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III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Dr. Ing. Carlos Hernández SalvadorDirector de Proyectos
Sinesio Delgado, 4; 28029, Madrid+34 91 8222101 chsalvador@isciii.es
Unidad de Investigación en Telemedicina y e-Salud
Instituto de Salud Carlos III
Marco de I+D+i en nuevos servicios asistenciales basados en telemedicina móvil personal
(Experiencia de +10 años)
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Índice
1. Programa Airmed
- Airmed I; Airmed II.
2. Programa MOBIS
- PLATAS; m-AVANTIC; RPID; otros.
3. Enfoque actual I+D+i
- Cronicidad; Dependencia; Evaluación global
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Perspectiva actual
Promoción y soporte de la telemedicina y la e-salud
Establecimiento de mapa conceptual para la investigación, desarrollo, implementación, evaluación, normalización, y difusión de la telemedicina y la e-salud
OMS• Resolución WHA58.24 Ginebra Mayo 2005, compromiso estratégico con la e-salud• Programas y departamentos: eHCD, GOe, eHealth Standardization Group, Essential Health Technologies
Unión Europea• eEurope 2002 y eEurope 2005• “Action Plan for a European eHealth Area”, Cork 2004• Iniciativa i2010• AAL 169 (Ambient Assisted Living)
Avanzar hacia una e-salud basada en la evidencia
Estrategias explícitas nacionales/europeas para el desarrollo de marcos de trabajo sostenibles
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Atención al paciente crónico (1)
Nuevos modelos de provisión de cuidados;
estrategias proactivas (orientadas a
prevención y atención continuada e integral)
• Chronic Care Model (CCM)• Expanded Chronic Care Model• Innovative Care for Chronic Conditions
• Public Health Model• The Continuity of Care Model• Life Course Model
Modelos globales:
Modelos de provisión:• Kaiser-Permanente• Evercare• Pfizer• Strengths Model• Adaptive Practice Model• Guided Care Model
• PACE Model• Individualized Stepped Care• The NHS and Social Care Model• The Flinders Model• CHESS• Geriatric Collaborative Practice
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Atención al paciente crónico (2)
• Conocimiento sobre componentes básicos para el cambio; pero no cómo llevarlos a la práctica
• Suficiente evidencia clínica en cuidados CCM. Inadecuación
de métodos tradicionales para búsqueda de evidencia:
- Interdisciplinaridad de e-salud - Complejidad intrínseca del sistema sanitario
• Metodologías híbridas para evaluación en intervenciones complejas
- Integran procedimientos tradicionales (EAC) - Carácter general (poco específicas) - Organizaciones sanitarias no preparadas
Situación:
TEORICA MODELADO ENSAYO EX- PLORATORIO
ENSAYO CLINICO
IMPLEMEN-TACIÓN
Búsqueda de hipótesis y designación de estrategias
FASE 0 FASE I FASE II FASE III FASE IV
Metodología de evaluación:
Ref. A framework for development and evaluation of RCTs for complex interventions to improve health.MRC (Medical Research Council) Health Services and Public Health Research Board, April 2000.
Especificación de los componentes de la intervención
Naturaleza adaptativa de la intervención
Conformidad con la metodología establecida
Vigilancia a largo plazo de los efectos de la intervención
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Atención al paciente crónico (3)
Reorganización de los cuidados frente a las enfermedades crónicas:
• Potenciación del paciente (Autogestión / “Self-management”)
• Equipos de cuidados interdisciplinario• Reuniones de grupo• Gestión de enfermedades (“Disease management”)• Gestión de casos (“Case management”)• Gestión y evaluación geriátrica
Incapacidad de llevarla a cabo por
sistemas sanitarios actuales: cambio
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Contexto de I+D+i (1)
• Modelo de provisión: define el marco organizativo y funcional del proceso asistencial (intervención) de acuerdo a las condiciones locales de implementación y los recursos disponibles: Intervenciones complejas y estudio experimental.
• Factores: actores involucrados, roles aportados al proceso asistencial, interacciones del paciente y su entorno, aspectos temporales y organización de la provisión de cuidados, aspectos clínicos, responsabilidades, flujos y gestión de la información, etc.
