SICA

IAMJ. Manuel Yepiz Carrillo

HGE – Medicina de urgenciasUniversidad de Sonora

DEFINICIÓN El IAM forma parte del SICA, término que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de

origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y/o bioquímicas se han clasificado en condiciones que van desde angina inestable, el IAM/SEST(SESST) hasta el IAM/CEST(ESST).

El término IAM debe usarse cuando haya evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica.

La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual mas frecuente de muerte en todos los países del mundo.

Mas de 7 millones de personas mueren cada año como consecuencia de la cardiopatía isquémica

12,8% de todas las muertes.

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

ETIOLOGIA

Diagnóstico inicial:- Comienza con el PCM- Trabajo de infarto de miocardio: se basa en historia de dolor torácico de más

de 20min de duración que no responde a la nitroglicerina.- Presencia de: irradiación del dolor hacia cuello, mandíbula o brazo izquierdo.

Así como dolor epigástrico o interescapular.- Palidez, sudoración (SNA) y pulso tenue o hipotensión.- Náuseas/vómito, disnea, fatiga, palpitaciones o síncope.

El diagnóstico temprano es clave para el éxito en el manejo.

ATENCIÓN EN URGENCIAS

Iniciarse monitorización electrocardiográfica para percatarse de la existencia de fibrilación.

Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones:Típicamente: elevación del segmento ST en dos derivaciones contiguas.

i.- ≥ 0.25mV en menores 40 años

ii.- ≥ 0.2mV en mayores de 40 años

i.- ≥0.15mV en V2-V3

ii.- ≥0.1mV en otras derivaciones

Isquemia:Onda T

invertida

HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

aVR

Lesión:IAM agudo˄ ST -

Endocardico˅ ST -

Epicardico

HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

Infarto (necrosis): buscar Q patológicas:

≥1mm ancho≥ 1/3 de R

HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

QRS empastada V5 o V6: bloqueo de rama izquierda. (adultos mayores principalmente).

- Muy importante un EKG previo sin el bloqueo.- La mayoría no tiene oclusión coronaria

HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

Anterior o anteroseptal: V1-V4

Lateral: I y aVL

Lateral extenso: I, aVL, V5 y V6

Inferior o de cara diafragmática: II, III y aVF

Posterior: V1-V3 R altas + ˅ ST (lesión subendocárdica):

LOCALIZACIÓN

DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

Presentaciones en el EKG atípicas que requiere un manejo rápido Bloqueo de rama izquierda

Ritmo ventricular estimulado

Pacientes sin elevación diagnóstica del segmento ST pero con síntomas isquémicos Infarto de miocardio posterior aislado

Elevación del segmento ST en aVR

SESST

Biomarcadores:

Troponina T o I es el de elección por su alta E y S.

Resultado negativo evita una angiografía.

Mioglobina: es el mas sensible 85-95%

Troponina I: es el más específico

Si existe duda diagnóstica se debe realizar una angiografía coronaria de urgencias ya que puede ir inmediatamente seguida de una angioplastia en caso de confirmar el diagnóstico.

Si existe duda diagnóstica pero no está disponible el estudio imagenológico, se debe optar por una ecografía 2D que nos permite visualizar anomalías segmentarias.

- No es exclusivo de IAM- Infarto antiguo- Derrame pericárdico- TEP- Disección de aorta ascendente

MORFINA

ASPIRINA

NITROGLICERINA

OXÍGENO

TRATAMIENTO

Manejo inicial

• Signos vitales TA, FC, FR, SatO2

• Via venosa periférica

• EKG de 12 derivaciones

• HC y EF

• Serologicos

• Rx de torax

Es importante por su asociación a activación simpática = vasoconstricción y aumento de trabajo cardiaco.

Los pacientes con dolor torácico pueden recibir 3 dosis de nitroglicerina SL

1.- Los más utilizados son la morfina:

Por sus efectos adversos administrar antieméticos, atropina y naloxona (0.1-0.2mg IV cada 15min).

