Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica

Insuficiencia arterial crónica

Dr Salvador Agraz Castillo

ENFERMEDAD VASCULAR

Enfermedad arterial periferica oclusiva12% Población general20% mayores de 70 años

Identificados con ABI Marcador de ateroesclerosis

sistémica 10% Población no tiene pulsos

palpablesCriqui MH. Circulation 71:510-515,1985Hiatt WR. Circulation 91:1472-1479,1995

Insuficiencia arterial de miembros inferiores

14-20% de la población adulta(rango sintomático/ asintomático de 1:3 a 1:4)

25% claudicación se deterioran el 1er año Isquemia crítica extremidad (ICE)

500-1000/1000,000 habitantes por año

30% ICE amputación el 1er año 50-70% mortalidad ICE a 5 años (35%

causa cardiovascular)Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192Semin Vasc Surg 1999;122:138-141Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord 2004;43:219-225Br J Surg 1986;73:321

Enfermedad Arterial Periferica 12.5% (35 millones)de la Poblacion en EUA

es latina 8 a 10 millones EUA con EAP

29% >55 años10 veces mas riesgo isquemia cardiovascular3 veces mayor mortalidad

Prevalencia enfermedad arterial en > 55 años3 al 29%

Peripheral arterial disease in Hispanics: Limitationsand approaches to improve detection and ManagementJ Vasc Surg 2009

Insuficiencia arterial de miembros inferiores

Claudicación intermitente

Enfermedad arterial periférica Ateroesclerosis sistémica

Cardiovascular

Cerebrovascular

ENFERMEDAD VASCULAR

Hiperlipidemia LDL y HDLEnfermedad coronariaTriglicéridos EAPO

HomocistinemiaAsociada a enfermedad coronaria, carotídea y periférica

ENFERMEDAD VASCULAR

PATOGENESIS ATEROESCLEROSARespuesta a la lesión del endotelioComún denominador: Anión superóxido Bioactividad y/o síntesis ON derivado del endotelio

ENFERMEDAD VASCULAR

Evolución de la placa1 Engrosamiento íntimal2 Estría grasa3 Placa fibrosa

Eccentrica y cubierta de endotelio sano4 Placa morfologica5 Crecimiento de la placa ateroesclerosa

ENFERMEDAD VASCULAR

PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS

ENFERMEDAD VASCULAR

INFECCIONCMVHerpes VirusChlamydia Pneumoniae

Aumento en estrés Ruptura de la placa por factores

hemodinámicos

ENFERMEDAD VASCULAR

FACTORES PROTECTORESOxido NítricoPGI₂t-PAHDL-Colesterol (transporta colesterol al hígado y factores plaquetarios para su metabolismo)

ENFERMEDAD VASCULAR

Bifurcaciones mayoresAortaIliacasTrifurcación poplítea

Areas de fijación posteriorHunter

Flujo laminarTraumatismo de la íntima

ENFERMEDAD VASCULAR

IsquemiaDepleción ATPDisfunción en membrana (Cambios de potencial)

Cambios irreversibles a las 4-6 horas en nervios periféricos y músculos

Revascularización 8-12 horas de la isquemia

ENFERMEDAD VASCULAR

Isquemia1- Palidez2- Pain (Dolor)3- Pulsos disminuidos o ausentes4- Parálisis5- Parestesias

ENFERMEDAD VASCULAR

AteroesclerosisDiabéticos:Afección mas en arteria poplítea y vasos tibiales(Lesiones distales y extensas)Aorta terminal y femoral sin lesionesNo Diabéticos:Afección Aortoiliaca y arterias femorales

Isquemia:Funcional = ClaudicaciónCrítica = Dolor en reposo

Ulceración o Gangrena

ENFERMEDAD VASCULAR

IsquemiaFuncional: 5-7% AmputaciónCrítica: 19.5% Amputación

Isquemia50% Coexisten con Enfermedad

Cerebrovascular40-60% Coexisten con enfermedad

Coronaria

ENFERMEDAD VASCULAR

Isquemia60% muertes asociadas a enfermedad coronaria20-30% causa no coronaria(10-20% EVC y 10% AAA)