Modelo de provisión:
modelo provisión
intervención
estudio experimental plataforma servicios
evaluación segúnmetodología
modelo provisiónmodelo provisión
intervenciónintervención
estudio experimental
estudio experimental plataforma serviciosplataforma servicios
evaluación segúnmetodología
evaluación segúnmetodología
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Contexto de I+D+i (2)
Implementación de intervención:
• Implementación de intervención = inserción de tecnología + reingeniería de procesos de asistencia + modificación o adición de roles, articulación entre niveles asistenciales + … numerosos condicionantes en ámbitos diversos (desde el profesional hasta el sistema sanitario)
• La implementación de la intervención supone adaptaciones locales y por lo tanto compromete la obtención de evidencia generalizable y transferible
modelo provisión
intervención
estudio experimental plataforma servicios
evaluación segúnmetodología
modelo provisiónmodelo provisión
intervenciónintervención
estudio experimental
estudio experimental plataforma serviciosplataforma servicios
evaluación segúnmetodología
evaluación segúnmetodología
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Complejidad acumulada
Volumen de la acción
Complejidad acumulada
Volumen de la acción
Grupo I+D+i Agencia EvaluaciónTecnologías Sanitarias
Uso tulelado
Fase Piloto
Fase Ensayo Clínico
Grupo I+D+i Agencia EvaluaciónTecnologías Sanitarias
Fase Piloto
Fase Ensayo Exploratorio
Fase Ensayo Clínico
Uso tulelado
Grupo I+D+i Agencia EvaluaciónTecnologías Sanitarias
Fase Implementación
Fase Piloto
Fase Ensayo Exploratorio
∑∑
…
Fase Ensayo Clínico
Contexto de I+D+i (3)Mario Pascual Carrasco. Aportaciones a un modelo de inserción de servicios asistenciales basados en teleme-dicina para su uso y validación en el seguimiento de pacientes crónicos. Tesis Doctoral. UPM. Junio-2008.
Separación de la evaluación en ámbitos de evidencia (tecnológica, clínica y uso extendido); aumento progresivo del alcance de la acción conforme al incremento de evidencia o conocimiento sobre ésta.
Metodología de evaluación:
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Contexto de I+D+i (4)
• Telemedicina para Cronicidad + Dependencia
• Implementación de intervenciones más reales: - Comorbilidad y Dependencia
• Tecnologías y servicios serán esenciales cuando:- Estén integradas en las organizaciones asistenciales- Demuestren ser coste-eficientes- Basadas en la evidencia
- especificaciones claras, - validadas mediante estudios experimentales, o - basadas en consensos ampliamente aceptados
por expertos
“eHCD-WHO (eHealth for Health Care Delivery)”
Hipót. Mejora gestión complejidad intervención
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
• Vida independiente• Entornos de vida
asistida (AAL)• Accesibilidad• Sociedad Inclusiva
• Salud proactiva• Prevencion y estilos
de vida saludable• Potenciación del
paciente
e-Servicios Personales
Integrados
SaludSocial
Contexto de I+D+i (5)
Idea motora (nuevos servicios asistenciales):
Dependencia Comorbilidad
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Estudio Comorbilidad (AP-Area 11-M)
• Uso de HCE ≥ p 75 (≥ 63,7% visitas)
• 129 Médicos de Familia
• Todos los centros de salud excepto dos uno rural y otro urbano
• POBLACIÓN ADSCRITA: 198.670 habitant
• POBLACIÓN ATENDIDA: 149.417 pacientes (75,21%).
Morbilidad crónica y uso de recursos en A11-M:
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
887.134 Habitantes
39 Zonas Básicas de Salud42 E.A.P.521 Médicos de Familia
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
ACG de Case-Mix System v7
"Grupos Clínicos Ajustados” :(antes "Grupos de Cuidado Ambulatorios ")
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
• ADGs: (Aggregated Diagnosis Groups) Clasifica diagnósticos en un número limitado de grupos de morbilidad con sentido clínico, pero no enfermedad específico.
• ACGs: (Adjusted Clinical Groups) Representan grupos únicos, mutuamente excluyentes, basados en un conjunto de cargas de enfermedad.
• EDCs: (Expanded Diagnosis Clusters) Clasifica diagnósticos basados en enfermedades específicas. Estos representan marcadores de enfermedad que pueden utilizarse para establecer prevalencias de enfermedades.
• RUBs: (Resource Utilization Bands) Representan ACGs comprimidos en algunas categorías mutuamente excluyentes con un consumo esperado de recursos similar.
