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SISTEMAS DE SISTEMAS DE PUNTUACION DE PUNTUACION DE
GRAVEDAD EN UCIGRAVEDAD EN UCI
Paúl Sánchez ReyesPaúl Sánchez Reyes
Medicina IntensivaMedicina IntensivaMayo 2010Mayo 2010
Sistemas de puntuación de Sistemas de puntuación de severidadseveridad Sistemas que han sido diseñados para Sistemas que han sido diseñados para
determinar cuantitativamente la determinar cuantitativamente la
magnitud de una enfermedad magnitud de una enfermedad
Establecer al mismo tiempo pronóstico Establecer al mismo tiempo pronóstico
y curso.y curso.
Implementar control de calidadImplementar control de calidad
: Tipos de Sistemas de Puntuacion
I Fisiologicos
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE)
Diseñado para revisiones de calidad más que
para la valoración pronóstica
APACHE-I: 33 variables registro tedioso. SAPS II: 13 variables
APACHE-II: 12 variables + Edad + Salud crónica
Se correlaciona con la mortalidad hospitalaria
III.- Anatómicos:
• Injury Severity Score (ISS)
Puntuación 0-5 para cada area anatómica afectada
Puntuación final = suma de los 3 máximos cuadrados
Útil para auditorías en trauma e investigación
Classifying Scoring SystemsClassifying Scoring SystemsGeneral Scores Specialised & Surgical
Intensive Care – Preop evaluation
Trauma Scores Therapeutic Intervention Nursing Scores
• SAPS II expanded & predicted mortality• APACHE II & predicted mortality• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)• MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)• ODIN (Organ Dysfunctions &/or Infection)• MPM (Mortality Probability Model)• LODS (Logistic Organ Dysfunction System)• TRIOS (Three days recalibrated ICU outcome Score)
• Lung resection score• EUROSCORE• ONTARIO• Parsonnet score• System 97 score• QMMI score• POSSUM (physiologic & operative severity score for the enUmeration of mortality & morbidity)• IRISS score• GCS
• ISS (Injury Severity Score)• RTS (revised trauma score)• TRISS (trauma injury severity score)• ASCOT (a severity characterization of trauma)• 24h – ICU Trauma Score
• TISS (therapeutic intervention scoring system)• TISS – 28 (simplified TISS)
SISTEMAS DE SISTEMAS DE PUNTUACION DE PUNTUACION DE GRAVEDAD MAS GRAVEDAD MAS USADOS EN UCIUSADOS EN UCI
APACHE II
(DE Knaus WA and cols Crit Care Med 1985;13:818)
(Evaluación de la salud crónica y (Evaluación de la salud crónica y
fisiológica aguda del ingles Acute fisiológica aguda del ingles Acute
Physiologic and Chronic Health Physiologic and Chronic Health
Evaluation)Evaluation)
Es el mas usado en la actualidad .Es el mas usado en la actualidad .
APACHE IIAPACHE II Es un sistema especifico de Es un sistema especifico de
enfermedad.enfermedad.
Las variables que mide son Las variables que mide son edad tipo de ingreso ,evaluación edad tipo de ingreso ,evaluación crónica y 12 variables crónica y 12 variables fisiológicas .fisiológicas .
Fue validado en 5815 ingresos Fue validado en 5815 ingresos en UCI de 13 hospitalesen UCI de 13 hospitales
APACHE III APACHE III (de Knaus WA and cols CHEST 1991;100:1619) (de Knaus WA and cols CHEST 1991;100:1619)
Se diseño para mejorar los Se diseño para mejorar los
resultados del APACHE II resultados del APACHE II
empleando para ello una muestra empleando para ello una muestra
mucho mayor. mucho mayor.
En la actualidad es un producto En la actualidad es un producto con un propietario comercial. con un propietario comercial.
