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Plasmaféresis en las enfermedades glomerulares:
Las aféresis terapéuticas son procederes extracorpóreos en los que se utiliza un dispositivo
que permite separar los componentes de la sangre y eliminar de esta, células sanguíneas y
componentes del plasma anormales. Los términos plasmaféresis, leucaféresis, eritrocitaféresis
y trombocitaféresis describen el elemento específico de la sangre que es eliminado en cada
caso.
La plasmaféresis o intercambio plasmático terapéutico puede definirse como una forma de
depuración extracorpórea para la remoción de agentes patógenos (sustancias de alto peso
molecular) del plasma del paciente, o la reposición de sustancias deficitarias. Consiste en la
extracción de una cantidad determinada de plasma, y en su reposición isoosmótica e
isovolumétrica con plasma fresco u otros fluidos (1).
La plasmaféresis se puede hacer por dos tipos de técnicas, por centrifugación y por filtración.
Las técnicas por centrifugación son comúnmente empleadas por los servicios de hematología y
los bancos de sangre. Esta técnica tiene la ventaja de permitir hacer citaféresis, o sea la
eliminación selectiva de ciertas células, como leucocitos en las leucocitosis masivas, y
plaquetas en las trombocitosis muy severas. Sin embargo, las técnicas por filtración han
ganado mucha popularidad, debido a su eficiencia, menor costo, y amplia disponibilidad, pues
para su realización solo se precisa de un filtro de alta permeabilidad (plasmafiltro) y una
bomba que permita la circulación de sangre a través de un circuito extracorpóreo de
hemodiálisis estándar (2,3). En la Tabla 1 se muestran las ventajas y desventajas de cada técnica
de plasmaféresis.
Tabla 1. Comparación de los métodos de filtración y centrifugación
Método Ventajas Desventajas
Filtración Plasmaféresis rápida, eficiente y barata. No requiere citrato
Puede adaptarse para hacer filtración en cascada
La eliminación de sustancias está limitada por el
coeficiente de cribado de la membrana.
No permite hacer citaféresis Requiere altos flujos de
sangre y un catéter venoso central
Requiere anticoagulación con heparina
Centrifugación Permite hacer citaféresis No requiere heparina
Más eficiente eliminación de todos los componentes del
plasma
Cara Requiere anticoagulación con
citrato Se producen pérdidas de
plaquetas
Las técnicas por filtración incluyen:
Plasmaseparación simple (flujo continuo o flujo intermitente) [plasmaféresis]
Plasmaseparación más segundo pasaje
Plasmaseparación más segundo pasaje (Otras técnicas aferéticas):
Estos procedimientos requieren de una plasmaseparación previa y con las técnicas que
describimos a continuación, se le da tratamiento al plasma extraído, el cual luego es
reinfundido al paciente (4).
Inmunoadsorción: Consiste en la adsorción selectiva de inmunoglobulinas del plasma, al pasar
este por unas columnas que tienen esta propiedad. El tiempo de contacto marca un flujo de
plasma teórico de 15-30 ml/min.
Plasmadsorción: Consiste en hacer pasar el plasma a través de un cartucho de carbón activado
no recubierto o una columna de resina de intercambio aniónico, con lo que se consigue la
eliminación de una sustancia determinada presente en el plasma filtrado, por adsorción.
Filtración en cascada o doble filtración: Consiste en hacer pasar el plasma filtrado a través de
un segundo filtro con un tamaño de poro selectivo para las sustancias que se pretenden
eliminar. El plasma sufre una filtración diferencial (selectiva) de macroproteínas con
membranas microporosas.
Criofiltración: Consiste en la extracción de componentes del suero que precipitan con el frío
(crioglobulinas). El plasma separado se hace pasar por una cámara fría (4⁰C); las crioglobulinas
precipitadas son extraídas mediante un criofiltro, y el resto del plasma es reinfundido al
paciente después de pasar por una cámara de calentamiento, para elevar la temperatura a
37⁰C.