School of Public Health
Johns Hopkins University
Baltimore
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
5,3
1
3,0
9
10
,21
4,6
2,6
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,9
2,5
6 5,5
1
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3
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16
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A B D F H K L N P R S T U W X Y Z
xx
x
Err
or
Casuística atendida (1)
Distribución de episodios CIAP (2007):
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
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1800
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2800
3300
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4330
4420
4710
4730
4820
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4930
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5060
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Casuística atendida (2)
Distribución pacientes en ACGs (2007):
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Hipertensión
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Obesidad
Diabetes
HPB
OsteoporosisArritmia Cardiaca Neoplasia
Maligna
ECVGlaucoma C. Is
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Arterioclerosis
EPOCEnf. Deg. Art.
Hipoacusia
Neurosis ansiedad
Enf. Tiroides
Rinitis alérgica
Desórdenes menstruales
Asma
A
A.- Insuficiencia Cardiaca
B
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B.- Insuficiencia Renal CrónicaC.- Úlcera Crónica Piel
D.- Enf. Valvular Cardiaca
E.- Enf. Cónica HepáticaF.- Enf. Diverticular ColonG.- Enf. Párkinson
H.- Esquizofrenia
I.- DemenciaJ.- Cardiopatia CongénitaK.- Ceguera
L.- Anemia Hemolítica
M.-Enf. Inflamatoria IntestinalN.- Esclerosis MúltipleO.- Cifoescoliosis
P.- Mastopatía Fibroquística
Q.- Trastornos convulsivosR.- Trastornos PersonalidadS.- Trastornos Desarrollo
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Diabetes
HPB
OsteoporosisArritmia Cardiaca Neoplasia
Maligna
ECVGlaucoma C. Is
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Arterioclerosis
EPOCEnf. Deg. Art.
Hipoacusia
Neurosis ansiedad
Enf. Tiroides
Rinitis alérgica
Desórdenes menstruales
Asma
A
A.- Insuficiencia Cardiaca
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B.- Insuficiencia Renal CrónicaC.- Úlcera Crónica Piel
D.- Enf. Valvular Cardiaca
E.- Enf. Cónica HepáticaF.- Enf. Diverticular ColonG.- Enf. Párkinson
H.- Esquizofrenia
I.- DemenciaJ.- Cardiopatia CongénitaK.- Ceguera
L.- Anemia Hemolítica
M.-Enf. Inflamatoria IntestinalN.- Esclerosis MúltipleO.- Cifoescoliosis
P.- Mastopatía Fibroquística
Q.- Trastornos convulsivosR.- Trastornos PersonalidadS.- Trastornos Desarrollo
P50 P75
P75
P50
Estudio morbilidad
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Enfermedades AP/AI
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
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OsteoporosisArritmia Cardiaca Neoplasia
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Arterioclerosis
EPOCEnf. Deg. Art.
Hipoacusia
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Enf. Tiroides
Rinitis alérgica
Desórdenes menstruales Asma
A
A.- Insuficiencia Cardiaca
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B.- Insuficiencia Renal Crónica
C.- Úlcera Crónica Piel
D.- Enf. Valvular Cardiaca
E.- Enf. Cónica Hepática
F.- Enf. Diverticular Colon
G.- Enf. Párkinson
H.- Esquizofrenia
I.- Demencia
J.- Cardiopatia Congénita
K.- Ceguera
L.- Anemia Hemolítica
M.-Enf. Inflamatoria Intestinal
N.- Esclerosis Múltiple
O.- Cifoescoliosis
P.- Mastopatía Fibroquística
Q.- Trastornos convulsivos
R.- Trastornos Personalidad
S.- Trastornos Desarrollo
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Impacto
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Hipertensión
Hiperlipemia
Obesidad
Diabetes
HPB
OsteoporosisArritmia Cardiaca Neoplasia
Maligna
ECVGlaucoma C. Is
quémica
Arterioclerosis
EPOCEnf. Deg. Art.
Hipoacusia
Neurosis ansiedad
Enf. Tiroides
Rinitis alérgica
Desórdenes menstruales Asma
A
A.- Insuficiencia Cardiaca
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B.- Insuficiencia Renal Crónica
C.- Úlcera Crónica Piel
D.- Enf. Valvular Cardiaca
E.- Enf. Cónica Hepática
F.- Enf. Diverticular Colon
G.- Enf. Párkinson
H.- Esquizofrenia
I.- Demencia
J.- Cardiopatia Congénita
K.- Ceguera
L.- Anemia Hemolítica
M.-Enf. Inflamatoria Intestinal
N.- Esclerosis Múltiple
O.- Cifoescoliosis
P.- Mastopatía Fibroquística
Q.- Trastornos convulsivos
R.- Trastornos Personalidad
S.- Trastornos Desarrollo
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Comorbilidades asociadas….
