Programa polimedicado Extremadura

PROGRAMA DE APOYO AL PACIENTE POLIMEDICADO

GERENCIA ÁREA SALUD PLASENCIA

SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD

CONSEJERÍA DE SANIDAD Y DEPENDECIA

Justificación

1. Envejecimiento progresivo de la población, elevándose por tanto la prevalencia de personas mayores con dificultades sensoriales (visuales, auditivas), de manipulación y cognitivas, que tienen dificultades para la comprensión y la toma correcta de los tratamientos farmacológicos.

Países con más de 10 millones de habitantes con la mayor proporción de personas mayores de 60 años de edad. Año 2002 y proyección en 2025

Fuente: NN.UU 2001.

EnvejecimientoEnvejecimiento

Justificación

2. Elevada prevalencia de pacientes que toman de forma continuada un número elevado de fármacos simultáneamente.

3. Elevada tasa de analfabetismo funcional en ciertas Zonas de Salud de nuestro Área.

Justificación 4. Altas tasas observadas de incumplimiento de los tratamientos crónicos en zonas similares a la nuestra.

5. Objetivos terapéuticos en no alcanzados en distintos procesos crónicos.6. Elevada prevalencia de PRM (RNM), no siempre detectados.

QUE RARO !! ... por que será que esos pájaros no comen el trigo.... y se nos

quedan mirando fijamente....???

PRMsLISTOS PARAATACAR !!!

7. Necesidad de un programa que coordine la actuación de los múltiples profesionales que han de participar para abordar un problema complejo.

Justificación

Estrategia Se impartió formación a todos los profesionales sanitarios de atención primaria del área.

Estrategia Se impartió formación a Auxiliares de ayuda a Domicilio a través de las Universidades Populares y los SSB.

Estrategia Se planteó la participación de las oficinas de farmacia.

Evaluación del Programa.

Estrategia

Alma AtaAlma Ata

I.- La Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y es un derecho humano fundamental. La consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de la acción de muchos sectores.

Objetivos

1. Favorecer la adherencia terapéutica de los ciudadanos a los tratamientos,especialmente la de aquellos con:

Problemas sensoriales, cognitivos o de manipulación. Polimedicación. Tratamientos en dosis alternas o irregulares. Dificultades sociales y escaso apoyo social que interfiera en el

correcto cumplimiento de los tratamientos.

2. Establecer un plan de actuación social, partiendo de las necesidades sociales explícitas o encubiertas de los pacientes con dificultades para el seguimiento correcto de los tratamientos.

3. Educar en el conocimiento responsable y en el uso adecuado de los medicamentos.

4. Prevenir posibles problemas derivados de estos tratamientos, detectando, evitando y resolviendo potenciales RNM y PRM.

Objetivos

Objetivos

5. Favorecer la consecución de los objetivos planteados en términos de salud y de grado de control de enfermedad por los distintos programas dirigidos a enfermos crónicos o al control de factores de riesgo que precisen tratamiento farmacológico.

6. Incrementar la efectividad y la eficiencia del Sistema de Salud, mejorando la salud y el bienestar de la población.

Mantenimiento de la capacidad funcional durante el ciclo vital.

Kalache y Kickbusch, 1997.

COORDINACION

ENTRE LOS DISTINTOS NIVELES

1. Servicios sociales de base

2. Distintos miembros del equipo

DIFUSIÓN PASIVA

DIFUSIÓN PASIVA

Determinantes del envejecimiento activoDeterminantes del envejecimiento activo

Población Diana 1. Mayores de 75 años que tomen 5 medicamentos o más de

forma crónica.

