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SEMIOLOGIAMEDICO QUIRURGICA II
Dr. Ramón Jesús de A. Alvarez Carrillo
Facultad de Medicina
UAT Tampico
ABDOMEN
“El arte de la medicina está en laObservación. No toquen al
paciente, digan primero lo que ven.Observen, reflexionen y comparen.
La medicina se aprende a lacabecera del enfermo y no
en el salón de clase.No desperdicien las horas del
día escuchando lo que puede leersepor la noche”
Sir William Osler4 th ed. The Principles and Practice of MedicineNew York: D Appleton; 1901:108
ANATOMIA TOPOGRAFICA
A
B
C
D
E
ANATOMIA TOPOGRAFICA
ANATOMIA TOPOGRAFICA
ANATOMIA TOPOGRAFICA
Inspección
Forma y volumenPlanoGloboso (distensión)BatracioBateaDeformaciones
MasasHerniasEventraciones
InspecciónEstado de la superficie Pigmentación Pilificación Estrías (vivices) Cicatriz umbilical Red Venosa colateral Signos
Cullen
Gray-Turner
Movimientos (respiración paradójica hacia dentro P D)
Simetría (asimetrías)
Color azuloso periumbilical (hemoperitoneo)Azul gris púrpura en flancosPancreatitis por catabolismo tisular de Hb
Observe
La piel Cicatrices Estrías Venas dilatadas
La Cicatriz Umbilical El contorno
¿Plano, redondo, o escafoideo? Los flancos se abultan o existe abultamiento local ¿El abdomen es simétrico? Existen órganos o masas visibles
Peristalsis Pulsaciones
Reflejos cutáneosSuperiores (7º, 8º y 9º torácicos) Inferiores (11º y 12º torácicos)Respuesta Normal
Hiperestesia e HiperbaralgesiaConsistenciaTemperatura
Palpación
El ombligo se mueve hacia ellado estimulado
SuperficialPanículo adiposo
Crepitación Edema
Pared muscular Resistencia Diastasis de rectos Hernias
Adenomegalias Periumbilical (ganglio indurado hna Ma. Josefa) Inguinal (signo de Groove en Linfogranuloma)
Pulsos Femoral (Amplitud, forma de la onda, sincronismo
ritmo y frecuencia etc)
Palpación
Von-Blumberg (Rebote) Dolor a la descompresión súbita
Punto de McBurney La mitad de la distancia que hay entre el
ombligo y la espina iliaca anterior y superior derecha
Psoas Coloque la mano por arriba de la rodilla
derecha y pídale que eleve el muslo contra su mano, al aumentar el dolor abdominal constituye el signo + que sugiere irritación peritoneal
Palpación (signos)
Obturador Flexione el muslo derecho del paciente
sobre la cadera, luego haga rotación interna del muslo sobre la cadera. Esto estira el obturador interno sugiere irritación por apendicitis
Punto de Lanz La unión del tercio derecho con el tercio
medio, de la línea que une las espinas iliacas (antero/superior)
Punto de Morris La unión del tercio interno con el tercio
medio de la línea que une el ombligo con la espina iliaca antero/superior derecha
Palpación
Reflujo abdomino-YugularHacer presión en la región
mesogástrica por 45´´ Normal (aumenta ingurgitación
transitoria)
Reflujo hepato-yugularPresión en el hipocondrio
derecho, la plétora yugular aumenta en hígado congestivo
Palpación
NormalCuadrantes
Superior derecho e inferior izquierdo matidez Superior izquierdo e inferior derecho timpanismo Signo de tablero de ajedrez
Órganos Delimitar área (megalia)
Ascitis Escasa en posición genupectoral Matidez cambiante Signo de la ola ascitica
Puño percusión En hipocondrios, para provocar dolor
Percusión
AUSCULTACIÓN
Los ruidos intestinales se alteran en caso de diarrea, obstrucción intestinal, íleo paralítico y peritonitis.
Soplo en epigastrio y cuadrantes superiores con componente sistólico y diastólico es sugestivo de estenosis de la arteria renal como causa de hipertensión.
Los soplos con componente sistólico y diastólico sugieren flujo turbulento de la oclusión arterial parcial (aorta, iliacas y femorales)
Escuche antes de palpar, estas maniobras alteran la frecuencia de los ruidos intestinales.
Lynn S. Guide to physical examination and history taking.Lippincott Williams & Wilkins 2000
Aparato reproductor
Masculino y Femenino
GENITALES MASCULINOS
Observación Palpación En la región inguinal Ganglios linfáticos (uretra,
testículos, y estructuras relacionadas)
El aumento del volumen de los ganglios puede indicar enfermedad inflamatoria o neoplásica
GENITALES MASCULINOS
ANORMALIDADES Infantilismo Virilismo Elefantiasis Hermafroditismo Fimosis Balanitis
HERNIAS
HERNIA INDIRECTA
La más frecuenteNiños, adultosArriba del ligamentoinguinal (anillo interno)
TRAYECTOCon frecuencia en el escroto
La hernia desciende por elcanal inguinal y se toca con
la punta del dedo
HERNIA DIRECTA
Menos frecuenteCasi siempre hombres de 40 años Por arriba del ligamento cerca del anillo externoRaro dentro del escroto
La hernia se abulta hacia el frentey empuja la parte lateral del dedo
hacia el frente
HERNIA FEMORAL
La menos frecuenteMás común en mujeres Por abajo del ligamento difícil de distinguir de ganglios.Nunca dentro del escroto
El canal inguinal está vacío
HERNIA ESCROTAL
Los dedos no puedencolocarse arriba de
la masa
Casi siempre es una hernia inguinal indirecta
El escroto y su contenido
Palpar:
TestículoEpidídimo
TamañoFormaConsistenciaSensibilidadReconocer nódulos
La presión sobre el testículonormal causa dolor visceral
profundo
El escroto y su contenido
Palpar:
Conductos espermáticosincluyendo los conductosdeferentes desde elepidídimo hasta el anilloinguinal.
