Sangrado del Primer Trimestre del Embarazo

SANGRADO EN EL PRIMER

TRIMESTRE

Jairo Andrés Castro Peñaloza

Estudiante de Medicina Octavo Semestre

Universidad Icesi

INTRODUCCIÓN Una cuarta parte de todas las mujeres

embarazadas tienen “spotting” o sangrado

vaginal en las primeras semanas del embarazo, y

de éstas la mitad tendrá un aborto1.

Se han reportado incidencias que van del 21% al

27%2.

Sangrado antes de las 20 semanas de gestación.

1-Paspulati RM, Bhatt S, Nour SG. Sonographic evaluation of first trimester bleeding [published

correction appears in Radiol Clin North Am. 2008;46(2):437]. Radiol Clin North Am.

2004;42(2):297-314.

2-Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al. Association between first-trimester vaginal bleeding

and miscarriage. Obstet Gynecol 2009;114(4):860–7.

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

CAUSAS PRINCIPALES Amenaza de aborto en embarazo viable.

Aborto.

Embarazo ectópico.

Enfermedad trofoblástica gestacional.

Hemorragia subcoriónica.

Varias condiciones no obstétricas.

EVALUACIÓN Estimación de la edad gestacional.

Historia Clínica y Examen Físico.

Tamaño y posición del útero.

Frecuencia cardíaca fetal.

Palpación bimanual.

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

EVALUACIÓN Si hay dolor a la palpación de anexos, o si hay

una masa puede ser embarazo ectópico.

Hipotensión y otros signos de hemoperitoneo

pueden indicar ruptura de embarazo ectópico.

Especuloscopia puede revelar causas no

obstétricas de sangrado vaginal como cervicitis,

vaginitis, cistitis, trauma o cáncer.

Si hay dilatación cervical significativa o

productos de la concepción son visibles es un

aborto inevitable.

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

EVALUACIÓN Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia.

Fiebre y dolor en anexos o signos peritoneales

pueden indicar aborto séptico.

Ultrasonografía.

Gonadotropina Corionica Humana (hCG).

A TENER EN CUENTA Esta descrito algo de sangrado por implantación.

Cuando hay hallazgos sugestivos de peritonitis seindica ultrasonografía y remisión quirúrgica urgente.

Historia clínica y examen físico sumandos aultrasonografía transvaginal y hCG dan undiagnóstico definitivo en la mayoría de los casos.

No hay evidencia que apoye la palpación bimanualy la especuloscopia de rutina para diagnosticar unaamenaza de aborto, un aborto o un embarazo

ectópico.1

Si no hay hallazgos sugestivos de aborto incompleto oembarazo ectópico se indica seguimiento.

1-Isoardi K. Review article: the use of pelvic examination within the emergency department inthe assessment of early pregnancy bleeding. Emerg Med Australas 2009;21(6):440–8.

MARCADORES DEL PRIMER

TRIMESTRE DEL EMBARAZO hCG: Desde las primeras 4 a 8 semanas aumenta un

80% de su valor cada 48 horas. Un aumentoinadecuado no distingue entre falla intrauterina delembarazo y un embarazo ectópico. Si hay nivelesaltos se considera enfermedad trofoblásticagestacional.

Ultrasonografía: A las 5 semanas después de la últimamenstruación debe observarse un saco gestacionalde 5mm1. Cuando un embrión excede 5mm debehaber actividad cardiaca presente1.

1-Paspulati RM, Bhatt S, Nour SG. Sonographic evaluation of first trimesterbleeding [published correction appears in Radiol Clin North Am. 2008;46(2):437].Radiol Clin North Am. 2004;42(2):297-314.

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

CRITERIOS DISCRIMINATORIOS La progresión ligada y predecible de hallazgos de

laboratorio y ultrasonografía constituyen los criterios

discriminatorios.

La ausencia de un hallazgo discriminatorio esperado

es consistente con falla del embarazo.

Se debe repetir en una semana la imagen para

confirmar el diagnóstico por el impacto emocional

que acompaña el diagnóstico.

AMENAZA DE ABORTO El pronóstico depende de muchos factores.

Tasa de aborto del 50% en mujeres con sangrado duranteel primer trimestre1.

Los extremos de edad son predictivos de aborto, menoresde 20 años y mayores de 34 tienen más riesgo2.

Riesgo aumenta con bradicardia fetal, discrepanciaentre el tamaño del saco gestacional y la longitudcabeza-nalgas y discrepancia entre la edad gestacionalpor ultrasonografía y por fecha de última menstruación.

1-aspulati RM, Bhatt S, Nour SG. Sonographic evaluation of first trimester bleeding.Radiol Clin N Am 2004;42(2):297–314.

2-Gracia CR, Sammel MD, Chittams J, et al. Risk factors for spontaneous abortion inearly symptomatic first-trimester pregnancies. Obstet Gynecol 2005;106(5 Pt 1): 993–9.