Es un sistema desarrollado en Es un sistema desarrollado en 17440 ingresos en 40 17440 ingresos en 40 hospitales, cuenta con 18 hospitales, cuenta con 18 variables variables
SAPS II (puntuación simplificada de la fisiología aguda, del ingles Simplified
Acute Physiologic Score) (De LeGall and cols JAMA 1993; 270-2478)
Se desarrollo de una muestra 13152 ingresos en UCI en 12 países emplea 17 variables,
incluyendo 12 medidas fisiológicas edad y tipo de ingreso, y la presencia de SIDA ,cancermetastasico, o neoplasias malignas hematologicas
MPMII I(Lemeshow S et al. Mortality probability models (MPM II) based on an
international cohort of intensive care patients. JAMA 1993;270:2478-86)
( Modelo de probabilidad de mortalidad ;del ingles Mortality Probability Model)
desarrollado a partir de 19124 ingresos en UCI en 12 paises efectua mediciones al ingreso, incluye 03 variables cronicas ,05 diagnosticos agudos, y otras 03 variables (Reanimacion preingreso,VM,e ingreso medico o quirurgico programado)
EL MPM24 utiliza 13 variables ,05 de las cuales se usaron al ingreso, se hacen mediciones alas 24,48,72 hrs para estimar la probabilidad de mortalidad
TISSTISS ((Cullen et.al. 1976)Cullen et.al. 1976)
(Therapeutic Intervention Scoring System). (Therapeutic Intervention Scoring System).
Cuantifica la cantidad de cuidado que se le Cuantifica la cantidad de cuidado que se le ofrece al paciente critico.se basa en la ofrece al paciente critico.se basa en la medicion de 76 actividades de medicion de 76 actividades de enfermeria,tecnicas de enfermeria,tecnicas de monitoreo,procedimientos de reanimacion monitoreo,procedimientos de reanimacion y tecnologia.y tecnologia.
Esta mide la severidad de la enfermedad Esta mide la severidad de la enfermedad en forma indirecta al cuantificar el nivel de en forma indirecta al cuantificar el nivel de servicios provistos al paciente .servicios provistos al paciente .
SOFASOFA EEl análisis de los componentes de l análisis de los componentes de
puntuación de un sistema de puntuación de un sistema de disfunción orgánica como eldisfunción orgánica como el
SOFA (Sequential Organ Failure SOFA (Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación Secuencial Assessment = Evaluación Secuencial de Falla Orgánica)de Falla Orgánica)
proporciona una descripción exacta proporciona una descripción exacta del estado de enfermedad del del estado de enfermedad del paciente.paciente.
En la actualidad existen 4 En la actualidad existen 4 escenarios en los cuales escenarios en los cuales se emplean los sistemas se emplean los sistemas
de gravedadde gravedad
1.1. En investigación clínica: En investigación clínica: para comparar estudios para comparar estudios controlados , para determinar controlados , para determinar tamaño de muestras, para tamaño de muestras, para aleatorizacion por severidad de aleatorizacion por severidad de enfermedadenfermedad
2 2 En administración:En administración: para describir utilización de para describir utilización de
recursos en UCI ,para recursos en UCI ,para describir agudeza de describir agudeza de enfermedad y para guiar enfermedad y para guiar reembolzos,idemnizaciones o reembolzos,idemnizaciones o presupuestospresupuestos
3.3.
Evaluación de Actuaciones Evaluación de Actuaciones en UCI: en UCI: Calidad de cuidado, Calidad de cuidado, comparación de resultados entre comparación de resultados entre UCIs de diferentes regiones y con UCIs de diferentes regiones y con diversas características de trabajodiversas características de trabajo
4 4 Medición de Medición de
Pronósticos en Pacientes Pronósticos en Pacientes Individuales y para guías Individuales y para guías de cuidados:de cuidados:decisiones sobre decisiones sobre intensidad del cuidado, intensidad del cuidado, decisiones sobre iniciar o decisiones sobre iniciar o suspender un tipo de cuidadosuspender un tipo de cuidado
APACHEAPACHE
El APACHE y sus posteriores El APACHE y sus posteriores mejores , (APACHE II,III) se mejores , (APACHE II,III) se basan en el concepto de que la basan en el concepto de que la gravedad de la enfermedad de gravedad de la enfermedad de un paciente cdo ingresa en UCI un paciente cdo ingresa en UCI viene determinada por su viene determinada por su reserva fisiológica y la magnitud reserva fisiológica y la magnitud de la alteración fisiológicade la alteración fisiológica
APACHE IIAPACHE II
Se introdujo en 1985 e incorporaba Se introdujo en 1985 e incorporaba
muchos cambios importantes en el sistema muchos cambios importantes en el sistema
original APACHE II . original APACHE II .
El numero de variables fisiológicas se El numero de variables fisiológicas se
redujo de 34 a 12 (puntos previos como redujo de 34 a 12 (puntos previos como
osmolaridad plasmática ,acido láctico y osmolaridad plasmática ,acido láctico y
anergia fueron borrados).anergia fueron borrados).