Detectar nódulos y/o aumento de volumen
Los dedos porarriba de la masa
HIDROCELE
Masa insensible y llena con un líquido que ocupa el espacio dentro de la túnica
vaginal
TUMOR TESTICULAR
Aparece como un nódulo indoloroNo se transilumina
Temprano
TUMOR TESTICULAR
Al crecer la neoplasia, parece substituirtodo el órgano, se siente más pesado de lo normal
Tardío
VARICOCELE
Venas varicosas del cordón espermático,Por lo general del lado izquierdo. Se sienteComo “bolsa de gusanos”
APARATO URINARIO
Los trastornos del sistema urinario puedan causar dolor que se percibe en la espalda o en el abdomen.
El dolor renal, dolor visceral que casi siempre se produce por la distensión súbita de la cápsula renal.
SordoConstanteSensación de dolorimiento
Dolor ureteral (cólico ureteral o renal) IntensoAngulo costovertebral irradiado al cuadrante
inferior del abdomen, ocasionalmente a la parte superior del muslo el testículo o el labio.
El dolor renal se presenta en la Pielonefritis aguda.
El cólico renal o ureteral se produce por obstrucción súbita del uréter, por ejemplo litiasis ureteral o coágulos sanguíneos.
Cólico Renal
Obstrucción de Uréter
Pielonefritis Aguda Enfermedad inflamatoria infecciosa del parénquima y pelvis renal, que suele ascender de las vías urinariasinferiores, excepto stafilococus aureus.Bases para el diagnóstico: Fiebre Dolor del flanco Micción irritante (urgencia, polaquiuria, disuria) Cultivo de orina positivo Dx diferencial Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis En el varón: Epidedimitis, prostatitis, cistitis.
Los trastornos de la vejiga ocasionan dolor suprapúbico:
Cuando se localiza en el abdomen es sordo y constante. El dolor de la distensión súbita suele ser
intenso. (Retención urinaria aguda) La distensión crónica frecuentemente es
indolora El dolor prostático se percibe en el
perineo, en ocasiones en el recto
Dolor durante la micción* Generalmente por irritación o
inflamación de la vejiga o de la uretra, se percibe como una sensación quemante En el varón, proximal al glande en el glande
mismo. En la mujer, como presión o sensación de
quemadura por la orina que fluye sobre los labios irritados o inflamados
* Disuria
Frecuentemente, la cistitis y uretritis causanmicción dolorosaLitiasisCuerpos extraños o tumor en la vejigaProstatitisSensación quemante interna sugiere
cistitis o uretritisExterna; vulvovaginitis
Deseo inmediato y muy intenso por orinar, que provoca micción involuntaria (incontinencia de urgencia)
Un varón con obstrucción parcial de flujo vesical : Vacilación para el inicio Pujo para orinar Disminución del calibre, fuerza de chorro y
goteo al terminar El dolor sin polaquiuria ni urgencia hace
pensar en uretritis.
Urgencia Urinaria
Otros términos describen anormalidadesen el patrón de la micción.Poliuria, aumento del volumen urinario en 24
hs que se defina como mayor de 3 litros.Polaquiuria, evacuación demasiado frecuente
de orina con volúmenes pequeños en cada ocasión.
Nicturia: se aplica cuando el enfermo despierta más de una vez para orinar, para valorar este síntoma se debe considerar cambios en los patrones nocturnos de micción, así como el número de visitas al baño.
La presencia de sangre en la orina se conoce como hematuria, cuando solo se identifica en el análisis de orina se llama microscópica y si es visible a simple vista macroscópica
Cuando la cantidad es considerable se observa sanguinolenta
Deberá distinguirse de la ingesta de alimentos ricos en carotenos o medicamentos, incluso de sangrado menstrual.