2. Podrán ser incluidos otros usuarios que no cumplan estos criterios si alguno de los profesionales participantes detecta en ellos dificultades de cumplimiento terapéutico susceptibles de mejoría en caso de entrar en el programa

• Servicio de Atención Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados

• Mayores detectados como de riesgo en el servicio de Prevención y detección de problemas en el anciano

• Usuarios del Servicio de Ayuda a Domicilio y del Programa de Teleasistencia

Según el Instituto Nacional de Estadística (INE)somos 44 millones de habitantes, de los cuales: • 10 millones viven en el campo• Las mujeres son casi la mitad de esa cifra• Un 25 % son mayores de 65 años

Del total de la población española:• Una de cada 4 mujeres mayores vive sola, frente a uno de cada 10

varones• Cuatro de cada 10 (47%) son viudas. Situación que se dobla a partir de

los 80 (71%)

Unos pocos datos nos identificanUnos pocos datos nos identifican de quién hablamos: de quién hablamos:MUJER… MAYOR… y… muchas de ellas SOLASMUJER… MAYOR… y… muchas de ellas SOLAS

MÁS DATOS PREOCUPANTES… Sobre todo cuando nos referimos al colectivo

que entró en el siglo XXI con 70 años cumplidos

• Ser mayor añade tres puntos a la tasa general de pobreza (desde el 19 % hasta el 22 %)

• Ser mujer mayor añade doce (35 %)

• Mayor y vivir sola añade más de veinte (43%)

“Las personas mayores en España 2004”. Informe IMSERSO

Área de Salud de Plasencia

1. Envejecimiento progresivo de la población

2. 22,01 % de mayores de 65 años y un 12,71 % de mayores de 75 años

Programa de Apoyo al Paciente Polimedicado

Características población diana

Envejecida PolimedicadosPluripatologíasDiscapacidades Solas Falta de inquietudesProblemas relacionados con el mal uso de medicamentos.

CITA Y REUNIÓN USUARIO-CUIDADOR--TRABAJADOR SOCIAL

APERTURA DE HISTORIA SOCIAL

PLAN DE INTERVENCIÓN

SOCIAL

INTERCONSULTA (Datos filiación, Apoyo

Social)

CUMPLIMENTACIÓN DE HOJA

FARMACOTERAPEUTICA (Anexo I)

INFORMACIÓN AL FEAP DE LOS CASOS INCLUIDOS (copia hoja de tratamiento anexo II)

RECEPCION DE LISTADOS PROVISIONALES CON LA

POBLACIÓN DIANA POR CIAS(FEAP)

LISTADOS DEFINITIVOS CON LA POBLACIÓN DIANA POR CIAS (FEAP - ENFERMERÍA)

CITA Y REUNIÓN PACIENTE y CUIDADOR- ENFERMERÍA (BOLSA

DE MEDICAMENTOS)

Información Tr. Soc. busqueda de

preparador responsableFEAP Coordinacion

OF* Revisión semestral

¿Existe cuid. responsable?

no si

¿El desconocimiento o la no adherencia justifican la

cesión de SPD?

si

Información SPD. Enseñanza preparación SPDCesión SPD. Visita de control a los 5 dias.

Revisión anual

no Revisión del caso clinico (FEAP)

Plan de intervención para prevención de

RNM, PRM

RECEPCION DE LISTADOS PROVISIONALES CON LA

POBLACIÓN DIANA POR CIAS(FEAP)

LISTADOS DEFINITIVOS CON LA POBLACIÓN DIANA POR CIAS (FEAP - ENFERMERÍA)

CITA Y REUNIÓN PACIENTE y CUIDADOR- ENFERMERÍA (BOLSA

DE MEDICAMENTOS)

CITA Y REUNIÓN PACIENTE y CUIDADOR--TRABAJADOR SOCIAL

APERTURA DE HISTORIA SOCIAL

PLAN DE INTERVENCIÓN

SOCIAL

CUMPLIMENTACIÓN DE HOJA

FARMACOTERAPEUTICA (Anexo I)

INTERCONSULTA (Datos filiación, Apoyo

Social)

¿El desconocimiento o la no adherencia expresada

justifican la cesión de SPD?

Revisión del caso clinico (FEAP)

Revisión anual

¿Existe cuidador

responsable?

