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TEMA 7 ( CIRUGÍA II - DR. WALTER LOZANO ) TERCEROS MOLARES INCLUÍDOS UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA - FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
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Universidad Inca Garcilaso de la Vega
Dr. WALTER LOZANO AQUIJE Cirujano Oral y Maxilofacial
Cirugía Bucal II
Cordales incluidos
• Los cordales incluidos son un apartado importante de la patología odontológica, por su frecuencia, por su variedad de presentación y por la patología y accidentes que frecuentemente desencadenan.
Cordales incluidos
• La erupción del tercer molar en la población caucásica se produce en el inicio de la vida adulta (18-‐25 años) por este moEvo se le denomina muela del juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre es atribuido a Hieronimus Cardus, quién habló de "dens sensus et sapien1a et intellectus" en clara referencia a la edad que suele erupcionar.
Cordales incluidos
• La edad media de erupción de los cordales en los varones es de 19,9 años y de 20,4 años en las mujeres. Se acepta como normal que pueda exisEr un retraso de la erupción de aproximadamente dos años (Fanning).
• La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones embriológicas y anatómicas singulares.
Condiciones embriológicas
• Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la caracterísEca de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcificación de este diente comienza a los 8-‐10 años, pero su corona no termina la calcificación hasta los 15-‐16 años; la calcificación completa de sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado.
Condiciones embriológicas
• El hueso, en su crecimiento, Eene, tendencia a Erar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal del segundo molar.
Condiciones embriológicas • El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar, al crecer provoca su migración hacia el reborde alveolar, entre el segundo molar y la sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desvía hacia fuera, hacia el vesUbulo, o más raramente de manera oblicua hacia delante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada prevalencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensiones reducidas, quedan frecuentemente impactados.
Condicioines anatómicas
• Insuficiente espacio retromolar • Evolución filogenéEca mandibular • Cordales más frecuentes en Px con crecimiento condilar verEcal (no tanto horizontal, poco crecimiento alveolar)
• Referencias anatómicas que empeoran aun más el problema
Condiciones anatómicas
Clasificación
• Clasificación de Pell & Gregory • Evaluación de 3 aspectos • Relación con la 2da molar • Relación con la rama ascendente • Relación con la profundidad
Relación con la rama ascendente y el 2do molar
• Clase I: suficiente espacio entre la rama ascendente y distal de la 2da molar para albergar todo el diámetro M-‐D de la corona del cordal.
• Clase II: espacio entre la rama ascendente y el 2do molar es menor que el diámetro M-‐D de la corona del cordal.
• Clase III: todo o casi todo el cordal está dentro de la rama ascendente. (En el maxilar superior se valora la relación del cordal
respecto a la tuberosidad y el 2do molar)
Profundidad del cordal en el hueso
• Posición A: el punto más alto del cordal está al nivel, o por arriba, de la superficie oclusal del 2do molar.
• Posición B: el punto más alto del cordal se encuentra por debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del 2do molar.
• Posición C: el punto más alto del cordal está al nivel, o debajo, de la línea cervical del 2do molar.
Pell & Gregory
Dientes incluidos
• Procedimiento más común en la cirugía oral • “Impactados” y “semi-‐impactados” • Dificultad à dependiendo de la locaclización • Muy fáciles o extremadamente didciles • Éxito no depende del grado de dificultad…
¿De qué depende el éxito?
• Evaluación preoperatoria correcta • Buena planificación • Tratamiento de complicaciones Pre-‐op • Tratamiento de complicaciones Trans-‐op • Tratamiento de complicaciones Post-‐op • Buena HC, examen clínico, evaluación Rx, etc…
Historia clínica • Información brindada por el Px (anteriormente visto)
• Salud general, regional y local • Determina preparación pre-‐operatoria • Determina cuidados operatorios
Examen clínico • Apertura bucal • Buscar protuberancias (bucal/palaEno/lingual) • Dientes adyacentes (salud) • Restauraciones, prótesis fijas/removibles • Salivación, lengua, etc…
Examen radiográfico • Posición y Epo de inclusión • Relación con dientes
adyacentes • Tamaño y forma • Profundidad en los tejidos • Densidad del hueso
alrededor • Relación con estructuras
anatómicas • Rx Panorámica, periapical,
oclusal
Concepto
• 3 conceptos son usados erróneamente • No son sinónimos aunque se refieren a alteraciones erupEvas
• INCLUSION – RETENCION – IMPACTACION???
