Tdah y comorbilidades

Artigas Pallarès, J

EL TDAH Y SUS COMORBILIDADES

Características de los trastornos del neurodesarrollo

John L. Bradshaw. Developmental Disorders of the Frontostriatal System

• Las mismas manifestaciones pueden aparecer en cualquier individuo normal.

• Los límites entre el trastorno y la normalidad son muy imprecisos.

• No existen marcadores biológicos.• Alta tasa de comorbilidad• No existen unos límites definidos entre

unos y otros trastornos.

Características de los trastornos del neurodesarrollo

(2)• Genes ligados a rasgos cuantitativos• Heterogeneidad genética• Los mismos neutransmisores están implicados en

distintos problemas• Los trastornos del neurodesarrollo comparten

estructuras cerebrales• Los trastornos del neurodesarrollo comparten

bases cognitivas• Influencia ambiental• Distinta expresión del problema según el entorno

TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO QUE INCIDEN EN EL APRENDIZAJE Y LA CONDUCTA

Trastorno de Tourette/ Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos de la comunicación Trastornos del aprendizaje Trastorno del desarrollo de la coordinación Trastornos de conducta Trastornos de ansiedad Depresión y otros trastornos afectivos. Trastorno bipolar Retraso mental Trastorno del aprendizaje no verbal

HOJA DE RUTA

1. CONCEPTO DE TDA/H2. DIAGNOSTICO DE TDA/H3. TRATAMIENTO DEL TDA/H 4. CONCEPTO DE DISLEXIA5. BASES BIOLOGICAS6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA

HiperactividadHiperactividad+/-+/-

ImpulsividadImpulsividad

DéficDéficit de it de

atenciónatención

Síntomas TDAH

International Consensus Statement on ADHDInternational Consensus Statement on ADHDJanuary 2002January 2002

El TDA/H no es un trastorno benigno. El seguimiento de las personas afectadas sugiere que tienen más probabilidades que la población normal de:

Abandonar los estudios (32-40%)

Bajo rendimiento laboral (70-80%)

Embarazo precoz (40%)

Tener pocos o ningún amigo (50-70%)

Actividades antisociales (40-50%)

Consumo de tabaco y drogas ilegales

Enfermedades de transmisión sexual (16%)

Depresión (20-30%)Accidentes de tráfico

Trastornos de personalidad (18-25%)

A pesar de dichas consecuencias

los estudios indican que solo la

mitad de los que padecen este

trastorno reciben tratamiento.

U.S. Surgeon GeneralU.S. Surgeon GeneralAmerican Medical Association (AMA)American Medical Association (AMA)American Psychiatric AssociationAmerican Psychiatric AssociationAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)American Psychological AssociationAmerican Psychological Association American Academy of Pediatrics (AAP)American Academy of Pediatrics (AAP)

To publish stories that ADHD is a fictitious disorder or merely a conflict between today's Huckleberry Finns and their caregivers is tantamount to declaring the earth flat, the laws of gravity debatable, and the periodic table in chemistry a fraud

Goldman et al. JAMA, 279 (1998)

“El TDAH es uno de los trastornos mejor investigados en medicina y los datos sobre su validez son mucho más contundentes que los existentes sobre la mayoría de los trastornos mentales e incluso que muchas otras enfermedades médicas”

HIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDAD

INATENCION

TIEMPO

EVOLUCION DEL TDA/H

Twin Concordance for ADHD

Hipofunción Hipofunción

córtex prefrontalcórtex prefrontal

Disfunción Disfunción

Estriado-ganglios basalesEstriado-ganglios basales

Tamaño menor deTamaño menor de

Vermis cerebelosoVermis cerebeloso

Tamaño menor del Tamaño menor del

encéfaloencéfalo

Exceso en la recaptación deExceso en la recaptación de

catecolaminascatecolaminas

v v Vesículas de almacenamiento

El metilfenidatobloquea larecaptación decatecolaminas

Neurona presináptica

Espacio sinápticoEspacio sináptico

Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.