Información SPD. Enseñanza preparación SPDCesión SPD. Visita de control a los 5 dias.Información Tr. Soc.

busqueda de preparador responsable

FEAP Coordinacion OF*

No

SíNo

Sí

Plan de intervención para prevención de

RNM, PRM

INFORMACIÓN AL FEAP DE LOS CASOS INCLUIDOS (copia hoja de tratamiento anexo II)

Revisión semestral

RECEPCION DE LISTADOS PROVISIONALES CON LA

POBLACIÓN DIANA POR CIAS(FEAP)

LISTADOS DEFINITIVOS CON LA POBLACIÓN DIANA POR CIAS (FEAP - ENFERMERÍA)

CITA Y REUNIÓN PACIENTE y CUIDADOR- ENFERMERÍA (BOLSA

DE MEDICAMENTOS)

INTERCONSULTA (Datos filiación, Apoyo

Social)

CUMPLIMENTACIÓN DE HOJA

FARMACOTERAPEUTICA (Anexo I)

INFORMACIÓN AL FEAP DE LOS CASOS INCLUIDOS (copia hoja de tratamiento anexo II)

CITA Y REUNIÓN USUARIO-CUIDADOR--TRABAJADOR SOCIAL

APERTURA DE HISTORIA SOCIAL

PLAN DE INTERVENCIÓN

SOCIAL

INTERCONSULTA (Datos filiación, Apoyo

Social)

CUMPLIMENTACIÓN DE HOJA

FARMACOTERAPEUTICA (Anexo I)

Información Tr. Soc. busqueda de

preparador responsableFEAP Coordinacion

OF*

Revisión semestral

¿Existe cuid. responsable?

no si

¿El desconocimiento o la no adherencia justifican la

cesión de SPD?

si

Información SPD. Enseñanza preparación SPDCesión SPD. Visita de control a los 5 dias.

Revisión anual

no

Enfermería responsable de captar a los pacientes, derivando al trabajador social los casos en los que se sospechase problemática social.

El FEAP, evalúa a cada paciente, para prevenir, detectar y resolver RNM, haciendo constar en la historia las distintas actuaciones.

1. Adaptándonos en todo momento a nuestro interlocutor

2. Evitar preguntas directas, adoptando un lenguaje cercano y una aptitud empática

3. Importante que el paciente exponga sus miedos preocupaciones y dudas

Entrevista

Contemplamos 12 preguntas extraídas de la conjunción del Test de adherencia de Morinsky-Green y de las preguntas del método Dáder.

1. ¿Desde cuando?

2. ¿Hasta cuando?

5. ¿Cuando lo toma?

6. ¿Cuánto?

7. ¿Cómo se lo toma?

8. ¿Se olvida alguna vez de tomarlo?,

9. Si se encuentra bien ¿deja alguna vez de tomarlo?

10 ¿Y si alguna vez le sienta mal?

Preguntas que miden fundamentalmente la

adherencia

Las que miden el conocimiento:

3. ¿Para qué?

4. ¿Quién lo recetó?

Las que orientan hacia la detección de PRMs:

11.¿Cómo le va?

12 ¿Algún problema?

Al final de la entrevista el profesional debe determinar el conocimiento y la adherencia para cada medicamento.

HOJA FARMACOTERAPÉUTIC

A

HOJA FARMACOTERAPÉUTIC

A

La decisión última dependerá de la valoración del sanitario:

Índice de Barthel menor de 60

Minimental menor de 24

Adherencia General menor del 80%

Existencia de un cuidador que le prepare yle administre las medicinas

En los casos en las que el paciente tenga una especial dificultad manipulación, lo aconsejable es la preparación del dispositivo SPD tipo blíster

Criterios Generales Orientativos de entrega de SPD

Anexo II Hoja de tratamiento

Características de los SPD a Incluir en el Programa

Pero todo cambio genera resistencias

CAMBIAR ES PERDER Y GANAR

Es dejar algo antiguo y añadir algo nuevo

Si queremos cambiar una situación

debemos también cambiar nosotros

las percepciones que tenemos

sobre esa situación

Tenemos una oportunidad para aprender unos de otrosAPRENDER PARA CAMBIAR

Porque: • En el trabajo cotidiano lo fácil es repetir• Desde la “rutina”, no se ve bien. Los árboles no dejan ver el bosque• La percepción es selectiva. Seleccionamos lo que nos interesa

Por eso aprendemos mejor lo que nos afecta, lo que nos cuestiona, lo que nos interpela

El aprendizaje SIEMPRE es respuesta a una PREGUNTA

TENDRIAMOS QUE HACERNOS ESTA PREGUNTA:

¿Qué papel debemos desempeñar como agentes de desarrolloen las comunidades donde trabajamos?

