View
1.414
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Oropeza Del Ángel ClaudiaÁlvarez Bravo Manuel Alejandro
Castillo Sánchez María del CarmenDel Ángel López Ana Luz
URGENCIAS ONCOLOGICAS
1
8° «D»
INTRODUCCION
Categorías.
Anatómicas/mecánicas
Metabólicas.Hematológicas.
2
Urgencias oncologicas
Establecer diagnostico de
malignidad
Signo de mal pronostico
Atribuir al cáncer cualquier
problema nuevo que aparezca.
3
Anatómicas/ mecánicas
4
HT intracraneal
5
Asociada
• Neoplasias primarias
• Metastásicas del SNC
Tumores:• Tejido encefálico• Leptomeníngeas.
6
Curso de la hipertension
Tumor Crece ↑presión IC
↓mecanismos de
autorregulaciónHipoxia Lesión del
tronco cerebral
7
8
La mayoría son gliomas
• Alteran la función del LCR
Metástasis Leptomeníngeas
• Afectan 20-30 % de todos los casos
Metástasis cerebrales
• Leucemia• Linfoma• Ca de pulmón• Ca de mama.
Asociadas:
• Melanoma• Ca de pulmón• Ca de mama• Ca de riñónLesiones encefálicas:
9
Síntomas
Cefalea (mañana y noche) Nausea
Vomito Visión borrosa
Diplopía Trastornos del equilibrio
10
Signos:
Edema de papila bilateral
Rigidez de la nuca Convulsiones
Hemiparesia Ataxia Dificultad para el calculo, lenguaje o
escritura11
La herniación causa:
Cefalea intensa Vomito Parálisis del 3er par
Dilatación pupilar unilateral Bradicardia Hemiparesia coma
12
Diagnostico:
• Metástasis Leptomeníngeas
• Hidrocefalia• Edema vasogénico• Efecto de masa
TC con contraste
RM del encéfalo
NO Punción lumbar
RM c/gadolinio:
13
Tratamiento
Supervivencia: 4-6 meses con radiación craneal total o 10 meses con qx y radiación
• Dexametasona
• 50mg IV + 4-6 mg/6hr VO
EDEMA:
• Intubar y mantener la PCO2 en 30 mmHg
• Manitol: 1.5 – 2g IV/kg/6hr
HERNIACION QUE EVOLUCIONA
Radioterapia 30Gy en
fracciones de 10 sobre
todo el encéfalo
METASTASIS
Extirpación + radioterapia.
TUMOR CEREBRAL PRIMARIO:
Quimioterapia + radioterapia
encefálica total
METASTASIS LEPTOMENINGEAS:
14
Compresión medular
15
• Produce secuelas terribles:– Paraplejia /cuadriplejia– Incontinencia
• El tto oportuno evitara la lesión neurológica irreversible.
• Es secundaria a metástasis extradurales.
16
• La compresión se debe a la expansión posterior de las metástasis vertebrales o paravertebrales
70%
20%
10%
Medula dorsal
Medula lumbar
Medula cervical
17
Síntomas
Dolor en cuello o espalda (central o
radicular)
Debilidad Entumecimiento
Parestesias en MI Perdida del control de esfínteres
18
Diagnostico
• Lesión vertebral blástica o lítica asociada.
Rx simple de columna
• para detectar la compresión medular
RM
Mielografía combinada con TC
19
• Los mejores resultados se obtienen en px cuya afección neurológica es mínima*
Trat
amie
nto.
Dexametasona: 4mg/6hr
Laminectomía descompresiva inicial..
Aspiraciones con aguja.
Radioterapia: en tumores radiosensibles –
Descompresión + radioterapia = 4Gy x 3
20
Síndrome de la VCS
21
• Obstrucción de la VCS..:– Edema facial, cervical, del brazo o tronco– Eritema facial– Colaterales venosas torácicas-
– Se vuelve una verdadera urgencia:• Edema cerebral c/ herniación• Estridor por edema laríngeo• Derrame pericárdico o pleural
22
• El 80% la compresión es tumoral
23
Síntomas:
DisneaEdema facial c/ eritema
Edema de extremidad
superior
Dolor de cuello Tos
Distensión venosa
superior
24
Metástasis asociada a SNC
Cefalea
Nausea
Vomito
Alteración visual
Sincope
25
– Afectación de nervios laríngeos, tráquea..
