View
9.071
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
Sesión Clínica de Ana Morales Becerra el 23/5/2013 sobre úlceras corneales. La versión original, con animaciones, AQUÏ: http://tinyurl.com/px4kn5j
Citation preview
ULCERAS DE HIPOPION
Diferencias clínicasANA MORALES BECERRAOFTALMOLOGÍAH.R.U. CARLOS HAYA
Paciente de 52 años que acude a Urgencias por dolor intenso en ojo derecho, fotofobia y disminución moderada de agudeza visual en dicho ojo.Refiere antecedente de traumatismo con un palo hace 10 días en ojo derecho. Presenta secreciones, sobre todo al levantarse.Trabaja en la construcción, en ambiente con mucho polvo.
Historia clínica
Signos clínicos
Colirio Moxifloxacino monoterapia cada horaColirio Moxifloxacino alternando con tobramicina reforzadaColirio CiclopentolatoAntibacteriano vía oral si precisa
Tratamiento
•Tamaño del defecto epitelial•Dimensión del infiltrado subyacente•Estimación del punto de máximo adelgazamiento corneal y localización del mismo•Existencia de hipopion y su altura•Reacción en CA y si existencia de fibrina•Valoración de función palpebral, película lagrimal y sensibilidad corneal
¡¡¡¡Previamente no se nos puede olvidar la toma de
muestra corneal!!!!
Esquema
• Anatomía corneal• Mecanismos de defensa corneales• Evaluación clínica de la severidad• Clasificación de las úlceras hipopion
– Queratitis bacteriana– Queratitis fúngica– Queratitis herpética– Queratitis por Acanthamoeba– Queratitis por Microsporidios
Anatomía corneal• Epitelio: 1/10 parte del grosor corneal total. Gran
capacidad de regeneración no forma cicatriz tras ser lesionado
• Membrana de Bowman: estructura acelular. No se regenera.
• Estroma: 90% del grosor cornal. Compuesto principalmente de colágeno
• Membrana Descement: lámina basal del endotelio de la córnea.
• Endotelio: una sola capa de células. Se encarga del mantenimiento de la trasparencia corneal
Mecanismo de defensaPárpados Antidesecación y renovación de la película
lagrimal
Película lagrimal Diluye y arrastra microorganismos y toxinas
Contiene moléculas antibacterianas: lactoferrina, lisozima y B-lisina, Ig A
La mucina es anti-adhesión bateriana
Epitelio corneal Barrera física muy resistente. Descamación
Sistema Inmune Linfocitos, células plasmáticas y de Langerhans en sustancia propia conjuntival, y también en córnea periférica.
Flora microbiana normal Compiten por nutrientes y liberan sustancias antibacterianas. St. Epidermidis, St. Aureus, Propionibacterium acnes,…
Manifestaciones Clínicas
• Síntomas:– Dolor– Fotofobia– Blefarospasmo
Evaluación clínica de la severidad
• Tamaño del defecto epitelial• Dimensión del infiltrado subyacente• Estimación del punto de máximo
adelgazamiento corneal y localización del mismo• Existencia de hipopion y su altura• Reacción en CA y si existencia de fibrina• Valoración de función palpebral, película
lagrimal y sensibilidad corneal
Diferencias clínicas
• Signos corneales distintivos:– Estado del epitelio (ulcerado o intacto)– Tipo de inflamación estromal (supurativa o no)– Localización de inflamacion
• Focal• Difusa• Multifocal• Marginal
¿Qué microorganismos
penetran en epitelio corneal intacto?