Genitales Femeninos
Edad Anomalías en el desarrollo
Uretral (Hipospadias, epispadias) Anal (ano preternatural vaginal o vestibular) Himen (atrésico, imperforado) Hipertrofias aisladas (Seudohermafroditismo)
Pubertad (12 y 13 años) Pubertad precoz (Asintomática, Tumores
Adultez Actividad sexual Embarazos y partos Métodos anticonceptivos Infecciones genitales o anexos Traumas Atrofias vulvares, vaginales Prolapsos
Estado Civil Ocupación Genero de Vida
Interrogatorio
Menarquia 1ª menstruación que aparece entre los 12 y 15 años
Síndrome Premenstrual Síntomas que se presentan en los días previos Desequilibrio hipofiso-ovárica con predominio de
estrógenos/progesterona Polimorfismo clínico (congestión mamaria, Mastodinia
premenstrual,
Climaterio (menopausia) Se denomina al conjunto de manifestaciones objetivas y
subjetivas y que son expresión de la declinación fisiológica después de 25 a 30 años de actividad sexual
Ultima menstruación Orienta a un posible embarazo Señala la fecha probable del parto Peritaje médico legal (paternidad) Permite el método de la
continencia periódica de Ogino y Knaus.
Historia Menstrual
Anomalías menstruales
Recién nacida Infantil Juvenil Adulta Climaterio Menopausia Funcionales
Persistencia folicular Persistencia luteínica Maduración irregular del endometrio
Metrorragia.- Sangrado que no guarda relación con el ciclo sexual
Amenorrea Seudoamenorrea Criptomenorrea Proiomenorrea Opsimenorrea Menorragia Hipomenorrea Vicariante Menopausia precoz Menopausia tardía
Anomalías menstruales
Actividad sexual Dispauremia
Dolor durante el coito Nerviosidad post coitum
Relación sexual llevada inadecuada por que no existió detumescencia.
Vaginismo Espasmos músculos vulvo vaginales y
elevador del ano que provocan dolor Frigidez
Ausencia de excitación en el coito resultado de una distorsión afectiva educacional y no alteración endocrina
Ninfomanía Excitación morbosa del deseo sexual
Erotomanía Ansia desenfrenada de entablar relaciones
sexuales Coitus interruptus
Práctica física destinada a evitar el embarazo
MUSCULO ESQUELETICO
Marcha:
• Fase de alta energía (se soporta peso)– Choque del talón– Etapa media de soportar peso– Empuje
• Fase de baja energía ( no se soporta peso)– Aceleración– Balanceo– Desaceleración
La forma en que un sujeto caminaSe clasifica:
Postura
Fatiga Desaliento Tensión Relajación
Actitudes que dependen de antecedentes físicos o emocionales puede indicar:
Mecanismo neuro muscular integro
Esqueleto Y ArticulacionesINTEGRAS
Atáxica Titubeante Equina Antálgica Espástica Oscilante
Normal Trastornos
Prueba de la marcha Caminar naturalmente Caminar “como si tuviera prisa” Volverse rápidamente al terminar la marcha Caminar punta talón sobre una línea recta o imaginariaSe Observará: Rapidez y fluidez Movimientos asociados Exactitud de la colocación de los pies
Movimiento articular medido en grados
Movimiento articular
El arco de movimiento puede estar limitado por enfermedades intra o extra
articulares Restricción uniforme en todas direcciones
la alteración casi siempre es intra articular Limitación en una sola dirección resulta de
bloqueo óseo o tejidos blandos fuera de la articulación
Palpar con cuidado la articulación en los sitios de inserción de los ligamentos para identificación anatómica exacta.
El sitio de dolor máximo identifica la lesión
Clasificación 1º, 2º 3er grado Extensión del daño Magnitud de la estabilidad
Movimiento articularEsguince
Arcos de movimiento de columna cervical
Flexión y extensión
Neutra
Arcos de movimiento de columna cervical
Inclinación lateral
Neutra
Arcos de movimiento de columna cervical
Rotación
Neutra
Arcos de movimiento de la Columna
Posición cero de
comienzo
Arcos de movimiento de la ColumnaNeutra
Arcos de movimiento de la Columna
De pie
Neutra
Arcos de movimiento de la Columna
1 Grados de inclinación delTronco (nótese la inversiónDe la columna lumbar)
2 Nivel de la punta de los dedos en relación con lapierna.
3 Distancia entre las puntasde los dedos y el suelo
Métodos para medir la flexión
Neutra
Movimientos del hombro
Movimientos del hombro
Arco del movimiento gleno humeral verdadero
Movimientos del hombro
Movimiento “combinado”Gleno humeral yescapulotorácico
Posición cero de comienzo
0o Neutra
Arcos de movimientoCoxofemoral
Arcos de movimientoCoxofemoral
0o Neutra
Flexión
Arcos de movimientoCoxofemoral
0o Neutra
Extensión
30o
Arcos de movimientoCoxofemoral
Arcos de movimientoCoxofemoral
0o Neutra
Abducción
Arcos de movimientoCoxofemoral
0o
Neutra
Aducción
Flexión e Hiperextensión
Arco de movimientoDe la Rodilla
SISTEMA NERVIOSO
Se valorara la integridad del sistema combinado de los
reguladores de acción rápida de las funciones corporales,
esto es Sistema Nervioso Central y Periférico
SISTEMA NERVIOSO
FUNCIONES SUPERIORES
• Habla• Comprensión• Lectura• Cálculo• Escritura
Habla espontánea
Se valorara:• Número de palabras
• Articulación de la palabra• Estructura silábica• Estructura de frases y oraciones• Intensidad de la voz e inflexiones
SubnormalNormalExcesiva
Habla espontánea
Dos tipos de trastornos resultan delesiones del hemisferio cerebral
dominante
Los trastornos que resultan delesiones del hemisferio cerebral se llaman
AFASIA
Afasia motora o de expresión
Resulta de lesiones en las porciones más anteriores del hemisferio dominante en la región de la parte
inferior de la corteza motriz Disminuye en cantidad el lenguaje espontáneo Incapacidad de enunciar palabras, no hay
trastornos de la fonación, sin embargo no imitan sonidos sencillos
En ocasiones dicen palabras o frases de connotación emocional
Palabras polisilábicas se dicen a tropezones, periodos con titubeo, y repetición de palabras.
