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Sesion clinica en Lucano sobre pubertad precoz
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P ROY E C TO “ L U C A NO.ON L I N E ”Proyecto realizado por los profesionales de la Unidad deGestión Clínica Lucano del Distrito Sanitario de Córdoba
(SAS) para ofertar servicios basados en las nuevas y futurastecnologías a los usuarios de nuestra Zona Básica
Borrador Vs. 2.0UGC Lucano
http://www.slideshare.net/ugclucano
Mesas redondas/conferenciasJueves, 4 de febrero de 2010 (Auditorio)
18:15-20:00ENDOCRINOLOGÍA
Pubertad precoz y adelantada en niñas Evidencias en el tratamiento con hormona del crecimiento, nuevas indicaciones
Niños en movimiento: una nueva forma de abordar un viejo problema
Ibáñez Toda, LourdesGarcía García, Emilio
García Reyna, Norma IreneMontón Álvarez, José Luis
PUBERTAD PRECOZDEMASIADO NIÑA PARA SER MUJER
Munch. Adolescente frente al dilema de su cuerpo
quizá ensangrentado por una primera regla. Nótese el
ambiente melancólico y el aislamiento aterrador de
esta muchacha desnuda al borde de su cama.
PUBERTAD PRECOZDEMASIADO NIÑA PARA SER MUJER
• Riesgo de una talla final baja o disminuida
• Mayor riesgo cáncer de mama y SOP
• Consecuencias Psicosociales
• Consecuencias Conductuales
Margarita Teresa de Austria (1651-1673)
Síndrome de Albright
BAJO PESO AL NACEROBESIDAD
ESTROGENOS ALIMENTOSY
COSMETICOSDisruptores Endocrinos
METFORMINA
RAPIDEZ
Lina Medina. 5 años. Madre
Ibañez L, Lopez-Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Puberal metformin therapy to reducetotal, visceral and hepatic adiposityJ Pediatr 2009 (Epub ahead of print)
Link Between Body Fat and the Timing of Puberty. Paul B. Kaplowitz Pediatrics 2008;121;S208-S217.
Increased Risk of Precocious Puberty in Internationally Adopted Children in Denmark. Grete Teilmann, Carsten B. Pedersen, Niels E. Skakkebæk and Tina Kold JensenPediatrics 2006;118;e391-e399
Thelarche, Pubarche, and Menarche Attainment in Children With Normal and Elevated Body Mass IndexRobert L. Rosenfield, Rebecca B. Lipton and Melinda L. DrumPediatrics 2009;123;84-88
El riesgo de pubertad precoz es de 10 a 20 veinte veces mayor en las niñas adoptadas que en las nativasLos chicos y chicas procedentes de países en
desarrollo experimentan un cambio físico y metabólico al adaptarse a las costumbres occidentales
La Provincia.es Enero 2009
La incidencia en niñas COREANAS es muy baja:
• Se adoptan antes de los 2 años
• Viven antes de la adopción, en buenas condiciones
NIÑA ADOPTADA O INMIGRANTE, REGLA PREMATURA
Es la sorprendente ecuación que empieza a repetirse. Tienen la menstruación a los 6, 7 y 8 años. La buena alimentación y el afecto, claves
El Mundo. Domingo, 1 de Noviembre de 2009
“ Sudamericanas, 6 – 7 años, al año de estar en España, tienen la regla “
Una niña boliviana. Con 9 años yale vino la regla.
Frente a ella, una pequeña de lamisma edad, española,
que aún no tiene la menstruación
PUBERTAD PRECOZ0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
TOTAL
ADOPCION
NEPAL
UCRANIA
LATINOAMERICA
RUMANIA
Fuente: Diario Córdoba 22.2.09
All women become like their mothers.That is their tragedy. No man does.
That's his.
Todas las mujeres se van pareciendo a sus madres.
Esta es su tragedia. A ningún hombre le ocurre. Esta
es la suya.