Las anLas anfetaminas fetaminas bloquean la bloquean la

entrada en la entrada en la vesículavesícula

ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINAde catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA

Las anLas anfetaminas fetaminas difunden dentro difunden dentro de la vesícula de la vesícula forzando las forzando las liberación de liberación de

Catecolaminascitoplasmáticas

Transportador

Las anfetaminasbloquean larecaptación decatecolaminas

Sentimiento del yo (memoria de trabajo no verbal)

Internalización del lenguaje, (memoria de trabajo verbal)

Auto-regulación del afecto, motivación y arousal

Acción autodirigida (análisis y síntesis de la conducta)

TEORIA COGNITVA DEL TDA/H. R BARKEY

•inhibición respuestas prepotentes•interrupción de respuestas impulsivas•control de la interferenciaInhibición

de la respuesta

Baddeley and Hitch (1974) fueron los primeros que demostraron las relaciones entre la memoria de trabajo y razonamiento. Estos autores proponen el siguiente modelo:

Centro Ejecutivo

Cuaderno visual

Bucle fonológico

Control atencional

Memoria inmediata visual

Memoria inmediata auditiva

¿Para que sirve el lazo fonológico?

• Retención inmediata de la información• Grabación de formas fonológicas durante el desarrollo del

lenguaje• Lenguaje interno. Control ejecutivo• El lenguaje es un modulador de la conducta (Vygotsky, Luria)• El lenguaje, más que un medio de comunicación ha llegado a

ser una herramienta para el pensamiento y el control ejecutivo• Permite que los sonidos y códigos fonológicos estén disponibles

mientras se lleva a cabo la descodificación fonológica

HOJA DE RUTA

Pruebas diagnósticas

• Genéticas: ninguna• Bioquímicas: ninguna• Psicológicas: Utiles pero no

diagnósticas.• Neurofisiológicas: ninguna• Neuroimagen: ninguna

¿Es tan difícil el diagnóstico del TDAH?

Algunas tonterías relacionadas con el TDAH

• Lateralidad cruzada• Bloqueo emocional• Retraso madurativo• No quiere hacerse mayor• Tiene un problema de celos• Está demasiado mimado• Los padres contemplan demasiado a sus hijos• Si tiene dificultades no hay que ayudarle, para que así

se espabile

El ojo clínico es un mal instrumento ...

El oido clínico es mucho más eficaz, aunque mucho más caro, porque requiere tiempo y paciencia.

HOJA DE RUTA

v v Vesículas de almacenamiento

El metilfenidatobloquea larecaptación decatecolaminas

Neurona presináptica

Espacio sinápticoEspacio sináptico

Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.

Las anLas anfetaminas fetaminas bloquean la bloquean la

entrada en la entrada en la vesículavesícula

ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINAde catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA

Las anLas anfetaminas fetaminas difunden dentro difunden dentro de la vesícula de la vesícula forzando las forzando las liberación de liberación de

Catecolaminascitoplasmáticas

Transportador

Las anfetaminasbloquean larecaptación decatecolaminas

Plasma profiles following administration of OROS® MPH qd and

MPH tid in children with ADHD

Plasma profiles following administration of OROS® MPH qd and

MPH tid in children with ADHD

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Time (h)

OROS MPH 18 mg ( = 27) MPH 15 mg ( = 27)n n

Swanson JM et al. Sponsored at region IX–X Annual Meeting of the Ambulatory Pediatric Association, 12–13 February 2000, Carmel, CA

WaterWater

Laser-drilled holeLaser-drilled hole

Methylphenidatecompartment #1Methylphenidatecompartment #1

Methylphenidate compartment #2Methylphenidate compartment #2

PushcompartmentPushcompartment

Rate- controlled membrane

Before operationBefore operation During operationDuring operation

OROS® TechnologyOROS® Technology

MethylphenidateovercoatMethylphenidateovercoat

Efficay in Laboratory School and Natural Setting (Study 1) (1)

(1) Swanson JM, Wigal S, Lerner MA. Comparison of the efficacy and safety of OROS MPH HCI with MPH tid and placebo in children with ADHD. Pediatr Res 2000; 47:34A

Results

Impact on appetite (one site excluded)Impact on appetite (one site excluded)P

Appetite

Ate less than usual Ate usual amount Ate more thanusual

Month 1 ( = 397)

Month 6 ( = 320)

End of study (LOCF) ( = 401)

(1) Wilens TE. Long-term safety and effectiveness of CONCERTA (MPH HCI) in children with ADHD. Neurology 2000; 54(Suppl 3):A420.

