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TRATAMIENTO TUBERCULOSIS PULMONAR SENSIBLE
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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONARTUBERCULOSIS PULMONAR
SENSIBLESENSIBLE
DR. RENATO CASANOVA MENDOZA.DR. RENATO CASANOVA MENDOZA.NEUMÓLOGO ASISTENTENEUMÓLOGO ASISTENTE
CONSULTOR EN TBC DEL CENTRO MÉDICO NAVAL “CMST”CONSULTOR EN TBC DEL CENTRO MÉDICO NAVAL “CMST”
EX CONSULTOR DE LA UT TBC MDR MINSAEX CONSULTOR DE LA UT TBC MDR MINSA
MIEMBRO DEL CERI DISA CALLAOMIEMBRO DEL CERI DISA CALLAO
MIEMBRO DEL COMITÉ DE TBC DE LA SPNMIEMBRO DEL COMITÉ DE TBC DE LA SPN
LIMA - PERÚLIMA - PERÚ
La infección por Mycobacterium tuberculosis se inicia cuando una persona susceptible a la enfermedad inhala gotitas en aerosol que contienen microorganismos viables.
Alvéolo
Macrófago
Bacterias
TNF-α IL-1, IL-6 , Quimiocinas
Sadek MI, Sada E, Toossi Z, Schwander SK, Rich EA. Chemokines induced by infection of mononuclear phagocytes with mycobacteria and present in lung alveoli during active
pulmonary tuberculosis. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:513-521.
5 um
DIFUSIÓNBACILAR
INVASIÓN A OTROS MACRÓFAGOS
Pathogenesis of Tuberculosis: New InsightsNICHOLAS A. BE and WILLIAM R. BISHAI
Center for Tuberculosis Research, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine,
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland,
U.S.A.
FAGOSOMA
LISOSOMAS
BOMBA H+/ATP ASA
ADHESINAS -1
Nramp1
Enzimas digestivas
(Hidrolasas, catepsinas)
H+
Calcio
calmodulina
APOPTOSIS
Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt.5ta edición
Células de Langhans
•DIFERENTE MULTIPLICACIÓN Y METABOLISMO BACILAR.
•RIESGO A RESISTENCIAS.
•DIFICIL LLEGADA DE LOS ANTITBC
METABÓLICAMENTE ACTIVAS, DE CRECIMIENTO CONTINUO, FLORA EMERGENTE, POBLACIÓN EXTRACELULAR, EN EL ESPUTO (+). FUENTE DE RESISTENCIAS
ISONIACIDAESTREPTOMICINA
RIFAMPICINA
POBLACIÓN INTRACELULAR, DE CRECIMIENTO LENTO, EN FASE DE INHIBICIÓN ÁCIDA, FLORA BACILAR
PERSISTENTE, FUENTE DE RECAIDAS.
PIRAZINAMIDA(CAPACIDAD ESTERILIZANTE)
POBLACIÓN DE MULTIPLICACIÓN ESPORÁDICA, DURMIENTE, DE METABOLISMO OCASIONAL,
RESPONSABLES DE RECAÍDAS BACTERIOLÓGICAS DESPUES DEL TTO.
RIFAMPICINA
A
POBLACIONES BACILARESPOBLACIONES BACILARES
ExtracelularReproducción activa
IntracelularReproducción esporádica
Nº DE BACILOS
TIEMPO
IntracelularReproducción
lenta
SINTOMASDesarrollo de resistenciaFRACASOS
Recaídas
POBLACION BACILAR SEGÚN TIPO DE LESION
TB Frotis positivo 107- 109 bacilos
Cavitaria 107-109 bacilos
Infiltrado 104-107 bacilos
Nódulos 104-106 bacilos
Adenopatías 104-106 bacilos
TB renal 107-109 bacilos
TB Extrapulmonar 104-106 bacilos
RápidaMultiplicaci
ónph alcalino neutro
RápidaMultiplicaci
ónph alcalino neutro
Moderadamultiplicación lenta pH ácido
Moderadamultiplicación lenta pH ácido
Escasamultiplicación
esporádica
Escasamultiplicación
esporádica
EscasaSin multiplicación
EXTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAR
INTRACELULARINTRACELULARINTRACELULARINTRACELULAR
LESIONESLESIONES CASESOSASCASESOSASLESIONESLESIONES CASESOSASCASESOSAS
FOCOSFOCOSFIBROTICOS O FIBROTICOS O CALCIFICADOSCALCIFICADOS
FOCOSFOCOSFIBROTICOS O FIBROTICOS O CALCIFICADOSCALCIFICADOS
IsoniacidaEstreptomicinaRifampicinaEtambutol
Pirazinamida
Rifampicina
Isoniacida.
Rifampicina
Isoniacida
Inmunidad
del
Huésped
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
EVOLUCIÓN DE LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
HISTORIA
GalenoReposo, dietas,curas religiosas,productos naturales
Sanatorios, DispensariosClima, Colapsoterapia, Apicolisis, Plumbaje Descubrimiento de los
primeros medicamentosanti tuberculosos.