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
EDC Nº Casos Sólo P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 y másHipertensión arterial 28760 11,05 21,00 23,89 19,60 12,34 12,22Ansiedad y Depresión 27357 36,45 24,00 15,15 10,46 6,76 7,14Hiperlipemias 22345 13,18 20,15 22,46 18,71 12,08 12,49Obesidad 19640 17,10 22,31 20,81 17,07 11,32 5,07Enfermedad Tiroidea 19299 31,97 25,53 16,23 11,13 7,25 7,89Diabetes 10058 9,67 15,77 20,44 20,24 15,00 18,86Asma 7614 40,74 24,28 13,42 8,43 5,94 7,17Osteoporosis 6143 9,55 17,90 23,09 20,42 14,24 14,76Arritmia Cardiaca 5777 8,60 12,96 17,15 19,19 16,72 25,35Hipoacusia 5403 18,87 20,04 19,19 15,25 12,06 8,31Neoplasias malignas 5138 14,24 19,13 20,18 17,76 12,82 15,84Enf. Degenerativa Articular 4452 11,25 16,50 19,90 19,54 15,13 17,65Hipertrofia Prostática Benigna 4089 11,49 20,12 22,40 18,56 12,44 14,96EPOC 3183 9,80 17,34 18,69 18,78 14,29 21,08Aterosclerosis Generalizada 2705 13,19 14,63 16,41 16,48 15,74 23,51Enfermedad Cerebrovascular 2658 5,90 11,02 16,47 20,12 18,13 12,41Glaucoma 2450 7,30 13,22 18,48 20,48 16,69 23,79Enf. Cardiaca Isquémica 2344 3,96 9,12 16,33 21,16 16,59 32,80Enf. Crónica del Higado 2121 13,10 19,28 19,28 15,51 14,43 19,12Insuficiencia Renal Crónica 1964 5,86 9,57 15,33 18,13 17,62 33,50Insuf. Cardiaca Congestiva 1377 3,05 6,83 11,84 16,63 19,46 42,19Esquizofrenia 1309 31,02 24,83 19,48 11,00 5,81 7,87Demencia y delirios 1112 11,33 15,29 21,13 18,79 14,39 19,07Úlcera crónica de la piel 955 8,90 13,61 18,53 17,91 16,13 24,91Valvulopatía Cardiaca 936 7,69 10,15 18,06 16,56 17,52 30,02Enfermedad de Parkinson 805 9,57 13,29 21,61 16,89 12,55 26,08
18,8615,0020,2420,4415,779,6710.058Diab.P.I.+5 +P.I.+4P.I.+3P.I.+2P.I.+1Solo P.I.Nº casosEDC
42,1919,4616,6311,846,833,051.377ICCP.I.+5 +P.I.+4P.I.+3P.I.+2P.I.+1Solo P.I.Nº casosEDC
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009 Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
Baja comorbilidad
0
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
- > 50% casos con baja comorbilidad (1 o ninguna patología)
- > 25% casos con la patología índice únicamente
- < 20% de casos con alta comorbilidad (4-5 patologías asociadas)
- < 10% de casos con 5 o más comorbilidades
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD ASMA
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD ENFERMEDAD TIROIDEA
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS AFECTIVAS
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Baja comorbilidad (2) Distribución por grupos de edad:
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Depresión Enf. TiroideasAsma Esquizofrenia
%
Años
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Comorbilidad intermedia
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
- > (40 - 50%) con 2 ó 3 comorbilidades
- < 1/3 de casos en bandas de alta ( ≥ 4 ) o baja ( ≤ 1 )comorbilidad
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD DIABETES MELLITUS
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD OSTEOPOROSIS
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD HIPERLIPEMIAS
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Comorbilidad intermedia (2)
Distribución por grupos de edad:
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
0
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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Hipertensión Arterial HiperlipemiasDiabetes Osteoporosis
%
Años
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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Hipertensión Arterial HiperlipemiasDiabetes Osteoporosis
%
Años
