View
189
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
Principios Básicos de la Cirugía Mínima InvasivaDR. JOSÉ LUIS AMORÓS ALFARORESIDENTE PRIMER AÑO DE CIRUGÍA GENERAL
Objetivos Definición
Historia
Efectos metabólicos
Indicaciones y Contraindicaciones
Instrumental y Equipo
Complicaciones Propias de Laparoscopia
Anestesia en Laparoscopia
Situaciones Especiales
Definición La cirugía mínima invasiva se refiere a la técnica quirúrgica que limita el tamaño de las incisiones necesarias para el procedimiento disminuyendo el tiempo de recuperación, el dolor asociado y el riesgo de infección.
Lapara: Abdomen Skopein: Examinar
Historia 1901 Berlín, George Kelling
Primera laparoscopia
Cistoscopio en un perro insuflado
1920 Zollikofer de Suiza CO2 gas para la insuflación
1953 Hopkins sistema de lentes rígidos y delgados
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Historia 1977 Primera apendicectomía laparoscopia Dekok
◦ Apédice fue exteriorizado y ligado fuera de la cavidad abdominal◦
1983 Semm ginecólogo aleman realizó la primera apendicectomía laparoscópica
1985 Primera colecistectomía laparoscopica Erich Muhe Alemania en 1985
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Efectos Metabólicos
Efectos metabólicos CO2
Elevación de la presión intraabdominal
Alternativas dispositivos de elevación de la pared abdominal
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
Efectos del Pneumoperitoneo
Efectos Cardiacos ↓ Precarga
↓ Volumen Sistólico y Gasto Cardiaco◦ Depresion miocardica por el CO2 y presión transdiafragmatica
↑ Frecuencia Cardiaca y Resistencias Vasculares Perifericas
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
Efectos Cardiacos ↑ Liberación de renina y vasopresina incrementando la postcarga
Disminución del gasto cardiaco y el flujo periférico con unas resistencias vasculares incrementadas.
*Descompensación cardiopulmonar ↓ pneumoperitoneo o desinflar.Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
Efectos PulmonaresDesplazamiento Superior del Diafragma
↓ 30% Volúmenes Pulmonares CFR
↑ Resistencia de la vía aérea Anestesiología presiones altas
HipercapniaCapacidad de difusión del CO2 y la serosa peritoneal
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
HipercapniaDos fases
1- Proporcional a la capacidad de difusión intraperitoneal
2- Disminución de la reabsorción por colapso circulatorioCambios en la ventilación perfusión
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Otros EfectosAumento de la presión intraabdominal
Regurgitación del contenido gastrico y aspiración pulmonar
↓ Tasa de filtración glomerularRV Renal, gasto cardíaco y gradiente de filtración glomerular
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panama
Campos, S. (2012). Gutierrez-Arrubarrena. Fisiopatología Quirurgica del Aparato Digestivo., 4a Edición. Ed. Manual Moderno. Ciudad de México.
Indicaciones y Contraindicaciones
Indicaciones Cirugía O.R.L
Cirugía de senos paranasales
Cirugía Torácica
Toracoscopia
Cirugía Ortopédica:
Artroscopia de rodilla
Codo y muñeca
Tobillo
Cadera
Reconstrucción de ligamentos
Cirugía Ginecología y Obstétrica
Cirugía Urológica
Resección Transuretral
Nefrectomías
Extirpación de quistes renales
Linfadenectomías
Varicocelectomía.
Cirugía vesical de la incontinencia urinaria
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.
Taragona, S. (2001). Cirugía endoscópica y medicina basada en la evidencia, Cirugía Española: Vol 70, Num 04
Ventajas Minimiza el trauma quirúrgico
Menor pérdida sanguínea
Menor edema tisular y visceral
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.
Ventajas Menor alteración endocrina y metabólica
Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los tejidos
Menor posibilidad de adherencias postoperatorias
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.
Ventajas (Recuperación Postoperatoria)
Preservación del peristaltismo por menor manipulación intestinal Disminución del riesgo de infección Postoperatorio menos doloroso Menor tiempo de hospitalización Menor convalecencia y recuperación Menor impacto estético
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.
Desventajas Inversión económica elevada en equipos de alta tecnología Instrumental quirúrgico mas caro
Preparación y entrenamiento de profesionales El periodo de formación es mayor que en la cirugía convencional El grado de desarrollo de la cirugía laparoscópica en los distintos hospitales es muy desigual
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.
Campos, S. (2012). Gutierrez-Arrubarrena. Fisiopatología Quirurgica del Aparato Digestivo., 4a Edición. Ed. Manual Moderno. Ciudad de México.
Contraindicaciones. Absolutas
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Nueva York.