Afasia motora o de expresión
Trastornos de la estructura de las oraciones Omiten palabras pequeñas de enlace
preposiciones y verbos (estilo telegráfico) “Al restablecerse” solo queda:
Dificultad para emitir polisílabas Formular oraciones con exactitud
Investigar Apraxia de boca y lengua
APRAXIA: Incapacidad para ejecutar acciones o
movimientos aprendidos y coordinados a pesar de conservarse las capacidades de percepción y movimiento
No puede imitar movimientos sencillos de la lengua o boca como:Abrir y cerrar la bocaSacar la lengua y moverla de un lado a otro
Si no puede imitarlos será inútil investigar lenguaje
Afasia Sensorial o de recepción
Resulta de lesiones del hemisferio dominante (por lo regular el izquierdo) en la porción temporal
posterior. El déficit resulta de lesiones temporoparietales que se extienden a la
substancia blanca subcortical
Se cometen equivocaciones en el uso de las palabras y en la estructura del lenguaje
Enuncian con rapidez conjuntos de sílabas de sonido semejante las de la palabra deseada
No suelen percatarse del defecto (se confunden con enfermedades psiquíatricas)
Afasia Sensorial o de recepción
El segundo signo importante es trastorno de la comprensión.
No se reproducen palabras habladas con exactitud
Varía desde:
Incapacidad para identificar ruidos no verbales Tintineo del hielo en un vaso Tintineo de las llaves
Incapacidad para comprender ordenes verbales
SISTEMA SENSORIAL
Dolor y temperaturaPosición y
vibraciónTacto finoDiscriminación de
sensaciones
La delineación de un mapa sensorial ayuda a establecer elnivel de una lesión en la médula e identificar lesiones másperiféricas en una raíz nerviosa o una de sus ramas.
Patrón de prueba
Comparar áreas simétricas en ambos lados del cuerpo incluyendo brazos, piernas y tronco
Valorar la sensibilidad al dolor, temperatura y tacto. Compare áreas distales y proximales
Valorar sensibilidad a la vibración
Variar el ritmo de la prueba para que no se responda al ritmo repetido
La pérdida sensorial en la mitad del cuerpo se debe de sospechar una lesión medular o en las vías superiores.
La perdida sensorial distal simétrica sugiere una polineuropatia.
AnalgesiaAusencia de sensación dolorosa
HipoalgesiaDisminución de la sensibilidad dolorosa
HiperalgesiaAumento en la sensibilidad
AnestesiaAusencia de sensación táctil
HipoestesiaDisminución en la sensibilidad
HiperestesiaAumento de la sensibilidad
Nivel de Conciencia
El nivel de conciencia refleja la capacidad del paciente para despertar.
Depende: Del nivel de actividad que puede
obtenerse del paciente como reacción a estímulos cada vez mayores por parte del médico
Aumente los estímulos en forma escalonada, según sea la respuesta del individuo
En pacientes con nivel de conciencia anormal Describa y registre con precisión lo que ve y oye.
Los términos generales pueden tener significados distintos para otros médicos
Nivel de Conciencia
ALERTA:
Hable al paciente en un tono normal de voz. Un sujeto alerta abre los ojos, lo mira y responde en forma total y adecuada a los estímulos (despertar intacto)
Nivel de Conciencia
LETARGO: Hable con voz fuerte, ejemplo por el nombre o ¿cómo está usted?
Respuesta anormal: Somnolencia, abre los ojos y observa,
responde preguntas y luego duerme de nuevo
Nivel de Conciencia
OBNUBILACIÓN: Sacuda suavemente al paciente, como si despertara a alguien que duerme
Respuesta anormal Abre los ojos, y mira, responde
lentamente y esta confundido, su alerta está disminuida al igual que su interés en el ambiente.
Nivel de Conciencia
ESTUPOR: Aplicar un estímulo doloroso, pellizque un tendón, frotar el esternón o rodar un lápiz sobre el lecho ungueal.
Respuesta anormal Despierta solo después de estímulos
dolorosos. La respuesta verbal es lenta o no existe. No hay respuesta si se suspende el estímulo
Nivel de Conciencia
COMA: Aplicar estímulos dolorosos repetidos
Respuesta anormal: Permanece con los ojos cerrados, no
hay respuesta evidente a las necesidades internas o estímulos externos.