Framinghan Study

Insuficiencia Arterial Crónica

CLAUDICACION

ClaudicaciónContractura muscular dolorosa relacionada al ejercicio

ENFERMEDAD AORTOILIACA

AteroesclerosisProceso GeneralizadoSegmentarioCoexiste con enfermedad infrainguinal50 a 65% cursa con enfermedad obliterante distal

ENFERMEDAD VASCULAR

Enfermedad arterial periféricaHistoria de dolor en la extremidad con el ejercicio y aliviada en el reposo

Síndrome de LericheDisminución o ausencia de pulsosClaudicaciónImpotencia

ENFERMEDAD VASCULAR

Enfermedad vascularSignos clínicos1- Atrofia de músculos de pantorrilla2- Pérdida vello3- Aumento en espesor de uñas4- Piel brillante y seca5- Atrofia de piel, anexos y tejido subcutáneo6- Retardo en llenado capilar y llenado venoso lento7- Prueba de Buerger-Samuels

ENFERMEDAD VASCULAR

Cuando el flujo en reposo es insuficiente para satisfacer los requerimientos metabólicos a los tejidos se manifiesta así:1- Dolor en reposo2- Ulceración3- Gangrena

ENFERMEDAD VASCULAR

HemodinamiaEl Flujo por la arteria femoral es de 20 cm/segLa estenosis no es significativa

clínicamente cuando hay menos de 90% de la oclusión

En ejercicio el flujo femoral es de 150 cm/segCuando hay 50% obstrucción la

estenosis se torna significativa

ENFERMEDAD VASCULAR

Índice Tobillo/Brazonormal = 1Claudicación = 0.9 – 0.5Isquemia crítica = menor 0.5

Enfermedad MockembergCalcinosis de la mediaNo es útil

ENFERMEDAD VASCULAR

Isquemia crónica de miembros inferiores

Claudicación: Dolor de músculos de una extremidad con la actividad, presentación mas temprana y común de Isquemia crónica de miembros inferiores

PiernaMusloGlúteo

Isquemia críticaDolor en reposoPieDolor se alivia con la extremidad péndula Ulceración y gangrena

20% mortalidad anual

Lancet 2001;358:1257-1264

EtiologíaAteroesclerosispersistencia arteria ciáticaEnfermedad de BuergerEnfermedad quística adventicialDisplasia FibromuscularSíndrome de atrapamiento poplíteoTraumaEnfermedad embolicaArteritisCoartación aórtica Tumor vascular primario

Criterios diagnósticosTASC II “malestar muscular de una extremidad producido por el ejercicio y aliviado con el reposo dentro de los siguientes 10 minutos”Típicamente ocurren arriba de 1/3 parte pacientes con EAPMas en piernas

Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75

Criterios diagnósticos HistoriaExamen Físico

Índice tobillo Brazo (ABI)0.9Elevadas en Diabetes y

enfermedad renalABI en reposo normal en lesiones

aisladas pero disminuye después del ejercicio

Clasificación de Enfermedad Arterial Periférica

Clasificación de

Fontaine Clasificación de

Rutherford

Estadío Clínica Grado Clínica

I Asintomático 0 Asintomático

IIa Claudicación leve

1 Claudicación leve

IIb Claudicación moderada

2 Claudicación moderada

Claudicación severa

3 Claudicación severa

III Dolor isquémico en reposo

4 Dolor isquémico en reposo

IV Ulceración 5 Pérdida menor de tejido

Gangrena 6 Pérdida mayor de tejido

Definición de isquemia crítica

International Vascular Symposium Working Party DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos 4 semanas y uno de los siguientes

Presión en tobillo < 40 mmHgPresión en tobillo < 60 mmHg (en presencia de necrosis tisular o gangrena digital)

Modified International Vascular Symposium Working Party DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos por 4 semanas y uno de los siguientes