Choque hipovolémico:
Poco probable que toleren la disminución de retorno venoso causada por el neumoperitoneo.
Procedimiento abierto mas rapido Contraindicado en pacientes con importante sangrado abdominal debido tanto a la hipovolemia como a cuestiones técnicas.
Distensión Abdominal Masiva
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Ed. Marcel Dekker. Nueva York.
Probabilidad de perforación del intestino
Disminuye el espacio de trabajo para el cirujano.
Incapacidad para tolerar una laparotomía
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Ed. Marcel Dekker. Nueva York.
Los pacientes que no son candidatos a una laparotomía debido a la enfermedad sistémica grave no debe ser considerado para procedimientos laparoscópicos.
Inexperiencia del cirujano
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Ed. Marcel Dekker. Nueva York.
Si el cirujano no tiene la formación adecuada, el procedimiento no debe ser intentado
Personal debe cumplir con las curvas de aprendizaje
Contraindicaciones. Relativas
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Ed. Marcel Dekker. Nueva York.
Peritonitis generalizada con origen no identificado
Enfermedad cardiopulmonar avanzada
Coagulopatía no corregible Preferible LAPE
Hipertensión Portal
Instrumental y Equipo
Equipo Torre Laparoscópica
oFuente de LuzoCable de LuzoTelescopiooCamaraoInsuflador
oSucción e Irrigación
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Fuente de Luz Lámpara Xenón 6000K Halógena Balance de blancos 3200K LED Luz del día 5600K Filtro de Calor Lente de Condensación
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Cable de Luz Fibra óptica
◦ 20-150 micrones por fibra◦ Reflexion total interna
Cristal Gel Líquido◦ Cuarzo fragil en la punta
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Telescopio Rígido o Flexible
◦ Sistema lentes rígidos de Hopkins
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Monitor Pantalla
◦ 575 Líneas◦ 3D 100-120 Hz
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Cámara 250,000 a 380,000 píxeles
Cabeza de la camara◦ Enfoque
Controlador◦ Balance de Blancos
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Insuflador Preajuste de la presión
CO2
0-30 mm Hg
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Succión e Irrigación Irrigación de cavidad abdominal
Bomba de succión e irrigación
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Instrumental Aguja de Veress
Aguja puntiaguda Estilete
◦ Disminución de la presión inactiva◦ Cuerpo lateral paso de CO2
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Trocares Estilete introducido en una canula
Sellos para evitar fuga neumoperitoneo
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Trocares Rosca de Tornillo: Evita que salga el trocar
Hasson: Técnica abierta se fija a aponeurosis
Optiview: Acepta el laparoscopio
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Trocares Trocar de balón Hermetismo a nivel de una gran Incisión
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Instrumental de uso común Diametro de 1.8 a 12 mm canula de 5 milímetros
Longitud 18 a 45 cm ◦ 36 cm en adulto ◦ 28 cm en pediatría◦ 45 cm obesos
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Pinzas Grasper Usan para sujetar o disecar tejidos
Manipulación segura y atraumatica
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Tijeras Pueden encontrarse de 1.8 a 12 mm de diametro
Dependiendo sus características se adaptan a diferentes funciones específicas
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Porta Agujas Agarre fuerte a 35 cm del cirujano
No hay desechables
Mandíbulas con superficie plana de agarre
Hendidura en forma de domo que orienta la aguja
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Bajanudos Nudos extracorporeos
Nudos preapretados
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Aplicador de Clips Endoscópicos
Desechables o precargados 5 a 10 mm de diametro Titanio
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Tubo de Succión Punta dentro de la sangre
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Gancho de Cauterio Puntas variables
Aislamiento en toda su longitud
Cono de ceramica
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Complicaciones de la Cirugía Laparoscopica
Complicaciones Generalmente tienen una baja incidencia
50% durante el acceso o colocación de los puertos
Principal motivo de conversión de la cirugía
Graves: lesión vascular o intestinal (Morbilidad y Mortalidad)
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Epidemiologia Estudio prospectivo 403 pacientes Cirugía abdominal Seguimiento 3 meses
3% Complicaciones◦ 75% complicaciones del sitio de acceso◦ Hematoma de pared, hernia y infección de sitio quirúrgico
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Factores de RiesgoEnfermedad intraabdominal o pélvica
Adhesiones
Distensión intestinalTumor abdominal o pélvico grandeHernia Diafragmatica
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Relacionadas al Sitio de Acceso
No diferencia entre la técnica de entrada en cirujanos expertos
Lesión Vascular0.1 a 6.4 por cada 1000 laparoscopiasMayores y menoresSegunda causa de mortalidad15% en distintas series