Nivel de Conciencia
Evaluación Neurológica
• Respiraciones– Frecuencia (14-20 y 44 taqui o bradipnea)– Ritmo (profunda y rápida Kussmaul)– Patrón (periodos profundos con apnea, superficial y
profunda
• Pupilas– Tamaño– Simetría– Reacción a la luz (Permanece intacta en el coma metabólico)
• Movimientos oculares– Desviación horizontal de ojos hacia un lado (preferencia de
la mirada) si la vía oculomotora está intacta los ojos miran al frente
– En las lesiones estructurales hemisféricas los ojos “miran hacia la lesión” en el hemisferio afectado.
– En las lesiones irritativas (epilepsia, hemorragia cerebral) los ojos “miran a lado contrario” del hemisferio afectado
– Reflejo oculocefálico ayuda a valorar la función del tallo en pacientes comatosos si no hay compromiso se mueven en sentido contrario a los movimientos de la cabeza*.
– La ausencia de movimientos sugiere lesión del cerebro medio o protuberancia anular
Evaluación Neurológica
* Ojos de muñeca
• Esterognosia• Grafestesia• Discriminación entre 2 puntos• Localización de puntos• Reflejo del biceps• Reflejo del triceps• Reflejo del supinador braquial• Reflejos abdominales• Respuesta plantar• Asterixis• Signos meníngeos
¿Son simétricos los hallazgos derechos e izquierdos?
Si no lo son; ¿presentan alguna otra anormalidad?
¿La lesión causal se localiza en el sistema nervioso central o en el periférico?
Recordar que los neurólogos usan otras técnicas en situaciones específicas.
Estado mental Lenguaje Pares Craneales Sistema motor Sistema sensorial Reflejos
Nivel de conciencia:Capacidad de alerta y el conocimiento del
ambiente que tiene una persona
Atención: Capacidad de enfocarse o concentrarse en una
tarea o actividad durante cierto periodo
Memoria:Facultad de almacenar percepciones sensoriales
o impresiones mentales y que vuelven a la esfera conciente en el momento necesario.
Memoria reciente y memoria remotaOrientación “el conocimiento de la persona de
quien o qué son en relación con el tiempo, lugar y otras personas
Los procesos del pensamiento se refieren a la secuencia, lógica, coherencia y relevancia del pensamiento (La forma en que piensa)
Contenido del pensamiento se refiere a aquello en lo que piensa. Comprensión y juicio Se refiere a la conciencia de una persona a
cerca de la anormalidad de sus síntomas o comportamiento
Comparar y evaluar alternativas con la finalidad de decidir un curso de acción
Compulsiones Obsesiones Fobias Ansiedades Ilusiones Sentimiento de irrealidad Despersonalización
Se relacionan a trastornos neuróticos o por ansiedad
Son más frecuentes en trastornos sicóticos, las Ilusiones se pueden presentar en Delirio, trastornosdel estado de ánimo y demencia
Pares craneales Olfatorio Óptico Motor ocular común Patético Trigémino Motor ocular externo Facial Auditivo Glosofaríngeo Vago Espinal accesorio Hipogloso
Explorar el olfato de cada fosa nasal con substancias aromáticas de fácil
identificación , su alteración se suele deber a causas locales o a cizallamiento
del bulbo olfatorio por traumatismos craneales que afectan a la lamina cribosa
del etmoides
Olfatorio
CongénitoTCETabaquismoDrogasEnf. Nasales
Óptico
Agudeza visual Campimetria de confrontación Fondo de ojo, sin dilatar la pupila , para no interferir con el resto del examen.El borde temporal de la papila debe ser nítido edema de papila palidez bitemoral (neuritis óptica)
Atrofia óptica - Papiledema
III, IV, VI Motores Oculares
Mirada al frente e inspección del tamaño y alineación de las pupilas Ptosis palpebral Reflejo pupilar fotomotor directo y consensual Reflejo pupilar a la acomodación Reflejo corneal (interviene como aferente el V y eferente el VII) Nistagmo (cerebelo , VIII par)
En que posición es mayor La dirección de la fase rápida Tipo horizontal, vertical, rotatorio errático
Movimientos del globo ocular Diplopia en algún movimiento Parálisis internuclear.
Si se afecta la cintilla longitudinal posterior derecha habrá parálisis del recto interno del OD y nistagmo del OI en la mirada lateral hacia la izquierda
Este tipo de parálisis es muy típico de la esclerosis múltiple
TrigéminoSensitivo
– Reflejo corneal – Sensibilidad facial táctil y
dolorosa , explorarla con algodón y alfiler en las 3 ramas por separado
– Sensibilidad táctil de los 2/3 anteriores de la lengua
– Reflejo maseterino .Arco aferente y eferente del V par.
– Reflejo glabelar Motor (movimientos mandibulares)
– Pterigoideos. Al abrir la boca la mandíbula se desvía hacia el lado paralizado
– Maseteros – Temporales
Anormalidades del V Pérdida o disminución de la
sensibilidad facial sugiere una lesión del V. También se relaciona con reacción conversiva.
Una contracción débil o su ausencia de los músculos temporal y masetero sugiere una lesión del V. Cuando el paciente no tiene dientes, es difícil interpretar esta prueba.