Presion en tobillo < 40 mmHgnecrosis tisular o gangrena digital

Br J Surg 1982; 69:S2Br J Surg 1993;80:177-180

Definición de isquemia crítica

First European Working Group DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos 2 semanas y todo lo siguiente Ulceración o gangrenaPresión en tobillo < 50 mmHg

Second European Consensus DocumentDolor isquémico persistente que requiere analgésicos opiáceos por mas de dos semanas y presion en tobillo < 50 mmHg y/o en dedo < 30 mmHgUlceración o gangrena de pie o dedos con presiones sistólicas de < 50 mmHg en tobillo o < 50 mmHg en dedo

Lancet 1989;1:737-738Circulation 1991;84(4 Suppl): IV 1-IV 26

Factores de riesgoEdadTabaquismo(2 a 6 veces)Diabetes(2 veces)

Aumenta 26% el riesgo por cada aumento de Hb A1CEAP mas agresiva (grandes vasos y neuropatía distal)

Dislipidemia (aumento colesterol, LDL y disminución HDL)

Aumenta el riesgo 5-10% por cada 10 mg/dl en colesterol totalHipertensión (2.5 veces)Hiperhomocisteinemia

Niveles altos en 30-40% pacientes con EAPEur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192

Pronostico20-60% IAM40% Stroke¼ parte de pacientes con Claudicación intermitente (CI) sufre deterioroMejoría: Desarrollo de colaterales

Adaptación metabólica del tejido isquémicoSolo 1 a 3% de pacientes con CI sufre amputación a los 5 años40-60 mmHg presión en tobillo :

Riesgo de progresion a isquemia severa o pérdida de la extremidad de 8.5% por año

J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192 Circulation 1990;82:1925-1931In J Epidemiol 1996;25:1172-1181N Engl J Med 1992;326:381-386Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75

Síntomas:Cuando el estrechamiento progresivo de la luz vascular y la reducción del flujo sanguíneo tisular, excede la capacidad de compensación de la circulación colateral

ENFERMEDAD VASCULAR

Isquemia critica 1%

Amputaciones12% Isquemia

crítica1% Claudicación

J Vasc Surg 2010;51:230-41

Enfermedad arterial periferica

Isquemia critica

Progresion a Gangrena40% Diabeticos9% No diabeticos

Revascularizacion???Enfermedad coronaria> 75 añosEnfermedad renal

AmputacionNecrosis extensaIndividualizar

J Vasc Surg 2010;51:230-41

ENFERMEDAD VASCULAR

PronosticoIsquemia crítica:

60-90% requieren algún procedimiento de revascularización

50% requieren revascularización como primer tratamiento

25% resuelven sus síntomas al 1er año20% continúan sus síntomas30% sometidos a amputación25% fallecen

Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75

EAP (Claudicación)

TratamientoAliviar síntomas de dolor al caminarIncrementar capacidad de caminataMejorar calidad de vida

Evaluación

Glucosa Hb A1CConcentraciones de lípidosBHc (Anemia, policitemia, leucemia y trombocitopenia)Urea, creatinina, ES (función renal)PFH (Terapia con estatinas)Estudios de trombofiliaNiveles HomocisteinaEKGRadiografía de tóraxABIUltrasonido DopplerAngiografía por sustracción digitalIRM

Modificación de factores de riesgo

Hiperlipidemia Estatinas

Inhiben 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasaFunción endotelial (estabilizan la placa,

propiedades antitromboticas, disminuyen fibrinogeno)

RabdomiolisisPrecaución en insuficiencia hepáticaReducen mortalidad por eventos

cardiovascularesDisminuir LDL debajo de 100 mg/dl en riesgo

bajoDisminuir LDL debajo de 70 mg/dl en riesgo alto

Estatinas

Efectos no LipidicosInhiben proliferación y migración de las células musculares lisasMejoría de la función endotelial Reduce producción radicales libres por macrófagosReduce la oxidación de LDLReduce agregación plaquetariaIncrementa fibrinólisisReduce concentraciones de insulina en ayuno

