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VIH Y EMBARAZO
Ana Carvajal Especialista en Infectología-HUC
Coordinadora del curso de ampliación UCV. “Infecciones durante el embarazo”
www.edusaludmujer.com
Blog: www.edaddorada00.blogspot.com Twitter@carvajala09
Correo: anacarvajal09@gmail.com
Agradecimiento
Agradecimiento especial • Las mujeres y embarazadas infectadas con VIH • Licenciada Dora Cabrera- Registros médicos HUC
Personas que me han inspirado para dedicarme a la atención del VIH en la embarazada • Dra. María Josefina Núñez (Infectóloga) • Dr. Manuel Guzmán (Infectólogo) • Dra. Elinor Garrido (+) (Pediatra) • Dr. José López Mora (Gineco-Obstetra) • Dra. Ana Ferreira (Gineco-Obstetra) • Dra. María Elena Guerra (Odontóloga pediatra)
“Y todo lo que hagáis, hacedlo de corazón, como para el Señor y no para los hombres”. Col 3:23
VIH y embarazo
Agenda Introducción Epidemiología Control pre natal y diagnóstico de VIH en el embarazo Tiempo y tasa de transmisión de VIH Factores asociados a transmisión vertical del VIH Abordaje de una embarazada infectada con VIH Tratamiento antirretroviral en embarazadas con VIH Recomendaciones
VIH y embarazo
• Incremento de los casos de VIH en mujeres: feminización de la enfermedad
• De 33 millones de personas con VIH (año 2012), 50% eran mujeres.
• Las mujeres son más vulnerables al VIH
• El VIH es causa líder de muerte en mujeres de 15-45 años en países de recursos limitados
• Las embarazadas transmiten la enfermedad a sus hijos (si no reciben tratamiento antirretroviral)
ONUSIDA. Informe Mundial de SIDA. 2013
Prevalencia del VIH entre mujeres jóvenes en América Latina
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Pre
va
len
cia
(%
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24
añ
os
Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA
Fuente: MPPS. Programa Nacional de SIDA. 2011.
•
Fuente: Registros Médicos. HUC. Total: 298
Años
Nro
Control prenatal -Importancia
Asesorar a las embarazadas sobre el riesgo de VIH.
Ofrecer pruebas de VIH
Detectar otras ETS
Ofrecer asesoramiento continuo sobre sexo seguro
Ofrecer consejos esenciales de salud sobre nutrición y los peligros del
uso de sustancias (alcohol, tabaco, drogas ilegales)
Detectar patologías médicas (diabetes, pre eclampsia), infecciosas
(sífilis, toxoplasmosis, etc)
Detectar y tratar las complicaciones obstétricas
Diagnóstico de VIH en el embarazo
• La mayoría de las embarazadas infectadas con VIH se encuentran asintomáticas
• El diagnóstico de VIH en las embarazadas se realiza principalmente durante el embarazo en más del 60% de los casos
• La mayoría son mujeres jóvenes
VIH y embarazo - edad
Ana Carvajal1, Maribel Morillo1, José López Mora 2, Elinor Garrido3, Alberto Aché4, Ana Ferreir y col. Profilaxis antirretroviral en 80 embarazadas infectada con el VIH. Bol Venez Infectol Vol. 19 - Nº 1, enero-junio 2008
• 300 mujeres con VIH (año 2010): 52 embarazadas, 248
no embarazadas.
• Las embarazadas tenían menos edad, menos tiempo
viviendo con VIH, diagnóstico reciente y usaban menos
preservativo versus las no embarazadas, con una p < de
0.001 .
• No hubo diferencias significativas en relación al número
de parejas, nivel de instrucción y condición de empleo
Autores :Carvajal Ana*, Castrillo Mílvida*, Miguel Morales, Francia Moy, Castrillo Smirna, Morillo Maribel , Roldán
Yajaira* , Dordelly Thiodeglis*, Silva Marisela , Cáceres Ana María, Alayo Ernesto*, Castillo Zenaida*, Hernández
Marbelys*, López María Graciela. JORNADAS Nacionales de Infectología. 2011.