Facial• Fruncir el entrecejo (frontal) • Cerrar los ojos contra resistencia
(orbicularis oculi) • Parpadear rápido • Mirar hacia arriba • Enseñar los dientes (orbicularis
oris) • Hinchar las mejillas • Arrugar la piel del cuello (platisma) • Reflejo corneal • Gusto de los 2/3 anteriores de la
lengua (cuerda del tímpano) • Disacusias (innervación de el
músculo estapedio del oído medio)
La parálisis de Bell, es una lesión periférica del VII que afecta la parte superior e inferior de la cara.
La lesión central afecta en especial a la parte inferior.
Cuando es unilateral, la boca cae sobre el lado paralizado al sonreír o gesticular el paciente.
El VIII par tiene 2 ramas : La vestibular procedente del laberinto
(utrículo , y ampollas de los tres canales semicirculares) que lleva
la sensación postural. La auditiva o coclear (procedente del
órgano de Corti del caracol) que transporta la sensación auditiva.
Las 2 ramas se unen en un solo nervio al abandonar
el conducto auditivo interno y se sitúan en el
*ángulo ponto-cerebeloso*
La sordera puede ser de :
conducción (oído externo , oído medio)
Percepción coclearretrococlear o neural
• Otoscopia (descartar obstrucciones del conducto auditivo externo. Un tapón de cera puede producir vértigo e hipoacusia !!!)
• Agudeza auditiva .Se explora con un reloj , frotando los dedos delante de cada oído o cuchicheando palabras al oído y haciendo que la persona las repita
• Audiometría ,en la sordera neural o de percepción se pierden primero las altas frecuencias, al contrario que en la sordera de conducción
• Audiometría de lenguaje – La amplificación del volumen
mejora el entendimiento en la sordera de conducción
– Al contrario en la sordera de percepción
Función vestibular : Nistagmus
Suele ser rotatorio o vertical
Romberg Alteración marcha Test calóricos.
La ausencia de nistagmo al estimular con agua el oído indica disfunción de un laberinto ipsilateral
• Rinne: colocamos el diapasón sobre la mastoides y cuando se deje de percibir la vibración lo situamos delante del oído, – Lo normal (o en la sordera neural) es que se siga oyendo la
vibración unos segundos – Sordera de conducción no se oye (es peor la conducción
aérea que la ósea) • Weber: colocamos el diapasón en el centro de la
frente y se percibe la vibración – Normal en el punto medio – Sordera de conducción se lateraliza hacia el lado enfermo – Sordera de percepción hacia el lado sano.
• Paracusia o fenómeno de *reclutamiento de volumen* (recruitment of loudness).Aparece en las lesiones cocleares (vértigo de Meniere) ,y en la otosclerosis, el enfermo oye mejor las palabras en ambientes ruidosos que silenciosos.
Glosofaríngeo y Vago
Se estudian juntos pues forman una unidad funcional y anatómica y suelen afectarse simultáneamente.
Salen del cráneo con el XI por el agujero yugular , de aquí que sea muy frecuente la afectación de los 3 pares (IX-X-XI) en traumatismos y fracturas de la
base del cráneo.El IX es la parte sensitiva del paladar blando , faringe
y 1/3 posterior de la lengua. También del gusto de esa parte.
El X, parte sensitiva vísceras torácicas y abdominales y lleva también la sensación de una
pequeña parte del conducto auditivo externoy la parte motora de paladar , faringe y laringe.
Sus lesiones producen dificultades de deglución, disfagia , ronquera , dificultades de la fonación,
disartria y en el reflejo de la tos
Escuche la voz del paciente. ¿Es ronca o tiene características nasales.
Existe alguna dificultad para la deglución.
Debilidad faríngea o palatina.Si el paladar no se eleva existeuna lesión bilateral del vago
Si es unilateral, un lado no se eleva y se desvía junto con la úvula
hacia el lado sano
Abrir la boca y decir ah o usar un depresor lingual.En la persona normal la úvula se desvía hacia arriba y el centro , en la afectación del X par se desvía hacia el lado sano
Reflejo de la nausea Sensibilidad faríngea con depresor Laringoscopia Ronquera estridor y/o voz bitonal en la
parálisis del nervio laríngeo recurrente (X par) signo de Ortner por crecimiento de la aurícula izquierda o por patología de la laringe o mediastino superior
Espinal Se explora midiendo la fuerza de
ambos músculos buscando siempre la simetría
Inerva el esternocleidomastoideo Rotar la cabeza contra resistencia Bajar la frente contra resistencia y la parte superior del trapecio Elevar los hombros contra resistencia
Hipogloso
Inerva los músculos de la lengua unilateralmente
Al sacar la lengua esta se desvía hacia el lado enfermo
Lesión de neurona motora inferior produce atrofia marcada y fasciculación grosera del lado enfermo y/o hemiplejía cruzada.