Hiperhomocisteinemia

Factor independiente de EAP Error inhato del metabolismo (autosomico

recesivo) Factores nutricionales, fisiológicos o

patológicos (deficiencia de folato en la dieta y alteraciones en metabolismo vitamina B12)

4 veces mas riesgo de mortalidad y morbilidad vascular

1/3 parte de pacientes con EAP tiene aumento en homocisteina

Hiperhomocisteinemia

HomocisteinaOxidación LDLGeneración de radicales libres

Alteración en generación Oxido Nítrico

Proliferación células musculares lisas

Ateroesclerosis aceleradaHipercoagulabilidad sanguínea

Diabetes Mellitus

Buen control con dieta y fármacos disminuyen complicaciones microvasculares y mejoran la mortalidad cardiovascular pero no mejoran el riesgo de amputaciónHbA1C < 7%Cuidados del pie (calzado adecuado, cuidados de podología, inspección diaria, cremas hidratantes y cuidados de la piel)

Hipertensión

3 veces riesgo de claudicación Tratamiento

Reduce 14% muertes cardiovasculares38% Stroke26% eventos vasculares periféricos

Estudios recientes muestran que los B-Bloqueadores pueden agravar la claudicación(Podría usarse Bloqueador canales de calcio)

Inhibidores de ECA tienen rol cardioprotector en EAP

J Am Geriatric Soc 1985;33:13-18N Engl J Med 2000;342

ENFERMEDAD VASCULAR

TabaquismoEfectos endotelialesEfectos en lípidos (HDL)Efectos en PlaquetasEfectos sobre la coagulaciónEfectos metabolismo de las prostaglandinasEfectos en la viscosidad sanguínea

ENFERMEDAD VASCULAR

TabaquismoVasoconstricción crónicaMonóxido de Carbono = Efectos

sobre la claudicación

Falla en la cirugíaTrombosis del injertoTabaco suspendido= 77%

Permeabilidad Tabaco continuado=42% Permeabilidad aumenta 2.5 veces carboxihemoglobina

11.4% más amputaciones

ENFERMEDAD VASCULAR

Isquemia crítica de la extremidadFactores de riesgo más importantes1- Tabaquismo2- Diabetes

40-50% de las amputaciones Mortalidad a 10 años = 95%

ENFERMEDAD VASCULAR

Factores protectores

Ingesta de alcohol (moderada)Ejercicio regular

Tabaquismo

Dobla la morbilidad y mortalidad en enfermedad isquémica del corazón

3 veces mas riesgo de Claudicación 3 a 5 veces riesgo de desarrollar

isquemia crítica o amputación Solo 15-30% continuan abstinentes

al año

BMJ 1994;309:901-911

Tabaquismo

NicotinaAdictivaSin papel importante en ateroesclerosis

Alquitrán y agentes oxidantesdaño ateroesclerótico, carcinogénico y deterioro de función pulmonar

Terapia de reemplazo oral(Sublingual) o transdermica

Bupropion (antidepresivo)BMJ 1994;309:901-911

ENFERMEDAD VASCULAR

Estrategias de tratamientoModificar factores de riesgoDrogas antiplaquetarias a largo plazoPrograma de ejercicioControl metabólicoRiesgo de úlceras en el pie:

Glucosa postprandial 180 mg/dl

Hb A1 7.0

ENFERMEDAD VASCULAR

Estrategias de tratamientoHiperlipidemiasPravastatina disminuye placas carotídeasSimvastatina disminuye efectos cardiovasculares y la claudicación (38%)Estatinas= efecto en la progresión ??LDL Colesterol menor de 100mg/dl

ENFERMEDAD VASCULAR

Antiplaquetarios:Disminuyen incidencia de eventos cardiovasculares fatales en 15%

no fatales en 25%

ENFERMEDAD VASCULAR

Estrategias de tratamientoHipertensiónTratar estados hipercoagulablesTabaquismo = SuspenderHomocisteinaTerapia con acido fólico, Vitamina B12 y B6Reemplazo hormonal en mujeres