Impactación
• Detención de la erupción de un diente producida o bien por una barrera dsica (otro diente, hueso, tejidos blandos) en el trayecto de erupción detectable clínica o radiográficamente o bien por una posición anormal del diente.
Retención
• Si no se puede idenEficar una barrera dsica o una posición o un desarrollo anormal para la interrupción de la erupción de un germen dentario que aún no ha aparecido en la cavidad bucal, hablamos de RETENCION PRIMARIA.
Retención
• La detención de la erupción de un diente después de su aparición en la cavidad bucal sin exisEr una barrera dsica en el camino erupEvo, ni una posición anormal del diente se llama retención secundaria. Esta anomalía, también se conoce como reimpactación, infraoclusión, diente sumergido o hipotrusión, y afecta principalmente a dientes temporales y es rara en dientes permanentes.
Inclusión
• Por otro lado, un diente incluido es aquel que permanece dentro del hueso y por tanto el término “inclusión” engloba los conceptos de retención primaria e impactación ósea.
• Inclusión ectópica: posición anómala pero cercana a su lugar habitual.
• Inclusión heterotópica: posición anómala alejada de su localización habitual.
Indicaciones para la extracción
• Apenas los cordales sean encontrados • Exodoncia profilácEca • MolesEas o complicaciones • *Viajes largos • Indicación del odontólogo de cabecera • MoEvos ortodónEcos • Balanza RIESGO / BENEFICIO
Riesgos
• Daño nervioso • Desplazamiento al seno maxilar • Fractura de tuberosidad • Pérdida de soporte de dientes adyacentes
• Si esta indicado, estas piezas deben ser removidas sin importar el grado de dificultad
PericoroniEs
• Inflamación de tejidos blandos adyacentes • Formación del “Opérculo” • Invasión bacteriana, imposibilidad de buena higiene
• Dolor irradiado a ATM, oído y región submandibular posterior
• Trismus, linfadenopaUa, rubor, edema, fiebre, etc • DisEntas presentaciones
PericoroniEs
• PericoroniEs aguda serosa o congesEva • PericoroniEs aguda supurada • PericoroniEs crónica
• Complicaciones de la pericoroniEs
Complicaciones de la pericoroniEs
• Complicaciones mucosas • Angina de Vincent • Ulceración mucosa retromolar o amplia • CeluliEs bucofaciales • C. ganglionares (adeniEs leves hasta adenoflemones)
• C. óseas (osteíEs u osteomieliEs) • Infecciones regionales • Infecciones a distancia
Operculectomía
Desarrollo de algunas patlogías
• Coexistencia de dientes incluidos y algunas patologías no es raro
• Lesiones quísEcas son usuales • Desarrollo alrededor de la corona (capuchón) • Grandes lesiones desplazan piezas incluidas • Deben ser removidos junto con la lesión
Complicaciones tumorales
• Granulomas • Quistes paradentales • Quistes radiculares • Quistes foliculares, denUgeros o queratoquistes (TOC)
• Ameloblastomas • Tumores malignos
Dolor local o cefaleas
• Podrían ser responsables de una variedad de síntomas, incluida la cefalea o hasta neuralgias
• Presión de la pieza incluida sobre terminaciones nerviosas
• Muchos sugieren que la extracción de estas piezas ayudaría a la resolución de dichos síntomas
Complicaciones nerviosas
• Algias faciales • Neuralgias • Otalgias • Algias linguales • Alteraciones de la sensibilidad • Trastornos sensoriales (hipoacusia, acúfenos o zumbidos, disminución de la agudeza visual)
Producción de caries
• Acumulo de restos alimenEcios • Zonas imposibles de limpiar • Caries a distal de las 2das molares • Otras piezas • Corona de la pieza causante
Pérdida de soporte óseo de piezas adyacentes
• Producción de bolsas periodontales
• Reabsorción de hueso entre piezas
• Inflamación crónica • Mala higiene • Presencia de sacos pericoronarios
• Alguna otra patología
Interferencia con prótesis parciales/totales
• Podría haber “erupción” de estas piezas en pacientes edéntulos
• Problemas con la instalación • Laceración de la mucosa • Rebordes retenEvos • Evidencia de edema, dolor y por úlEmo la presencia misma de la pieza
• Todo al final
Obstrucción de la erupción normal
Rizólisis
• Reabsorción de raíces adyacentes • Situación indeseable • Efectos de la presión, acumulación de restos alimenEcios, etc
• Más frecuente en dientes posteriores • Agravado por el curso asintomáEco
TRATAMIENTO
Clasificación de Winter
Relación del ápice y el n. dentario inf.
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