Disfonía
Estridor
Disfagia
Dolor de espalda.
26
Diagnostico:
• Masa para traqueal o mediastínica de lado derechoRx de tórax:
• Extensión de la enfermedadTC:
• Trombosis*Venografía:
• Broncoscopia• Aspiración con aguja fina• Extirpación-biopsia de un ganglio supraclavicular• Biopsia dirigida por TC
Histología:27
TRATAMIENTO.
28
Tratamiento:
1) Radiacion
2) Fraccionar la radiación: 3-4 Gy inicialmente.. Hiperfraccionamiento acelerado 2 TD con 6hrs con dosis superiores a 1.5 Gy.
29
4) Los corticoestoroides se administran ciclos cortos que solo se mantienen si hay respuesta comprobada o edema cerebral.
3. Quimioterapia
Ca. de pulmón de cels
pequeñas
Linfomas no hodgkianos
Canceres testiculares no
seminomatosos
30
DERRAME PLEURAL
31
• por un tumor mediastinico
• Contribuir a la insuficiencia respiratoria
• Deposito de células tumorales en la pleura visceral o parietal
• Exudados (75%)
Malignos Relacionado con:
Alteración del drenaje
linfático pleural
Puede limitar la
ventilación y
32
Síntomas.
Disnea Tos no productiva
Malestar toracico
↓ ruidos respiratorios
↓ matidez a la percusion
33
Diagnostico.
Placa simple de tórax 2
Toracocentesis. 3
Biopsia pleuralToracoscopia.
Laparoscopia.
34
Tratamiento
• Alivia la disnea.La extracción del liquido
• Los derrames sintomáticos recidivantes se tratan
• Dixociclina, bleomicina o el talco.
Drenaje a través de una sonda torácica y un esclerosante
• Derrames quilosos por obstrucción maligna del conducto torácico.Radioterapia
35
Hemoptisis
36
• La H. masiva = expulsión de al menos 600cm3 de sangre en 24 horas.
• Causa + frecuente es la infección y carcinoma bronquial.
• erosión por el tumor de un vaso o del tejido neovascular friable.
37
Diagnostico
• Confirmar que la sangre proviene del aparato respiratorio.
• Hemograma completo, estudios de coagulación, estudio del esputo y Rx simple de tórax.
• Broncoscopia mediante endoscopio con ventilación.
38
TratamientoReposo en cama y la supresión de la
tos
Px inestables deben ser
ingresados en UCI..
Contener la hemorragia por
vía endoscópica..
Radioterapia con haz externo o una braquiterapia en
dosis altas.
Embolizar el vaso
39
Obstrucción respiratoria
40
OBSTRUIR VIA RESPIRATORIA
cuello
tiroides
paratiroides
EsófagoTráquea
Pulmón
linfomas
41
Diagnostico
Sibilancias Disnea Ortopnea
Estridor Dolor Disfonía
Disfagia Odinofagia Dificultades para el lenguaje.
42
Diagnostico.
Placas de
tórax.
TC del cuello y
torax
Citología de
esputo
Aspiración con aguja
fina
Biopsia de ganglios linfáticos
Biopsia.
43
Tratamiento
Oxigeno humidificado Corticoesteroides
Introducir una aguja de gran calibre en la membrana
cricotiroidea
La traqueotomía suele ser preferible
a la cricotiroidotomia.
Radioterapia fracciones de 3-4
Gy.
Tratto fotodinámico o con laser durante
la Broncoscopia.
44
Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco
45
El taponamiento cardiacoAcumulación de liquido a presión en el pericardio
Con obstrucción al llenado de las
cavidades cardiacas
y descenso del gasto cardiaco.
El derrame pericárdico maligno Complicación de las neoplasias Si no se trata puede llegar a
producir un taponamiento.
