SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS ORTOPÉDICOS

SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS

ORTOPÉDICOS

Killiam Alberto Argote AraméndizResidente de 2do añoMedicina de Urgencias

UdeA02/2014

Alfredo Araújo Santoyo

PREGUNTAS A RESOLVER

¿Qué dice la legislación colombiana sobre la sedación por fuera de las salas de cirugía?¿Qué es la sedoanalgesia ?

¿Cómo llevarla a cabo de manera segura?

¿Cuál es la mejor opción terapéutica?

Guías

Evidencia

¿Qué dice la legislación colombiana sobre la sedación por fuera de las salas de

cirugía?

Alfredo Araújo Santoyo

Estándares de Habilitación – instrumento de autoevaluación

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013

“Cuando se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II fuera de salas de cirugía

ejemplo en algunos procedimientos de radiología, gastroenterología y odontología, el

encargado de realizar la sedación, será un profesional diferente a quien está realizando el procedimiento, será éste el responsable de la

sedación y su perfil será el de un anestesiólogo o profesional médico u odontólogo con

certificación de formación en soporte vital básico con actualización cada 2 años y

certificación de formación para sedación.”

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013

La realización de sedación profunda (grado III) cuando el paciente responde a estímulos dolorosos o repetitivos) cuenta con:• Profesional con entrenamiento en soporte vital

avanzado • Entrenamiento en monitoria de EKG• Entrenamiento en métodos avanzado de vías aérea• Curso avanzado de sedación aprobado• Capacidad de lectura/interpretación

electrocardiográfica• Equipo de monitoria que incluye, SpO2, PANI, EKG, y

en algunos procedimientos EtCO2 • Experiencia supervisada al iniciar a hacer

sedaciones.

¿Qué es la sedoanalgesia ?

Alfredo Araújo Santoyo

DEFINICIONESSedación • Reducción controlada de la conciencia

ambiental. Sedación para procedimientos• Técnica de administrar un sedante o

agente disociativo, generalmente junto con un analgésico, para inducir un estado que permite al paciente tolerar procedimientos desagradables mientras se mantiene la función cardiorrespiratoria espontánea adecuada.

Sedación mínima

Sedación

moderada

Sedación profunda

Anestesia

general

DespiertoReflejos de vía aérea intactosImpulso ventilatorioFunción cardiovascular normal

DormidoPerdida de reflejos de vía aéreaPerdida de impulso ventilatorioRiesgo de compromiso cardiovascular

Dosis de agentes no disociativos

Figura traducida de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition

CONTINUUM DE LA SEDACIÓN

PERSPECTIVAProcedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Ansiedad significativa

Habilidad fundamental y necesaria

Mejora la calidad y satisfacción de la atención

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

PERSPECTIVAFacilita la oportunidad y éxito de procedimientosDepresión respiratoria, cardiovascular o del SNC

Controversia con acreditación y supervisión

Procedimiento común, práctico y seguro en DE.

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

¿Cómo llevarla a cabo de manera segura?

Alfredo Araújo Santoyo

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Historia clínica y

examen físico enfocado

Edad, lesiones, comorbilidades, antecedentes,

alergias, hábitos.

Signos vitales, el corazón,

pulmones y la evaluación de la

vía aérea

Riesgo de eventos adversos

Extremos de la vida

Anatomía facial, cervical

ASA III, IV

¿Pruebas diagnósticas?

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

MONITOREOObservación y evaluación del paciente.• Obedece ordenes, FR, FC, PA, SatO2

Monitorización electrocardiográfica en pacientes de edad avanzada.

Eventos adversos graves (5 – 20 min)

Continuar hasta que despierte

Pacientes somnolientos no deben ser desatendidos.

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

ALTA E INSTRUCCIONES

Estado cognitivo

basal

Función motora.

Signos vitales y estado

respiratorio

Signos de alarma y

reconsulta

No conducir o participar en otras actividades peligrosas durante 12 a 24 horas.

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

¿Cuál es la mejor opción terapéutica?

