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Paola Varleta. Congreso SOLACI 2011, Chile. Encuentre mas presentaciones de congresos en la web oficial de SOLACI.
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Dra Paola Varleta
Médico Cardiólogo
Jefe Unidad de Prevencion Cardiovascular y Rehabilitación Cardíaca – Hospital DIPRECA
Presidente Departamento de Cardiología Preventiva SOCHICAR
www.solaci.org/
Prevención Primaria:
Nivel poblacional
Existe una necesidad crítica para encontrar los
medios para frenar el aumento mundial de enf CV
proyectado para las siguientes décadas.
Para ello se requiere de una Visión Poblacional
Representación pictórica de la distribución de riesgo de enfermedad
Cardiovascular y estrategias de manejo basadas en Manejo
Poblacional y del Paciente de Alto Riesgo
INTERHEART : los principales factores de riesgo CV
modificables a lo largo el mundo
Evaluación de
Riesgo CV
Individual
Normas MINSAL: “Metas Terapéuticas según
riesgo cardiovascular”
El Nivel de Riesgo Cardiovascular define las metas
terapeúticas que la persona debe alcanzar en el manejo de
los factores de riesgo mayores modificables
Independiente del nivel de riesgo CV del individuo se definen
metas comunes en relación a los siguientes factores de riesgo:
Obesidad: reducir en 5 a 10% el peso corporal inicial en un
plazo de 6 meses.
Actividad Física: Realizar al menos 30 minutos de actividad
física de intensidad moderada la mayoría de los días de la
semana.
Mantener un col HDL > 40 mg/dl.
Mantener TG < 150 mg/dl
Riesgo Bajo
< 5%
Riesgo Moderado
5 - < 10%
Riesgo Alto
10- <20%
METAS TERAPÉUTICAS SEGÚN
RIESGO CV ESTIMADO
Riesgo Muy Alto
> 20%
• Suspender
Tabaco
• PA < 140/90
mmHg
• Col LDL <
160 mg/dl
• HbA1c < 7 %
en diabéticos
• Suspender
Tabaco
• PA < 140/90
mmHg
• Col LDL <
130 mg/dl
• HbA1c < 7 %
en diabéticos
• Suspender
Tabaco
• PA < 140/90
mmHg
• Col LDL <
100 mg/dl
• HbA1c < 7 %
en diabéticos
• Suspender
Tabaco
• PA < 130/80
mmHg
• Col LDL <
70- 100 mg/dl
• HbA1c < 7 %
en diabéticos
Guías del MINSAL-2010
Implementacion del enfoque de riesgo en el programa de Salud Cardiovascular
Evaluación de
Riesgo CV
Individual
Slide Source:
Lipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
ATP III (Updated): Metas de col LDL y Nivelespara considerar Terapia
Categoría de Riesgo
LDL-C (mg/dL)
Objetivo o META
Nivel de inicio para
CEV
Nivel de consideraciónpara Terapia con
Fármaco
ALTO Riesgo: EnfCoronaria o equivalentecoronario(>20% riesgo a 10 años)
<100 (opcional: <70)
100 100(<100: opcional)
Moderadamente Alto Riesgo: 2 o + fact de reisgo(10–20% riesgo a 10 años)
<130 (opcional: <100)
130 130(100–129: opcional)
Moderado Riesgo:2 o + fact de riesgo(<10% riesgo a 10 años)
<130 130 160
Bajo Riesgo:1 o 0 factor de riesgo
<160 160 190 (160–189:opcional)
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239
CEV: Cambios de Estilo de Vida
Slide Source:
Lipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
Metas de col no HDL en Pacientes con TG 200 mg/dL
Categoría de
Riesgo
Meta de col No-
HDL
(mg/dL)
EC o equivalente
(>20% de riesgo a 10 años)<130
2 o + factores de riesgo
(20% de riesgo a 10 años)<160
0 o 1 factor de riesgo <190
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
Evaluación de
Riesgo CV
Individual
Conceptos en las METAS en el tratamiento y
control de Lípidos: EAC/EAS
Las metas u objetivos de tratamiento de la DISLIPIDEMIA se
basan en estudios clínicos.
La mayoría de los estudios clínicos ha utilizado el nivel del
col LDL como indicador de la respuesta a la terapia.
Así el LDL permanece como el principal indicador de
respuesta a terapia en la mayoría de las estrategias de la
dislipidemia.
El meta análisis de CTTC ( Cholesterol Treatment Trialist’s
Collaboration) confirmó la reducción dosis dependiente en
eventos CV al reducir el colesterol. ( Lancet 2010)
A su vez, las guías recomiendan modular la intensidad de la
intervención según el riesgo CV del individuo.