En este texto nos vamos a centrar en las plasmaféresis por filtración en el contexto de las
enfermedades glomerulares.
Requerimientos técnicos:
Para la realización de la plasmaféresis se precisa de un acceso vascular, una bomba de sangre
que permita la circulación a través del circuito extracorpóreo, un plasmafiltro (dispositivo para
la plasmaseparación, generalmente de fibra hueca) y resulta deseable la utilización de una
bomba para la reposición con la solución de reemplazo. Hay sistemas que además cuentan con
una bomba destinada a la regulación de la salida del plasma, en una relación de 25 a 30% del
flujo sanguíneo, las que habitualmente disponen de un doble cabezal, que les permite además
infundir la solución de reemplazo a un ritmo exactamente igual al de la salida del plasma, con
lo que se evita la hipotensión (reemplazo insuficiente) y la sobrecarga de volumen (reemplazo
excesivo). Esto último resulta deseable pero no imprescindible. Además es necesario
anticoagular al paciente (5). En la figura 1 se muestra un circuito de plasmaféresis.
Figura 1. Esquema de circuito de plasmaféresis.
El plasmafiltro debe ser operado a una baja presión transmembrana, usualmente menor de 75
mmHg y el flujo de sangre debe encontrarse entre 50 y 150 ml/min (debe tenerse presente las
recomendaciones del fabricante), con estas medidas se trata de evitar la fractura de la fibra
(membrana) y la tendencia a la coagulación y la hemólisis.
Hay que tener presente que la salida del plasma y la infusión de soluciones con proteínas
producen cambios de volumen que son esencialmente limitados al espacio vascular, de modo
que aun pequeños desequilibrios entre el plasma extraído y el líquido infundido producirán
cambios notorios en la tensión arterial (6).
Las membranas permeables a las proteínas como la de los plasmafiltros son muy susceptibles a
la concentración de las proteínas en su cara interna, con disminución de su capacidad de
filtración. Como resultado de este fenómeno se produce un incremento en la presión
transmembrana que aumenta la tendencia a la coagulación y la rotura de la membrana (5).
Anticoagulación: Habitualmente se utiliza heparina, a una dosis inicial de 5000 unidades o 40-
60 Unidades/kg y una dosis de mantenimiento de 1000 Unidades/hora. Debe tomarse en
consideración el hematocrito, pues cuando este está bajo (anemia), la dosis debe
incrementarse, debido al aumento relativo del volumen plasmático eliminado (una mayor
parte de la sangre está compuesta por plasma), con el consecuente incremento en la
eliminación de heparina (6,7).
Acceso vascular y filtros: La plasmaféresis requiere el empleo de un catéter venoso central de
doble luz, de los comúnmente utilizados para hemodiálisis, pero no es preciso que permita un
alto flujo de sangre, pues como ya vimos este es usualmente inferior a 150 ml/min. En muchas
ocasiones no disponemos de equipos que permitan administrar la solución de reemplazo por
el sistema extracorpóreo, por lo que se hace necesario canalizar una segunda vena (siempre
que sea posible, periférica) para la administración de la solución de reemplazo. En las
enfermedades que requieren plasmaféresis periódicas (de forma crónica), como la
crioglobulinemia se pueden utilizar catéteres venosos centrales tunelizados o una fístula
arteriovenosa.
La plasmaféresis por filtración se hace con un plasmafiltro (de fibra hueca o placa) con una
conformación idéntica a la de los utilizados para hemodiálisis, pero las membranas tienen
poros mucho más grandes, que dejan pasar el plasma entero. Las membranas de los filtros
pueden estar constituidas por múltiples materiales como acetato de celulosa, poliacrilonitrilo,
polivinilalcohol, polisulfona, entre otros; con una superficie de 0.25 a 0.5 m2 (7,8).
