Recomendaciones "No hacer"

Aunque parezca raro

En ocasiones es mejor NO HACER

Francisco José Guerrero GarcíaMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Riesgos del uso de los servicios sanitarios. !Intervenciones innecesarias en Medicina!

❖  Prevención cuaternaria: conjunto de actividades que pretenden evitar, reducir o paliar los daños que pueden provocar las intervenciones clínicas y sanitarias.

❖  Toda intervención sanitaria, aunque esté indicada puede causar un efecto indeseable en el paciente.

❖  Debemos, pues, desplazar de forma sensata el balance entre beneficios y perjuicios que siempre pueden generar las intervenciones médicas y sanitarias, respetando el mandato principal en medicina: “primum non nocere” (primero no dañar)

Acto Médico

Acción o disposición que el médico realiza en el ejercicio de su profesión en el proceso de diagnóstico, tratamiento y pronóstico así como los que se deriven directamente de éstos.

Características del Buen MédicoEl médico debe ser estudioso, para saber.

Debe ser cauto y ordenado en el prescribir

Prudente en sus respuestas y pronósticos

Fiel en sus promesas, pero no asegure la salud porque ello

Sería usurpar el poder de Dios y ofenderlo

Constante y diligente

Discreto en las visitas

Parco en el hablar

Moderado en sus afectos y benévolo con los pacientes

Arnau de Vilanova, médico español del siglo XIII

Principios Éticos de la Medicina

Autonomía

No MaleficenciaBeneficiencia

Justicia

MEDICINA

Primun Non NocereAplicaré mis tratamientos

para beneficio de los enfermos, según mi capacidad y buen juicio, y me abstendré de hacerles daño o injusticia.

Tenemos un problemaEncuesta a 600 médicos para conocer la opinión de los médicos americanos sobre las pruebas innecesarios en el sistema.

Tres de cada 4 médicos afirmaron que se trata de un problema serio o muy serio.

El 72% de los médicos reconocían haber indicado un test o un prueba innecesaria la última semana y que casi la mitad de los pacientes (47%) les solicitan pruebas innecesarias.

Entre las causas se incluían el miedo a las demandas (52%), la inseguridad (36%), la insistencia del paciente (28%), la falta de tiempo (13%) o el sistema de pago (5%)

Unnecessary test and procedures in the Health care System Disponible en: http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2014/04/042814 Final-Choosing-Wisely-Survey-Report.pdf

Movimientos de “No Hacer”

Caso Clínico 1

Caso Clínico 1

❖ Mujer 21 años de edad. Estudiante de Medicina.

❖ Acude al centro de salud para solicitar analítica completa porque “nunca se ha hecho una analítica”.

❖ Asintomática en anamnesis por organos y aparatos.

❖ Exploración sin hallazgos.

¿Qué debe hacer su Médico de Familia?

A. No se complica. Le pide analítica y termina en 1 minuto.

B. Intenta explicarle que no es necesario la analítica y después de 10 minutos, debido a la insistencia de esta se la pide.

C. Le dice que no es necesaria y se niega a pedírsela.

¿Qué hizo su Médico de Familia?

A. No se complica. Le pide analítica y termina en 1 minuto.

B. Intenta explicarle que no es necesario la analítica y después de 10 minutos, debido a la insistencia de esta se la pide.

C. Le dice que no es necesaria y se niega a pedírsela.

¿Qué hizo su Médico de Familia?

A. No se complica. Le pide analítica y termina en 1 minuto.

B. Intenta explicarle que no es necesario la analítica y después de 10 minutos, debido a la insistencia de esta se la pide.

C. Le dice que no es necesaria y se niega a pedírsela.

Resultado de analítica

❖ Hemograma: Normal

❖ Bioquímica: Normal

❖ Serología de ITS: VIH (-); antiVHC (+); VHB (-); Lues (-)

❖ Sedimento de orina: Presencia de Bacterias

Diagnóstico 1 Infección por Virus de la Hepatitis C

Confirmación Diagnóstica

❖ Se solicita confirmación de la Infección por virus de la Hepatitis C siendo RNA-VHC: NEGATIVO

❖ Se repite a los 6 meses: RNA-VHC: NEGATIVO

Resultado Final

❖ Falso positivo VHC

❖ 6 Meses de incertidumbre ante la sospecha de VHC.

❖ Ruptura con pareja por sospecha de infidelidad.

❖ Incremento del gasto sanitario

12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.

No hacer chequeos❖ Principios siglo XX: examen físico anual a todas las personas

mayores de 35 años.