COMO NADIE SABE TANTO COMO TODOS JUNTOS

LA RESPUESTA DEPENDE DE NOSOTROS

Para conseguirlo es necesaria una metodología activa y participativa a través de una dinámica de diálogo y trabajo grupal:

• Para intercambiar información de experiencias

• En un clima de comunicación y análisis de datos

• Con una actitud empática de confianza hacia los demás

• Sabiendo ser asertivos al defender ideas sin agredir

• Manteniendo una escucha activa que nos enriquezca

Resultados•Programa implementado en todos los EAPs.

•1036 pacientes (Auditoria marzo 2009)

•La edad media 79,5 años

SEXO

Mujeres67%

Hombres33%

Resultados

En 14 meses hemos

incrementado, en más del

doble, el número de pacientes

incluidos en el programa

EVOLUCIÓN DEL NUMERO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA

0

200

400

600

800

1000

1200

Se han distribuido 411 sistemas personalizados de dosificación*.

Resultados

% CESIÓN SPD

NO60%

SI40%

*estimados IC 95:10%

•84 sospechas de PRM detectadas por enfermería*.

•123 RNM detectados y comunicados por farmacéuticos*

•172 nuevas historias sociales abiertas con su plan de intervención*.

ResultadosRNM

020406080

100120140

*estimados IC 95:10%

DEBILIDADES (Grupo)• Falta de tiempo

• Escasa implicación medicina

• Amplitud del criterio de selección

• Trabajador social

• Escasa colaboración del núcleo familiar

• Dificultad en el manejo de los sistemas personalizados de dosificación

• Problemas de registros y accesos a los mismos.

PROPUESTA DE MEJORA (Grupo)

• Simplificar el programa• Unificar sistemas de

registros• Derivar al trabajador

social• Revisar sistemas de

dosificación• Dar formación

Estrategias Expansión (G.A.P.)

Extensión del Programa al ámbito hospitalarioAcuerdos con los colegios de farmacéuticos para incluir a las oficinas de farmaciaPresentación del programa a los grupos de interés (acuerdo con Cruz Roja para incluir a los pacientes que estén en programas de teleasistencia)

Reconocimiento profesionalDifusión medios de comunicación Póster y dípticos informativosEncuesta de satisfacción usuariosBúsqueda de fuentes de financiación.

Estrategias Expansión (G.A.P.)

Extensión del Programa al ámbito hospitalario

ATENCIÓN

HOSPITALAR

IA

ATENCIÓN

PRIMARIA

HOSPITALIZACIÓNHOSPITAL DIA

ONCO-HEMATOLOGICO

URGENCIAS CONSULTAS

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA

VALORACION DE INCLUSIÓN

SEGUIMIENTO

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA

VALORACION DE INCLUSIÓN

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

Estrategias Expansión (G.A.P.)

Acuerdos con el colegio de farmacéuticos para incluir a las oficinas de farmacia.

Paciente susceptible de ser incluido en Programa de Apoyo al paciente Polimedicado

Apertura de Hoja Farmacoterapéutica

CITA Y REUNIÓN PACIENTE - CUIDADOR (BOLSA DE

MEDICAMENTOS)

DIFICULTADES SOCIALES

¿El desconocimiento o la no adherencia expresada

justifican la cesión de SPD?

RNM

Revisión en 1 año¿Existe cuidador

responsable?

Información al FEAP para que desde el Centro de Salud se le proporcione algun dispositivo de los del Programa

Informacion al FEAP para ver la posibilidad dedarle la medicación

mediante blister de sellado en frio.

No

SíNo

Sí

Cumplimentación hoja de comunicacion

Farmacéutico-Médico y entrega al FEAP

Informacion al FEAP para que lo transmita al trabajador social

del Equipo

Creación del foro de debate del polimedicado.

Difusión

http://polimedicado.blogspot.com/

Muchas Gracias