46
ETIOLOGIA Tumores malignos
Pericarditis posradiacion
Pericarditis previas
Traumas cardiacos
Perforación del
miocardio47
Taponamiento cardiaco
Ca de pulmon
Mama
Ap. Gastrointestinal
Linfomas
Leucemias
Melanomas
Sarcomas
Mesoteliales
48
Síntomas
Disnea Tos Alteración edo mental
Dolor torácico Disfonía Hipo
Dolor hipogastrico Nauseas Vomito
49
Taquipnea Taquicardia
Cianosis Aumento de la PVC
Distencion de las venas del cuello
Signo de kussmaul.
Signos
50
Diagnostico
• Rx simple de tórax = corazon normal o en botella de agua, derrame pleural.
• ECG = taquicardia, bajo voltaje, elevacion ST, alteraciones de las ondas T.
• ECOCARDIOGRAFIA que mostrara liquido que rodea al corazon.
51
Tratamiento
• Pericardiocentesis con expansion de volumen.
• Creacion de una ventana pericardica o una pericardiectomia.
• Quimioterapia o Radioterapia sistemicas.
52
OBSTRUCCION INTESTINAL
53
Frecuente
• Tumores pélvicos Antecedentes:
• Cirugía previa• Adherencias• Hernias
Secundaria:
54
Ca de ColonCa. Ginecológico
• Puede ser de tipo…
Unifocal Ca colon Obstrucción localizada
Multifocal Ca ovario, GI y mama Carcinomatosis
Obstrucción ID e IG
55
DIAGNOSTICO
• Distensión • Ruidos
hiperactivos y agudos
• Sensibilidad
• Placa de abd en decúbito y bipedestación
• Dolor abdominal• Estreñimiento• Parálisis
intestinal
• Nauseas• Vómitos• Borborigmos abd• Cólicos
Signos y Síntomas
Exploración física Exámenes
56
TRATAMIENTO
57
TRATAMIENTO
Corregir alteraciones
electrolíticas y deshidratación
Descompresión Cirugía
Carcinomatosis: Medidas paliativas
QX. Indicación: peritonitis o isquemia Elimina obstrucciónDetermina…Dx
58
HEMORRAGIA DIGESTIVA
59
Neoplasias GI
Tumores exofíticos
Esófago Estomago
de:
Intestino
60
HTDA: Varices esofágicas
Desgarros de Mallory-Weiss
Esofagitis por Candida
Esofagitis por reflujo
Gastritis medicamentosa
Trombocitopenia
Ulcera péptica
61
• Por tumores metastásicos:
Linfomas Leiomiosarcomas
carcinoides Melanomas metastásicos
62
HTDB:
Alteraciones de la coagulación o trombocitopenia
Diverticulos
Pólipos
Angiodisplasia
Colitis
63
DIAGNOSTICO
Signos
• Hematemesis • Hematoquezia
Exámenes
• Panendoscopia • Colonoscopia • Angiografía
64
TRATAMIENTO
• Ligadura• Somatostatina• Vasopresina
• Infusión arteriografica selectiva de vasopresina
• Ranitidina• Omeprazol…• Escleroterapia• Cirugía
• Reponer volumen
Control Tto ulceras
Tto varices esofágicas
Tto hemorragias
colon
HEMORRAGIA CAROTIDEA
66
Dehiscencia de herida
Exposición de la
carótida
Radiación previa
Fistula salival
67
Previsibles Tto
Arteria bañada de
saliva de una fistula
Perdida precursora
Pared avascular y oscura
Presión directa
Ligadura bilateral
68
METABOLICAS
69
HIPERCALCEMIA
70
Frecuente
10-20%
Importante
71
Tipos histológicos de Ca asociados
Mama Pulmón Mieloma múltiple
72
• Menos frecuente:
Tumores:
Cabeza y
cuello Esófago
Cuello uterino
Colon Linfomas