Alfredo Araújo Santoyo

AGENTES UTILIZADOS EN LA SEDACIÓN – DOSIS PARA ADULTOS

AGENTE CLASE EFECTO RUTA DOSIS INICIO

DURACIÓN

Fentanilo Opioide Analgesia Intravenoso 1 mcg/kg

1 - 2 min

30 – 40 min

Morfina Opioide Analgesia Intravenoso 0.1 mg/kg

10 min 240 – 360 min

Midazolam Benzodiacepina

SedaciónAmnesia

Intravenoso 0.05mg/kg

1 – 2 min

30 – 60 min

Metohexital Barbitúrico SedaciónAmnesia

Intravenoso 1 mg /kg < 1 min 3 – 4 min

Pentobarbital

Barbitúrico SedaciónAmnesia

IntravenosoIntramuscular

2 mg/kg4 mg/kg

1 – 2 min

30 – 60 min

Ketamina Derivado de la fenciclidina

DisociaciónAnalgesiaSedaciónAmnesia

IntravenosoIntramuscular

1-2 mg/kg4-5 mg/kg

1 min5 min

15 min15 – 30 min

Etomidado Derivado imidazol

Sedación Amnesia

Intravenoso 0.1 mg/kg

< 1 min 5 – 10 min

Propofol Derivado aquifenol

SedaciónAmnesiaAntiemético

Intravenoso 0.5 mg/kg

< 1 min

8 – 10 min

Oxido nítrico

Gas anestésico

Analgesia Inhalado 30-70% 1 - 2 min

3 – 5 minTabla traducida y modificada de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th

Edition

FENTANILOOpioide sintético

75 - 125 veces la

potencia de la morfina

Inicio de acción 1- 2

min

Duración 30 - 40 min

Dosis

1 mcg/kg

Máximo 5 mcg/kg

Intravenoso Intramuscu

lar

Presentación

50 mcg/ml (10ml)

50 mcg/2 ml

100 mcg/2 ml

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

FENTANILO

Efectos adversos

Rara vez causa

hipotensión

Depresión

respiratoria

¿Enfermedad renal o

hepática y los

ancianos?

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

MIDAZOLAMBenzodiacep

ina

Sedante, amnésico

Inicio de acción 1-2

min

Duración 30-60 min

Dosis

0,05 mg/kg.

Máximo 2,5 m por

dosis.

Repetir cada 2 – 5

min.

Presentación

5 mg/5 ml

15 mg/15 ml

Intravenoso o

Intramuscular

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

MIDAZOLAMEfectos

adversos

Depresión respiratoria.

Más adecuado para la

ansiolisis que para sedación.

Dosis única de 0,02 mg/kg

¿Ancianos, obesos, ERC o

hepática?

Sedación prolongada

Dosis más bajas,

intervalos más largos,

pequeñas cantidades

totales.

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

KETAMINADerivado de

la fenciclidina

Sedación disociativa, analgesia y

amnesia

Inicio de acción 1 min

Duración 15 min

Preserva

Tono muscular de la vía aérea

superior

Reflejos protectores

de la vía aérea.

Estimulo respiratorio

Dosis

1-2 mg/kg

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

KETAMINAPresentaci

ón

50 mg/ml. 10 ml

Intravenosa

Intramuscular

Reacciones adversas

Taquicardia , hipertensión

, espasmo laríngeo

Náuseas y vómitos ,

aumento de la PIC y

sialorrea .

Puede exacerbar la esquizofreni

a.

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

PROPOFOLDerivado de fenol

Sedación, amnesia, antieméti

co

Inicio de acción <

1 min

Duración 6 min.

Dosis

0,5-1 mg/kg

0,5 mg/kg

cada 3- 5 min

Presentación

10 mg/ml (20ml)

Intravenoso

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

PROPOFOLPoblacion

es especiale

sSin cambios en

Fx renal y hepática alterada

> 55 años•Sedación prolongada

•Depresión cardiorrespiratoria

•Disminuir 20%•Lentamente

Efectos adversos

Sensibilidad a la lecitina de

huevo y aceite de soja

Hipotensión y depresión

respiratoria

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

ESTRATEGIAS DE SELECCIÓN DE MEDICACIÓN

PROCEDIMIENTO EJEMPLO RECOMENDACIÓN

ALTERNATIVA

No doloroso • Imágenes radiológicas

Midazolam Propofol

Poco dolor, mucha ansiedad

• Punción lumbar• Línea central

Midazolam PropofolKetamina

Mucho dolor, mucha ansiedad

• Reducción de fractura o luxación

• Drenaje de absceso• Desbridamiento • Cardioversión• Toracostomía

Midazolam + FentaniloPropofol + FentaniloKetamina

Etomidado + FentaniloPropofol + Ketamina

Tabla traducida y modificada de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition

Elegibles (n = 230)

Aleatorizados (n=64)

Grupo de propofol (n=31)Recibieron propofol (n=31)

Perdidas del seguimiento (n=0)Intervención interrumpida (n=0)

Excluidos por falta de datos (n=1)

Analizados (n=30)

Grupo de Midazolam/Ketamina (n=33)

Recibieron Midazolam/Ketamina (n=33)

Perdidas del seguimiento (n=0) Intervención interrumpida (n=0)

Excluidos por falta de datos (n=3)

Analizados (n=30)

Aleatorizado,

prospectivo, ciego

Nov 08 – Sept 09

Hospital del 3er nivel

Tel Aviv, Israel

Propofol Vs midazolam / ketamina.

