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BIENVENIDOS
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax
(ACNCT)
Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
(AMCI)
Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI)
Asociación Colombiana de Infectología (ACIN)
Metodología
Convocatoria de sociedades
Búsqueda sistemática bibliografía a partir de 2003 (pudMed)
Investigación epidemiológica
Evaluación de hallazgos
Elaboración de documento base
Discusión y ajustes finales
Edición y presentación
CANIDIAN TASK
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
¿Que es Neumonia?
•
Proceso Inflamatorio Del
Tejido Parenquimatoso
Pulmonar
Bacterias, Virus, Hongos O Parásitos.
Tracto Respiratorio,
Bronquiolos Y Alveolos
Manifestaciones Locales Y
Sistemicas
Citocinas Y Mediadores
Inflamatorios
Alteracion Del Intercambio
Gaseoso
Evidencia En La RxDe Torax
Comité Nacional Conjunto de NAC ( ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención
de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Rev Colomb Neumol. 2003.
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
No se encuentren hospitalizados
Hospitalizados cuya sintomatología dentro de las 48 horas luego de su
ingreso
• Y se excluyen...
Hablando de epidemiología...
• Internacional:
• Incidencia: 1-11/1000 por año
• 4'000.0000
• 1° Enfermedad infecciosa
OMS: Las 10 causas principales de defunción en el mundo Nota descriptiva nº 310, Mayo de 2014
Mortalidad
9.000'000.000 Dolaresal año
1-5% Ambulatorio
5,7-25% Hospitalario
50% UCI
Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodríguez de Castro F; Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica. Neumonía Adquirida en la Comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía del Tórax (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010
Y en Colombia
Patrón similar... 6°causa de muerte general y 1° infecciosa
Mortalidad general 9,5%
Neumococo 3%
Germenes atipicos 11,5%
>65 años 19%
Neumonia grave 30%
DANE. Estadísticas vitales, principales causas de mortalidad. 2010
Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Estadísticas, diez primeras causas de morbilidad y mortalidad por
hospitalización y consulta. Julio de 2012.
FISIOPATOLOGIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGIA
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.
INHALACION DE AEROSOLES
ASPIRACION DE SECRECIONES
FISIOPATOLOGIA
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.
INOCULO MUY GRANDE O VIRULENTO
MECANISMOS DE DEFENSA
FISIOPATOLOGIA
Citoquinas IL2, QUIMIOCINAS MONOCITOS, INFᵞ Y TNFα
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.
FISIOPATOLOGIA
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.
FISIOPATOLOGIA
EXUDADO LOCAL:
• ESPUTO
• TOS
• CONSOLIDACION PULMONAR
CITOQUINAS Y MED INFLATARION (SIST)
• FIEBRE
• ARTRALGIAS
• MIALGIAS
• ESCALOFRIOS
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.
FISIOPATOLOGIA
Inicialmente el compromiso es alveolar
Se extiende hasta el intersticio, produciendo las manifestaciones radiológicas especificas
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.
FISIOPATOLOGIA
• Neumonia necrotizante:• Neumatocele <2cm
• Absceso pulmonar con nivel hidro aéreo >2cm
• Afectacion pleural por contigüidad• Derrame paraneumonico
• Empiema
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.
FISIOPATOLOGIA
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.
Producción de liquido
pleural
Absorción de liquido
pleural
PUS O SE
COMPRUEBA
TINCION DE GRAM
O CULTIVO (+)
CARACTERISTICAS CLINICAS, DIAGNOSTICO, CRITERIOS DE HOSPITALIZACION, ESCALAS DE
GRAVEDAD Y CLASIFICACION
Características Clínicas
British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in
adults. Thorax. 2001
Fiebre, malestar, escalofríos, diaforesis, mialgias cefalea y cianosis
Generales
Tos, disnea, taquidnea, expectoración purulenta o hemoptoica, dolor pleurítico
Tracto respiratorio
inferior
Falla respiratoria, sepsis, choque séptico, disfunción organica múltiple, derrame pleural e infección extrapulmonar
Asociado a complicaciones
DIAGNOSTICO
Criterios
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.
CRITERIOS DX DE NAC
CREPITOS INSPIRATORIOS
FREMITO VOCAL
AUMENTADO
PECTORILOQUIA
RESPIRACION BRONQUIAL
MATIDEZFàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramírez J, De La Bellacasa JP, et al.
Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative
validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999
CRITERIOS DX DE NAC
Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramírez J, De La Bellacasa JP, et al.
Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative
validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999
CRITERIOS DX DE NAC
Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramírez J, De La Bellacasa JP, et al.
Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative
validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999
CRITERIOS DX DE NAC
Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramírez J, De La Bellacasa JP, et al.
Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative
validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Epoc
Bronquiectasias
Neoplasias
Diabetes mellitus
Insuficiencia
Renal crónica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad hepática crónica
Abuso crónico de alcohol
Desnutrición
Enfermedad cerebrovascular
Antecedentes de esplenectomía
Frecuencia respiratoria > 30 RPM
Presión diastólica < 60 mmhg o presión
sistólica < 90 mmhg,
Pulso mayor 125 LPM
Temperatura < 35 ºc o > 40 ºc,
Estado de conciencia alterado y evidencia de
infección
Extrapulmonar.
• Leucocitos < 4.000 >30.000 cell/mm3 y NØ 1.000 cell/mm3
• Pao2 < 60 mmhg o paco2 > 50 mmhg (a nivel del mar)
• CR > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl
• Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl
• Evidencia de sepsis o disfunción orgánica acidosis metabólica (ph <
7,35) o coagulación intravascular diseminada.