Hipernefromas
Leucemias
73
Otros:
hiperparatiroidismo
Intoxicacion por vit A y DHipofosfatemia
sarcoidosis
74
• Mecanismos:
> Actividad osteoclastos
Metástasis ósea
< excreción renal de calcio
> Absorción intestinal
75
Factores que favorecen:
> Resorción ósea
Análogo de PTH
Proteina relacionada con
PTH
Leucocitos citocinas
Prostaglandinas
> 1,25 dihidroxivit D3
76
Inmovilización
Deshidratación
Factores agravantes
77
DIAGNOSTICO
• Síntomas :– Fatiga– Anorexia– Dolor oseo– Estreñimiento– Nauseas– Vomito– Poliuria– Polidipsia
78
• Síntomas neurológicos: – Letargia– Confusión – Psicosis– Convulsiones – Obnubilación – Coma– Muerte
79
Signos Exámenes
EKG anormal
> Calcio serico
BUN
Deshidratación
80
TRATAMIENTO
Hidratación
Facilitar la excreción renal
Inhibir resorción ósea
Tratamiento del Cáncer
81
Diuresis forzada
Corrige contracción
vol
Estimula calciuresis
< 14 mg/dl
Calcitonina de salmón
Inhibe la resorción ósea osteoclastica
> Excreción renal de Ca
1-4 UI/kg c/6h
82
Sol. Salina (200-300 ml/h)
Bifosfonatos
Inducen toxicidad en osteoclastos
Inhiben sus precursores
Pamidronato 60-90 mg IV
corticosteroides
> Excreción urinaria de
Ca
<absorción intestinal
Linfomas
Mieloma
Ca mama
83
Nitrato de galio
Inhibe la resorcion osea de Calcio
inducido por PTH
200 mg/m2/dia
Plicamicina
Inhibe sintesis ARN en
osteoclastos
25 ug/kg/24hrs
84
HIPONATREMIA
85
La concentracion de Na Vasopresina
(ADH)
Producción: Hipotálamo
Almacenamiento: hipófisis
86
ADH
Sed
Equilibrio de Na:
286-292 mOsmol/l
87
>ADH
Secreción hipofisiaria
Secrecion proteina
similar a ADH x tumor
SIADH
88
SIADH
2/3 cáncer
Carcinoma pulmonar
de cels pequeñas
Páncreas Neuroendocrinos
Carcinoma pulmonar de celulas
no pequeñas
Linfomas
Medicamentos
Vincristina ciclofosfamida
Metastasis
cerebrales
89
DIAGNOSTICO
• Síntomas: – Inespecíficos– Debilidad– Anorexia– Nauseas– Cefaleas– Calambres musculares– Letargia– Confusión
90
• Signos: – Alteración del estado mental – Reflejos patológicos– Signos extrapiramidales– Parálisis seudobulbar – Coma– Convulsiones– Muerte (<115 mEq/L)
91
Exámenes
Na serico=<130
mEq/L
>osmolalidad urinaria=>20
mOmol/l
<osmolalidad plasmatica=
<270 mOsmol/l
92
TRATAMIENTO
Quimioterapia eficaz
• Hiponatremia Leve= 500 ml H2O x día
Demeclociclina = diabetes insípida nefrogenica
• Hiponatremia Grave= sol salina hipertonica 3% + furosemida
Admon oral de sal o urea
• Con o sin furosemida
93
LISIS TUMORAL
94
• Típico: pacientes que inician tto con quimioterapia
Linfoma de burkittLinfoma linfoblastico
Leucemia linfoblastica aguda
Carcinomas pulmonares de células pequeñas y cáncer
de mama raros
Tumores con mas
asociación
95
Lisis de células tumorales Liberan a circulación
++uratos, fosfatos y potasio
Volumen supera excreción de riñón
Hipercalcemia,hiperuricemia,hiperfosfatemia
96
Diagnostico
• Debilidad, irritabilidad y calambres musculares.