The Importance of Being Earnest Oscar Wilde (1854-1900)
Pubertad, pubescencia, pubertas...Cubrirse de pelos
La adolescencia es como un parto: En un primero nace un niño y en un segundo, un hombre o una mujer. (J J Rousseau)
• Varón:
Edad inicio pubertad: 12,3 ± 1,09 años (10,12-14,48) Ganancia puberal de talla: 26,2 ± 4,2 cm (17,8-34,6)
• Mujer:
Edad inicio pubertad: 10,7 ± 1,03 años (8,64-12,76) Edad menarquia: 12,6 ± 0,95 años (10,7-14,5) Ganancia puberal de talla: 20,3 ± 4,4 cm (11,5-29,1)
Estudio longitudinal de niños españoles. Fundación Andrea Prader. Zaragoza. 2005
Secuencia y Cronología Normal
10,7 Años
3,0-3,5 Años
1ª Regla: 12,6 Años
Botón Mamario
I II III IV V 10,7 12,6 BOTON REGLA
Presencia de un aumento de volumen de la glándula mamaria de 1 a 2 cm, de consistencia mayor que el tejido adyacente, generalmente dolorosa al
tacto, a veces con desarrollo asimétrico
BOTON MAMARIO. B2
ADIPOMASTIA
Adolescentes normalesCon distinta
Velocidad de maduración
11
12
13
11,5
13
PICO MAXIMO CRECIMIENTO: 12,1
Desarrollo completo mama: 4,5 años
Desarrollo completo vello pubiano: 3,1 años
MamaTesteTallaPeso
Velocidad Maduración
ósea
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD
PUBERTAD PRECOZ
PUBERTAD ADELANTADA
< 8 AÑOS NIÑAS < 9 AÑOS NIÑOS
8 – 9 AÑOS NIÑAS 9-10 AÑOS NIÑOSMAMA
TESTICULOTALLAPESO
TRASTORNOS DEL DESARROLLO PUBERAL
Precoz .................... < 9 <8
Adelantada ........... 9-11 8-10
NORMAL ............... >11-13,5 >10-13
Atrasada ............... >13.5 >13
VARON HEMBRA
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD PRECOZ
CENTRAL
•Idiopática (Niña)
•Tumores SNC (Niño)
ISOSEXUAL
PERIFERICA
•Tumores, síndromes
• HPSC (+++)
ISO O HETEROSEXUAL
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD PRECOZ
Variantes Normales de la Pubertad Precoz(Formas Incompletas)
•Pubarquia prematura (Adrenarquia)
•Telarquia prematura (Telarquia precoz idiopática)
•Menarquia prematura aislada
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
NIÑA DE 3 AÑOS Y 6 MESESNIÑA DE 8 AÑOS
Síndrome Ovario Poliquístico Hiperinsulinismo Perfil Lipídico Aterogénico Obesidad Variable (Abdominal) Pubertad Precoz rápidamente progresiva Talla Final Baja
METFORMINA inicio pubertad
BAJO PESO EDAD GESTACIONAL
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD ADELANTADA
Cerca de los 8 AÑOS EN NIÑAS
• Evolución a Desarrollo Puberal Normal• Seguimiento Clínico
• Remitir a Endocrino si mal pronóstico de Talla o problemas psicosociales importantes: Análogos de GnRH
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD ADELANTADA - PRECOZ
TRATAMIENTO. OBJETIVOS
• Evitar afectación Talla Final• Evitar trastornos psicológicos y adaptación
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD ADELANTADA - PRECOZ
CUANDO PUBERTAD PRECOZ
• Edad cronológica < 8 años
• Edad ósea ≥ 2 años a edad cronológica
• Longitud uterina > 4 cm
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD ADELANTADA - PRECOZ
CUANDO PUBERTAD ADELANTADA
I. Cuando hay compromiso talla final
Pronóstico 5 cm inferior a talla diana Pronóstico < 155 cm (M) o < 165 cm (V)
Edad ósea ≥ 2 años edad cronológica. RAPIDEZ ¡¡¡
II. Cuando existe compromiso psicológico y social
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD ADELANTADA - PRECOZ
TRATAMIENTO
• Análogos GnRH 1 vez al mes (Depot)
Decapeptyl ® (Triptolerina) Procrin ® (Leuprorelina)
Edad ósea niñas de 12 años
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
•
PobrezaEnfer
Crónicas
OrfanatoAfectopenia
NutriciónDesarrollo
Talla > Peso
Adopción < 6 meses
3-4 años de Cuidados
Recuperación Total
Adopción < 4 añós
3-4 años de Cuidados
Recuperación casi Total
1 Mes x 3-5 meses
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
2 a
P97
P50
P3
1 a
85
Talla (Cm)
Edad
74
9 m
Edad Cronológica
EdadTalla
Edadósea
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
EDAD OSEA RETRASADA
Endocrinas Tallas Bajas Idiopáticas Enfermedades Crónicas
Deprivación Afectiva Institucionalización
Negligencia. Abandono. SMI Malnutrición
Recuperación 1 año
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
Niña. NepalFecha nacimiento: 26.7.2004
Edad Adopción: 3,5 añosAnemia ferropénica
o Tallar y pesaro Velocidad crecimiento
o Edad óseao Edad Dental
o Edad desarrollo PSMo Edad Psicopedagógico
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
1ª Valoración: 5.2.08. Edad: 3 años y medio
o Peso: 13.850 gr (P10). Tablas de Hernándezo Talla: 88 cm (< P3): Tablas de Hernández
2ª Valoración : 2.9.08. Edad: 4 años y 2 meses
o Peso: 16.500 gr (P50). Tablas de Hernándezo Talla: 96 cm ( P10): Tablas de Hernández
3º Valoración : 10.2.09. Edad: 4 años y medio
o Peso: 18.500 gr (P75-50). Tablas de Hernándezo Talla: 102 cm ( P25): Tablas de Hernándezo VC: 14 cm/año (P50 en 7 cm/año). Catch-up
• Edad Osea: 3 años y medio• Dentinograma (Exploración visual): 20 dientes de leche.