Dosage and administrationDosage and administration

Previous MPH daily dose

5 mg tid or 20 mg SR

10 mg tid or 40 mg SR

15 mg tid or 60 mg sR

Recommended CONCERTA dose

18 mg once daily am

36 mg once daily am

54 mg once daily am

Other MPH regimes: physician clinical judgement

Dosing should be adjusted on the basis of individual clinical response

Daily dose above 54 mg. is not recommended

(1) CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000

CONCLUSIONES

• El TDA/H es un trastorno de base biológica vinculado a disfunciones ejecutivas.

• El impacto del TDA/H no se limita al problema escolar.

• Importancia de tratar a lo largo de todo el día y durante todo el año.

• Las preparaciones de efecto sostenido aportan ventajas importantes.

HOJA DE RUTA

Dislexia y TDA/H

De acuerdo con un estudio de Shaywitz y Shaywitz, el TDAH se puede hallar en un 33% de los niños disléxicos. De los niños con TDAH, entre un 8 y 39% presentan dislexia.

Shaywitz SE, Shaywitz BE. Attention deficit disorder: current perspectives. In Kavanaugh JF, Truss TJ, eds. Learning disabilities: proceedings of the national conference. New York: New York Press; 1988. p. 369523.

Frick PJ, Kamphaus RW, Lahey BB, Loeber R, Christ MA, Hart EL, et al. Academic underachievement and the disruptive behavior disorders. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 28994.

August GJ, Garfinkel BD. Comorbidity of ADHD and reading disability among clinicreferred children. J Abnorm Child Psychol 1990; 18: 2945.

LLANFAIRPWLLGWYNGYLLGOGERYCHWYNDROBWLLLLANTYSILIOGOGOGOCH

SANTA MARIA EN EL LAGO DE LA ENCINA BLANCA CERCANA AL REMOLINO RAPIDO DE LA GRUTA ROJA DE SAN TYSILIO

Dislexia

“Dislexia es un trastorno específico basado en el lenguaje, de origen constitucional, caracterizado por dificultad en la descodificación de palabras simples, reflejando habitualmente una falta de habilidades en el procesamiento fonológico. Tales dificultades en la descodificación de palabras simples no son de esperar en relación a la edad y otras habilidades cognitivas.” [International Dyslexia Association, 1994]

pragmática

sintaxis

semántica

fonología

comprensión

descodificación

LENGUAJE LECTURA

comprensióndescodificación

LECTURA

Anàlisis fonológico significado

bicicleta

ci- cle- ta Identificación de la palabra

descodificación significado

lenguaje

inteligencia

identificación dela palabra

memoria de trabajo

atención

Viajar en bicicleta es como andar sobre dos ruedas

DISLEXIA CLASICA

TEL CLASICO

NO AFECTADOS

MALA COMPRENSION

HABILIDADESFONOLOGICAS

HABILIDADES LINGUISTICAS NO FONOLOGICAS

HOJA DE RUTA

• PET [26,27,29,34••]• fMRI [28,30••]• letter rhyme [26,28,30••],• pseudoword processing [27–29,34••], • explicit and implicit tasks [29,34••],• analysis techniques

•region of interest [28]• statistical parametric mapping [26, 27, 29, 30••,34••],