N. gonorrhoeae, N.meningitidis, C. diphtheriae, H. influenzae, L. monocytogenes
Examen de laboratorio
Tratamiento según: •FR•Aspecto clínico•Potenciales patógenos
Queratitis supurada asociada a conjuntivitis
purulenta
Distinguir las queratitis microbianas de otras condiciones no infecciosas corneales
Reconocimiento por signos clínicos Reto adicionalReto adicional
Clasificación de las úlceras hipopion
• Queratitis bacteriana• Queratitis fúngica• Queratitis herpética• Queratitis por Acanthamoeba• Queratitis por Microsporidios
Queratitis Bacterianas
• Causas principales• Factores de riesgo• Manifestaciones clínicas
Causas y factores de riesgoGram + Gram -
SthaphylococcusMicrococcusStreptococcusCorynebacterium dipheteriaeListeria monocytogenes
PseudomonasNeisseriaEnterobacteriasHaemophilus
Uso de lentes de contacto
Traumatismo no quirúrgico Abrasión corneal, cuerpo extraño corneal, …
Ojo seco
Enfermedad corneal subyacente
Queratopatía bullosa, queratitis neurotrófica, queratitis herpética, conjuntivitis cicatrizante
Cirugía corneal
Lesiones corneales por alteraciones palpebrales
Triquiasis, entropion, ectropion, lagoftalmo
Gram positivos: Sthaphylococcus y Streptococcus
• Ulceras localizadas redondas u ovales• Absceso del estroma blanco-amarillento y
densamente opaco• Demarcación variable• Rodeado por córnea relativamente
transparente• Reacción en cámara anterior• Rápida progresión
Sthaphylococcus StreptococcusAureus Epidermidis Pneumoniae
Córnea comprometida: Q. bullosa, q. herpética, queratitis sicca,…
Córnea comprometida Tras trauma corneal, dacriocistitis o infección de ampolla de filtración
Infiltrados densos Infiltrados superficiales Absceso denso y profundo
Mejor delimitados Peor delimitados
Reacción en CA moderada
Reacción en CA leve Reacción en CA severa
Hipopion Hipopion
AureusPneumoniae
Gram negativos: P.aeruginosa y enterobacterias
• Pseudomona Aeruginosa– Ulceras de bordes imprecisos– Aspecto caseificado (Melting corneal)– Mal delimitada– Pérdida de transparencia corneal
• Edema epitelial• Estroma en “vidrio esmerilado”
– Curso rápido y destructivo
Pseudomona Aeruginosa
• Más frecuente en queratitis severas
Puede presentar un infiltrado corneal anular por acumulación
de leucocitos
•Ulceras de bordes imprecisos•Aspecto caseificado “melting corneal”•Mal delimitada
•Pérdida de transparencia cornealEdema epitelialEstroma en “vidrio esmerilado”
•Curso rápido y destructivo
Enterobacterias
• Proteus: similar a la Pseudomonas Aeruginosa• Klebsiella: se asocia a enfermedad epitelial
crónica (Alcohólicos)• Serratia marcescens: causante de queratitis de
asociada a lentes de contacto
Nocardias Asteroides
• Bacilo gram + filamentoso• Ulcera indolente tras pequeño traumatismo o por
exposición a tierra contaminada• Características
– Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración en pétalo) “apariencia de parabrisas roto con lesiones satélites”
– Reacción en CA mínima– Ocasionalmente cursa con hipopion– Similar a queratitis micóticaSimilar a queratitis micótica
Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración en pétalo)
Queratitis fúngicas
• Características generales• Causas principales• Factores de riesgo• Manifestaciones clínicas
Características Generales• Una de las formas más
difíciles de queratitis en cuanto al diagnóstico y tratamiento– Retraso en el
diagnóstico– Respuesta no tan
eficaz a la terapia antifúngica
Causas Principales• Filamentosos
– Tras traumatismo corneal con vegetales
• Levaduriformes– Lesión corneal preexistente o
huéspedes inmunocomprometidos
Manifestaciones clínicas: Filamentosos
• Precedidas de traumatismo ocular vegetalPrecedidas de traumatismo ocular vegetal• Lesión blanco-grisácea de apariencia secaapariencia seca• Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformesMárgenes indefinidos y proyecciones digitiformes• Infiltrado celular perilesional escaso• Infiltrado en anillo• Focos satélites• Epitelio suprayacente puede estar elevado o intacto
pudiendo desarrollar supuración intensa Hipopion progresivo y membranas inflamatorias en CA Invadir PP