ENFERMEDAD VASCULAR

Tabaquismo

ENFERMEDAD VASCULAR

Ateroesclerosis e Hipertensión

ENFERMEDAD VASCULAR

Ejercicio6 meses ó masMejoría en síntomasSupervisiónMejora el pico de ejercicio y de Oxígeno(Disminuye FC, ventilación y consumo de O2)Modifica favorablemente riesgos cardiovasculares9% Excluidos por isquemia miocárdicaSesiones de 3 veces por semana (una hora)

ENFERMEDAD VASCULAR

EjercicioDesarrollo de colateralesMejoría en capacidad metabólica

ENFERMEDAD VASCULAR

EjercicioHay cambios adaptativos enzimáticos que hacen mas efectiva la extracción de Oxígeno de la sangreMejora el metabolismo de los ácidos grasospor las fibras musculares

Tan K.N. Br. J. Surg. May. 2000;87(5):553-62Excercice, Training and Peripheral Vascular Disease

ENFERMEDAD VASCULAR

Cuidados del pieEvitar traumas menoresLimpieza con agua y jabónUso de cremasCalzado adecuadoNo calor localEvitar callosidades

Ejercicio

Claudicación:Tienen disminución en el rendimiento al ejercicio y deficiencia en su capacidad funcional y física en general

Pico de O2 es la mitad (parecido al de la insuficiencia cardíaca)

Deterior en habilidad de caminar empeora funciones y calidad de vida

Programa de ejercicioMejoría en distancia hasta 150%Reducción del riesgo cardíaco despues de IAM en 25%

Ejercicio

Mejoría no es por aumento de flujoMejor extracción de oxígenoAlteración del metabolismo de O2

30-45 minutos (ACC/AHA)3 veces por semana mínimoAl menos 12 semanas

Terapia Farmacológica

AspirinaPrevención secundaria de eventos vasculares(23%)75 (150 )mg/díaCicloxigenasa plaquetaria

Bloquea producción Tromboxano A2Efecto antitrombótico

Disminuye oclusion de injertos en pacientes sometidos previamente a by pass

BMJ 2002;324:71-86

Ticlopidina y ClopidogrelTienopiridinas

Inhiben ADP plaquetario (agregación y activación)Ticlopidina(trombocitopenia, neutropenia y púrpura trombocitopenica trombótica)

En EAP se encontró que la dosis de aspirina de 75 a325 diaria es segura y efectiva

ENFERMEDAD VASCULAR

Drogas antiplaquetarias75 a 350 mg ácido acetil salicílicoDisminuye 54% riesgos de la Enf. Arterial periférica.TiclopidinaDisminuye 29% IAM y StrokeClopidogrelDisminuye 23.8 % riesgo Stroke, IAM y muerte vascular

ENFERMEDAD VASCULAR

Pentoxifilina Aumenta filtrabilidad por efecto en leucocitos, disminuye viscosidad por efectos en plasma y agregación plaquetaria y posible efecto en la tensión de oxígeno

Angelkort B. Pharmatherapeutica 3(Suppl I):18-29,1983Muller R. J med 12:209-235,1981Schumalzer EA. Blood 64:542-546,1984Ehrly AM. Angiology 38:93-100,1987

ENFERMEDAD VASCULAR

Drogas que producen beneficio mínimo

VasodilatadoresEn la isquemia por ejercicio los vasos están máximamente dilatados y los vasodilatadores crean un fenómeno de robo al dilatarse los vasos en áreas perfundidas normalmente

Gillespie G. Lancet 1:995-997,1959Coffman JD. American College of Clinical Pharmacology 43-52,1983.

