Tuberculosis vertebral (Mal de Pott)

TUBERCULOSIS

VERTEBRAL

Dr. Antonio Sánchez Molina

Residente de 3er año Ortopedia

Infección

Infecciones de la medulares intradurales

Tuberculomasintradurales

Meningitis AracnoiditisTuberculomasintramedulares

Infecciones de la columna vertebral

Espondilodiscitis tuberculosa

Introducción

Sinónimos:

Tuberculosis en Columna;

Osteomielitis de columna

Espondilitis TBC.

La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar

A la izquierda una estatuilla egipcia, encontrada en Assuán.A la derecha una estauilla griega. British Museum, Londres.

Una momia egipcia, un

sacerdote de Amón (cerca 1100

aC) , muestra las

características típicas de la

enfermedad de Pott : cuerpos

vertebrales colapsados conangulación torácica cifótica .

Describió la lesión vertebral asociada a la tuberculosis que llevasu nombre: Mal de Pott.

Enfermedad del trabajoEpidemiologiaOrtopedia

Percivall Pott(6 de enero de 1714 - 22 de

diciembre de 1788), Londres, Inglaterra)

El dibujo de la la llamada " columna vertebral cariada " representado en la obra de Pott en 1779 .

Etiología

El agente causal de la tuberculosis vertebral más frecuente es el M. tuberculosis.

Un granuloma es una masa más o menos esférica de células inmunes que se forma cuando el sistemainmunológico intenta aislar sustancias extrañas que ha sido incapaz de eliminar.

Necrosis caseosa

El género Mycobacterium está formado por bacilos aeróbios inmóviles y no esporulados

La palabra Mycobacterium deriva delprefijo griego "myces" que significa hongo y "bakterium—" quesignifica pequeña varilla. Su significado literal es: Bacilosemejante a un hongo

Epidemiologia

Espondilitis tuberculosa ocurre en <1% de los pacientes con

tuberculosis. En su forma típica, se trata de los elementos

anteriores paradiscales, generalmente de dos cuerpos vertebrales

adyacentes y el espacio de disco intervertebral, y forma un absceso

paravertebral

Isolated Involvement of the Posterior Elements in Spinal Tuberculosis A Review of Twenty-four Cases Sumit Arora, MSJ Bone Joint Surg Am. 2012;94:e151(1-8)

Durante el año 2000 se registraron 15 649 casos de tuberculosis

pulmonar

Patogenia

Siembra hematógena de úlceras periféricos, infección

genitourinaria, o la infección pulmonar puede dar

lugar a un brote de la infección cerca de las placas

terminales vertebrales y afectar el disco intervertebral.

Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.

Estas ramas se derivan de la arteria vertebral, la arteria cervical

ascendente —una rama de la arteria tiroidea inferior— en el

cuello, de las arterias intercostales en el tórax, y de la arteria

lumbar, la arteria iliolumbar y las arterias sacras laterales en el

abdomen y la pelvis.

Dr. Oscar Vivian Batson en la década de los 40

Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.

Figura 1. mecanismo patógeno de las infecciones espinales un Los cuerpos

vertebrales ricamente vascularizados con su plexo venoso sin válvulas (Batson)

predisponen a la infección en esta región anatómica.

Wiley y Trueta documentaron la circulación

arterial de la columna y encontraron que las

infecciones pélvicas se diseminaban a la

columna en las áreas metafisarias, cerca del

ligamento longitudinal anterior, que es un área

con una rica irrigación de las arteriolas

nutrientes que penetran el cuerpo vertebral,

por lo que propusieron la red arterial como la

fuente más probable de diseminación

bacteriana.

Wiley AM, Trueta J. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1959;41:796-809

La región de la columna más afectada es la

lumbar (L3- L4) y la torácica (T6- T10)

• Existen tres formas principales de afectación de la columna vertebral:

• Paradiscal

• Central

• Anterior:

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011

Paradiscal

Es la forma más frecuente.

Comienza en la metáfisis de la vertebra y se extiende por debajo de l ligamento longitudinal anterior hacia

los cuerpos adyacentes.

Al final la destrucción ósea producirá una deformidad cifótica

Respeta el disco. Aunque puede deshidratarlo y provocar estrechamiento del espacio intervertebral.

Rothman-Simeone The Spine: Expert Consult, 6ed. Spine Infection. P 1022-128.

Anterior

Tiene su inicio en el ligamento vertebral común anterior dando lugar a una imagen de erosión.

Deriva en un acuñamiento del cuerpo vertebral de forma aislada.

Se caracteriza por ser menos inestable al haber menor destrucción ósea.

Rothman-Simeone The Spine: Expert Consult, 6ed. Spine Infection. P 1022-128.