Infección por VIH en 82 embarazos. Distribución según diagnóstico del VIH. HUC. Enero 1999 – Diciembre
2004. Caracas. Venezuela.
•
Ana Carvajal1, Maribel Morillo1, José López Mora 2, Elinor Garrido3, Alberto Aché4, Ana Ferreir y col. Profilaxis antirretroviral en 80 embarazadas infectada con el VIH. Bol Venez Infectol Vol. 19 - Nº 1, enero-junio 2008
Post-parto 7%
Durante el embarazo
64%
Antes del embarazo
29%
Pruebas diagnósticas de VIH en el embarazo
• ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay)
sensibilidad y especificidad > de 99%
• Pruebas rápidas: 20 minutos, más de 6 tipos , en general, tienen una sensibilidad y especificidad que varía entre un 95 % a 99% (trabajo de parto )
• Confirmatorio: Western blot (WB) Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Radioinmunoprecipitación (RIPA)
Bernardo de Quiroz y col. Diagnóstico microbiológico de la infección por el VIH. procedimientos en microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica 2006.
Ana Carvajal, elaboración propia
En que momento puede infectarse la mujer
Durante el embarazo: infección aguda o incidente
Post parto
La tasa de transmisión vertical de VIH es más elevada cuando la mujer adquiere la infección durante el embarazo y en el postparto.
Previo al embarazo Infección crónica
J Acquir Immune Defic Syndr. Apr 1, 2012; 59(4): 417–425.
¿En qué momento ocurre la transmisión vertical del VIH ?
Durante el embarazo: intra
útero
En el trabajo de parto y parto
En la lactancia
60-70%
20-30%
12-15 %
Tasa de transmisión del VIH
• Sin una terapia óptima y prevención, el riesgo de
trasmisión del VIH materno infantil :
12% al 45% aproximadamente.
El riesgo de transmisión vertical de VIH se reduce a menos del 2% con una intervención
óptima
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-treatment-guidelines/0/
• Desconocimiento del estado frente al
VIH
• Niveles de CV del VIH 1
• Bajo recuento de linfocitos CD4
• Otras infecciones, por ej: ITS
hepatitis C, CMV, vaginosis
bacteriana, tuberculosis.
• Uso materno de drogas inyectables
• Falta de profilaxis con ARVs
Factores que influyen en la transmisión
perinatal de madre a hijo Factores maternos Factores obstétricos
• Duración de la rotura de
membranas
• Corioamnionitis
• Parto vaginal
• Procedimientos invasivos
Factores infantiles
• Prematuridad
•
• - Tratamiento gestacional
• - Zidovudina periparto
• - Cesárea electiva
• - Zidovudina neonatal
• - Omisión de leche materna
XIX JORNADAS NACIONALES DE INFECTOLOGIA. ESTADO ANZOATEGUI 15 AL 17 DE OCTUBRE 2013
Leche materna y transmisión vertical del VIH
• Recomendación de la OPS y la OMS en países de recursos bajos y medios.