METAS en el tratamiento y control de Lípidos
Extrapolando la data, la reducción del col LDL a valores bajo de
70 mg/dl o de al menos un 50% de reducción relativa en LDL
provee el mejor beneficio en reducción de riesgo CV .
En la mayoría de los pacientes esto es logrado con monoterapia
con estatina.
Recomendación Meta Evidencia
Clase/ Nivel
Paciente de MUY ALTO RIESGO:
• Enfermedad CV establecida
• Diabetes tipo 2
• Diabetes tipo 1 con microalb.
• IRC Mod o Severa (VFG > 60
ml/min/ 1.73 m2)
• SCORE >= 10%
Col LDL < 70 mg/d
o
Reducción >= 50%
I A
Catapano et al. Ateroesclerosis 2011: 217: 3-46
METAS en el tratamiento y control de Lípidos
Extrapolando la data, la reducción del col LDL a valores bajo de
70 mg/dl o de al menos un 50% de reducción relativa en LDL
provee el mejor beneficio en reducción de riesgo CV .
En la mayoría de los pacientes esto es logrado con monoterapia
con estatina.
Recomendación Meta Evidencia
Clase/ Nivel
En individuos de ALTO RIESGO:
un factor de riesgo MUY alterado
( ej HTA severa o dislipidemia
familiar)
SCORE : > 5 a < 10%
Col LDL < 100 md/dl
IIa - A
En individuos de MOD RIESGO:
SCORE > 1 a < 5%
Col LDL < 115 mg/dl
IIa - C
METAS en el tratamiento y control de Lípidos
Un segundo objetivo o meta en individuos con TG > 150
mg/dl es el col no HDL, el cual debe ser 30mg/ dl mayor a
la meta del LDL.
En relación al valor del col HDL y TG plasm no existen
estudios clínicos que hayan determinado metas. Aunque el
del col HDL haya predecido regresión de ateroesclerosis y el
col HDL se haya asociado con mayor tasa de eventos CV y
mortalidad en pacientes coronarios, aun en pacientes con
col LDL bajo 70 mg/dl.
Sin embargo, falta la evidencia clínica que confirme la
eficacia en intervenir en estas variables para lograr mayor
reducción de riesgo CV. Deben ser considerados sólo
objetivos opcionales.
EAC/EAS Una meta u objetivo: ¿ PCR us ?
• La utilidad de medir la PCR us y lograr una meta de control con
ésta se basaría tan sólo en:
• Prevención Primaria en el estudio JUPITER
• Prevención Secundaria de un análisis predeterminado de los
estudios PROVE IT y de A a la Z.
• En los cuales los pacientes que lograron un col LDL < 80 mg/dl y
una PCR us < 2,0 mg/dl presentaron la menor tasa de eventos CV.
• En la actualidad la PCR us como una meta secundaria de terapia
NO es recomendada. Sin embargo, puede utilizarse en aquellos
pacientes cercanos al alto riesgo para mejorar la estratificación del
riesgo CV total.
Recomendaciones para medición de PCR us
• Clase IIa: Nivel de evidencia B
En hombres de 50 años o +, mujeres de 60 años o + , con LDL < 130
mg/dl.
Sin tto lipídico, sin tto hormonal o terapia inmunosupresora.
Sin historia de EC, IRC, condición inflamatoria o contraindicación para
estatinas.
La medición de PCR us puede ser útil en la selección de pacientes
de terapia para estatinas : indicación estudio Jupiter
• Clase IIb: Nivel de evidencia B
En hombres asintomáticos en riesgo intermedio de 50 años o +
jóvenes, o mujeres de 60 o + jóvenes, la medición de PCR us puede ser
razonable para la determinación de riesgo CV.
• Clase III: No beneficio
En asintomáticos de alto riesgo o en población de bajo riesgo.
PREVENCION SECUNDARIA
Metas de Intensivo Control del col LDLpara Pacientes de Alto Riesgo
†MUY ALTO RIESGO: Enf CV establecida más: Múltiples F de RiesgoMayores ( especialmente DM2) ; F de R Mal controlados ( ej tabaquismo); Sind metabolico y SCA.1
1. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.2. Smith SC Jr et al. Circulation 2006; 113:2363–2372.