La lesión de neurona motora superior produce hemilengua espastica y sin atrofia ni fasciculaciones y va unida a otros signos neurológicos (hemiplejía ipsilateral)
CEFALEA Es síntoma frecuente Solo un % pequeño corresponde a una
causa que ponga en peligro la vida Requiere una evaluación cuidadosa Descripción completa
Unilateral o bilateral Constante Pulsátil Nuevo y agudo Crónico recurrente
Patrón Cronológico
Tipos frecuentes: Tensión Migraña
Las cambiantes y progresivas Tumor Otra causa estructural demostrable
Intensidad Hemorragia subaracnoidea Meningitis
CEFALEA
Nausea y vómito son comunes Migraña Tumores cerebrales Hemorragia subaracnoidea
Si la tos, estornudos o cambios de posición aumentan la cefalea Tumor cerebral Sinusitis aguda
CEFALEA
Localización Intensidad Inicio Duración Evolución Síntomas relacionados Factores desencadenantes Factores de alivio
CEFALEA
Cefalea por tensión Localización
Casi siempre bilateral y generalizada Localizada en la parte posterior y superior del cuello
o frontotemporal
Intensidad Leve, tensión y presión
Inicio Gradual
CEFALEAProblema
Duración Horas Días Semanas o meses
Evolución Recurrente Persistente durante periodos largos
Síntomas relacionados Ansiedad Tensión Depresión
CEFALEA
Factores agravantes Tensión muscular Manejar Mecanografiar Emociones
Factores que alivian Masaje Relajación
MIGRAÑA
(Típica) Trastorno pulsante lateralizado que se presenta de manera episódica, después de su aparición en la adolescencia o en la vida adulta temprana.
Se distingue de la común por los síntomas visuales o neurológicos durante la media hora anterior al dolor.
Dilatación de las arterias fuera o dentro del cráneo por causa bioquímica; a menudo familiar
Localización Casi siempre frontal o temporal en uno o
ambos lados. Occipital o generalizada La típica es unilateral
Intensidad Variable Pulsátil
Inicio Muy rápido alcanza el nivel máximo en una o
dos horas
MIGRAÑA
Duración Variable
De varias horas a uno o dos días
Evolución Entre la infancia y el inicio de la edad adulta Casi siempre recurrente Intervalos de semanas, meses o años Disminuye con la edad y el embarazo
MIGRAÑA
Síntomas relacionados Nausea y vómito Trastornos visuales previos
Destellos de luzPuntos ciegos
NeurológicosDebilidad, trastornos sensoriales
Factores desencadenantes Alcohol Ciertos alimentos o tensión Menstruación Ruidos y luz brillante
MIGRAÑA
Alucinaciones lum(escotomas)FotofobiaFosfenos
Factores de alivio Habitación silenciosa y obscura Sueño Alivio transitorio con presión sobre la
arteria afectada cuando se realiza al inicio de la evolución
MIGRAÑA
Migraña de la arteria basilar Ceguera o trastornos visuales en la
totalidad de los campos Disartria Desequilibrio Tinnitus y parestesias peribucales y
distales, perdida transitoria del estado de alerta o estado de confusión
MIGRAÑAVariantes
Migraña oftalmopléjica Dolor lateralizado, alrededor de los ojos Nausea vómito y diplopia Se debe a la parálisis del tercer par con
afección del sexto par. En algunos se afecta la rama oftálmica
del quinto par
MIGRAÑA
Cefalea en racimo (neuralgia migrañosa)
Afecta principalmente a varones edad media Origen no claro Vascular o serotoninérgicos Los espisodios se presentan todos los días
durante varias semanas Se presentan durante la noche Se puede acompañar de
Congestión nasalRinorreaLagrimeoSíndrome de Horner
MIGRAÑA
SISTEMA HEMATOPOYETICO
La valoración depende de la exploración física y las pruebas de laboratorio y con cierto valor los síntomas.
Un ejemplo es la anemia ya que para producir síntomas es necesario que alcance grados moderados o graves.
Intolerancia al ejercicio Disnea
Ateroesclerosis umbral del angor
En la anemia grave los síntomas pueden confundir al médico
Cefalea Mareo Vértigo Síncope Anorexia Nausea Intolerancia al frío Amenorrea Menorragia Perdida de la líbido e impotencia
Los signos físicos que guardan relación con trastornos hematológicos, cuando se suman al interrogatorio completo, suelen ser patognomónicos y las investigaciones de laboratorio y radiográficas sirven solo para comprobar o modificar la impresión clínica inicial.
INSPECCION GENERAL En la Talasemia mayor y la anemia esferocítica
congénita la cabeza excesivamente voluminosa , los huesos frontal y parietal prominentes, de eritrocitos en su medula, hundimiento del puente de la nariz
Talasemia
Trastorno hereditario de la formación de Hb por disminución de la síntesis de cadenas polipeptídicas estructuralmente normales (α, β, γ, δ) de Hb.
Anemia hipocrómica, refractaria al hierro y hemolítica.
En la Talasemia B clásica, que es la más frecuente está inhibida la síntesis de cadenas B y aumentan las Hb secundarias normales HbA (α2δ2) y HbF (α2γ2)
Talasemia A con pronóstico desfavorable existe formación existe formación excesiva de cadenas β
Marcha anormal debido a cambios articulares del tipo de la necrosis aséptica de la cabeza del fémur
DrepanocitopeniaEnfermedad con S-C
Hamartosis de los trastornos hemorrágicos congénitos
Hemofilia puede causar invalidez Marcha anormal de la anemia perniciosa por lesión
de médula espinal o nervios periféricos
La palidez puede ser poco manifiesta, varia según el grado y la duración.
