Ficha Encuentro DESCUBRE

Encuentro de jóvenes: DESCUBRE Fecha: desde el sábado 25 a las 9.30hs al domingo 26 finalizando con el almuerzo.

Lugar: Parroquia San Francisco de Asís de Bahía Blanca (Cramer 450).

Costo: $100 (materiales, comida y alojamiento)

Traer: Algo para anotar, bolsa de dormir o sábanas, efectos personales.

Nombre y Apellido……………………………………………………………………………………………

Fecha de Nacimiento:…………………………………

DNI.:…………………………………………

Domicilio:…………………………………………………………………Teléfono/Celular:………….…………………

Mail: ……………………………………………………………. Facebook:………………………………………………….

En caso de URGENCIA avisar a:…………………………………………………………………………………………..

HISTORIA CLÍNICA: La siguiente historia clínica será usada en caso de emergencia. Te

solicitamos la complete con veracidad.

• Sufrís alguna enfermedad crónica? SI/NO Cuál?……………………………………………………………

• Tomas alguna medicación? SI/NO Cuál? ……………………………………………………………………….

Dosis……………………………………

• Sos alérgico/a? SI/NO A qué? ………………………………………………………………………………………..

• Sos alérgico/a a algún medicamento? SI/NO A cuál? ……………………………………………………

Qué usas en su remplazo? ……………………………………………………………………………………

• Sos diabético/a? SI /NO

• Podes comer de todo? SI/ NO Qué alimentos no podes comer? ……………………………………..

• Seguís algún régimen en particular? SI/NO Cual? ……………………………………………………………

• Has tenido traumatismos? SI/NO Cuál y fecha ……………………………………………………………..…

• Has tenido intervenciones quirúrgicas? SI/NO Cuál y fecha …………………………………………….

• Alguna otra situación que quieras contarnos:

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