<100 mg/dL
<70 mg/dL
Metas de Tratamiento Recomendadas de col LDL
2006Update
ATP IIIUpdate 20041
<100 mg/dL:Pacientes con EC O equivalente de riesgo coronario ( >20% riesgo a 10 años)1
<70 mg/dL:Opción terapéuticapara pacientes de Muy alto riesgo1
AHA/ACC guias parapacientes con EC*,2
<100 mg/dL:Meta para los pacientes con EC †,2
<70 mg/dL:Una meta razonablepara todos los pacientes con EC 2
Sino es posible lograrun col LDL <70 mg/dLporque se parte de un valor muy elevadobasal, es posible lograruna reducción de > 50% con terapiaactual intensiva, incluyendo la combinación
TABAQUISMO CONTROL PR.
ARTERIAL
CONTROL
LIPIDOS
Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para
pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006
- METAS TERAPÉUTICAS -
ACTIVIDAD
FISICA
• Suspender
Tabaco
• No exposición
a un ambiente
con humo de
tabaco.
• PA < 140/90
mmHg o
• PA < 130/80 si
el paciente es
DM2 o Enf
Renal Crónica
• Col LDL < 100
mg/dl.
• Col LDL < 70 mg/dl
es razonable.
• Si TG >= 200 mg/dl,
Col no HDL <130
mg/dl
• 30 minutos
7 veces a
la semana
• Mínimo 5
veces /sem
MANEJO DEL
PESO
CONTROL de
DIABETES
ANTI
PLAQUETARIOS
Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para
pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006
- METAS TERAPÉUTICAS -
FARMACOS
Eje RAA
• IMC entre 18,5
y 24,9 kg/ m2
• Circ Abd:
mujeres < 35
inches y
hombres < 40
inches
• Hb A1c < 7% • Inicie AAS 75 a
165 mg y continue
indefinido a
menos que exista
contraindicación
• * Inh ECA: terapia
prioritaria para FE
<40%, HTA , DM2
o enf renal. ( I A)
• Considerar para
todo paciente (IB)
• Bloq R Ag II
• Espironolactona
B BLOQUEO VACUNA ANTI
INFLUENZA
Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para
pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006
- METAS TERAPÉUTICAS -
REHABILITACION
CARDIACA
• Inicie y continue
indefinidamente en
TODOS los
pacientes que hayan
tenido un IAM, SCA
o Disfunción VI con
o sin síntomas de
Insuf cardíaca ( IA)
• Pacientes con Enf
Cardiovascular
deben recibir la
vacuna
FASE 1 y FASE 2
• Educación
• Motivación
• Mejorar Adhrencia
• Apoyo psicologico
• Actividad Física
UTILIZAR EL
PROGRAMA
“GET WITH THE
GUIDELINES”
AHA Get With The Guidelines (GWTG) Program
GWTG es una iniciativa nacional ( USA ) de la AHA oara mejorar la adherenciaa las guías en pacientes hospitalizadoscon enf CV, y lograr alcanzar las metasterapéuticas.
A través de sesiones interactivas, emails, llamadas telefónicas y apoyo de un grupo multidisciplinario se mejora la prevención secundaria.
Mejor comunicación con el paciente y mayor educación.
Get With The Guidelines Hospital Tool Kit. Dallas, TX: American Heart Association 2006.
AHA=American Heart Association
40
Lipid Lowering
N=1,738
Prevención Primaria:
Nivel poblacional
Para reducir la tasa de enfermedad coronaria en
forma efectiva se requiere de una Visión Poblacional.
Es nuestra obligación insistir en medidas de Salud
Pública, que sean ecónomicas, y que estén al
alcance de las autoridades políticas y de salud.
Metas para el tratamiento No Farmacologico o lo Ideal en Cambios
de estilo de VidaEfectos Individuales sobre la Presion Arterial
JNC VII Report- Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572;
Blumenthal JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1947-1958.
Modificaciones Recomendaciones Reducciónaproximada de PAS
Reducción de pesoMantener un peso normal (IMC
entre 18.524.9 kg/m2)320 mm Hg
Adoptar dieta DASH Rica en frutas, vegetales, y prod lacteos baja grasa ; reducir grasas saturadas
814 mm Hg
Reducir la carga de sodio
<100 mmol (2.4 g)/día 28 mm Hg
Aumentar la actividad física
Actividad aeróbica >30 min/díala mayorí de los días de la
semana49 mm Hg
Consumo Moderadode alcohol
Hombre: ≤ 2 vasos/díaMujer: ≤ 1 vaso/día
24 mm Hg
*
.
Get With The Guidelines Web-based Patient Management Tool (PMT)TM
Demographics
6 clicks
Clinical/Lab
8 clicks
Discharge meds and
interventions7 clicks
Interactively
checks
patient’s
data with the
AHA
guidelines
http://www.americanheart.org/getwiththeguidelines
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