Los puntos asignados a IRA se Los puntos asignados a IRA se
duplicaron , y se concedió mas peso a duplicaron , y se concedió mas peso a
SCG.SCG.
Además de estos cambios se añadieron Además de estos cambios se añadieron
los puntos que reflejaban la importancia los puntos que reflejaban la importancia
del estado quirúrgico se añadieron para del estado quirúrgico se añadieron para
reflejar su asociación independiente con el reflejar su asociación independiente con el
riesgo de muertes riesgo de muertes
Elimino el cuestionario sobre el Elimino el cuestionario sobre el
estado previo de salud y se estado previo de salud y se
otorgaron puntos de riesgo para otorgaron puntos de riesgo para
demostrar el descenso en la reserva demostrar el descenso en la reserva
fisiológica por la edad y fisiológica por la edad y
enfermedades crónicasenfermedades crónicas..
El APACHE IIEl APACHE II consiste en una puntuación numérica consiste en una puntuación numérica
que varia de 0 a 71 , y se divide en tres que varia de 0 a 71 , y se divide en tres partespartes
1.1. Puntos que miden la amplitud de la Puntos que miden la amplitud de la alteración de 12 medidas fisiológicas alteración de 12 medidas fisiológicas (APS)(APS)
2.2. Puntos por edadPuntos por edad
3.3. Puntos por enfermedad crónicaPuntos por enfermedad crónica La puntuación se obtiene con los La puntuación se obtiene con los
peores valores del primer día de UCI.peores valores del primer día de UCI.
El APACHE II se valido con los El APACHE II se valido con los datos recogidos entre 1979-1982 de datos recogidos entre 1979-1982 de 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales5815 ingresos en UCI de 13 hospitales
El APACHE II se a utilizado en estudios El APACHE II se a utilizado en estudios
sobre pronostico y control de casos en sobre pronostico y control de casos en
ensayos terapéuticosensayos terapéuticos
Su capacidad para estratificar a los Su capacidad para estratificar a los
pacientes en grupos bien definidos con pacientes en grupos bien definidos con
riesgos discretamente distintos de morir en riesgos discretamente distintos de morir en
un hospital, se ha usado para realizar un hospital, se ha usado para realizar
estudios sobre resultados clinicos de pctes estudios sobre resultados clinicos de pctes
con diversas enfermedadescon diversas enfermedades
También se ha usado como También se ha usado como control en ensayos terapéuticos control en ensayos terapéuticos para asegurar que tanto el para asegurar que tanto el grupo de tto como el control grupo de tto como el control tengan enfermedades de tengan enfermedades de gravedad equivalente gravedad equivalente
Su puntuación puede usarse para Su puntuación puede usarse para predecir riesgo de muerte en grupos predecir riesgo de muerte en grupos de pctes con diversos diagnósticos de pctes con diversos diagnósticos en UCIen UCI
SOFA(Sequential Organ Failure Assessment = (Sequential Organ Failure Assessment =
Evaluación Secuencial de Falla Orgánica)Evaluación Secuencial de Falla Orgánica) Desarrollo en 1994 durante una conferencia Desarrollo en 1994 durante una conferencia
de consenso organizado por la sociedad de consenso organizado por la sociedad
europea de Cuidados Intensivos y Medicina europea de Cuidados Intensivos y Medicina
de Emergencias de Emergencias
en un intento de proveer un medio de en un intento de proveer un medio de
descripción cuantitativa y objetiva del grado descripción cuantitativa y objetiva del grado
de falla orgánica relacionado a sepsis.de falla orgánica relacionado a sepsis.
Fue publicado en 1996.Fue publicado en 1996.
Inicialmente denominado sistema de Inicialmente denominado sistema de
evaluación de falla orgánica relacionado a evaluación de falla orgánica relacionado a
sepsis sepsis
demostró posteriormente que este sistema demostró posteriormente que este sistema
describía adecuadamente la presencia o describía adecuadamente la presencia o
ausencia de disfunción-falla en otro tipo de ausencia de disfunción-falla en otro tipo de
pacientes.pacientes.