Central

Se afecta la totalidad del cuerpo vertebral sin afectación del disco ni de la vértebra adyacente

Suele confundirse con tumores

Tienden al colapso vertebral por lo que causan mas deformidad cifotica

Rothman-Simeone The Spine: Expert Consult, 6ed. Spine Infection. P 1022-128.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Característica Principal

“ RETRASO EN EL DIAGNOSTICO”

Se deben buscar factores predisponentes

20% < 3

semanas

30% 3 sem y 3 meses

50% > 3 meses

¿Qué es el síndrome de destrucción vertebral?. Orthotips. www.medigraphic.org.mx. Volumen 9, Número 3 Jul.-Sep. 2013.

José María Jiménez Ávila,* Marcelo Guerrero Ortiz ***

¿Qué es el síndrome de destrucción vertebral?. Orthotips. www.medigraphic.org.mx. Volumen 9, Número 3 Jul.-Sep. 2013.

José María Jiménez Ávila,* Marcelo Guerrero Ortiz ***

Dolor lentamente progresivo, continuo y localizado atrás

exacerbación del dolor durante el reposo y por la noche

Sintomas generales: Astenia

Adinamia

Anorexia

Los síntomas cardinales son:

Tríada de Pott:

Giba

Absceso espinal

Paraparesia

Negativa a caminar

Dolor de espalda y

dolor abdominal

"Parecer enfermos"

Fiebre

Semiología del dolor

• Lumbar

• Es espontáneo o con los movimientos

• A la palpación del área afectada

• Contractura muscular protectora

• La columna está rígida

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011

Los resultados adicionales, pero menos frecuentes pueden ser:

Espasmo muscular (por ejemplo, tortícolis)

La pérdida de peso

"Malestar"

Exacerbación del dolor con el movimiento y la carga de peso (como signos de inestabilidad)

Dolor en el lomo, la ingle o las nalgas (debido a un absceso)

Síntomas de radiculopatía y mielopatía (tarde)

Aunque la fuente de infección permanece sin identificar en más de un tercio de casos, los factores

predisponentes se deben buscar específicamente:

Diabetes mellitus

Abusador de drogas intravenosas

Estados de deficiencia inmune

Paraplejia preexistentes

Granuloma dental

Ulceras) de tejidos blandos

Las infecciones del tracto urinario

Condiciones sépticas anteriores

• La destrucción progresiva del hueso de la zona anterior y el hundimiento

anterior resultante en los cuerpos vertebrales afectados lleva a la cifosis

progresiva (angulación anterior) de la columna

Exploración Fisica

Compromiso del estado general

Palidez

Baja de peso

Signo del psoas

positivo

Falta de fuerzas

Inapetencia

Dolor Dorsal

persistente

La presentación clínica de la espondilodiscitis tuberculosa es más variable e insidiosa que la

piógena.

Clásicamente el paciente suele presentar dolor de forma progresiva, acompañado por fiebre intermitente, pérdida de peso, sudoración

nocturna y pérdida de peso. En la exploración física se puede encontrar sensibilidad local,

espasmo muscular y limitación del movimiento.

El paciente puede presentar lesión neurológica (10-47% de los pacientes) y cifosis angular.

La localización más frecuente es la afectación torácica, seguida de la lumbar y raramente

cervical o sacra.

Estudios de Laboratorio y Gabinete

Radiología: muestra alteración hasta las 2-4 semanas del inicio

de la infección vertebral. El hallazgo más constante es el

estrechamiento del espacio discal

Posteriormente, aparecen lesiones osteolíticas en el cuerpo

vertebral adyacente al platillo y progresan con la destrucción del

cuerpo vertebral. Cuando la afectación es extensa puede

aparecer una cifosis angular, que si sigue progresando, derivaráen el colapso de toda la columna anterior

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011

• El hallazgo más precoz suele ser la rarefacción del hueso.

• En la afectación paradiscal hay estrechamiento del espacio discal y destrucción

ósea similar a las infecciones piógenas.

• La afectación central recuerda a un tumor con rarefacción, seguida de

destrucción y colapso vertebral.

• La afectación anterior puede demostrar la erosión de varias vértebras

adyacentes con un patrón festoneado.

• La afectación central es más frecuente en la columna torácica, mientras que elpatrón paradiscal es más frecuente en la columna lumbar.

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011

”Lesiones en espejo”

La radiología permite mostrar geodas en el soma, a veces de contorno no

bien preciso y en otras ocasiones secuestros dentro de estas geodas. Si

están abiertas hacia el platillo vertebral se las denomina caries. Igualmente

se puede apreciar la presencia de dos imágenes vecinas de caries en losplatillos contiguos

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011

Resonancia magnética (RM): es la técnica no invasiva

de elección. Proporciona información sobre el proceso

infeccioso, su localización y extensión y de forma más

precoz que la radiología simple. También ofrece la ventaja

de poder diferenciar los procesos degenerativos y

neoplásicos de las infecciones. Su sensibilidad es del96% y su especificidad es del 93%.