• Estudios han demostrado que el tratamiento ARV en mujeres que amamantan disminuye significativamente la transmisión del VIH por leche materna ( Premisa: La alimentación debe ser exclusivamente con leche materna por 6 meses )
La tasa de transmisión vertical VIH lactancia materna: 3.9 % < 6 meses, 8.7 % > 6 meses
Duration, Pattern of Breastfeeding and Postnatal Transmission of HIV: Pooled Analysis of
Individual Data from West and South African Cohorts
• Renaud Becquet et al. PLoS One. 2009; 4(10): e7397
En países desarrollados : la recomendación es leche de fórmula
En las pautas venezolanas: la recomendación es leche de fórmula
Referencias :
Otros factores involucrados en la TV del VIH
• Elevated Cytokine and Chemokine Levels in the Placenta Are Associated With in utero HIV-1
Mother-To-Child Transmission
• Surender B. Kumar, Cara E. Rice, Danny A. Milner, Jr., Nilsa C. Ramirez, William E. Ackerman, IV, Victor Mwapasa, Abigail Norris Turner, Jesse J. Kwiek. AIDS. 2012 March 27; 26(6): 685–694. doi: 10.1097/QAD.0b013e3283519b00
• Different Regions of HIV-1 Subtype C env Are Associated with Placental Localization and In Utero Mother-to-Child Transmission
• Surender B. Kumar, Samuel K. Handelman, Igor Voronkin, Victor Mwapasa, Daniel Janies, Stephen J. Rogerson, Steven R. Meshnick, Jesse J. Kwiek
• J Virol. 2011 July; 85(14): 7142–7152. doi: 10.1128/JVI.01955-10
• Regulation of CCR5 Expression in Human Placenta: Insights from a Study of Mother-to-Child Transmission ofHIV in Malawi.
• Bonnie R. Joubert, Nora Franceschini, Victor Mwapasa, Kari E. North, Steven R. Meshnick. PLoS One. 2010; 5(2): e9212. Published online 2010 February 15. doi: 10.1371/journal.pone.0009212
Abordaje en las embarazadas con VIH
• Consejería: beneficios del tratamiento ARV, importancia del control pre-natal
• Evaluar el estado de salud
• Parámetros de laboratorio.
• Selección de las drogas ARVs
• Farmacovigilancia
• Consejería en el modo de parto, lactancia y seguimiento posterior.
Serología para Hepatitis B, Hepatitis C, CMV, VEB en el 1er y 3er trimestre.
Serología de Toxoplasmosis, Rubeola, Chagas en áreas endémicas
Curva de tolerancia glucosada entre las 24 y 28 semanas.
PPD
VDRL cualitativo y cuantitativo.
Contaje de Linfocitos T CD4 y CV para VIH (mínimo 2-3 durante el embarazo)
Test de Resistencia
Cultivo de Secreción vaginal para identificación de Streptococcus del Grupo B
en el 3° trimestre (34 semanas)
Acido láctico en Sangre, si se sospecha de toxicidad mitocondrial asociada a
los ARVs
VIH y embarazo. Exámenes de laboratorio
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf
Results of ACTG 076
ZDV Group Placebo
22.6%
7.6%
30
20
10
Representa el 66% de reducción de
riesgo en la transmisión vertical
del VIH . (P = <0.001)
Connor EM.Engl J Med, 1994. 331(18):1173-80
• No diferencia significante en el
crecimiento
• No se han identificado anormalidades
• No se observó toxicidad mitocondrial.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH
Nuevas infecciones de VIH en niños de países de medianos y bajos ingresos, 2001–2012 y la meta estimada para el año 2015
Fuente: ONUSIDA. Informe mundial de SIDA. 2013
Cascada del programa de prevención integrada perinatal de VIH en la atención prenatal.
Asesoría y pruebas del VIH, provisión de ART o antirretroviral (ARV) profilaxis a las mujeres, prácticas seguras en el parto, consejería de alimentación, suministro de profilaxis ARV y pruebas del VIH al bebé
Lorainne Tudor Car et al. The Uptake of Integrated Perinatal Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission Programs in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review .PLoS One. 2013; 8(3): e56550.
Cascada del programa de prevención integrada de la TV de VIH en la sala de partos.
Lorainne Tudor Car et al. The Uptake of Integrated Perinatal Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission Programs in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review .PLoS One. 2013; 8(3): e56550.
Drogas ARVs en el embarazo
Factores a tener en cuenta
• Eficacia
• Tolerabilidad
• Barrera genética
• Adherencia
• Farmacocinética
• Efectos adversos
Clasificación de las drogas en cuanto a seguridad-FDA
• A :Estudios en embarazadas, han demostrado clara inocuidad para
el feto/recién nacido
• B: No hay datos de riesgo en seres humanos. O bien los estudios en animales han sido negativos o si han mostrado riesgo en animales no se han confirmado en humanos.