2.- Se debe administrar oxigeno por mascarilla puntas nasales a pacientes con disnea, hipóxicos o con insuficiencia cardiaca.

3.- Dar seguridad al paciente o administrar un tranquilizante

ALIVIO DEL DOLOR, DISNEA Y ANSIEDAD

INTERVENCION CORONARIA PERCUTÁNEA TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO< 12 horas desde la aparición de los síntomas con IAMCEST

RESTAURACIÓN DEL FLUJO CORONARIO Y REPERFUSIÓN DEL TEJIDO MIOCÁRDICO

Comenzar con terapia de reperfusión (ICP) cuando se dispone de evidencia clínica y/o electrocardiográfica

Intervencion coronaria percutánea:

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA

Permite asegurar y mantener la permeabilidad coronaria, con lo que se evitan algunos riesgos de sangrado de la fibrinólisis.

Tratamiento de reperfusión farmacológico administrado antes de una ICP con el objeto de acortar el retraso hasta la realización de la ICP

Se puede saber mediante la resolución <50% de ST en las derivaciones con mayor elevación en 60-90min después de la instauración del tratamiento fibrinolítico.

Primaria Facilitada De rescate

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Aspirina: a todos con sospecha de IAMCEST. Dosis inicial 150-325mg y se continua 75mg/día.Clopidogrel: inhibidor de receptores de ADP. Dosis inicial 300mg y se continua con 75mg/día.Antagonistas de GPIIb/IIIa: bloquean la fase final de la agregación plaquetaria.Anticoagulantes: Heparina, fondaparinux, etc. < 12 horas

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

Debido a FV Tener acceso a desfribiladores Entrenamiento de medidas de soporte vital cardiaco Todo paciente reanimado de paro cardiaco y muestran elevación

ST se debe realizar una angiografía coronaria inmediata.

PARO CARDIACO

REPERFUSIÓN Y TX ANTITROMBÓTICOAspirina: a todos con sospecha de IAMCEST. Dosis inicial 150-325mg y se continua 75mg/día.

Clopidogrel: inhibidor de receptores de ADP. Dosis inicial 300mg y se continua con 75mg/día.Antagonistas de GPIIb/IIIa: bloquean la fase final de la agregación plaquetaria.Anticoagulantes: Heparina, fondaparinux, etc. < 12 horas

ANTITROMBINA

Reducción importante de la mortalidad en tratamiento < 12h. Riesgos: aumento de incidencia de ACV (primer día). Se debe de iniciar a los 30min después de llegar el paciente al

hospital.

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

Contraindicaciones absolutas

ACV en cualquier momento ACV isquémico en 6 meses precedentes Traumatismo o neoplasia SNC Traumatismo/cirugía/daño encefálico

reciente importante (3 semanas precedentes)

Sangrado GI en el último mes Alteración hemorrágica Disección aórtica Punciones no comprensibles (biopsia

hepática, punción lumbar)

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

Contraindicaciones relativas

Embarazo o primera semana posterior al parto

Hipertensión refractaria (PAS >180 y/o PAD >110)

Enfermedad hepática grave Endocarditis infecciosa Úlcera péptica activa

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

*Antiplaquetarios/anticoagulantes:- Aspirina 75mg/día indefinidamente-Clopidogrel 75mg/día por 12 meses o en contraindicaciones a

aspirina.-Anticoagulantes en pacientes que no toleren aspirina o clopidogrel. *Estatinas:En todos los pacientes, independientemente de las cifras de

colesterol, para alcanzar cifras de LDL <100mg/dl *Vacunación contra gripe:En todos los pacientes.

TRATAMIENTO MÉDICO A LARGO PLAZO

Mecánicas: ruptura de pared, músculo papilar, septum IV y pseudoaneurisma.

Eléctricas:- Arritmias ventriculares- Arritmias supraventriculares- Bradiarritmias Hemodinámicas: edema agudo pulmonar y choque cardiogénico. Intrahospitalarias: TVP y TEP, trombosis intraventricular,

pericarditis, arritmias tardías.

COMPLICACIONES

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN