Nuevos anticoagulantes

Eficacia.Seguridad.

Manejo clínico.

El ictus se asocia a una considerable mortalidad: Cada año, 15 millones de personas sufren

un ictus en todo el mundo, de los que 5 millones mueren 1

Alrededor de 795.000 individuos padecen un ictus cada año en EEUU; el ictus es responsable de 1 de cada 18 muertes2

El ictus es una de las principales causas de discapacidad grave a largo plazo: Las discapacidades incluyen parálisis;

dolor; pérdida del habla y entendimiento; trastornos de la memoria, pensamiento y procesos emocionales3

El número absoluto de casos de ictus sigue aumentando en todo el mundo entre la población de edad avanzada1

2

1. WHO 2004 disponible en http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_ictus.pdf; 2. Lloyd-Jones et al, Circulation 2009; 3. NINDS 2008 disponible en http://www.ninds.nih.gov/disorders/ictus/postictusrehab.htm#disabilities

3

La FA es responsable de ~15% de todos los ictus1–3

La FA no tratada conlleva un riesgo del 5% anual de primer ictus

Además Riesgo elevado de recurrencia: 12%

anual en pacientes con ictus previo4

La discapacidad tras un ictus relacionado con FA es mayor que tras un ictus no relacionado con FA5

La mortalidad, incluida la muerte precoz (a los 30 días) , es superior con un ictus relacionado con la FA que con un ictus sin FA (OR de FA frente a Sin FA = 1,84)5

1, Go et al, 2001; 2, Wolf et al, 1991; 3, Singer et al, 2008; 4, Hart et al, 1998; 5, Lin et al, 1996

73

58

36

3033

16 1611

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Faseaguda

3meses

6meses

12meses

Dis

ca

pa

cid

ad

gra

ve

(%

de

pa

cie

nte

s c

on

ictu

s)

FA

Sin FA

Tiempo después del acontecimiento

de ictus

Tiempo después del acontecimiento

de ictus

4

Estimación del ictus recurrente en pacientes con y sin FA (p=0.0398)

0 2 4 6 8 10 12

2

4

6

8

10

Meses desde el episodio

Pro

bab

ilid

ad

acu

mu

lad

a d

e

recu

rren

cia

(%

)

Con FASin FA

0

1. Marini C et al, 2005; 2. Penado S et al, 2003.

Estudio italiano de base poblacional1

Estimación de ictus recurrente en pacientes sin anticoagular con y sin FA

(p<0.0001)

Estudio retrospectivo de cohorte española2

50

40

30

20

10

00 2 4 6

Años

Con FASin FA

Pro

bab

ilid

ad

acu

mu

lad

a d

e

recu

rren

cia

(%

)

51. Miyasaka Y et al, 2006; 2. Go AS et al, 2001.

Año

2.08 2.442.26

5.1

5.1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1990199520002005201020152020202520302035204020452050

Pacie

nte

s c

on

FA

(m

illo

nes)

5.42

11.7

15.2

4.34

9.4

11.7

3.33

7.5

8.9

2.94

6.8

7.7

8.4

10.2

3.804.78

10.3

13.1

5.16

11.1

14.3

5.61

12.1

15.9

5.6

5.9

2.66

6.1

6.7

Datos del Condado de Olmsted, 20061

(suponiendo un incremento continuo de la incidencia de FA)

Datos del estudio ATRIA, 20002

Datos del Condado de Olmsted, 20061

(suponiendo que no incremente más la incidencia de FA)

6

Tres objetivos: Control de la frecuencia

Control de la velocidad anormal de la frecuencia cardiaca

Control del ritmo Corrección de los

trastornos del ritmo sinusal.

Prevención del tromboembolismo.

Tratamiento antitrombótico.

1, Fuster et al, Circulation 2006; 2, National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2006; 3, Wyse et al, N Engl J Med 2002; 4, Van Gelder et al, N Engl J Med 2002; 5, Lip & Tse, Lancet 2007

7

Mejor cumplimiento

Mayor eficacia y seguridad

Menor impacto en la

vida diaria del paciente

Mejor CdV

Menos recursos humanos

Reducción de costes

administrativos

Menor posibilidad de

interacción con fármacos y alimentos

Pauta posológica simplificada sin restricciones en la alimentación, anticoagulación previsible y sin

necesidad de vigilancia periódica de la coagulación.

Pueden administrarse a dosis fijas

1. Ansell J et al, 2004; 2. Mueck W et al, 2007; 3. Mueck W et al, 2008; 4. Mueck W et al, 2008; 5. Raghavan N et al, 2009; 6. Shantsila E, Lip GY. 2008.