Súbita.- color blanco céreo, taquisfignia respiración superficial
Lenta.- cetrina, uñas sin brillo, quebradizas y cóncavas (uñas en cuchara)
Hemólisis.- Ictericia La ictericia, cianosis o pigmentación intensa
disimulan la anemia grave La policitemia de diversas clases produce:
Cianosis purpurinaRubicundezTelangiectasias de nariz y mejillas
Los trastornos hemorrágicos congénitos que afectan el mecanismo de la coagulación son más comunes en varones. Frecuentemente con antecedentes familiares positivos.
Las petequias en piel y mucosas y las equimosis pequeñas son frecuentes en los trastornos plaquetarios, las equimosis grandes, hematomas y hemartrosis se encuentran en los trastornos de la coagulación.
La hemorragia espontánea, con traumatismos menores y hemorragia en varios sitios, sugieren alguna enfermedad general
El sangrado espontáneo y sin relación con la lesión sugiere algún trastorno de la coagulación ya sea congénito o adquirido
La hemostasia depende de 3 factoresVasoconstricciónTapón plaquetarioCoagulo de fibrina
Los más frecuentes se deben a deficiencias
ENDOCRINO
La valoración de la función endocrina no depende tanto de síntomas adicionales, sino reconocer el patrón subyacente de algún trastorno endocrino.
La obesidad, debilidad, fatiga, equimosis fáciles, edema maleolar y disminución o ausencia de periodos menstruales Síndrome de Cushing.
La debilidad, perdida de peso, nausea, vómito, oscurecimiento de la piel y síntomas de hipotensión temporal sugieren enfermedad de Addison
Las polis y otros síntomas como debilidad, fatiga, pérdida de peso y visión borrosa, se presentan al inicio de la Diabetes
La intolerancia al frío, predilección por ropa abrigadora y muchos cobertores con transpiración escasa son síntomas de hipotiroidismo.
En la perimenopausia es frecuente la sudación episódica e intolerancia al calor
Obesidad Recordar que el peso se constituye por diferentes
componentes corporales El tejido adiposo es el más ligero Otras causas (Circulatoria, renal etc)
La distribución de la grasa se diferencia del hombre y mujer, dando a ambos la silueta característica En el hombre se acumula en el dorso, cuello hombros,
espalda, cara, mitad superior del tronco, epigastrio. En la mujer en la mitad inferior del cuerpo, abdomen,
hipogastrio, caderas, muslos, región retromamaria
Obesidad exógena De observación frecuente, obedece a una serie de
factores entre los que los genéticos desempeñan un papel importante, el No de células adiposas parece determinado por factores hereditarios, así como su apetencia para fijar en forma de grasa los alimentos ingeridos
Obesidad endógena Se atribuye a trastornos endocrinos
Androide Ginecoide
Obesidad hipotalámica
Obesidad
La mejor manera de diagnosticarla es visualmente Calibración de pliegues cutáneos Peso Talla
Índice de masa corporal Peso/(talla)2
Obesidad
menos de 20: Peso bajo 20 a 25 Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad en grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 más de 40: Obesidad severa o grado 3
DIAGNOSTICO
Diagnostico: Descripción nosológica* de un cuadro clínico que
en la práctica es la suma de los conocimientos sobre los que se basa un tratamiento médico.
* Nosología= “Descripción sistemática y enseñanza de las enfermedades como una parte de la patología”
Reunir datos por medio del interrogatorio y de la exploración física.
Los datos clínicos carecen de forma y significado si no se analizan y evalúan por el médico
Datos subjetivos(interrogatorio)
Datos objetivos(hallazgos físicos
e informes de Laboratorio)
Proceso de valoración
Identificaciónde problemas(diagnóstico)
Identificación de lasrespuestas del paciente
a la enfermedad
Plan
Valoración: proceso del pensamiento clínico
Este proceso tiene lugar en la mente del médico a menudo inaccesible y misterioso.
Inicia con el encuentro con el paciente y no al final Para hacerlo siga los siguientes pasos:
Identifique los hallazgos anormales:Enliste los síntomas identificados por el
paciente, los signos encontrados en la exploración física y los hallazgos de laboratorio disponibles
Localice la estructura anatómica de estos hallazgos:Puede ser fácil, como ejemplo claro es la
molestia faringeo y su enrojecimiento, o complejo como el dolor torácico
Interpretar los hallazgos Provenir de un proceso patológico que
afecte una estructura y pueden ser congénitos, inflamatorios, inmunológicos, neoplásicos, degenerativos etc.
Fisiopatológico como el aumento de la motilidad intestinal, insuficiencia cardiaca
Psicopatológico como trastorno del estado de animo o del proceso de pensamiento
Establezca hipótesis Elija los hallazgos más específicos e
importantes Haga inferencias acerca de las estructuras y
procesos implicados y compare los hallazgos con todas las alteraciones que puedan provocarlos
Elimine las posibilidades diagnósticas que no pueden explicar los hallazgos
Analice las posibilidades restantes y elija el diagnóstico más probable de entre las alteraciones que pudieran explicar los hallazgos.
Prestar atención especial a las alteraciones tratables y que pueden poner en peligro la vida
“Comprobar la hipótesis”
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