Tiempo de recuperaci

ón

Tiempo total de sedación

Efectos adversos de los

Tablas traducidas del articulo original

El uso de propofol para procedimientos ortopédicos que requieren sedación en

urgencias agiliza el manejo del paciente y ahorra tiempo en comparación con el uso de

midazolam/ketamina

Observacional,

retrospectivo.

Hospital General

Budista Tzu Chi Dalin

Taiwan Julio 00 – Julio 11

Propofol Vs Otros sedantes

Duración de la estancia

ED

Eventos adversos

Éxito del procedimie

nto.

428 pacientes con diagnóstico de luxación

en el servicio de urgencias

170 en el grupo de Propofol

28 fueron seleccionados para el análisis de

subgrupos

71 en el grupo de otros sedantes

28 fueron seleccionados para el análisis de

subgrupos

130 no fueron reducidas en urgencias

40 hospitalizados17 fueron asociados con

lesiones severas

ANÁLISIS GENERAL

Propofol

Otro sedan

te

Valor de P

Estancia en urg

120 min

301 min

0,0001

Reducción exitosa

90% 70,4% 0,0001

Complicaciones

2,4% 4,2% 0,43

ANÁLISIS POR SUBGRUPOS

Propofol

Otro sedan

te

Valor de P

Estancia en urg

127 min

192 min

0.0019

Reducción exitosa

96,4% 64,3% 0.002

Complicaciones

3,6% 0% 0.313

Propofol es un sedante seguro con pocas complicaciones y

mayores tasas de éxito cuando se aplica en las reducciones de luxaciones. Puede reducir la duración de la estancia ED.

Retrospectivo

3 Servicios de

urgencias

California USA

Nov 07 - Abr09

La técnica de un médico y una enfermera es eficaz y segura para realizar procedimientos ortopédicos en el servicio de urgencias.

La política que requiere un médico independiente para administrar los medicamentos para todos los procedimientos en urgencias parece injustificada.

CASO CLÍNICO• Paciente femenina de 54 años, víctima de accidente

de tránsito en calidad de pasajera de motocicleta, quien presenta trauma en miembro superior derecho, al caer de la moto con la mano derecha en pronación y extensión de codo. Desde entonces con dolor, deformidad anatómica del codo derecho y limitación funcional.

• AP:o HTA, dislipidemia, en tto con losartan, HCTZ y lovastatinao Apendicetomía, Histerectomia, cesareas #2o Alérgica al diclofenaco Niega tóxicoso Niega transfusionales

• PA:142/89 FC:88 FR:21 Afebril Peso:70 Kg• Mucosas húmedas, rosadas, no lesiones• Sin alteraciones cardiopulmonares• No signos de trauma abdominal ni dolor a la

palpación• Se aprecia deformidad anatómica en codo

derecho, con impotencia funcional, con arcos de movimiento tanto activos como pasivos limitados, sin déficit neurovascular distal.

¿IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?

¿CONDUCTA A SEGUIR?

AGENTES A UTILIZARMidazolam + fentanilo• Midazolam 0.05 mg/Kg = 3.5mg (3.5 cc)• Fentanilo 1mcg/kg = 70 mcg (75mcg = 1,5 cc)• Pasar inicialmente el midazolam y esperar 2

min• Pasar el fentanilo e ir titulando • Continuar monitoreo y vigilancia hasta que

haya un total despertar• Vigilar la frecuencia respiratoria y SatO2• Dar de alta cuando este totalmente despierta

(30 – 60 min)

AGENTES A UTILIZARPropofol + fentanilo• Propofol 1 mg/kg = 70 mg (7 cc)• Ir pasando 20mg (2 cc) cada 5

segundos e ir vigilando respuesta• Fentanilo 1mcg/kg = 70 mcg

(75mcg = 1,5 cc)• Dar de alta cuando este totalmente

despierta (6 – 15 min)

CONCLUSIONESLa legislación colombiana reglamenta que la sedoanalgesia sea prestada por 2 médicos, uno encargado de la sedación y otro del procedimiento.

La sedoanalgesia en urgencias para procedimientos ortopédicos en una técnica segura y con altas tasas de éxito.

Las opciones terapéuticas recomendadas son midazolam + fentanilo y propofol + fentanilo.

El propofol ha demostrado disminución en los tiempos de atención en comparación con otros sedantes.

Se ha demostrado que la técnica de 1 médico /1 enfermera, es segura.

Gracias

Alfredo Araújo Santoyo