Aula 3 alergias alimentares

1

Glauce Hiromi Yonamine

Nutricionista

Supervisora do ambulatório ICr-HCFMUSP

Unidade de Alergia e Imunologia/Gastroenterologia – ICr HCFMUSP

Mestre em Ciências - Depto de Pediatria – FMUSP

Departamento Científico do Instituto Girassol

2015

Identificar os alimentos

desencadeantes

Promover evolução nutricional adequada

2

Identificar os alimentos

desencadeantes

Promover evolução nutricional adequada

Indicação

Alergia alimentar múltipla

Dermatite atópica

Esofagite eosinofílica

Outros quadros gastrintestinais

Fundamental evitar:

Restrições dietéticas desnecessárias

Manutenção dos sintomas devido à eliminação do alimento

errado

DIFICULDADE PARA

DETERMINAR OS AGENTES

CAUSADORES

3

História alimentar

Vermelho: questionando e associando

Informações sobre história de alergia, alimentos habitualmente

consumidos, estado nutricional e co-fatores relevantes

(atividade física, medicamentos, estresse)

Amarelo: interpretação da história

Facilita a interpretação das respostas para o diagnóstico

Verde: hipótese diagnóstica e conduta

Testes para diagnóstico

Encaminhamento para especialista

Skypala et al. 2015

4

Trabalho em equipe

Discutir com equipe médica:

Quais alimentos suspeitos?

Individualizar dieta

Tentar manter o maior número de alimentos/grupos de alimentos

Importante considerar tempo adequado de dieta de exclusão

Alérgenos Alimentares

Leite de vaca

Ovo

Soja

Trigo

Amendoim

Frutas oleaginosas

Peixes

Frutos do mar

5

O que é uma dieta oligoalergênica?

Dieta composta por alimentos que raramente causam

reações adversas

Para diagnóstico em suspeita de alergia a múltiplos

alimentos, por breve período

Raramente utilizada – avaliar criteriosamente a

indicação devido aos riscos nutricionais

Mallozi et al. In: Terapia nutricional na alergia alimentar em pediatria, ed atheneu; 2013

Dieta oligoalergênica

Arroz, mandioca, batata, mandioquinha

Frango, carneiro, peru

Alface, brócolis, couve-flor, pepino

Maçã, pera e banana

Óleos vegetais, creme vegetal sem leite

Sal, açúcar

Chá de ervas (camomila, erva-doce, cidreira, hortelã),

fórmula extensamente hidrolisada/aminoácidos

Mallozi et al.,2013

Para diagnóstico, por 3

semanas, com introdução

gradativa de alimentos

Mallozi et al. In: Terapia nutricional na alergia alimentar em pediatria, ed atheneu; 2013

6

Sugestões de preparações culinárias

Alimento Sugestões

Arroz Bebida à base de arroz (com cálcio), arroz cozido, farinha de

arroz, flocão de arroz, arroz caramelizado

Mandioca Mandioca cozida/frita, tapioca, fécula de mandioca, farinha de

mandioca (crua ou torrada), polvilho doce ou azedo (para preparo

de pães)

Batata Cozida, assada, frita, fécula de batata

Frutas Crua, cozida, assada, sob a forma de suco ou caramelizada

Carnes Cozida, assada, grelhada ou frita (variando os cortes)

Óleos

vegetais

Canola, milho, girassol e azeite

Açúcar Ao natural, queimado, algodão doce

Mallozi et al. In: Terapia nutricional na alergia alimentar em pediatria, ed atheneu; 2013

Identificar os alimentos

desencadeantes

Promover evolução nutricional adequada

7

Garantir nutrição adequada

Fatores envolvidos

Hábito de consumo do alimento/grupo de alimentos

Frequência de consumo de alimentos pré-prontos

Outras exclusões alimentares por fatores culturais ou

religiosos

Número de alérgenos envolvidos

Período de eliminação

Valor nutricional dos alimentos/grupos de alimentos e

substituições

Venter C e Meyer R. Proc Nutr Soc 2010; 69: 11-24.

Terapia nutricional Avaliação do estado nutricional:

Antropométrica: peso, estatura

Evolução na curva de crescimento

Plano alimentar:

Adequado à idade e condição nutricional

Correção de erros alimentares: refeições, composição, variação,

administração e disciplina

Recomendações nutricionais – recomendações para crianças

saudáveis (Dietary Reference Intakes - IOM)

8

Terapia nutricional: 0 a 6 meses

Aleitamento materno até 6 meses:

Dieta de exclusão materna de alérgenos alimentares

Orientação nutricional à mãe – avaliar risco vs benefício

Se fórmula:

Fórmula extensamente hidrolisada (1ª opção)

Fórmula de aminoácidos

Luyt et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672.

Terapia nutricional: maiores de 6 meses

6 a 11 meses:

Manutenção do aleitamento materno ou fórmula

Maiores de 1 ano:

Aleitamento até 2 anos

Preferencialmente fórmula até 2 anos

Fleischer et al. J Allergy Clin Immunol: in practice 2013; 1: 29-36.