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Alta comorbilidad
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
- > (40 – 50%) de los casos con alta comorbilidad (5 o más patologías)
- > 25% por encima de las 6 comorbilidades
- < 20% de casos con baja comorbilidad (1 ó 2 patologías crónicas)
- < 10% de casos con la patología índice únicamente
0
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
0
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Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
(excluye I.A.M.)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD VALVULOPATÍA CARDIACA
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Alta comorbilidad (2) Distribución por grupos de edad:
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Card. Isqúemica Insuf. Renal Cron.Insuf. Cardiaca Congestiva Valvulopatía Cardiaca
%
Años
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Card. Isqúemica Insuf. Renal Cron.Insuf. Cardiaca Congestiva Valvulopatía Cardiaca
%
Años
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Equi comorbilidad
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
- Todos los grupos considerados agrupan entre un 10% y un 20% de los pacientes
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD HEPATOPATÍA CRÓNICA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD NEOPLASIAS MALIGNAS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
CARGA DE ENFERMEDAD DEMENCIAS
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Equi comorbilidad (2)
Distribución por grupos de edad:
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Neoplasias Enf. Degenerativa ArticularHepatopatía Crónica Demencia
%
Años
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Neoplasias Enf. Degenerativa ArticularHepatopatía Crónica Demencia
%
Años
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Bandas de utilización de recursos (BUR)
Consumo de recursos en AP por BUR (B0-B5):
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
Farmacia Visitas DerivacionesBUR 2 104,88 5,62 1,19BUR 3 287,59 11,6 1,52BUR 4 619,77 18,61 1,78BUR 5 978,95 23,17 1,89
EDCs CRÓNICOS SELECCIONADOSX Visitas X Coste Farmacia (€) X Derivaciones
Total de pacientes 13,53 392,84 1,61Una Patología 9,2 149,33 1,49Dos comorbilidades 12,93 319,23 1,61Tres comorbilidades 16,27 528,23 1,7Cuatro comorbilidades 19,04 737,89 1,71Cinco comorbilidades 22,5 940,92 1,79Seis comorbilidades 25,05 1153,74 1,86Siete comorbilidades 27,68 1342,19 1,92Ocho comorbilidades o más 31,08 1616,21 2,06
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Estudio Area 11, Madrid
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
EDC BUR 2 BUR 3 BUR 4 BUR 5Hipertensión arterial 3,20 57,44 29,46 9,88Ansiedad y Depresión 3,88 63,10 26,92 6,08Hiperlipemias 2,84 60,47 27,74 8,93Obesidad 2,64 61,68 26,72 8,02Enfermedad Tiroidea 6,74 63,21 24,59 5,44Diabetes 4,07 55,57 29,63 10,70Asma 3,23 66,12 25,86 4,78Osteoporosis 2,16 53,23 34,64 9,96Arritmia Cardiaca 0,24 41,73 40,88 17,13Sordera, perdida de audición 2,51 58,30 29,96 9,21Neoplasias malignas 0,03 30,67 41,61 27,67Enf. Degenerativa Articular 1,23 56,89 32,63 9,23Hipertrofia Prostática Benigna 3,03 57,05 28,19 11,71Bronquitis Crónica, EPOC 0,47 41,62 38,57 19,32Aterosclerosis Generalizada 2,95 43,29 35,45 18,29Enfermedad Cerebrovascular 15,65 46,01 38,33Glaucoma 0,36 53,63 34,89 11,10Enf. Cardiaca Isquémica 0,04 39,03 43,00 17,91Enf. Crónica del Higado 40,45 39,79 19,75Insuficiencia Renal Crónica 0,15 36,71 43,83 19,29Insuf. Cardiaca Congestiva 32,53 45,17 22,29Esquizofrenia 0,07 47,97 34,75 17,18Demencia y delirios 48,56 37,14 14,29Úlcera crónica de la piel 37,69 41,57 20,73Valvulopatía Cardiaca 0,10 40,06 41,45 18,37Enfermedad de Parkinson 0,24 45,96 38,88 14,90