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía

Ortopédica y Traumatología. Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna

Vertebral. 2011

En la secuencia potenciada en T1 se aprecia una

hiposeñal del disco y del cuerpo vertebral. También hay

un borramiento de los márgenes superior e inferior del

cuerpo vertebral. Las secuencias potenciadas en T2

muestran una hiperseñal secundaria al edema del disco ydel cuerpo vertebral

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011

Loke TK, Ma HT, Chan CS (1997) Magnetic resonance imaging of tuberculous spinal infection. Australas Radiol 41:7–12

Hallazgos frecuentes sugestivos de tuberculosis espinal son:

Masas de partes blandas paravertebrales (73%)

La destrucción y el colapso vertebral (73%)

Absceso epidural (53%)

Participación elemento posterior (40%)

Absceso intraóseo (20%) con realce de contraste

• Gammagrafía: las gammagrafías con tecnecio-99 y con galio-67 son útiles

para la detección temprana y la localización de la infección, antes de que

las radiografías simples sean positivas. Combinadas tienen una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85%. Sin

embargo no es un estudio específico de infección ósea. También son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento.

• Tomografía axial computerizada (TAC): la TAC ha quedado relegada a un segundo plano en el estudio de las

infecciones vertebrales tras ser superada por la resonancia magnética en sensibilidad y precocidad en el

diagnóstico.

La PET ha demostrado ser útil para diferenciar la

infección de la médula de la degeneración del disco,

porque la última condición generalmente no muestra

captación de FDG

Stumpe KD, (2002) FDG positrón emission tomography for

differentiation of degenerative and infectious endplate abnormalities

in the lumbar spine detected on MR imaging. AJR Am J Roentgenol179: 1151–7

Estudios de laboratorio

EXAMENES DE LABORATORIO

• Velocidad de sedimentación

• Hemograma

• Biopsia por punción

• Cultivo en medio de Löwenstein; tinción Ziehl- Nielsen

La velocidad de sedimentación globular (VSG) suele estar aumentada, siendo muy

inespecífica.

La proteína C reactiva (PCR) es más sensible y específica que la VSG. Se eleva de

manera más precoz, disminuyendo rápidamente con la respuesta al tratamiento. Ambastienen valor en el seguimiento y la monitorización de la respuesta al tratamiento.

Diagnóstico IRM- TB

Moorthy S, Prabhu NK. Spectrum of MR imaging fi ndings in spinal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(4):979–83.

Diagnóstico IRM- TB

Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.

Diagnóstico IRM- TB

Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.

Diagnóstico IRM- TB

Diagnóstico IRM- TB

Biopsia:

Considerado como procedimiento obligatorio antes de iniciar el

tratamiento

Diagnostico Definitivo

Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.

Caso de tuberculosis confirmado: toda persona con cuadro clínico compatible con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar que cumpla, además, cualesquiera de los

siguientes criterios:

1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo.2. Resultado positivo en la baciloscopia.

3. Detección de genes de micobacterias por métodos de biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o amplificación de RNA).

TRATAMIENTO

• Reposo

• Inmovilización: corsé

• Régimen alimenticio normal

• Fármacos, antifimicos:

• Los fármacos de primera línea que se utilizan en el tratamiento primario de la

tuberculosis son:

• Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y

Etambutol (E)

Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar. IMSS-070-08, ER- Evidencias y Recomendaciones

Tratamiento quirúrgico

La cirugía puede ser necesario en alrededor de un tercio de los pacientes:

Progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento antibiótico adecuado

Deformidad espinal progresiva e inestabilidad

Compromiso neurológico

Dolor incapacitante

Se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del

tratamiento médico.

Estabilización de la columna

Descompresión medular especialmente paraplejia (espástica o flácida)

Imposibilidad de obtener un diagnóstico a través de la punción-biopsia.

Absceso clínicamente evidente (fiebre en picos o datos de sepsis o demostrado en las pruebas de imagen al final de tratamiento) .

Casos resistentes al tratamiento antibiótico o persistencia de dolor o de VSG/PCR elevadas en segundo ciclo de tratamiento

Compresión medular con déficit neurológico asociado.

Deformidad o destrucción ósea significativa, especialmente de la columna cervical.

Desbridamiento percutáneo y Drenaje

El desbridamiento

radical

Radical desbridamiento e Injertos Óseos

Desbridamiento radical, Injertos

Óseos, e Instrumentación

Timing????

Deformidad

secundaria???

Infección +

Instrumentación????

Abordaje????

Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.

Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.

Bibliografía

Isolated Involvement of the Posterior Elements in Spinal Tuberculosis A Review of Twenty-four Cases Sumit Arora, MSJ Bone Joint Surg Am.

2012;94:e151(1-8)

Plataforma de informacion Epidemiologica Nacional. SUIVE. 2011

Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.

Wiley AM, Trueta J. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1959;41:796-809

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011

¿Qué es el síndrome de destrucción vertebral?. Orthotips. www.medigraphic.org.mx. Volumen 9, Número 3 Jul.-Sep. 2013.

José María Jiménez Ávila,* Marcelo Guerrero Ortiz ***

Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar. IMSS-070-08, ER- Evidencias y Recomendaciones