Separ trd 16 06 13 final

El punto de vista de la Administración sobre el futuro de las TRD

1

Dr. Joan EscarrabillPrograma de Atención a la Cronicidad – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)

Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) & Observatorio de las Terapias Respiratorias a Domicilio (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya16 de junio de 2013

Futuro del diagnóstico y de la asistencia a domicilio en los trastornos respiratorios del sueño

Elementos a tener en cuenta

2

Origen

Incertidumbre

Respuesta

3

Club del Gas, 1982

Med Clin (Barc) 1983;81:688-692

Sant Pau 1984;5:92-3

Neumólogos clave en el desarrollo de las TRD en Cataluña

Dr. Ramon EstopàDr. Raimond Cornudella

5

Revisión sistemática de la OD Región Sanitaria nº 5 (1985)

Escarrabill. Lancet 1985:ii:779.

Variabilidad en la prevalencia

> 40% Sin criterios de indicación

10% Buenos cumplidores

Sin disponibilidad de fuentes portátiles

1

2

3

4

6

Revisión sistemática de la OD Región Sanitaria nº 5 (1985)

Escarrabill. Lancet 1985:ii:779.

Variabilidad en la prevalencia

> 40% Sin criterios de indicación

10% Buenos cumplidores

Sin disponibilidad de fuentes portátiles

1

2

3

4

2013

Regulación de la prescripción (1990)

Arch Bronconeumol 1992;28:264-266

Criterios técnicos de indicaciónGasometría

Centros prescriptoresNeumólogo

Todas las fuentes de suministro

Impacto de la regulación OD

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 19940

10

20

30

40

50

60

70

5358.1 59.6

63.9 65.259.3 60.4

64.7

Prev. OD/100.000 hab

Entrada en vigor de la Orden de Regulación

1988 1991 1993 20000

20406080

100

5.514

34.1

74

Incremento uso concentrador (%)

Cilindre Concentrador O2 líquid

Fuentes de oxígeno: el final de “bombona”

1988 1991 1993 2000 20120

20

40

60

80

100

5.514

34.1

74 73

Fuentes de oxígeno (%)

Cilindro Concentrador O2 líquido Concentrador portátil

Se mantiene a lo largo del tiempo

Uso apropiado de la OD con concentrador

OD (n=62)

Indicación apropiada

36/62 (58%)

Corrección hipoxemia

29/36

Cumplimiento19/29

No cumplimiento

10/29

Sin corrección hipoxemia

7/36

Indicación inapropiada26/62 (42%)

Mal funcionamiento de 2 concentradores

31 %

Uso apropiado

Evolución TRD 1985-2012

95.3

4.6 0.1

1985

Bombona Nebulitzacions Concentrador

17%

4%

75%

3% 0%1% 0%

2012

Oxigenoteràpia Nebulitzador CPAPVentilació Monitoratge infantil Maneig secrecionsPolsioxímetre

< 3.000 pacientes 79.000 pacientes

Fuente: Escarrabill J et al. Arch Bronocneumol 1987;23:164-8 Fuente: CatSalut

Características del servicio

Sin compromiso

para el prescriptor

Financiación sin tener en cuenta

resultados

Modelo idéntico para prestaciones

distintas

PrescripciónRevisión periódicaPago por “producto”Concurso global TRD

Uso apropiado bajo

Valor =Outcomes

Coste

Porter M. N Engl J Med 2010; 363:2477-81

Acción prioritaria sobre el coste

Elementos a tener en cuenta

13

Origen

Incertidumbre

Respuesta

Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

30 y 31 de marzo de 1995Gran Hotel Alexandra. Sabadell.

¿Por qué un tratamiento eficaz genera dudas en la administración sanitaria?

Demasiada incertidumbre puede desencadenar crisis de “prudencia”

5 o 10 apneas horaPulsi vs polisomno...

Datos internacionales: ANTADIR

>90.000 pac. CPAP

Registro danés

DANI SH MEDICAL BUL L E T I N 2006;53:310-25

DinamarcaOD: Prev 100.000 hab

1987 1992 2000 20120.0

50.0

100.0

150.0

200.0

53.0 64.7

103.3

186.8

Cataluña:OD: Prev 100.000 hab

OD en Cataluña: 2012

1-2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13-160.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

350.0

400.0360.1

108.697.7

183.4

232.2212.2 208.6

298.8

162.5

203.2

92.9

160.9186,8

OD: Prevalença / 100.000 hab

Lotes

n = 13.00760/100.000 h ?

2010

OCD: tratamiento a largo plazo basado en evidencias “débiles”

18

www.hqontario.ca/en/mas/tech/pdfs/2012/rev_LTOT_March.pdf

March 2012

• Reducción mortalidad si > 15 h/día con PaO2 < 50 mmHg

• Dudas del efecto en la hipoxemia moderada.

• Impacto en la capacidad de ejercicio.

• Impacto en los reingresos • Mejoría de la calidad de vida

Evidencia “débil” o “muy débil”

Observatorio TRD

19

10 de julio de 2012

ObsTRD = Fábrica de preguntas

Observatorio TRD

20

Taxa menor: 9.52

Taxa major: 2153.77

Barcelona i AMB

Mapas de variabilidad

Jornadas anuales TRD

ObsTRD

Análisisinformación

Horizon scan

Preguntas clave

Participación de todos los implicados: profesionales, empresas, administración,

pacientes…

21

Science 1973;182:1102-8

Taxa menor: 9.52

Taxa major: 2153.77

Barcelona i AMB

CPAP

Tasas estandarizadas 2008/11

Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

CPAP

RV5-95 CSV EB

< 40a 3.48 0.13 0.1440-64a 3.43 0.12 0.3165-74a 2.86 0.13 0.16> 74a 6.59 0.18 0.24

Variaciones no atribuibles al azar

-3

-2

-1

0

1

2

Tax

a e

scal

a lo

garí

tmic

a m

itjan

a 0

<40 anys 40-64 anys 65-74 anys 75+ anys

Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

CPAP

3

1

2116

19

128

11

34

14

31

27

713

20

32 17

2425

536

35 30

293

37

2

10

6

15

22

9294

292

2818

233326

291

0.6

0.5

1.0

2.0

Raó

d'ú

s ob

serv

ade

s/e

spe

rad

es

0 5000 10000 15000Esperats de l'àrea

Àrees promig Ús <10% respecte el promig

Ús >10% respecte el promig IC99.9%

Árees misssing: 1

Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

25

Thorax. 2013 Apr 20. doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-203566.