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
ICC: Distribución comorbilidad
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sola 1 2 3 4 5 6 7 y más
Insf Cardiaca Congestiva
0
20
40
60
80
100
120
Hiper
tens
ión
Arritm
ia
Hiper
lipide
mia
Obesid
ad
Diabe
tes
Ansie
dad
EPOC
E Tiro
idea
I Ren
al Cró
nica
E Cer
ebrov
ascu
lar
Prevalencia en ICC ‰
Prevalencia general ‰
ICM IC 95% p
Arritmia Card 453,16 37,33 12,14 11,09 13,28 <0,001
IRC 155,41 13,14 11,83 10,15 13,75 <0,001
EVC 74,07 6,26 11,83 9,57 14,63 <0,001
UCP 70,44 6,39 11,02 8,82 13,67 <0,001
CI 135,08 15,69 8,61 7,33 10,11 <0,001
EPOC 182,28 21,3 8,56 7,44 9,83 <0,001
ECV 139,43 17,79 7,84 6,67 9,17 <0,001
Demencias 51,56 7,44 6,93 5,34 8,86 <0,001
Enf. Parkinson 29,77 5,39 5,52 3,91 7,51 <0,001
Diabetes 318,81 67,31 4,74 4,25 5,26 <0,001
Arteriosclerosis 85,69 18,1 4,73 3,85 5,75 <0,001
Glaucoma 66,81 16,4 4,07 3,22 5,05 <0,001
HTA 680,46 192,48 3,53 3,28 3,80 <0,001
Cancer 112,56 34,39 3,27 2,73 3,89 <0,001
EDA 94,41 29,8 3,17 2,61 3,82 <0,001
HPB 86,42 27,37 3,16 2,58 3,84 <0,001
Hepatopatía Cronica 38,49 14,2 2,71 2,01 3,59 <0,001
Hiperlipemia 388,53 149,55 2,6 2,36 2,86 <0,001
Obesidad 324,62 131,44 2,47 2,22 2,74 <0,001
Osteoporosis 99,49 41,11 2,42 2 2,91 <0,001
Depresión 276,69 183,09 1,51 1,35 1,69 <0,001
Esquizofrenia 12,35 8,76 1,41 0,87 2,25 0,225
Enf. Tiroides 172,84 129,16 1,34 1,15 1,54 <0,001
Asma 61,73 50,96 1,21 0,95 1,52 0,131
42,1919,4616,6311,846,833,051.377ICC
P.I.+5 +P.I.+4P.I.+3P.I.+2P.I.+1Solo P.I.Nº casosEDC
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
ICC: Distribución en BUR (B0-B5)
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
60,4093,3746,30581ICC + 5 y más
22,0046,3031,70268ICC + 4
14,8046,7038,40229ICC + 3
10,4044,2045,40163ICC + 2
9,6044,7045,7094ICC + 1
7,1014,3078,6042ICC Sola
22,3045,2032,501.377ICC
BUR 5BUR 4BUR 3
52,947,10,017Esquizofrenia
17,151,231,741Enf. Parkinson
28,352,818,953Hepat. Cron
32,439,428,271Demencias
28,251,820,085Asma
30,437,032,692Glaucoma
32,041,226,897UCP
30,430,439,2102EVC
37,343,219,5118Arterioscl
23,546,230,3119HPB
21,557,720,8130EDA
32,141,626,3137Osteoporosis
56,143,20,6155Cancer
25,850,024,2186CI
55,743,30,0192ECV
25,750,024,3214IRC
26,547,925,6238Enf. Tiroides
28,742,229,1251EPOC
27,348,823,9381Depresión
23,048,328,7439Diabetes
24,247,428,4447Obesidad
24,546,029,5535Hiperlipemia
24,145,030,9624Arritmia Card
25,345,027,7937HTA
22,345,232,51377Pacientes con ICC
BUR 5BUR 4BUR 3
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
ICC: Consultas (MF, Enf) y Derivaciones
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
18,9116,5017,75
16,0314,5115,274
13,2611,7012,483
IC 95% sup
IC 95% inf
Indice Consultas
MédicoBUR
12,469,6411,055
10,899,019,954
9,187,158,163
IC 95% sup
IC 95% inf
Indice Consultas Enfermería
BUR
Consultas Derivaciones
2,131,781,965
1,991,711,854
1,731,421,583
IC 95% sup
IC 95% infIndice
DerivacionesBUR
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
ICC: Consumo farmacia
Coste medio paciente
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez
1552,571292,081422,325
1435,591122,121278,864
966,38803,48884,933
IC 95% supIC 95%
infCoste
Medio/PacienteBUR
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Resumen contexto comorbilidad (1)
Hechos:• La prevalencia de enfermedades crónicas ha aumentado por: - Envejecimiento de la población
- Afloramiento de enfermedad oculta- Aparición de nuevas enfermedades
• 65 % de los pacientes crónicos tienen dos o más problemas crónicos.