AMENAZA DE ABORTO Hemorragia subcoriónica???- Aumento del riesgo

dependiendo del tamaño del hematoma y su localización.

Aumenta el riesgo de hemorragia anteparto por placentaprevia y otras causas, parto pretérmino, bajo peso al nacer yaumento de la mortalidad perinatal1.

Hay recurrencia en embarazos futuros2.

El reposo y las inyecciones de progesterona han sido usadasen el manejo, pero no hay evidencia de alta calidad que desoporte3.

1-Falco P, Milano V, Pilu G, et al. Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a viable embryo: a study of prognostic indicators by logistic regression analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7(3):165–9.

2-Saraswat L, Bhattacharya S, Maheshwari A, et al. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review. BJOG 2010;117(3):245–57.

3-Lykke JA, Dideriksen KL, Lidegaard O, et al. First-trimester vaginal bleeding and complications later in pregnancy. Obstet Gynecol 2010;115(5):935–44.

ABORTO ESPONTÁNEO Productos de concepción en cérvix o embrión sin actividad

cardíaca prueba aborto incompleto, aborto inevitable o

muerte embrionaria.

Descarta embarazo ectópico.

Generalmente el embarazo anembrionado se sospecha

cuando hay regresión de los síntomas del embarazo o

cuando no se detecta ruidos cardiacos con Doppler después

de las 11 semanas.

Paso de tejido, sangrado y dilatación cervical.

Completo cuando hay paso de los productos de la

concepción y disminución gradual del sangrado y el dolor.

El manejo es de soporte y la ultrasonografía sirve para

descartar retención de productos de la concepción.

ABORTO ESPONTÁNEO Manejo expectante, manejo médico y manejo quirúrgico.

ABORTO ESPONTÁNEO Para el manejo expectante se han descrito tasas de 79% al

86% de éxito.

Cuando el orificio cervical esta cerrado y hay un saco

gestacional intacto baja a 28.9% comparado con el uso de

misoprostol que es 86,7%.

El manejo expectante aumenta el riesgo de intervención

quirúrgica no planeada y pérdidas de sangre comparadas

con un manejo quirúrgico planeado.

En embarazo anembrionado se prefiere la intervención

quirúrgica (legrado con curetaje).

Hacer seguimiento de la hCG hasta que llegue a niveles de

no embarazo.

Administración de inmunoglobulina anti-D a toda mujer Rh-

negativa.

MISOPROSTOL En aborto durante el primer trimestre, el Misoprostol en

combinación con la mifepristona son más efectivos que los

esquemas de Misoprostol sólo. Sin embargo, muchas veces la

mifepristona no esta disponible o es muy costosa.

Induce borramiento cervical y contracciones uterinas a

cualquier edad gestacional, facilitando la evacuación

uterina.

CONTRAINDICACIONES Embarazo ectópico sospechado o confirmado

Enfermedad trofoblástica gestacional

Alto riesgo de ruptura uterina

DIU (Debe ser removido antes de la administración de

Misoprostol)

Alergia a las prostaglandinas

Coagulopatía, inestabilidad hemodinámica.

ESQUEMA Disponible de 50 y 200 microgramos.

Para embarazos de 9 semanas o menos la dosis es de

800mcg vía vaginal, cada 3 a 12 horas con un total de 3 a 5

dosis.

Para embarazos de 10 a 12 semanas se administran 800 mcg

vía vaginal cada 3 a 12 horas, máximo 3 dosis.

Para embarazos de 13 a 22 semanas se pueden dar 400mcg

de Misoprostol vía vaginal cada 3 horas (máximo 5 dosis) o

600mcg vía vaginal cada 12 horas.

LEGRADO Y CURETAJE

EMBARAZO ECTÓPICO Es cualquier embarazo que ocurre fuera de la cavidad

intrauterina y es una condición de alto riesgo que pone en

peligro la vida de la paciente.

Causa líder de muertes maternas en el primer trimestre.

Sangrado vaginal, dolor a la palpación y movilización del

cérvix y masa anexial palpable.

Diagnostico por ultrasonografía y medición de hCG.

Cuando la hCG es mayor que el limite de discriminación y la

ultrasonografía no es diagnostica se confirma el embarazo

ectópico.

Embarazo heterotopico.

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL Ocurre cuando hay un crecimiento anormal del trofoblasto.

Hay un crecimiento anormal de células y no se forma el feto.

Se clasifica en mola hidatidiforme, mola invasiva,

coriocarcinoma, o tumor trofoblástico del sitio de

placentación.

Requiere evacuación quirúrgica urgente y seguimiento por

riesgo de neoplasia y metástasis.

HEMORRAGIA SUBCORIÓNICA

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

Am Fam Physician. 2009;79(11):985-992, 993-994. Copyright © 2009 American Academy of

Family Physicians.

MUCHAS GRACIAS!!

BIBLIOGRAFÍA