9

Exemplo de cardápio – dieta oligoalergênica Refeição Alimento Quantidade

Pré-escolar Escolar

Café da manhã Fórmula especial ou bebida com

cálcio

1 copo

(150ml a 200ml)

1 copo

(150ml a 200ml)

Tapioca c/ creme vegetal sem

leite

½ a 1 unidade 1 unidade

Maçã, pera ou banana 1 porção 1 porção

Lanche da

manhã

Chá de ervas (c/açúcar) 1 xícara (160ml) 1 xícara (160ml)

Maçã, pera ou banana 1 porção 1 porção

Almoço e

jantar

Arroz, mandioca ou batata 2 a 3 colheres de sopa 4 a 6 colheres de sopa

Carnes (frango, carneiro ou peru) 2 a 3 colheres de sopa 3 a 5 colheres de sopa ou

1 bife

Alface, brócolis, couve-flor,

pepino

1 a 2 folhas ou 1 a 2

colheres de sopa

4 folhas ou 2 colheres de

sopa

Maçã, pera ou banana 1 porção 1 porção

Lanche da

tarde/noite

Fórmula especial ou bebida com

cálcio

1 copo

(150ml a 200ml)

1 copo

(150ml a 200ml)

Pão de mandioquinha, arroz

caramelizado, mandioca cozida,

batata cozida

1 unidade / porção 1 unidade / porção

Cardápio – 5 anos

Com bebida de

arroz

Com fórmula de

aminoácidos

(1kcal/ml)

Recomendado

Energia, g 1200 1479 1576

Carboidratos, g 165,6 195,6 177-256

Proteínas, g 39,34 54,34 19

Lipídios, g 27,16 39,16 44-61

Cálcio, mg 790,88 370,88 1000

Ferro, mg 3,75 7,47 10

Zinco, mg 3,12 6,12 5

Vitamina A, mcg 247 469 400

Manganês, mg 0,83 1,13 1,5

Inadequações Ca, Mg, Fe, Zn,

Mn, Vit A, Vit E,

B1, B2, Vit B12,

Folato, Ac Pant

Ca (↓), Fe, Mn

Menino, 20kg, 115 cm, pouco ativo

10

Exemplo de cardápio – dieta oligoalergênica Refeição Alimento Quantidade

Café da manhã Fórmula especial ou bebida com

cálcio

1 copo

(200ml)

Tapioca c/ creme vegetal sem

leite

1 unidade

Maçã, pera ou banana 1 porção

Chá de camomila 1 xícara (160ml)

Lanche da

manhã

Fórmula especial 1 copo (150ml)

Maçã, pera ou banana 1 porção

Almoço e

jantar

Arroz, mandioca ou batata 4 a 6 colheres de sopa

Carnes (frango, carneiro ou peru) 4 colheres de sopa ou 1

bife

Alface, brócolis, couve-flor,

pepino

4 folhas ou 2 colheres de

sopa

Maçã, pera ou banana 1 porção

Lanche da

tarde/noite

Fórmula especial ou bebida com

cálcio

1 copo

(200ml)

Pão de mandioquinha, arroz

caramelizado, mandioca cozida,

batata cozida

1 unidade / porção

Cardápio – 5 anos

Com fórmula de

aminoácidos

(1kcal/ml) – 600ml

Com fórmula de

aminoácidos

(1kcal/ml) – 750ml

Recomendado

Energia, g 1479 1629 1576

Carboidratos, g 195,6 218,09 177-256

Proteínas, g 54,34 58,09 19

Lipídios, g 39,16 44,41 44-61

Cálcio, mg 370,88 445,88 1000

Ferro, mg 7,47 8,4 10

Zinco, mg 6,12 6,87 5

Vitamina A, mcg 469 524,8 400

Manganês, mg 1,13 1,21 1,5

Inadequações Ca (↓), Fe, Mn Ca (↓), Fe

Menino, 20kg, 115 cm, pouco ativo

11

Exemplo de cardápio – dieta oligoalergênica

Refeição Alimento Quantidade

Café da manhã Bebida com cálcio 1 copo (200ml)

Tapioca c/ creme vegetal sem leite 1 unidade

Maçã, pera ou banana 1 porção

Almoço e jantar

+ 1 refeição

salgada

(suplementação

lipídica – 1

colher de sopa

de óleo/azeite)

Arroz, mandioca ou batata 4 colheres de sopa

Carnes (frango, carneiro ou peru) 4 colheres de sopa ou 1 bife

Alface, brócolis, couve-flor, pepino 4 folhas ou 2 colheres de sopa

Maçã, pera ou banana 1 porção

Lanche da

tarde/noite

Bebida com cálcio 1 copo (200ml)