Ha sido validado en retrospectivamente en Ha sido validado en retrospectivamente en
la base de datos del estudio Europeo la base de datos del estudio Europeo
norteamericano(ENAS)norteamericano(ENAS)
y prospectivamente en pacientes y prospectivamente en pacientes
criticamente enfermos no seleccionados de criticamente enfermos no seleccionados de
40 UCIs incluyendo pacientes con trauma.40 UCIs incluyendo pacientes con trauma.
Se han publicado mediciones derivadas de Se han publicado mediciones derivadas de
este sistema de puntuación ,lográndose este sistema de puntuación ,lográndose
una descripción mas detallada de los una descripción mas detallada de los
patrones de disfunción orgánica en el patrones de disfunción orgánica en el
tiempo en pacientes críticamente enfermostiempo en pacientes críticamente enfermos
Evalua 06 sistemas :Evalua 06 sistemas :
Respiratorio(Respiratorio(Pa/FiO2Pa/FiO2))
Coagulacion(Coagulacion(PlaquetasPlaquetas))
Hepatico(Hepatico(BilirrubinasBilirrubinas))
Cardiovascular(Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NORPAM;DOPA,ADREN,NORAADD))
Nervioso Central(SCG)Nervioso Central(SCG)
Renal(Renal(Diuresis Diuresis ––CreatininaCreatinina))
Una puntuación de 0 se asigna ala función Una puntuación de 0 se asigna ala función
normal,hasta una puntuación de 4 para el normal,hasta una puntuación de 4 para el
valor mas alteradovalor mas alterado
Así se puede evaluar la función orgánica Así se puede evaluar la función orgánica
individual y monitorizarla en el tiempo y se individual y monitorizarla en el tiempo y se
puede calcular una puntuación globalpuede calcular una puntuación global
Una puntuacion SOFA total alta(SOFA Una puntuacion SOFA total alta(SOFA
Máximo) y un delta de SOFA alto(SOFA Máximo) y un delta de SOFA alto(SOFA
Total máximo-SOFA total a la admisión)Total máximo-SOFA total a la admisión)
ha sido relacionada con una peor ha sido relacionada con una peor
evolución , y se ha demostrado que la evolución , y se ha demostrado que la
puntuación total se incremente en los no puntuación total se incremente en los no
supervivientes.supervivientes.
SOFA score(1994)SOFA score(1994)
PUNTAJEPUNTAJE PaO2/FiO2PaO2/FiO2(torr)(torr)
PlaquetasPlaquetas(x10(x1033/mm/mm33))
BilirrubinasBilirrubinas(mg/dL)(mg/dL)
Hipotensión arterialHipotensión arterial(dosis = µg/kg/min)(dosis = µg/kg/min) GlasgowGlasgow
CreatininaCreatinina(mg/dL) o (mg/dL) o DiuresisDiuresis
00 >400>400 >150>150 <1,2<1,2 No hipotensiónNo hipotensión 1515 < 1,2< 1,2
11 << 400 400 << 150 150 1,2 a 1,91,2 a 1,9 PAM< 70PAM< 70 13 a–1413 a–14 1,2 a 1,91,2 a 1,9
22 << 300 300 <<100100 2,0 a 5,92,0 a 5,9 Dopa< 5 ó Dobu. Dopa< 5 ó Dobu. Cualquier dosisCualquier dosis 10 a–1210 a–12 2,0 a– 3,42,0 a– 3,4
33< < 200 con 200 con
VMVM <<5050 6,0 a– 11,96,0 a– 11,9 Dopa>5 ,Epi< Dopa>5 ,Epi< 0.1,Noerepi<0.10.1,Noerepi<0.1 6 a 96 a 9
3,5 a– 4,93,5 a– 4,9(D< 500 cc / (D< 500 cc /
día)día)
44<< 100 con 100 con
VMVM <<2020 > 12> 12 Dopa> Dopa> 15,Epi>0.1,Norepi>0.115,Epi>0.1,Norepi>0.1 < 6< 6
> 5,0> 5,0(D< 200 cc/ (D< 200 cc/
día)día)
SOFA Score (1994)SOFA Score (1994)
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
500
400
300
200
100
0200
100
0
0
1
2
3
41 2 1514131211109876543
RESPIRATORIO
S
O
F
A
DIAS
PaO2FiO2
Con VM
Sin VM
Con oSin VM
02468
1012141618202224
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PUN
TAJE
TO
TAL
SOFA TOTAL
DIAS
Mort.
96,96%
70,50%
13,95%
1,01%
GRACIASGRACIAS
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