• Las Guías de Práctica Clínica (GPC) no consideran bien la presencia de comorbilidad; se tiene en cuenta sólo si incrementa el riesgo de la enfermedad diana
• Los Programas de Gestión de Enfermedades no consideran la presencia de comorbilidad
• La prevalencia de la comorbilidad ha aumentado (*)
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Resumen contexto comorbilidad (2)
• Los costes por paciente tienen un crecimiento no lineal en relación con el número de problemas
• Las tasas de hospitalización por ACSC crecen de forma no lineal con el número de problemas
• Las complicaciones hospitalarias crecen de forma no lineal con el número de problemas
El todo es más que la suma de las partes:
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Resumen contexto comorbilidad (3)
Discusión:
• Pacientes con patrones específicos de comorbilidad tienen necesidades específicas de servicios
………………
• ¿Prioridad de AP como lugar para la atención a pacientes crónicos?
……………….
• Personas mayores (Dependencia)
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Comorbilidad – Edad – (Dependencia)
PACIENTES CON MORBILIDAD CRÓNICA SELECCIONADA
-10 -5 0 5 10
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 y más
Pacientes: 65.976 Pacientes: 83.441
Hombres: 47,59%
Mujeres: 52,41%
Hombres: 39,92%
Mujeres: 60,08%
≥ 65 años: 34,43% ≥ 65 años: 3,67%
PACIENTES CON MORBILIDAD NO SELECCIONADA
-10 -5 0 5 10
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 y más
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Comorbilidad – Edad – (Dependencia) PACIENTES CON UNA PATOLOGÍA CRÓNICA SELECCIONADA
-19 -14 -9 -4 1 6 11 16
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 y más
PACIENTES CON DOS CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS
-19 -14 -9 -4 1 6 11 16
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 y más
PACIENTES CON TRES CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS
-19 -14 -9 -4 1 6 11 16
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 y más
PACIENTES CON CUATRO CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS
-19 -14 -9 -4 1 6 11 16
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 y más
PACIENTES CON CINCO CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS
-19 -14 -9 -4 1 6 11 16
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 y más
PACIENTES CON SEIS CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS
-19 -14 -9 -4 1 6 11 16
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 y más
PACIENTES CON SIETE O MÁS CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS
-19 -14 -9 -4 1 6 11 16
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 y más
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Discapacidad
Enfermedad → Deficiencia → Discapacidad → MinusvalíaCIDDMOrganización Mundial de la Salud. Clasificación internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías: manual de clasificación de las consecuencias de la enfermedad. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Madrid. 1997.
CIF
Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF). Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Madrid. 2001.
Estado (Condición) de Salud
Actividad
(Limitaciones)
Participación
(Restricciones)
Funciones y estructuras corporales
(Deficiencias)
Factores ambientales
Factores personales
Estado (Condición) de Salud
Actividad
(Limitaciones)
Participación
(Restricciones)
Funciones y estructuras corporales
(Deficiencias)
Factores ambientales
Factores personales
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Discapacidad /Dependencia
Discapacidad:Término «paraguas» que engloba:
- Déficit en el funcionamiento- Limitaciones en la actividad, y - Restricciones en la participación.
Denota los aspectos negativos de la interacción entre el individuo con una alteración de la salud y su entorno (factores contextuales y ambientales).
Dependencia: El resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un déficit en el funcionamiento corporal como consecuencia de una enfermedad o accidente. Este déficit comporta una limitación en la actividad, y si no puede compensarse mediante la adaptación del entorno, provoca una restricción en la participación que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para realizar las actividades de la vida cotidiana.
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Situación actual (Docs)
Gómez Pavón J. (Coord.). Prevención de la dependencia en personas mayores. (1ª Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica en España). Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007
Diaz Martin R. (Coord.). IMSERSO (2009). Las personas mayores en España. Datos estadísticos estatales y por Comunidades Autónomas. Informe 2008. Tomo I. Ministerio de Sanidad y Política Social. Secretaría General de Política Social. Instituto de Mayores y servicios Sociales. Madrid 2009.
Atención/prevención de la dependencia en España:
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Contexto de I+D+i (1)
• Identificación, clasificación y agrupamiento
• Valoración de la discapacidad/dependencia
• Provisión de servicios
Innovación hacia la atención integral:
Salud Episodios Agudos
Condiciones Crónicas
Psico-socialDesmotivación
soledad,..