A pesar de ellos estudios que comparan Queratitis Bacterianas versus fúngicas han demostrado
que no es posible diferenciar clínicamente
•Lesión blanco-grisácea de apariencia seca •Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformes •Infiltrado celular perilesional escaso •Focos satélites
Manifestaciones clínicas: Levaduriformes
• Enfermedad corneal preexistente o huésped Enfermedad corneal preexistente o huésped inmunocomprometidoinmunocomprometido
• Lesión blanco-amarillenta centralcentral
• Supuración densadensa con ulceración epitelial
Lesión blanco-amarillenta centralSupuración densa con ulceración epitelial
Queratitis herpética
●VHS ● VHZ• De manera común:
– Blefaritis Ptosis y triquiasis– Conjuntivitis folicular, suele ser autolimitada– Epiescleritis o escleritis (más frecuente en VVZ)– Queratitis a diferenciar
Forma clínica Afectación corneal Mecanismo
Queratitis epitelial infecciosa
Úlcera epitelial dendrítica, geográfica, marginal,…
Infección viral epitelial+/- respuesta inmune
Queratopatía neurotrófica Defecto epitelial persistente+/- afectación estromal
Lesión neural+ de MB+ toxicidad+alteración lagrimal,…
Queratitis estromal necrotizante
Infiltración estromal intensa con ulceración y necrosis
Infección viral estromal+ reacción inmune grave
Queratitis estromal inmune Infiltración, edema, neovascularización, exudación lipoidea, cicatrización, adelgazamiento,…
Reacción inmune estromal +/- papel de virus vivos
Endotelitis Inflamación endotelial, PRK con edema estromal y epitelial secundario
Reacción inmune endotelial+/- papel de virus vivos
ESPORÁDICAMENTE APARECE HIPOPIÓN asociado a HIPHEMA
Importante tener en cuenta el alto riesgo de Importante tener en cuenta el alto riesgo de sobreinfección bacteriana tras una endotelitis tratada sobreinfección bacteriana tras una endotelitis tratada
con corticoides.con corticoides.
QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA
• Características generales
• Causas principales
• Factores de riesgo
Protozoo de vida libre
UnilateralesAmbos sexos por
igual35 años
•Uso de lentes de contacto
•Exposición a agua contaminada
•Traumatismo ocular
Manifestación clínica
• Síntomas: dolor suele ser desproporcionado con los signos que presenta.
• Signos:– Precoz: queratopatía punteada, pseudodendritas, pseudodendritas,
infiltrados epiteliales o subepiteliales, infiltrados infiltrados epiteliales o subepiteliales, infiltrados perineurales (queratoneuritis radial)perineurales (queratoneuritis radial).
– Tardía se caracteriza por infiltrados en anillosinfiltrados en anillos, ulceración y uveítis anterior más severa.
Menos específicos: inyección periquerática, inflamación palpebral, vascularización
corneal, hipopion, escleritis, adelgazamiento del estroma con
descematocele, e incluso perforación.
Queratitis punteada
Infiltrados epiteliales y subepiteliales
Infiltrado anular
Pseudodendritas
•Infiltrados en anillos•Ulceración •Uveítis anterior más severa.
Queratitis por Microsporidios
Protozoo intracelulares
obligados
•Queratitis estromal en pacientes inmunocompetentes (unilateral)
•Queratoconjuntivitis en pacientes con SIDA(bilateral)
•Queratoconjuntivitis en pacientes sanos (unilateral)
Factores de riesgo desconocidos, no suele existir antecedente de
traumatismo
Queratitis estromal en pacientes inmunocompetentes
• Queratitis estromal unilateral no supurativa con infiltrados estromales ( de apariencia variable)
• Apariencia de queratitis cristalina con edema corneal asociado y epitelio suprayacente respetado
• Reacción en CA• Puede llegar a hipopion o hipema• Casos evolucionados puede causar adelgazamiento
progresivo con perforación
SOSPECHAR ANTE UNA QUERATITIS ESTROMAL PROGRESIVA CON TODOS
LOS ESTUDIOS NEGATIVOS Y REFRACTARIA AL TRATAMIENTO
CASOS CLÍNICOS
Paciente de 52 años que acude a Urgencias por dolor intenso en ojo derecho, fotofobia y disminución moderada de agudeza visual en dicho ojo.Refiere antecedente de traumatismo con un palo hace 10 días en ojo derecho. Presenta secreciones, sobre todo al levantarse.Trabaja en la construcción, en ambiente con mucho polvo.