❖ Década 70: Empiezan a surgir dudas (Journal Family Practice. 1975)

❖ 2012: Revisión Cochrane. “Los chequeos generales de salud no reducen la morbimortalidad global, ni por causas cardiovasculares ni cáncer, aunque se incrementa el número de nuevos diagnósticos”. “Los beneficios de un chequeo de salud anual son cuestionables y someten a los pacientes a exploraciones innecesarias, algunas con posibles complicaciones o efectos secundarios”.

Diagnóstico 2 Infección del Tracto Urinario:

Bacteriuria Asintomática

ITU❖ La infección del tracto urinario (ITU) es una de las causas más

frecuentes de consulta en atención primaria. Afecta al 50% de las mujeres al menos una vez en su vida.

❖ Más del 95% son monomicrobianas, siendo Escherichia coli el microorganismo implicado con mayor frecuencia (70-80% de los casos). Menos frecuentemente pueden aparecer Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Sta- phylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos Gram negativos.

❖ Hay coincidencia entre los autores y guías en recomendar fosfomicina-trometamol como antibiótico de primera elección en ITU no complicada

Tratamiento y Evolución

❖ Se pone tratamiento con fosfomicina trometanol 3 g DU

❖ La paciente acude a los 5 días refiriendo molestias vaginales con aumento del flujo vaginal presentando aspecto grumoso: Vaginitis Micótica.

❖ Se pauta tratamiento con Clotrimazol vaginal DU y la paciente mejora de la clínica.

4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas de los siguientes grupos de población: mujeres premenopáusicas no embarazadas, pacientes

diabéticos, ancianos, ancianos institucionalizados, pacientes con lesión medular espinal y pacientes con

catéteres urinarios.

No antibióticos en Bacteriuria Asintomática❖ La bacteriuria asintomática se define como el aislamiento de bacterias en orina

de una persona sin signos ni síntomas de infección de las vías urinarias.

❖ La bacteriuria asintomática es muy común en la práctica clínica. Afecta sobre todo a mujeres y es frecuente en el anciano y en el paciente portador de una sonda vesical. En las mujeres diabéticas, es de tres a cuatro veces mayor.

❖ El cribado y el tratamiento de la bacteriuria asintomática es un estándar bien establecido en las mujeres embarazadas y en pacientes sometidos a procedimientos urológicos en los que se prevé un sangrado de la mucosa.

❖ En otros grupos de pacientes (mujeres premenopáusicas no embarazadas, pacientes diabéticos, ancianos, ancianos institucionalizados, pacientes con lesión medular espinal y pacientes con catéteres urinarios) no están justificados. Evitar el tratamiento de la bacteriuria asintomática es importante para reducir el desarrollo de resistencia a los antibióticos y efectos secundarios de los mismos.

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2❖ Paciente mujer de 35 años de edad que acude a consulta

por cuadro de lumbalgia de aparición repentina desde hace 3 días.

❖ A la exploración dolor a la palpación a nivel región paravertebral lumbar izquierda.

❖ Lassegue y Bragard negativos.

❖ No perdida de sensibilidad ni de fuerza motora en MMII.

¿Cuál sería la actitud correcta?

❖ Solicitar RNM de Columna Lumbar para descartar lesiones óseas.

❖ Pautar Analgésicos y/o AINEs y Miorelajantes y dar recomendaciones de higiene posturales.

❖ Solicitar Rx de Columna Lumbar para descartar lesiones óseas, por la insistencia de la paciente.

¿Cuál sería la actitud correcta?

❖ Solicitar RNM de Columna Lumbar para descartar lesiones óseas.

❖ Pautar Analgésicos y/o AINEs y Miorelajantes y dar recomendaciones de higiene posturales.

❖ Solicitar Rx de Columna Lumbar para descartar lesiones óseas, por la insistencia de la paciente.

Acude a que veamos la Rx

Consulta de reevaluación

❖ No se aprecia patología ósea aguda.

❖ Nos cuenta que ha mejorado de la lumbalgia

❖ Aprovecha para comentar de pasada retraso menstrual de un mes.

❖ Se solicita test de Gestación: POSITIVO

Resultado

❖ La lumbalgia se ha curado antes de ver la Rx.

❖ Hemos radiado a una mujer en el primer mes de gestación.

❖ Hemos incrementado el gasto sanitario al hacer la Rx

No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos de alarma antes de 6 semanas.

La lumbalgia inespecífica se define como el dolor lumbar no atribuible a patología específica. Es muy prevalente y genera un gran consumo de recursos. En un elevado porcentaje no se identifica la causa y los pacientes se recuperan en un período corto. Su buen pronóstico, justifica no realizar estudios radiológicos durante las primeras 6 semanas, para evitar exponer a las personas a radiación innecesaria.