131 ac
Siglo XVIII
Siglo XX
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO CONTRA LA TUBERCULOSIS SENSIBLE
ETAPA PRE ANTIBIÓTICA (antes de 1944)
1944: ESTREPTOMICINA
1949: PAS + ESTREPTOMICINA
1956: ISONIACIDA + PAS+ ESTREPTOMICINA (2 años)
1970: H R E +/- S (9 a 12 meses)
1980: HREZ +/- S (6 a 8 meses)
1967: ISONIACIDA + E+ ESTREPTOMICINA (18 meses)
2010: HREZ (6 a 9 meses)
EL TRATAMIENTO DE LA TB SE FUNDAMENTA EN DOS GRANDES
BASES BACTERIOLÓGICAS:
La asociación de fármacos para evitar la selección de resistencias.
La necesidad de tratamientos prolongados para poder matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metabólico.
American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious DiseasesSociety of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:
604–661. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes.
WHO/CDS/TB/2003.313. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2003. (Updatedon line, 2004.) http://www.who.int/tb/publications/cds tb 2003 313/en/index.html.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE:
MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA: ISONIACIDA (H). RIFAMPICINA (R). ETAMBUTOL (E). PIRAZINAMIDA (Z). ESTREPTOMICINA (S)
¿Cómo y Cuántos medicamentos deberían
administrarse?
Razonamientos microbiológicos efectuados en
las décadas de 1950 a 1970 llevaron a la
conclusión de que el mejor tratamiento que se
puede administrar a un paciente con TB sensible
es 2HRZ/4HR, pero múltiples estudios han
demostrado que si ha este esquema se le agrega
E, en la primera fase, el éxito terapéutico se
incrementa significativamente sobre todo en
países donde la tasa de resistencia a H es mayor
al 4%. American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious DiseasesSociety of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:
604–661. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes.
WHO/CDS/TB/2003.313. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2003. (Updatedon line, 2004.) http://www.who.int/tb/publications/cds tb 2003 313/en/index.html.
PAUTAS TERAPÉUTICAS EN FUNCION A RESISTENCIA PRIMARIA
El nivel de resistencia primaria en la comunidad, determina en el caso inicial, la elección de pauta terapéutica.
Isoniacida < 4% : 3 fármacos: R + H + ZIsoniacida > 4% : 4 fármacos: R + H + Z + E ò SIsoniacida > 15% : 5 fármacos: R + H + Z + E + S
Es imprescindible disponer de un sistema de vigilancia de las resistencias e información actualizado
Mitchison DA, NunnAJ. Influence of initial drug resistance on the response to short-coursechemotherapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1986; 133:423–430.
Lew W, Pai M, Oxlade O, et al. Initial drug resistance and tuberculosis treatment outcomes:Systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2008; 149:123–134.
¿POR QUE UNA CUARTA DROGA AL ESQUEMA?
2HRZ/4HRQUE SEA RESISTENTE A H:
2RZ/4R (ESQUEMA DÉBIL)
SI ADICIONAMOS E:2RZE/4R
(PERO EN LA PRIMERA FASE SE ELIMINO LA POBLACIÓN A NIVELES TAN BAJOS QUE LA CARGA BACILAR ES TAN
BAJA COMO PARA GENERAR MUTANTES A R)
CAMINERO LUNA JOSÉGUÍA DE TBC PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS .
UICTER 2003
En consecuencia el esquema 2HRZE/ 4HR es el
más recomendado.
American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious DiseasesSociety of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:
604–661. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes.
WHO/CDS/TB/2003.313. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2003. (Updatedon line, 2004.) http://www.who.int/tb/publications/cds tb 2003 313/en/index.html.
CAMINERO LUNA JOSÉGUÍA DE TBC PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS .
UICTER 2003
Al administrar dos o tres fármacos efectivos, la
probabilidad de aparición de resistencias es
prácticamente nula, ya que se necesitaría una
población bacilar que, por su peso y volumen,
es imposible que pueda alojarse en el cuerpo
humano.
CAMINERO LUNA JOSÉGUÍA DE TBC PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS .
UICTER 2003
¿Y la segunda fase debería ser diaria, bisemanal o
trisemanal?
NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LAS TASAS DE CURACIÓN
DOSIS INTERMITENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN ADULTOS (REVISIÓN COCHRANE
TRADUCIDA)MWANDUMBA HC, SQUIRE SB
Estrategia de búsqueda:
Se buscó en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) (enero 2003), el Registro Cochrane Central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library Número 4, 2002), MEDLINE (1966 a enero de 2003), EMBASE (1980 a diciembre de 2002), y listas de referencias de los artículos. Se estableció contacto con los expertos en el tema. Comparación de regimenes con Rifampicina 2 o 3 veces por semana con toma diaria.
NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LAS TASAS DE CURACIÓN
DESDE EL PUNTO DE VISTA DE ÉXITO TERAPÉUTICO SON EQUIVALENTES.
2HRZE/4HR (SEGUNDA FASE DIARIA)
2HRZE/4H2R2 (SEGUNDA FASE BISEMANAL)
2HRZE/4H3R3 (SEGUNDA FASE TRISEMANAL)
¿Y CUALES SON LAS DOSIS DE LOS ANTIFÍMICOS DE PRIMERA LÍNEA EN LA PRIMERA Y EN LA SEGUNDA FASE?
¿SE PUEDE UTILIZAR ETAMBUTOL EN NIÑOS?
¿CUÁL ES TIEMPO DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO?
TIEMPO DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN TBC PULMONAR
a
WEBs: http://neumovida.es.tl
http://www.slideshare.net/ALDORENATO/presentationsE-mail: neumovida@hotmail.com
GRACIASGRACIAS
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