Esta técnica permite la depuración de sustancias de hasta 3000 KD (3 x 106 D), de forma que se
produce una extracción no selectiva de los elementos que se desea extraer y de los
componentes normales del plasma, por lo que se hace necesaria su reposición. Las soluciones
de reposición disponibles son: albúmina humana, plasmaproteínas liofilizadas, plasma fresco
congelado, y coloides sintéticos (9).
Las plasmaproteínas liofilizadas están siendo muy utilizadas pero no están disponibles en
muchos países, incluyendo el nuestro. Los coloides sintéticos son menos empleados y
habitualmente no están disponibles. Con mucho la solución preparada con solución salina
fisiológica y albúmina humana, y el plasma fresco congelado son las más utilizadas, cada una
tiene sus ventajas y desventajas como quedan resumidas en la Tabla 2.
Tabla 2. Comparación de las soluciones de reposición más empleadas
Solución Ventajas Desventajas
Albúmina No hay riesgo de trasmisión de hepatitis
Se almacena a temperatura ambiente
Las reacciones alérgicas son raras
No precisa compatibilidad ABO
Disminuye los mediadores inflamatorios
Cara
No aporta factores de la coagulación
No aporta inmunoglobulinas
En tratamientos de más de un ciclo se requiere plasma fresco congelado
Plasma fresco congelado Aporta factores de la coagulación
Aporta inmunoglobulinas
Aporta factores del complemento
Permite reposición de factores deficitarios
Riesgo de trasmisión de infecciones (hepatitis, VIH)
Debe ser ABO compatible
El citrato puede causar hipocalcemia
Riesgo de reacciones alérgicas y hemolíticas
Debe congelarse
En nuestro país la albúmina humana que disponemos viene en frasco de 50 ml al 20 %; para
preparar un litro de solución de reemplazo utilizamos 5 frascos de albúmina y 750 ml de
solución salina, con lo que se consigue una concentración de albúmina de 50 g/l. Esta solución
se puede preparar adicionando la albúmina al frasco de 1000 ml de solución salina al que
previamente se le han extraído 250 ml, sin embargo ello resulta engorroso (recuérdese que la
albúmina es un líquido viscoso y con tendencia a formar espuma), por lo que solemos
administrar la albúmina y la solución salina en las proporciones antes descritas, pero por vías
independientes.
Prescripción:
Para realizar la prescripción del tratamiento de plasmaféresis se deben tenerse presente las
características del paciente, de la enfermedad y el sistema que disponemos, pues la
prescripción debe incluir: el volumen a tratar, el flujo sanguíneo, la presión transmembrana y
el número y frecuencia de sesiones a realizar.
El volumen plasmático a tratar resulta un elemento fundamental de la prescripción, el primer
paso para su estimación es el cálculo del volumen plasmático del sujeto (adulto) (10).
La volemia (volumen sanguíneo) de un sujeto es de aproximadamente 70 ml por kilogramo de
peso, y si tenemos en cuenta que el volumen sanguíneo tiene dos componentes básicos, el
plasma y los elementos formes, y este último lo podemos precisar por el hematocrito;
entonces el volumen plasmático será igual al producto de la volemia por uno menos el
hematocrito expresado en partes de la unidad.
Volumen Plasmático (VP) = Volemia x (1- hematocrito)
Como ya vimos la volemia es de aproximadamente 70 ml/Kg, entonces:
VP en ml = 70 x peso en Kg x (1- hematocrito)
Si lo quisiéramos calcular directamente en litros, entonces:
VP en l = 0.07 x peso en Kg x (1- hematocrito)
En caso que el hematocrito no esté expresado en partes de la unidad, se debe dividir por 100
antes de introducirlo en la ecuación, o colocar este elemento dentro de ella:
VP en l = 0.07 x peso en Kg x (1- hematocrito/100)
Pongamos el ejemplo de un sujeto de 70 kg de peso, con un hematocrito de 0.40 (40), en este
caso:
VP en l = 0.07 x 70 Kg x (1- 0.4)
VP en l = 2.94 = 2940 ml.