CilostazolInhibidor de Fosfodiesterasa

Incrementa niveles AMPcInhibe agregación plaquetariaInhibe formación de trombosReduce proliferación células musculares lisasVasodilatadorMejora claudicación

50-100 mg cada 12hrs Mejora función física y calidad de vida Aumenta HDL y ABI No en insuficiencia cardíaca

NaftidrofurylAcción anestesica localMejora oxigenación, mejora niveles ATP, disminuye acido lácticoMejora claudicación

OxypentoxifilinaMetilxantina

Disminuye viscosidadAumenta deformabilidad eritrocitariaDisminuye fibrinogenoAntiplaquetario

Tratamiento

Segmento Aortoiliaco II Consenso Transatlántico Inter-Sociedades

J Vasc Surg 2007;45(suppl):S5-S67Lesiones TASC-A Endovascular

TASC-B Endovascular (Recomendación insuficiente)

TASC- C Cirugía (Recomendación insuficiente)

TASC- D Cirugía

GUIAS HIDROFILICAS

ENFERMEDAD VASCULAR

ANGIOPLASTIA YCOLOCACION DE

STENT PERIFERICO

ENFERMEDAD VASCULAR

Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades

TIPO A

Estenosis unilateral o bilateral de la Arteria Iliaca comúnEstenosis unilateral o bilateral de Arteria Iliaca externa corta y única de ≤ 3 cm

TIPO B

Estenosis corta de Aorta infrarrenal de ≤ 3 cmOclusion unilateral de Arteria Iliaca comúnEstenosis múltiples o únicas que involucren un total de 10 cm de la Arteria Iliaca Externa y no se extiendan a la femoral comúnOclusión unilateral de la Arteria Iliaca Externa que no involucre el origen de la arteria iliaca interna o de la Arteria femoral común

TIPO C

Oclusion bilateral de la Arteria Iliaca ComúnEstenosis bilateral de la Arteria Iliaca Externa de 3-10 cm de longitud sin extensión a la Arteria Femoral comúnOclusión bilateral de la Arteria Iliaca Externa que involucra el origen de la Arteria Iliaca Interna o de la Arteria Femoral ComúnCalcificación severa y oclusión unilateral de la Arteria Iliaca Externa que involucra o no el origen de la Arteria Iliaca Interna o la Arteria Femoral común

TIPO D

Oclusion Aórtica Infrarrenal Enfermedad difusa que involucra la Aorta y ambas arteria Iliacas que requiere tratamientoEstenosis múltiples y difusas que involucran la Arteria Iliaca Común, Arteria Iliaca Externa y Arteria Femoral ComúnOclusiones unilaterales de Arteria Iliaca Común y Arteria Iliaca ExternaOclusiones bilaterales de Arterias Iliacas ExternasEstenosis Iliacas en pacientes con AAA que requieren tratamiento y no son candidatas a endoprótesis por estas lesiones y requieren cirugía abierta Aórtica o Iliaca

Tratamiento

Segmento FemoropoplíteoII Consenso Transatlántico Inter-SociedadesJ Vasc Surg 2007;45(suppl):S5-S67Lesiones TASC-A Endovascular

TASC- B Primero EndovascularTASC- C Primero CirugíaTASC-D Cirugía

Cirugía

Permeabilidad:Bypass Aortobifemoral 85-90% a 5 años

70-75% a 10 añosTerapia mas duradera en enfermedad difusa Aortoiliaca

J Vasc Surg 2007;45:527-535J Vasc Surg 1997;26:558-569

Cirugía

Bypass Aortobifemoral con injerto sintetico

Cirugía

Bypass Aortobifemoral con injerto sintetico

Cirugía

Bypass Axilofemoral con injerto sintetico

Cirugía

ANTES DESPUES

MANEJO ENDOVASCULAR

ENFERMEDAD VASCULAR

ANGIOPLASTIADE UNALESION

PERIFERICA

ENFERMEDAD VASCULAR

STENT PERIFERICO

BALON DEANGIOPLASTIA

ENFERMEDAD VASCULAR

MANEJO ENDOVASCULAR

ANTES DESPUES

ENFERMEDAD VASCULAR

OCLUSION FEMOROPOPLITEA

ANTES DESPUES

ENFERMEDAD VASCULAR

Estenosis únicas con longitud ≤ 10 cmOclusiones únicas con longitud ≤ 5 cm

TIPO A

Múltiples lesiones (estenosis u oclusión) de ≤ 5 cm Estenosis u oclusiones únicas de ≤ 15 cm que no involucran arteria poplítea infragenicularLesiones únicas ó múltiples en la ausencia de continuidad de vasos tibiales para mejorar el flujo de entrada de un by pass distalOclusiones severamente calcificadas con longitud de ≤ 5 cm Estenosis poplíteas únicas