Actividades de la Vida Diaria
Problemaspsiquiátricos
Limitacionesfuncionales
Aislamiento
CondiciónPersonal
Salud Episodios Agudos
Condiciones Crónicas
Psico-socialDesmotivación
soledad,..
Actividades de la Vida Diaria
Problemaspsiquiátricos
Limitacionesfuncionales
Aislamiento
CondiciónPersonal
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Elementos del dominio
Evaluación geriátrica global (VGG):
• Evaluación biomédica• Evaluación de la función física (ABVD, AIVD, etc)• Evaluación de la función mental• Evaluación de la función social
Evaluación de la discapacidad (CIF):
• WHO-DAS II• Lista de Comprobación-CIF-modificada)
Ambientes asistidos (AAL):
• Monitorización ambiental (‘Smart homes’)• Monitorización personal
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
• Cuestionario para valorar salud y estados relacionados• Versión española validada• Versión reducida: 12 items• Versión amplia: 36 items• 6 Dominios:
- D1: Comprensión y comunicación- D2: Capacidad para moverse en su entorno- D3: Cuidado personal- D4: Relación con otras personas- D5: Actividades de la vida diaria- D6: Participación en la sociedad
(Valoración en una escala de 1 a 5)
Valoración discapacidad
• Lista de Comprobación-CIF-modificada
WHO-DAS II:
III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009
Estudio estado funcional (AP-Area 11-M)
•100 Pacientes con ICC
•100 Pacientes con EPOC
•100 Pacientes con ACV
Estudio exploratorio:
(Etapa inicial en línea de investigación sobre asociación de comorbilidad y dependencia)
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Persona
Salud Cuidados
domicilarios
Movilidad
VidaLaboral
Información yAprendizaje
SeguridadPrivacidad
Provisión de bienes y
servicios
InteracciónSocial
Hobbies
CasaComunidad
Provisión de servicios
Campos de Actuación en AAL:
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Conclusiones finales (1)
• I+D+i:- Integración y globalización de soluciones- Interoperabilidad funcional y semántica- Demostración de sistemas, productos y servicios.
• Necesidad de metodologías- Inserción de e-servicios en las organizaciones- Afrontar cambios organizativos y culturales - Compartición de información sociosanitaria en todos niveles
Telemedicina para Cronicidad y Dependencia:
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Conclusiones finales (2)
1. Las TIC posibilitan la definición de nuevos modelos de provisión de servicios asistenciales dirigidos a pacientes crónico-dependientes.
3. La definición de un modelo integral de evaluación de esos servicios asistenciales es un factor esencial para la obtención de evidencia de calidad.
5. La separación de evaluación tecnológica, evaluación clínica, e implementación en la organización sanitaria, facilita y agiliza el proceso de evaluación, disminuye el efecto de la complejidad y posibilita la obtención progresiva de evidencia.
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Conclusiones finales (3)
4. Es posible llevar a cabo la evaluación de los
aspectos clínicos del servicio sin una implementación plena o integración de todos sus componentes en la organización sanitaria, sin perjuicio de la validez interna o externa del estudio.
5. Es posible que infraestructuras y recursos aportados externamente asuman el papel de recursos sanitarios o comunitarios siempre y cuando actúen exclusivamente como soporte del despliegue del servicio y no constituyan un objeto directo de la evaluación.
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Conclusiones finales (4)
6. La disponibilidad de una plataforma modular, flexible, integrable e interoperable en diferentes contextos de forma simultánea, basada en Internet y redes celulares digitales, y conforme a normas internacionales, constituye un factor esencial para el despliegue sistematizado de servicios asistenciales basados en telemedicina para la evaluación de nuevos modelos.
7. Para caminar hacia la atención integral es necesario innovar en los tres aspectos:
- Identificación, clasificación y agrupamiento- Valoración de la dependencia- Provisión global de servicios
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Dr. Ing. Carlos Hernández SalvadorDirector de ProyectosUnidad de Investigación en Telemedicina y e-SaludSinesio Delgado, 4; 28029, Madrid+34 91 8222101 chsalvador@isciii.es
Instituto de Salud Carlos III
Marco de I+D+i en nuevos servicios asistenciales basados en telemedicina
móvil personal
(Experiencia de +10 años)
FIN
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