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Lesión VascularMenor
Causa de transfusión, conversión o reoperaciónVasos mesentéricos o del omentoArteria epigastrica inferiorHematomas 2-3 días postoperatoriosCX: Signos de descompensación
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Lesión VascularMayor
Vasos retroperitoneales 0.1-1.0%Embolismo aéreo masivo2cm pared abdominal – aorta distal / iliaca común derechaSangre libre en cavidadCirujano Vascular o Control de Daños
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Punción GastrointestinalPunción intestinal 3ª causa de muerteIncidencia 0.03 a 0.18% Electrocirugía - Aguja de Veress o trocar
Intestino delgadoMayoría indetectadas – Peritonitis
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Hernia Postincisional
Menor incidencia que abordajes abiertos1.9 y 3.2% a los 2 y 5 años de seguimiento
Generalmente >12 mm cierre primario18% se generan a pesar del cierre
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Complicaciones PulmonaresHipoxiaBroncoespasmo o alteraciones en el tubo
Hipercapnia Acidosis respiratoriaAumento de la ventilación para compensarBuscar enfisema subcutaneo
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date
Embolismo GaseosoSubclínico 17 al 100%
Inyección directa de CO2
Vena dañada durante la cirugía
Hipotensión abrupta, hipoxemia o arritmiasDesinflar abdomen, aumentar ventilacion
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date
Complicaciones de la CirugíaInfecciones
Hemorragia
Lesión de Víscera HuecaTrombóticasAlteraciones Pulmonares
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date
Anestesia y LaparoscopiaAnestesia RegionalCorta duraciónLaparoscopia Diagnóstica / Procedimientos Pélvicos
Anestesia GeneralIntubación endotraqueal
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date
Anestesia GeneralInducción Endovenosa
Intubación endotraquealProtección de la vía aéreaPEEP y presiones elevadas
Ventilación Mecánica ↑ FR para evitar barotrauma
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date
Anestesia GeneralProfilaxis Nausea y Vómito
Dexametasona 8 mg Inicio y Ondansetron 4 mg Final
Bloqueo NeuromuscularMejor exposiciónNo diferencia entre bloqueo profundo y moderado
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date
Situaciones Especiales
Laparoscopia Diagnóstica
Técnica o intervención Laparoscópica con fines de estudiar y explorar los órganos y aparatos.
Puede realizarse con anestesia local o regionalIntroducción de trocar de 10 mm en región umbilical
(2011). Laparotomía y/ Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático En el Adulto, Guía de Práctica Clínica
Laparoscopia Diagnóstica
Evaluación de órganos de manera sistematicaManecillas del Reloj
Reducción laparotomía en apendicitis 20-40%
Vanuno, D. (2010). Laparoscopía Diagnóstica. Estado Actual, Cirugía Paraguaya: Vol. 28; Nº1
Vanuno, D. (2010). Laparoscopía Diagnóstica. Estado Actual, Cirugía Paraguaya: Vol. 28; Nº1
Laparoscopia en el Embarazo
Actualmente es ampliamente utilizado
Colecistectomía (45%)Apendicectomía (15%)Laparoscopía diagnóstica por obstrucción intestinalPatología ginecológica anexial (34%)
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
Riesgos
Pobre visualización Lesión uterina por punciónReducción de la irrigación uterina por presión
Acidosis fetal por absorción de CO2
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
Cambios FisiológicosTaquicardia e hipertensión fetal por CO2
Decúbito lateral para evitar compresión cava
Disminución de la capacidad pulmonar
Disminución motilidad gastrointestinalSoper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
¿Cuándo ?
Seguridad en el primer y segundo trimestre
Segundo trimestre mas seguro
No se contraindica durante el tercer trimestre
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
Reintervención Laparoscópica
Generalmente por complicaciones
SangradoLesiones Viscerales
Bilioma
Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S142-S144
Reintervención Laparoscópica
Morbilidad 4 al 40%Mortalidad 0 al 4.9%
Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S142-S144
Second Look
Evaluación de la respuesta al tratamiento adyuvanteQuimioterapia o radioterapia
Viabilidad de las asas intestinales en isquemia mesentérica
Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S142-S144
Bibliografías Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
Campos, S. (2012). Gutierrez-Arrubarrena. Fisiopatología Quirurgica del Aparato Digestivo., 4a Edición. Ed. Manual Moderno. Ciudad de México
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.
Taragona, S. (2001). Cirugía endoscópica y medicina basada en la evidencia, Cirugía Española: Vol 70, Num 04
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Nueva York
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date
(2011). Laparotomía y/ Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático En el Adulto , Guía de Práctica Clínica
Vanuno, D. (2010). Laparoscopía Diagnóstica. Estado Actual, Cirugía Paraguaya: Vol. 28; Nº1
Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1,
Abril-Junio 2007 pp S142-S144
Recommended