La obesidad y la EPOC juegan un papel cada vez más importante en la ventilación mecánica a domicilio

Ventilación mecánica

RV5-95 CSV EB

< 40a 12.00 0.33 0.2440-64a 4.83 0.11 0.1465-74a 42.35 0.33 0.63> 74a 59.27 0.35 0.99

Variaciones no atribuibles al azar

-3

-2

-1

0

1

2

Tax

a e

scal

a lo

garí

tmic

a m

itjan

a 0

<40 anys 40-64 anys 65-74 anys 75+ anys

Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

¿Existe un efecto “territorio”?

O2 CPAP VMO2 1 --- ---

CPAP 0,29 1 ---VM 0,03 0,51 1

1

2

3

5

6

78

9

10

1112

13

14

15

16 17

18

1920

21

22

23

2425

26

27

28

303132

33

34 35

36

37

291

292

293

294

.51

1.5

2O

/E C

PA

P

.5 1 1.5 2 2.5TE VM

R quadrat:0.20

1

2

3

5

6

78

9

10

1112

13

14

15

1617

18

1920

21

22

23

2425

26

27

28

303132

33

3435

36

37

291

292

293

294

.51

1.5

2O

/E C

PA

P

.5 1 1.5 2 2.5 3O/E O2

R quadrat:0.04

1

2

3

5

6

7

8

910

11

12

13

14

15

16

17

18

1920

21

22

23

24 25

26

27

28 30

31

3233

34

35

3637

291

292

293

294

.51

1.5

22

.5O

/E V

M

.5 1 1.5 2 2.5 3O/E O2

R quadrat:0.00

Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

Actividades del “Observatorio TRD”

28

29 de octubre de 2012

“Compra pública de tecnología innovadora: a propósito de la CPAP”

Vic, 8 de julio de 2013

“Análisis de la variabilidad”

Barcelona, septiembre de 2013

“Resultados centrados en el paciente”

Elementos a tener en cuenta

29

Origen

Incertidumbre

Respuesta

30

Las preguntas son más importantes que les respuestas

La historia de la ciencia es la historia de las buenas preguntas

¿Qué criterio de financiación debe usarse?

31

1Que tengan

impacto en el sistema

Que incrementen

el uso apropiado

Que interesen al

paciente

AutonomíaTiempo libre de descompensacionesSin efectos secundarios

Evitar el despilfarro

Reducción acceso espontáneo a urgenciasReducción ingresos

Resultados

Evaluación periódica

32

Seguimiento

Control indicación

CHEST 2000; 118:1303–1308

40% sin criterios de indicación

Consulta de valoración de las TRD

33

NEJM 2013;368:201-3

Evaluación del servicio TRD prestado por las empresas suministradoras en Cataluña

2011

Calidad de la prescripción

35

No hay datos sobre la calidad de la

prescripción y los resultados clínicos

de las TRD

36

1 Resultados en lugar de procesos (o de cantidad de prestaciones)

¿Cómo debe abordarse la prestación de TRD?

37

2 "Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto"

Peter Drucker

Productos bien diseñados y funcionales

A precios tan bajos, que la mayoría de la gente pueda comprarlos.

Calidad a un precio asequible

La cadena de valor no es lineal

38

39

1 Resultados en lugar de procesos (o de cantidad de prestaciones)

2 Servicios en lugar de productos

¿Qué modelo de compra de servicios es mejor?

40

3 Sullivan. Lancet 1981;i:862-5

Las mejores preguntas siempre están en las fronteras…

…hay que hacer preguntas alrededor de abordajes disruptivos

Disrupción

41 Adaptado de Genís Roca

La clave está en el “por qué?”

42

Si no sabes el “por qué?” no sabrás el “cómo?”

Compra de servicios

Oxigenoterapia

Uso apropiadoActividad físicaReducción ingresos

VentilaciónSupervivenciaEfectividad“Paquete terapéutico”

CPAPDiagnóstico “más graves”AdherenciaSeguimiento

Riesgo compartido

44

Oxigenoterapia

Empresa• % variable por detección precoz

de agudizaciones

Prescriptor• Incentivos por uso apropiado

Compromiso con los resultados

45

Ventilación

El prescriptor gestiona el

presupuesto

Paquetes terapéuticos

Definición de outcomes

Compra pública innovadora

46

Compra clásica

Suministro CPAP

Tarifa por servicio

Compra innovadora

Tratamiento apropiado

Tarifa por población

Cambio de modelo de negocioCambio de actores

47

Cambios disruptivos

Nuevos actores

Substitución de dispositivos

Escenarios inéditos

48

1 Resultados en lugar de procesos (o de cantidad de prestaciones)

2 Servicios en lugar de productos

3 Cambios disruptivos

49

[90]Un especialista sólo tiene futuro en entornos de baja incertidumbre

50

Thomas Dewar (1864–1930)

Albert Einstein (1879–1955)

Frank Zappa (1940 –1993) 

51

Muchas gracias por su atención

ESCARRABILL@clinic.ub.es