8 8

HNFAT

ORALDIRECTO

PARENTERALINDIRECTO

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

II

FibrinaFibrinogen

RivaroxabanApixabanEdoxabanBetrixaban HBPMAT

FondaparinuxAT

Adaptado de Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008

DabigatranAZD 0837

Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la

coagulación

Farmacocinética

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:Understanding the New Oral Anticoagulants Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Tan Ru San,1, 2 Mark Yan Yee Chan,3 TeoWee Siong,1, 4 Tang Kok Foo,5 Ng Kheng Siang,6 Sze Huar Lee,7 and Ching Chi Keong1, 2. Thrombosis Volume 2012, Article ID 108983, 10 pages doi:10.1155/2012/108983

Indicaciones y posología.

Prevención primaria de tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera y rodilla. Dabigatran : 220mg una vez al día ( 2 caps de 110mg) al día siguiente de la cirugía

o 110mg ( 1-4 horas después de la cirugía si se empieza el mismo día). Dosis 150mg / día ( 2 caps 75mg) en :

Insuficiencia renal moderada ( 30-50ml/min). Asocia inhibidores de la glicoproteina –P : amiodarona, quinidina o verapamilo ( 75mg /día). Edad avanzada ( >75 años).

Rivaroxaban: 10mg cada 24 horas ( dosis única) entre 6-10 horas tras cirugía. Apixaban: 2,5mg cada 12 horas entre 12-24 horas tras cirugía

Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no valvular.

Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no valvular.

Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no valvular. APIXABAN ( ARISTOTLE).

Granger CB, et all. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarina in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-992

Tratamiento de la trombosis venosa profunda. R

Contraindicaciones. Insuficiencia renal.

Dabigatran ( insuficiencia renal grave AcCr<30). Insuficiencia hepática asociada a coagulopatía y

en cirrosis B y C Child. Rivaroxaban y apixaban.

Interacciones de significado clínico. Inductores de la gp-P: Rifampicina,

carbamacepina o fenitoina (↓ concentración). Inhibidores de gp-P ( ↑ concentración ):

Antimicoticos azólicos ( Ketoconazol, itraconazol, posaconazol) . Citocromo 3 A 4 . Contraindicados.

Ciclosporina y tacrolimus. Contraindicado dabigatran. Inhibidores de la proteasa VIH : Ritonavir .

Contraindicados Rivaroxaban y apixaban. Amiodarona, verapamil y dronedarona ( ↑ actividad

Dabigatran). Antiagregantes u otros anticoagulantes.

Elección del anticoagulante. Pacientes en FANV que deben permanecer con

AVK.

Elección del anticoagulante. Pacientes que deberían pasar de AVK a NACO.

Elección del anticoagulante. Pacientes que deberían comenzar con NACO.

Pruebas de coagulación.

APTT TP TT TE INR

AVK X X X

Dabigatran X X X

Rivaroxaban X X x

Apixaban X X

Monitorización del efecto anticoagulante. Test globales de coagulación ( APTT, TP, TT) Niveles pico ( 2-3h ) de la última toma. Niveles Valle, previo a la siguiente toma. Valorar AclCr.

Monitorización de Efectos adversos. Seguimiento 3- 6 primeros meses y posteriormente c/6-

12meses. Función renal : Dabigatran y Rivaroxaban.

Complicaciones hemorragicas.

Tipos de Hemorragia Leve Moderada Grave

REVERSIÓN ANTE CIRUGÍA.CIRUGÍA URGENCIA CIRUGÍA PROGRAMADA.

Riesgo hemorrágico. Función renal. Suspender y esperar 12

horas. Sopesar el riesgo hemorrágico

con la urgencia de intervención.

CCP, CCPA o FVIIar. ¡ OJO! Anestesia epidural o

espinal ( PL). Reanudar TTO tras Qx.

Abdominal o urológica ( no hemorragia activa por drenajes).

Buena hemostasia : 4-6h . Dabigatran : 75mg Rivaroxaban

10mg. Ileo: HBPM ( puente).

Transición entre anticoagulantes.

INR <= 2

Acr>50ml/min : 2 días antes de suspensión de dabigatrán.Acr 31-50 : 1 día antes de la suspensión.Acr< 30 : suspender dabigatrán y hacer APTT < 2 iniciar sintrom.

0-2h antes de suspensión.

Acr>30ml/m 12h tras suspensión dabigatrán.Acr<30ml/m 24h tras suspensión.

Iniciar 12 h de última dosis o 24h si terapéuticas

Acr >50ml/m iniciar a 12h de ultima dosis.Acr 30-50: 24h tras última dosis.Acr<30 : 48h tras última dosis.

INR<3HBPM y AVK al suspender Xarelto.Si Acr>50 a las 24-48heliminado Rivaroxaban.Si Acr 30-50 a 48h eliminado Rivarox .Mantener HBPM y AVK hasta INR estable.

Momento de suspensión de la bomba.

Perfusión a las 24 h de la última dosis Xarelto.

HBPM a 24h última dosis Xarelto.