TIPO B

Múltiples estenosis u oclusión total >15 cm con o sin calcificación severaEstenosis recurrentes u oclusiones que necesitan tratamiento despues de dos intervenciones endovasculares

TIPO C

Oclusiones crónicas totales de arteria femoral común o superficial > 20 cm que involucren arteria poplíteaOclusión total crónica de arteria poplítea y trifurcación proximal

TIPO D

Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales

La independencia en el movimiento en el preoperatori0 predice mejor el estado postquirúrgico despues de un bypass infrainguinal

Los pacientes con isquemia crónica de una extremidad tienen una calidad de vida grandemente reducida antes de dar manejo

AmputaciónMas costosa

Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:319-325

La vena autologa es el conducto de elección

Pobres vasos de salida y perdida de la continuidad entre arterias de la pierna y el arco plantar son predictivos de oclusion del injerto

J Vasc Surg 1993;18:41-48J Vasc Surg 1992;15:152-156Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:121-128

Resultados bypass in situ e invertido son similares

15-25% de los injertos de bypass venoso infrainguinal son técnicamente defectuosos o tienen algún defecto intrinseco

Antiplaquetarios Vigilancia Duplex de injertos venosos

Cirugía Femoropoplítea y de tibiales

Factores que afectan la permeabilidad

Sexo Femenino (Con DM)Disminuye 3 años sobrevida postoperatoria

Permeabilidad del injertoSalvamento de la extremidad

EdadEnfermedades comorbidas

DiabetesMenor sobrevida a largo plazo

Insuficiencia RenalMas tiempo de hospitalMortalidad perioperatoria altapermeabilidad reducida del injertoNo injerto sintético en le dependiente de hemodiálisis

TabacoReducción permeabilidad del injerto

Injertos

VenaSafena

Diámetro de 3-4mmMenor de 3 mm aumenta

gradiente de presiónFemoralPoplítea

Injerto protésico Arteria radial

Ann Surg 1995;222:438-446Eur J Vasc Surg 1993;7:567-571Haimovici’s Vascular Surgery;1996:104-123Vascular 2004;12:225-232

ENFERMEDAD VASCULAR

BY-PASS FEMORO-POPLITEO

ENFERMEDAD VASCULAR

Vigilancia del injerto

Oclusión antes del 1er mesError técnicoPobres vasos de salida

Arriba 30% injertos venosos desarrollan estenosis despues de los dos años

Criterio: Elevacion del pico de velocidad

sistólicaTratamiento: Rango menor de 3

Cirugía Femoropoplítea y de tibiales

Consideraciones postoperatorias

Aspirina Anticoagulación

Injertos con alto riesgoConducto venoso subóptimoPobres vasos de salida

arterialRehacer Bypass

infrainguinal

Leriche

Síndrome de LericheClaudicaciónImpotenciaDisminución o ausencia de pulsos

Síntomas50% mujeresClaudicación

GlúteosCaderaMuslos (y piernas)

Impotencia 30-50% de varones

Lesiones isquémicas (En ateroembolismo)

Exploración físicaPulsos (Disminuidos o ausentes)Soplos (Abdominal e inguinal)Palidez con la elevaciónRubor con el declivePiel brillante y atróficaUlcerasNecrosis isquémica o gangrena

Doppler Dúplex

PronosticoPermeabilidad de 85 a 90% a 5 años

70 a 75% a 10 añosMortalidad perioperatoria de 1-2%(5%)Alivio síntomas incompleto en 25 a 30%

ENFERMEDAD VASCULAR

Índice de Supervivencia acumulado es cercana a los 10-15 años20-30% fallecen en un plazo de 5 años50-60% fallecen en los siguientes 10 añosCausa mas frecuente de mortalidad por enfermedad arterial coronaria

Tipo I10%

Tipo I

Tipo I10%

Tipo II20-25%

Adultos mayoresHombres 6:1Afección atero--esclerosa generalizada

Tipo III

Diabeticos con isquemia critica y ulceras del pie

Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-60.

