a cirugía a pesar de haber recibido el medicamento, se recomienda al equipo qurúrgico tranfusiónIntra-Operatoria de plaquetas y otras medidas hemostáticas y seguimiento cercano de la coagulación en el POP.