El reto es identificar a aquellos pacientes que presentan un problema importante: infección, cáncer, osteoporosis, fractura, deformidad estructural, afectación neurológica progresiva, etc., y requieren ser evaluados. Para ello es imprescindible realizar una adecuada historia y exploración física, recogiendo información sobre los signos y síntomas de alarma.

El diagnóstico por imagen se recomienda solo en pacientes con dolor lumbar con déficit grave progresivo o signos o síntomas que sugieran una enfermedad subyacente grave o específica.

Caso Clínico 3

❖ Varón, 45 años.

❖ Acude a la consulta porque le han realizado en el trabajo una analítica y tiene el Colesterol Total a 250, LDL-c: 175, HDL-c: 55.

❖ Viene asustado ya que ha visto en la tele que es muy grave.

¿Qué hacemos?

❖ Le decimos que se tome 3 o 4 “Danacoles”

❖ Le aconsejamos cambios en el estilo de vida.

❖ Le ponemos tratamiento con estatinas.

Cálculo del Riesgo Cardiovascular

Actuación

❖ Recomendaciones higiénico dietéticas

15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.

Recomendaciones No Hacer2014

1. No prescribir antibióticos en la sinusitis no grave, salvo que exista rinorrea purulenta y dolor maxilar, facial o dental durante más de 7 días, o cuando los síntomas hayan empeorado después de una mejoría clínica inicial. 2. No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico en individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata. 3. No solicitar densitometría (densidad mineral ósea) de forma sistemática en mujeres posmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica sin realizar antes una valoración de factores de riesgo que lo justifique (con el FRAX o QFracture, por ejemplo). 4. No prescribir benzodiacepinas a largo plazo en el paciente que consulta por insomnio. 5. No realizar pruebas de imagen como prueba diagnóstica en los pacientes con baja probabilidad pretest de tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar. 6. No recomendar de forma rutinaria tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 años. 7. No prescribir antibióticos en la faringitis, salvo que el resultado del Strep A sea positivo.

8. No prescribir antinflamatorios no esteroideos a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca o cirrosis. 9. No prescribir omeprazol como protector gástrico al indicar tratamiento con antinflamatorios no esteroideos, en pacientes sin riesgo incrementado de sangrado. 10. No prescribir antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en los que se descarta clínicamente que tengan neumonía. 11. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas en mujeres premenopáusicas no embarazadas, diabéticos y ancianos. 12. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos de alarma*antes de 6 semanas. 13. No mantener la doble antiagregación plaquetaria (aspirina + clopidogrel u otro inhibidor del receptor P2Y12) más allá de 12 meses tras el síndrome coronario agudo y/o angioplastia con implantación de stent. 14. No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo en situaciones de control glucémico inestable. 15. No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas.

Recomendaciones No Hacer (2)2015

1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.

2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.

3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.

4. No realizar citologías de cribado anualmente. 5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin

complicaciones. 6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una

probable rinosinusitis bacteriana aguda. 7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de

fractura.

8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.

9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.

10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.

11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.

12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.

13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.

14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.

15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.

Y, ¿Aún preguntas porqué soy Médico de Familia?

Viernes.

8:20 de la mañana.

Llego a la consulta y en la sala de espera hay una paciente joven, que está viviendo un año complicado tras el diagnóstico de una enfermedad importante. Le hago una pequeña broma mientras entro en la consulta ya que la expresión de su cara manifestaba miedo, dolor, angustia...

Enciendo el ordenador y veo que viene sin cita, pero como la he visto asustada abro y la puerta y digo su nombre (en ese momento había otros pacientes en la sala de espera y ella se había alejado de la puerta de mi consulta, como para no molestar).

Pasa, se sienta y me cuenta lo que le pasa, lo que le preocupa, que tiene mas que ver con sus emociones que con su condición física, pero que la hacen sentirse mal fisicamente.

Terminamos la consulta y cuando se va se despide con un beso y un abrazo.

Y aún me preguntas ¿Por qué soy Medico de Familia?

“…nunca podré agradecer lo suficiente el trato recibido…; la persona que entró en la consulta era una persona totalmente destruida, sin autoestima, sin ilusión por nada…, poco a poco la persona que había desaparecido fue apareciendo y hoy día afronto mi alta con ilusión y optimismo perdido. No tengo palabras para agradecer lo que se ha hecho por mi, por la paciencia y dedicación (ningún día le he visto mirar el reloj mientras estaba pasando consulta conmigo) dedicando el tiempo necesario en cada visita…; …siempre estaré agradecida al trato recibido…”