• C :No se puede descartar el riesgo. Aunque el beneficio potencial
puede superar el riesgo teórico no hay datos en humanos. Estudios
animales positivos de daño fetal o ausentes.
• D: Datos de riesgo. Aunque el beneficio potencial puede
superar el riesgo algún estudio ha demostrado daño fetal.
• X Contraindicado en el embarazo. Los riesgos superan los
beneficios. efecto adverso
ANTIRRETROVIRAL PRESENTACIÓN CATEGORÍA FDA
IP
Lopinavir/ritonavir Tab 200 / 50 mg C
Atazanavir Tab 300 mg B
Ritonavir Tab 100 mg B
ITRAN
Zidovudina Tab 300 mg C
Lamivudina Tab 150 mg C
Abacavir Tab 300 mg C
Tenofovir Tab 200 mg B
Emtricitabina Tab 200 mg C
ITRNN
Nevirapina Tab 200 mg C
Efavirenz Tab 600 mg D
Drogas antirretrovirales en el embarazo
http://aidsinfo.nih.gov/drugs
•
•
“Mujer en edad fértil y embarazadas”
Equipo de trabajo
Ana Carvajal (Coordinadora) Infectólogo, Hospital Universitario
Caracas
Zenaida Castillo , Infectólogo , Hospital Valencia
Patricia Valenzuela -Hospital Vargas ,Caracas
Maribel Morillo -Infectólogo-Hospital Patricio Alcalá Carúpano
Moraima Hernández -Infectólogo–Maternidad Concepción
Palacios
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf
Esquemas Primera línea: basados en IP/r
Preferente
ZDV + 3TC + Lopinavir/ritonavir ABC + 3TC + Lopinavir/ritonavir TDF + FTC + Lopinavir/ritonavir
Alternativo ZDV + 3TC + Atazanavir/ritonavir ABC + 3TC + Atazanavir/ritonavir TDF+FTC + Atazanavir/ritonavir
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf
Antirretrovirales recomendados en las embarazadas con VIH, en Venezuela.
Programa Nacional de SIDA. 2014-2016.
RÉGIMEN DE SEGUNDA LÍNEA RECOMENDACION
Basados en ITRNN
Preferente
Nevirapina (NVP) * más
Zidovudina/Lamivudina
Alternativo
Efavirenz (EFV) ** más Zidovudina
/Lamivudina
Tratamiento antirretroviral en embarazadas infectadas con VIH en Venezuela. Programa Nacional
de SIDA. 2014-2016.
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf
CONTEXTO DEL EMBARAZO
RECOMENDACION
Embarazadas en tratamiento
antirretroviral (ARV)
Mantener el régimen ARV , suspender
fármacos potencialmente
teratogénicos (ej. Efavirenz en el
primer trimestre)
Embarazadas sin tratamiento
previo, con criterios de inicio de
tratamiento
Iniciar ARVs tan pronto como sea
posible, incluso en el primer
trimestre
Embarazadas sin tratamiento previo ,
sin criterios para el inicio de ARVs
Iniciar los ARVs después del primer
trimestre (14-16 semanas)
Embarazadas cuyo seguimiento se
inicia en el tercer trimestre de
gestación
Iniciar tratamiento ARV
inmediatamente. Solicitar
confirmatorio, CV y CD4 .
Drogas antirretrovirales en el embarazo
Antirretrovirales en la culminación del embarazo
• Zidovudina (ZDV) EV
Iniciar tres horas antes de la cesárea.
Dosis de carga: 2 mgs/Kg y administrar en 1 hora Continuar con 1 mg/kg/h hasta el pinzamiento del cordón umbilical.
Zidovudina oral.
Dosis de carga 600 mg, luego 300 mgs cada 3 horas hasta el pinzamiento del cordón umbilical.