Barlow G, Lamping D, Davey P, Natwani D. Evaluation of outcome in community acquired pneumoniae: A guide for patients,
physician and police markers. Lancet Inf Dis. 2003
INDICES Y ESCALAS DE GRAVEDAD
Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ, et al. Community acquired pneumonia: aetiology and
usefulness of severity criteria on admission. Thorax. 1996
INDICES Y ESCALAS DE GRAVEDAD
AMBULATORIO/HOST
CURB 65 ALTO RIESGO
PSI BAJO RIESGO
Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, Ferrer M, Agustí C, Angrill J, et al. Pneumonia severity index class v patients with
community-acquired pneumonia: characteristics, outcomes, and value of severity scores. Chest. 2007
PREDICE EL INGRESO DE UCI
SENSIBILIDAD 69%
ESPECIFICIDAD 97%
MORTALIDAD
SENSIBILIDAD 94%
ESPECIFICIDAD 93%
FINALMENTE
Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, Ferrer M, Agustí C, Angrill J, et al. Pneumonia severity index class v patients with
community-acquired pneumonia: characteristics, outcomes, and value of severity scores. Chest. 2007
EVIDENCIA IIA
CURB-65 O CRB-65
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
PSI, INDICE DE FINE O INDICE DE GRAVEDAD DE NEUMONIA
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
ATS/IDSA
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
CLASIFICACION CLINICA
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
GRUPO I Manejo ambulatorio
Grupo IIHospitalización en sala fuera
de UCI
Grupo IIINeumonía grave que requiere
UCI
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
MEDIDAS GENERALES
Dellinger P, Levy M, Rhodes A, Annane D. Survivind Sepsis Campaign Guidelines Committee, Pediatric Subgroup.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012.
Suplementación de O2
Hidratación y balance electrolítico
Terapia respiratoria
Manejo de enfermedades concomitantes
Monitorización hemodinámica y respiratoria no invasiva
Seguir protocolo reanimacion para sepsis (reanimacion hidrica refrataria
(lactato ≥ 4 mmol/L)
Objetivos:
Pvc 8-12mmHg
PAM 65 mmHG
DIURESIS 0,5 CC/KR/Hr
ScVO2 >70%, SVO2 >65%
TRATAMIENTO EMPIRICO EN LAS PRIMERAS 4 A 6 PRIMERAS HORAS Y 1MERA HORA SI HAY SHOCK SEPTICOO SEPSIS GRAVE SIN SHOCK SEPTICO
ANTIMICROBIANO
Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare
patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004
Y SE MODIFICA UNA VEZ SE IDENTIFIQUE EL AGENTE ETIOLOGICO Y SU SENSIBILIDAD
5 A 7 DIAS EN TERMINOS GENERALES Y SE PROLONGA DE ACUERDO A COMORBILIDADES, BACTERIEMIA O GRAVEDAD
ANTIMICROBIANO
Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare
patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004
M. pneumoniae, L. pneumophila y C. pneumoniae de 10 a 14 días, S. aureus 21 días según respuesta.
Cambio a orales
Menéndez R, Torres A, Rodríguez de Castro F, Zalacaín R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, et al; Neumofail Group.
Reaching stability in community-acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the
characteristics of patients. Clin Infect Dis. 2004.
Por mejoría clínica:
T°C < 37,8 °C
FC < 100 LPM
FR < 24 RPM
PAS> 90 mmHg > 8 h sin
Vasopresores
NO embolismo séptico
No diseminación hematógena Enfermedades concomitantes
No compromiso cognitivo
Tolera vial oral
ESQUEMA ANTIBIOTICO
GRUPO I
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
GRUPO II
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
GRUPO III
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
PREVENCION
PREVENCION
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
CESE DE TABAQUISMO
EJERCICIO
EDUCACION
VACUNACION
VACUNACION
Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
1. Proceso Inflamatorio Del Tejido Parenquimatoso Pulmonar con
manifestaciones Locales Y Sistémicas que se evidencian en la Rx de
torax.
2. Adquirida en la comunidad no se encuentren hospitalizados.
3. Es la 1° causa de mortalidad por enfermedad infecciosa y 6° causa de
mortalidad general en Colombia.
4. Agentes etiológicos mas comunes son S. pneumoniae, H. influenzae, s.
auereus, bacilos entéricos Gram (-), tener en cuenta al M. tuberculosis.
5. Dx se realiza con examen físico, historia clínica y Rx complementado
con laboratorios
CONCLUSIONES
6. Se usa la CURB-65 O CRB-65 complementada con ATS/IDSA para
definir lugar de manejo inicial y probabilidad de muerte.
7. Iniciar tratamiento empírico cuanto antes (4-6 horas) shock
séptico (1 hora).
8. El tratamiento depende de la estatificación de riesgo a partir de la
CURB-65 Y CRB-65 simultáneamente con la ATS/IDSA.
9. Duración promedio 5-7 días se extiende de acuerdo el caso.
CONCLUSIONES
10.Generalmente se incluye Aminopenicilina +
betalactámico + macrólido
11.Origen viral comprobado oseltamivir + soporte
ventilatorio.
12.Promover la prevención con la vacunación en
pacientes con comorbilidades y factores de riesgo.
GRACIAS¨Todo nuestro conocimiento arranca del sentido,
pasa al entendimiento y termina en la razón¨
(Inmanuel Kant)
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