Queratitis Bacteriana: Streptococos
Sthaphylococcus Streptococcus
Aureus Epidermidis Pneumoniae
Córnea comprometida: Q. bullosa, q. herpética, queratitis sicca,…
Córnea comprometida
Tras trauma corneal, dacriocistitis o infección de ampolla de filtración
Infiltrados densos Infiltrados superficiales
Absceso denso y profundo
Mejor delimitados Peor delimitados
Reacción en CA moderada
Reacción en CA leve
Reacción en CA severa
Hipopion Hipopion
Paciente de 24 años, nadador habitual, que acude a Urgencias de Oftalmología por presentar enrojecimiento ocular de 9 días de evolución con dolor importante y disminución de visión. Es portador de lentes de contacto blandas. Ha estado en tratamiento con colirio de Tobramicina sin experimentar mejoría.
Acanthamoeba
•Queratitis puntata
•Infiltrados epiteliales y
subepiteliales
•Infiltrado en anillo
Paciente de 55 años, como antecedente queratitis herpética que empeora a pesar del tratamiento antivírico oral y tópico.Refiere ponerse lagimas artificiales 5 veces al día, pero nos enseña un colirio de Prednisolona.
S. aureus
Sthaphylococcus Streptococcus
Aureus Epidermidis Pneumoniae
Córnea comprometida: Q. bullosa, q. herpética, queratitis sicca,…
Córnea comprometida
Tras trauma corneal, dacriocistitis o infección de ampolla de filtración
Infiltrados densos Infiltrados superficiales
Absceso denso y profundo
Mejor delimitados Peor delimitados
Reacción en CA moderada
Reacción en CA leve
Reacción en CA severa
Hipopion Hipopion
Paciente de 35 años que en el campo se dio un golpe con una rama en el ojo derecho y cada vez se ve el ojo más rojo. Desde hace 2 días nota una disminución de la visión.
Nocardias
Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración en pétalo)
Paciente de 40 años sin enfermedad ocular previa que acude a urgencias tras traumatismo ocular con un material vegetal . Se pone tratamiento con colirios antibacterianos tópicos y presenta una evolución tórpida
•Lesión blanco-grisácea de apariencia seca •Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformes •Infiltrado celular perilesional escaso •Infiltrado en anillo •Focos satélites
Hongos filamentosos
Paciente de 60 años con enfermedad corneal previa . Como antecedentes personales Leucemia, última pauta de tratamiento hace 1 semana. Refiere que desde que se fue a casa nota molestias en su OD. Y que hoy le han notado un punto blanco en el ojo.
Cándida
Lesión blanco-amarillenta centralSupuración densa con ulceración epitelial
Paciente de 20 años, portador de lente de contactos que lleva dos días sin quitárselas nadador habitual, que acude a Urgencias de Oftalmología por presentar enrojecimiento ocular de 9 días de evolución con dolor
•Ulceras de bordes imprecisos•Aspecto caseificado “melting corneal”•Mal delimitada
•Pérdida de transparencia cornealEdema epitelialEstroma en “vidrio esmerilado”
•Curso rápido y destructivoPseudomonas
Puede presentar un infiltrado corneal anular por acumulación de leucocitos
Conclusiones
• Buena historia clínica• Ante todo paciente con una ulcera infiltrada con signos
corneales no descriptivos la pauta de tratamiento– Colirio Moxifloxacino monoterapia cada hora– Colirio Moxifloxacino alternando con tobramicina
reforzada– Colirio Ciclopentolato– Antibacteriano vía oral si precisa
• Según la evolución y los resultados anatomopatológicos son los que nos harán ir cambiando la pauta de tratamiento
¡¡¡¡Previamente no se nos puede olvidar la toma de
muestra corneal!!!!
Recommended