ZIDOVUDINA ENDOVENOSA
Solución de ZDV: diluir 1 amp de zidovudina (200mg/20cc) en 100cc sol.
dextrosa 5% (0,6 ml sol. equivalen a 1mg de ZDV)
Dosis de ataque 2 mg/kg Pasar en 1 hora
Peso de la madre (KG) Ml de sol ZDV Gotas x min
40 8 36
50 10 37
60 12 37
70 14 38
80 16 38
90 18 39
Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg Aplicar c/hora
j Peso de la madre (kg) Ml de sol ZDV Gotas x min
40 4 35
50 5 35
60 6 35
70 7 36
80 8 36
90 9 36
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf
Embarazada con VIH - Modo de parto
Cesárea electiva a las 38 semanas
• Carga viral de VIH es mayor de 1000 copias
• Primigestas
• Cuando se desconoce la CV al final del embarazo
Parto vaginal
Multíparas con carga viral indetectable
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf
¿Se debe suspender el tratamiento antirretroviral al finalizar el embarazo?
• Opción B+ de la OMS: continuar el tratamiento.
• Beneficios: Permite proteger a la pareja
• Evita la transmisión vertical del VIH en embarazos posteriores
• Permite un mejor control de la enfermedad
• Drogas ARVs
Embarazada VIH +
Feto
Drogas ARVs en el embarazo –efectos adversos
Fte: Ana Carvajal y Maribel Morillo. Reacciones adversas asociadas a los ARV en embarazadas con VIH (En prensa)
Recién nacido
Drogas ARVs en el embarazo-efectos adversos
Zidovudina……Anemia, GI
Lamivudina …Pocos efectos adversos
Abacavir….rash, GI
Tenofovir…Alteraciones renales
Emtricitabina: cefalea, GI
T O X I C I D A D MIT.
Nevirapina: rash, toxicidad hepática, CD4> 250 cel
Efavirenz: En algunos estudios malformaciones congénitas
IP: Prematuridad, resistencia a la insulina
Lopinavir: GI: diarrea
Atazanavir: Aumento de la bilirrubina en la madre y el RN.
4,8% 4,8%9,5%
2,4%9,5%
69,0 %
0
5
10
15
20
25
30
Nº d
e C
aso
s
1Efectos Colaterales
Efectos colaterales asociados a las drogas antirretrovirales
presentadas en 42 Mujeres Embarazadas
Vomitos
Epigastralgia
Cefalea
Diarrea
Anemia
Sin Efectos
Efectos adversos en 42 embarazadas infectadas con VIH. Hospital Universitario de Caracas.
Septiembre 2003 - Septiembre 2004
Morillo Maribel y col
Recomendaciones sobre VIH y embarazo
• La transmisión vertical de VIH puede ser eliminado
• Las mujeres deben tener acceso a los servicios de salud reproductiva
• Todas las embarazadas deben realizarse la prueba de VIH
• Todas las embarazadas infectadas deben recibir profilaxis antirretroviral
Recomendaciones sobre VIH y embarazo
• Si la embarazada tiene tratamiento ARV previo este debe continuarse
• Es importante vigilar los efectos adversos asociados a las drogas ARVs
• Una vez finalizado el embarazo el tratamiento ARV debe continuarse (opción B + de la OMS)
• Los servicios de salud reproductiva deben estar integrados con los programas de VIH
Salud reproductiva y
sexual
VIH
Integración
Perlas de VIH y embarazo
• La eliminación de la transmisión vertical del VIH es posible
• En nuestro país es una tarea pendiente
• Los invito a trabajar en la eliminación vertical del VIH en nuestro país.
• Las madres y los niños se lo agradecerán
• Tarea impostergable de las autoridades de salud venezolanas: Optimizar la atención de las embarazadas y ofrecer a todas las mujeres de nuestro país:
“Cuidados óptimos de salud reproductiva”
• Mi slogan: “Mujer: acude al control prenatal, para que tengas un embarazo saludable y un bebé sano”
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