Edad corresponde a > de 3 años• Valoración psicopedagógica: 2ª Curso ciclo de Educación
Infantil (4 años): NIVEL MEDIO-ALTO• Desarrollo Psicomotor Haizea-Llevant: Corresponde a
un desarrollo superior a los 4 años.
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
CONCLUSIONES
La edad cronológica se corresponde con bastante aproximación a la biológica-madurativa.
Existe un retraso de un año en la edad ósea, debido a factores constitucionales, o intrínsecos
(situación vital pre-adoptiva. ) Fuerte e intensa recuperación en el peso y en la talla (catch-up)
RECOMENDACIONES
Seguir en el nivel escolar actual Aceptar como valida la edad actual (4 años y medio)
Revisiones anuales con edad ósea incluída
RIESGO PUBERTAD PRECOZ
1991 EUROPA
2006 EUROPA
USA
SUDAM ERICA
CHILE
CHINA
RUSIA
AFRICA
0 2 4 6 8 10 12 14
M ENARQUIA
Pediatr Clin N Am 52 2005: 1351- 1368
PUBERTAD, RAZAS Y CONTINENTES
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD PRECOZ
o Incógnita
o Tributo
o Catch-up. IMC
o Mejora Nutrición
o Cambios Hormonales
o Mejora psicoafectiva
MAYOR RIESGO
NIÑAS ADOPTADAS > 2 AÑOS SUDAMERICA Y ASIA
50%
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD PRECOZ. RIESGO
NIÑAS ADOPTADAS ENTRE LOS > 2 AÑOS (+++++)
SUDAMERICA Y ASIA. COREA RIESGO CERO
ANTECEDENTES DE ABUSOS / MALTRATO
EN EL MOMENTO DE LA ADOPCION:
Mayor retraso de la Edad ósea Peso muy por debajo de la media
Pediatrics 2006;118;e-391-e399
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD PRECOZ. COREA
BUENOS CUIDADOS
99% ADOPTADOS < 1 AÑO
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
PUBERTAD PRECOZ
o India: Menarquia 12,8 / 14,4
o Vigilar peso/talla 1º año
o Curvas crecimiento . Desarrollo puberal
o Edad ósea seriada
MAYOR RIESGO: NIÑAS ADOPTADAS > 2 AÑOS
Pronóstico Talla Final
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
Niña. ChinaFecha nacimiento: 25.3.2001
OrfanatoEdad Adopción: 10 meses
Edad Actual: 9 años5 años 8 meses: Aumento
Tamaño pechos
o Tallar y pesaro Velocidad crecimiento
o Edad ósea
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
1ª Valoración: 18.7.07. Edad: 5 años y 8 meses
o Peso: 22.5 Kg (P75). Tablas de Hernándezo Talla: 121 cm (P97): Tablas de Hernández
o No vello púbico ni axilar ni acné / olor corporalo Botón mamario pequeño bilateral
o Eco Abdomen: Normal
2ª Valoración : 27.11.07. Edad: 6 años y 8 meses
o No Botón. Tejido adiposo
3º Valoración : 21.4.09. Edad: 8 años y 1 mes
o Peso: 35 Kg (P97-90). Tablas de Hernándezo Talla: 135 cm (P97): Tablas de Hernández
o VC: 7 cm/año (P90). 14 cm 2 años o IMC: 19.2 (P90-75)
o Desarrollo mama: Tanner 1-2 (10,5 años)o No vello púbico
o Edad Osea: 11 años (23.9.09). EC: 8 años y medio
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
4ª Valoración: 23.09.09. Edad: 8 años y 6 meses
o Peso: 35.5 Kg (P90). Tablas de Hernándezo Talla: 138 cm (P97): Tablas de Hernández
o VC (6 meses): 6 cm/año (P90)o IMC: 18,64 (P75)
o No vello púbico ni axilar. Acnéo Tanner mama 2-3 (11,5 años)
o NO MENARQUIAo Edad ósea: 11 años
o Derivación ENDOCRINO INFANTIL
5ª Valoración ENDOCRINOLOGIA
o Se aconseja no utilizar medicación frenadorao Talla final adulta óptima
o Pronóstico Talla Adulta (Bayley-Pinneau): 152,8 cm
6º Valoración : SEGUIMIENTO POR PAP
ADOPCION Y SALUD
CS Lucano
¿Quién meha robadola infancia?
o EN AUMENTO
o NO SE PUEDE EVITAR
o CONOCER EL PROBLEMA
o GRUPOS DE RIESGO
o DERIVAR A TIEMPO
o PROTOCOLOS CONSENSUADOS
Pubertad Precoz… Nos quedamos con:
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