Enfermedad arterial severa y alta prevalencia de oclusiones largas de las arterias tibiales

Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes

Presion sistolica del tobillo

J Vasc Surg 2008;48:1197-203

Enfermedad arterial periferica oclusiva en

Diabeticos

ABI > 1.40

J Vasc Surg 2010;51:476-86

Enfermedad de pequeños vasos ???

Amputación

Oclusion de arteriolas en extremidades de amputados

Nonatheromatous peripheral vascular disease of the lower extremity in diabetes mellitus. Diabetes 1959

J Vasc Surg 2010;51:476-86

Isquemia Enfermedad macrovascular ateroesclerótica

Afección de arterias tibiales y peronearespetando arterias del pie

J Vasc Surg 2010;51:476-86

Presentación Clínica

ClaudicaciónDolor en reposoUlcerasGangrena

Heridas que no cicatrizanDolor (Callo, prominencia ósea)

J Vasc Surg 2010;51:476-86

Prevalencia de Enfermedadarterial periferica

3.5 veces hombres8.6 veces mujeres

Amputacion no traumatica

8 veces > 45

12 veces > 65

23 veces 65- 74

572 injertos a la arteria dorsal pedis95.5% diabeticos

Derivaciones a la arteria dorsal pedis proveen una perfusion substancial que resulta en salvamento de la extremidad y una buena cicatrizacion de pacientes con ulceras isquemicas

La angiografia preoperatoria demostro un arco pedio intacto en 48.8% de pacientes con lesiones que no cicatrizaban

J Vasc Surg 1999;30:499-508

Angiografía en Diabéticos

ENFERMEDAD VASCULAR

Menos lesiones en arco posterior del pie que en el anterior

Debe evaluarse mediante angiografia:Dorsal pedisPlantar medialPlantar lateral

Karacagil S, et al. Angiographic runoff patterns in patients undergoing lower limb revascularizafionActa Chir Scand 1989;155:19-24J Vasc Surg 2002;35:494-500

ENFERMEDAD VASCULAR

Karacagil S, et al. Angiographic runoff patterns in patients undergoing lower limb revascularizafionActa Chir Scand 1989;155:19-24J Vasc Surg 2002;35:494-500

Insuficiencia arterial

J Vasc Surg 2010;51:476-86

Cirugía

Candidato

Control de infeccion

Derivación distalAngioplastiaDeambulaEnfermedad terminal

Pie DiabéticoManejo

J Vasc Surg 2010;51:476-86

Cirugía

Endovascular

Amputacion

ConservadorInfracondilea

Insuficiencia renal

Perdida de la extremidad con permeabilidad de la derivación en 30-50% casos

Puente Poplíteo-pedio

Una semana post-cirugía

Insuficiencia Arterial

Masculino 63 años

DM de larga evolución

Tabaquismo intenso crónico

4 meses con herida no cicatrizante

Puente Femoro-Plantar + Fístula AV

Una semana post revascularización

4 semanas post revascularización

Pie Diabético

Un año post-revascularización

Pie Diabético

Un día post-revascularización

15 días post-revascularización

DIABETES Y ENFERMEDAD VASCULAR

Angioplastia en Diabético

16 de Agosto de 2008

2 de Agosto de 2008

Oclusión después del nacimiento de la AFS

Recanalización en arteria dorsal pedis

ANGIOTAC

9 de Mayo 2009

23 de Mayo 2009

Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica

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