• ability levels •severely dyslexic [27,30••] • compensated [26,29,34••],

•age groups •children [30••] • adults [26–29,34••],

• languages [34••],

LECTOR

NORMAL ANALISIS DE LA PALABRA

FORMA DE LA PALABRAARTICULACION/ANALISIS

DE LA PALABRA

B/I/C/I/C/L/E/T/A

BICICLETA

BI-CI-CLE-TA

LECTOR DISLEXICO

BI-CI-CLE-TA

SUBVOCALIZACION

DISLEXICOS NO DISLEXICOS

MUY BUENA CAPACIDADLECTORA

MALACAPACIDADLECTORA

N. DE NIÑOS

Primeras etapas del desarrollo

HOJA DE RUTA

• Desarrollo motor normal o pequeñas desviaciones• Signos de hiperactividad o dificultades de atención• Puede haber un moderado retraso en el inicio de las

primeras adquisiciones del lenguaje• Lenguaje poco inteligible• Problemas sutiles en el lenguaje• Mal rendimiento en los tests fonológicos

• Confusión de palabras que tienen un sonido parecido

• Dificultades expresivas• Dificultad para identificar las letras• Dificultad para identificar los sonidos asociados

a las letras• Inversiones de letras y números

PRIMARIA

Primaria (1)• Dificultades para leer y escribir. No quiere leer delante

de los demás, por miedo a hacer el ridículo. Cuando le hacen leer, incluso puede llegar a llorar.

• Han avisado reiteradamente a los padres a causa del bajo rendimiento.

• La asistencia a la escuela representa un reto. • Se angustia mucho ante la lectura. Desde siempre ha

estado poco motivado por la escuela. Nunca le ha gustado leer cuentos.

• Tampoco le gusta escribir. Se “come" letras.

Primaria (2)

• Le gusta mucho la naturaleza y las ciencias. Buen rendimiento en informática.

• Tiene miedo, baja autoestima y se siente inseguro.• En general siempre se ha considerado que sus

problemas estaban en relación a una falta de motivación y interés por los estudios.

Primaria (3)

• Tiene miedo a la noche y a la oscuridad. Le costó ir a dormir solo.

• El bajo rendimiento escolar provoca burlas de sus compañeros.

• Últimamente parece como si hubiera “tirado la toalla” y renunciase a querer aprender.

• A pesar de haber recibido muchos castigos, parece que no sirven para nada.

ESO/BACHILLERATO

Mejora la habilidad lectora, pero...

• Sigue leyendo con más lentitud que sus compañeros.

• Puede tener menos comprensión lectora.

• No tiene afición a leer.

• Faltas de ortografía

• Ha pasado cursos sin alcanzar conocimientos.

• Baja autoestima.

• Poco interés en seguir estudiando.

• Marginación social.

UNIVERSIDAD

• No es infrecuente iniciar estudios superiores a la edad adulta.

• Baja comprensión lectora.

• Penalización en los exámenes de elección múltiple.

• Fácil acceso a métodos alternativos– Programa de textos con corrector ortogràfic– Calculadora– Uso de la grabadora– Apuntes

• Resentimiento ......?

Adulto

LLIBR E

Committee on Children With Disabilities, American Academy of Pediatrics (AAP) American Academy of Ophthalmology (AAO), American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS)

Las afirmaciones de la mejora de la lectura y el aprendizaje después de un entrenamiento visual, entrenamiento de la organización neurológica o el uso de lentes teñidas se basan casi siempre en estudios mal controlados que característicamente están apoyados por información anecdótica. Estos métodos carecen de validación científica

Algunos conceptos básicos• La dislexia es un trastorno genético.• La habilidad lectora es un problema fonológico y no tiene

nada que ver con la psicomotricidad, lateralidad, o problemas visuales.

• La dislexia no está causada por problemas emocionales o pedagógicos.

• La dislexia no se cura porque no es una enfermedad, evoluciona.

• Los disléxicos no son más inteligentes.• Los términos “retraso madurativo” y “bloqueo emocional” no

deberían de ser usados en ninguna situación.

mu-chas-gra-ci-as-por-vu-es-tra-a-ten-ci-on.

Tdah y comorbilidades

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