Pão de mandioquinha, arroz

caramelizado, mandioca cozida,

batata cozida

1 unidade / porção

Cardápio – 5 anos

Bebida com cálcio

+ 2 refeições

salgadas

Bebida com cálcio +

3 refeições salgadas

Recomendad

o

Energia, g 1200 1571 1576

Carboidratos, g 165,6 200,05 177-256

Proteínas, g 39,34 55,1 19

Lipídios, g 27,16 47,26 44-61

Cálcio, mg 790,88 817,46 1000

Ferro, mg 3,75 5,02 10

Zinco, mg 3,12 4,85 5

Vitamina A, mcg 247 257,75 400

Manganês, mg 0,83 1 1,5

Inadequações Ca, Mg, Fe, Zn, Mn,

Vit A, Vit E, B1, B2,

Vit B12, Folato, Ac

Pant

Ca, Fe, Zn, Mn, Vit A,

B1, Vit B12

Menino, 20kg, 115 cm, pouco ativo

12

Plano alimentar Refeição Alimento Quantidade

Pré-escolar Escolar

Café da manhã Fórmula especial ou

bebida com cálcio

1 copo

(150ml a 200ml)

1 copo

(150ml a 200ml)

Pão especial ½ a 1 unidade 1 unidade

Fruta 1 porção 1 porção

Lanche da manhã Fruta 1 porção 1 porção

Almoço e jantar Cereal ou tubérculo 2 a 3 colheres de sopa 4 a 6 colheres de sopa

Leguminosa 1 concha pequena 1 concha grande

Carne (proteína) 2 a 3 colheres de sopa 3 a 5 colheres de sopa

ou 1 bife

Legumes 2 colheres de sopa 3 a 4 colheres de sopa

Verdura crua ou cozida 1 a 2 folhas ou 1 a 2

colheres de sopa

4 folhas ou 2 colheres

de sopa

Fruta 1 porção 1 porção

Lanche da

tarde/noite

Fórmula especial ou

bebida com cálcio

1 copo

(150ml a 200ml)

1 copo

(150ml a 200ml)

Biscoito especial 2 a 4 unidades 4 a 6 unidades

Substitutos para alérgenos ALIMENTOS RISCO DE DEFICIÊNCIA SUBSTITUTO

Leite de vaca Proteína

Vitamina D*, vitamina A,

vitamina B12, riboflavina, ácido

pantotênico, cálcio, fósforo

Fórmulas infantis isentas de leite de

vaca, bebidas à base de soja

enriquecidas com cálcio, carnes, ovos,

verduras, legumes

Peixes gordurosos, alimentos

fortificados, exposição ao sol (vitamina

D)

Ovo Proteína

Vitamina B12, ácido

pantotênico, ácido fólico,

riboflavina, selênio, biotina ,

vitamina D

Carnes, laticínios

Vegetais verde escuros

Soja Proteína

Tiamina, riboflavina,

vitamina B6, ácido fólico

cálcio, fósforo, magnésio, ferro,

zinco

Feijão, grão-de-bico, ervilha, lentilha

Carnes, laticínios

Fonte: Adaptado de Koerner et al (1997) , Mofidi (2003), kidswithfoodallergies.org, Mehta et al. 2013

* Quando fortificado

13

Substitutos para alérgenos

ALIMENTOS RISCO DE DEFICIÊNCIA SUBSTITUTO

Trigo Carboidratos, fibras

Tiamina, riboflavina, niacina,

ferro, selênio, cromo,

magnésio, ácido fólico,

fósforo e molibdênio

Outros cereais (entretanto, cerca de

20% dos pacientes reagem a outro

cereal)

Carnes, frutas, leguminosas, leite,

amendoim, oleaginosas

Amendoim e

frutas

oleaginosas

Proteína

Vitamina E, vitamina B6,

potássio, fósforo, magnésio,

manganês, niacina, cobre,

cromo e biotina

Carnes e laticínios

Grãos integrais, vegetais verdes e

outras frutas

Peixes e

frutos do mar

Proteína

Vitamina B6, vitamina B12,

vitamina E, selênio, fósforo e

niacina

Carnes, ovos e laticínios

Grãos fortificados

Frutas e vegetais

Fonte: Adaptado de Koerner et al (1997) , Mofidi (2003), kidswithfoodallergies.org., Groetch e Nowak-Wegrzyn 2013.

Monitorização da dieta e suplementação

Verificar e corrigir inadequações

Verificar a importância da exclusão do alérgeno da dieta

e o risco de deficiências

Verificar evolução nutricional

Suplementar micronutrientes de acordo com a

recomendação, quando necessário

14

Reintrodução dos alimentos

Individualizar de acordo com:

Preferências alimentares, aspectos culturais

Participação dos alimentos na dieta habitual

Importância nutricional

Importância para aplicação culinária

Probabilidade de reatividade clínica

Conclusões

Avaliar riscos vs benefícios:

Alimentos a serem excluídos

Tempo de dieta de exclusão

Qualidade de vida

Sempre que possível, manter fórmula infantil especial

Essencial acompanhamento nutricional

15

Obrigada!!

glaucehy@uol.com.br