• Tetania o confusión ,convulsiones ,graves arritmias
• Trastorno metabólico: hiperuricemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia y aumento de creatinina
97
tratamiento24
-48
hora
s an
tes
quim
io
• Hidratación IV(3l/m²/día
• Alopurinol 500mg/m²
Niv
el A
c úr
ico
> de
7 m
g/dl
• Alcalinizar orina con bicarbonato sódico IV
en c
asos
gra
ves
• Hemodiálisis
98
HEMATOLÓGICAS
99
100
TROMBOCITOPENIA
TROMBOCITOPENIAPl
aque
tas RECUENTOS
inferiores 20.000/µl
Asoc
iaci
ón Hemorragias:
Sistema digestivoencéfalo
Trom
boci
tope
nia Producción
ineficaz o baja de plaquetasMayor destrucciónSecuestro
101
Causas de producción baja • Fármacos quimioterapéuticos• Radiación extensa• Enfermedades hematológicas
(leucemias,mielomas,linfomas)
102
diagnostico
Purpura, equimosis, epistaxis, menometrorragia, hematurias, hemorragias
gastrointestinales
Hemograma completo, con formula, recuento plaquetario,
extensión de sangreValorar producción de
megacariocito103
Tratamiento
Transfusiones de plaquetas (recuento inferior a20.000µl)
CVD= Administración de corticosteroides,
gammaglobulina IV Esplenectomía
Trombopoyetina recombinanteEvitar AINES
104
105
NEUTROPENIA/INFECCIÓN
NEUTROPENIA/INFECCIÓN
neutropenia
Fármacos quimioterapéuticos
Infiltración de medula por
tumores hematológicos
Neutropenia
infecciones500/µl
> Riesgo
asociado
1000/µl < riesgo
106
fiebre• Corresponden a infección mientras no se
demuestre lo contrario
infecciones• Primeras fases :bacterias, virus• Fase avanzada: bacterias resistentes, hongos
protozoos y virus.
107
Diagnostico
Temperatura superior a 38°c• Escalofríos• Mialgias• Taquicardia• Taquipnea• letárgica
Estudio analítico• Hemocultivos múltiples • Cultivos de :• Orina,esputo,faringe ,etc.
Mas graveshock
108
Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas, catéteres venosos, área perirectal
Recuento de granulocitos: < 500 / uL, duración anticipada de la neutropeniaCultivos sanguíneos, rayos X de tórax, estudios apropiados según la historia
(esputo, orina, biopsia cutánea)
Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contraaerobios gram positivos y gram negativos
Evaluación inicial
Terapiainicial
Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril
TRATAMIENTO
109
Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contraaerobios gram positivos y gram negativos
Sitio obviode infección
Trate con la mejor terapia disponible
(no estreche el espectrosin necesidad). Continúecubrimiento para Gram
positivos y Gram negativos
No sitio obviode infección
FebrilAfebril
Agregar antimicótico
Continuarregimen
Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL
110
TRATAMIENTO
NEUTROPENICO FEBRIL
MONOTERAPIA con ceftazidina o imipenem
Fiebre persistente con tratamiento: anfotericina B
asociado o no con fluconazol
Infección x gram +
vancomicina
Administrar factores
estimulantes de colonia G-CSF Y
GM-CSFNEUTROPENIA
PROLONGADA
111
COAGULACIÓN VASCULAR DISEMINADA
112
CID
ACTIVACION DE LA TROMBINA
EN CIRCULACION
Producción de fibrina
Consumo de factores de coagulación
Agregación y disminución de plaquetas
113
Se consumen fx
• I,II,V,VIII Y XIII• Y TAMBIEN
PLAQUETAS
SE ACTIVA
• Sistema fibrinolitico
Aparecen en suero
• Productos de degradación de fibrina
Es como una conversión del plasma en suero
Actúa como anticoagulantes
circulantes114
DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES CARDINALES CID
• Hemorragias:• Petequias, purpura,
hematomas, cianosis y gangrena de los dedos, nariz y lóbulos de las orejas
• tromboflebitis
ESTUDIOS
• Recuento plaquetario inferior a 100,000µl
• Fibrinógeno inferior a 125mg/dl
• Tiempo de protrombina > 15seg.
115
TRATAMIENTO
Controlar la enfermedad
subyacente: antineoplásicos
Acido retinoico todo-trans (ARTT) favorece diferenciación de promielositos
Aportar plaquetas y factores de coagulación : crioprecipitados o plasma fresco congelado hemorragia
No exacerba CID
116
Recommended