El volumen plasmático se puede estimar de forma alternativa, aunque menos exacta, como 40-
45 ml/Kg. Este cálculo se torna más inexacto en la medida que el hematocrito se separa de la
normalidad (9).
Después que estimamos el volumen plasmático, debemos definir el volumen plasmático a
tratar. Tenemos que conocer que los compuestos de alto peso molecular se equilibran
lentamente entre el espacio vascular e intersticial, de modo que el cálculo del volumen
plasmático a intercambiar se puede simplificar a una cinética de primer orden. Así, el
intercambio de un volumen plasmático disminuirá las concentraciones plasmáticas de las
macromoléculas no aportadas en la restitución en un 60%, y un intercambio de un volumen de
1.4 veces el volumen plasmático, las disminuirá en un 75%. Cuando se intercambian
volúmenes superiores, ello incrementa el tiempo y los costos, mientras disminuyen la
efectividad y la tolerancia del paciente al proceder. Como consecuencia de lo anterior, para la
mayoría de las indicaciones de plasmaféresis se recomienda el intercambio de 1 a 1.5
volúmenes plasmáticos (11).
El número de sesiones a realizar varía según la patología y la evolución del paciente, para la
mayoría de las indicaciones se recomienda alrededor de cinco sesiones, realizadas cada dos o
tres días, pero hay indicaciones como la púrpura trombocitopénica trombótica en que debe
realizarse de forma diaria hasta que el conteo de plaquetas sea normal por dos o tres días
consecutivos. Asimismo en la Enfermedad anti-MBG/Enfermedad de Goodpasture la
plasmaféresis se prescribe de forma diaria, habitualmente por dos semanas (12).
El flujo de sangre se prescribe de 50 a 150 ml/min, aunque debe tenerse en cuenta, que
cuando no se dispone de una segunda bomba que controle la salida del plasma, esta va a
depender del flujo de sangre, de modo que el flujo de la bomba se modificará en aras de
mantener equilibrada la salida de plasma y la reposición. La presión transmembrana se
mantendrá en los valores recomendados por el fabricante, aunque no debe exceder por norma
general los 100 mmHg. No debe olvidarse que estos elementos también deben cumplirse
durante el cebado del sistema (7).
Indicaciones:
La mayoría de las indicaciones de plasmaféresis son por enfermedades neurológicas,
inmunológicas o hematológicas.
La premisa básica para su utilización es la eliminación de factores circulantes anómalos como
los autoanticuerpos, complejos inmunes, crioglobulinas, cadenas ligeras en el mieloma, entre
otros, cuya eliminación reduce el daño provocado por ellos y así coadyuva a la resolución del
proceso patológico. Además la plasmaféresis permite la infusión de grandes volúmenes de
plasma sin ocasionar sobrecarga de volumen, lo cual es particularmente útil en pacientes con
púrpura trombocitopénica trombótica, en que estos grandes volúmenes de plasma proveen al
organismo el factor en déficit que propicia la agregación plaquetaria (ADAMTS13). Además la
plasmaféresis tiene otros beneficios potenciales sobre el sistema inmune, que la hacen
recomendable en varios procesos de origen inmunológico (13). En la Tabla 3 se resumen los
mecanismos de acción de la plasmaféresis.
Tabla 3. Posibles mecanismos de acción de la plasmaféresis
Eliminación de factores circulantes anómalos: Anticuerpos citotóxicos o autoanticuerpos (anti-MBG, Goodpasture), complejos inmunes circulantes (LES, crioglobulinemia), proteínas monoclonales, factores tóxicos
Reposición de factores deficitarios del plasma con la infusión de plasma fresco (Microangiopatía trombótica)
Modulación de la respuesta inmune: Mejoría de la función del sistema retículo-endotelial, eliminación de mediadores inflamatorios, modificación de la relación antígenos-anticuerpos, resultando en complejos inmunes más solubles, estimulación de clones linfocíticos que aumenta la efectividad de la terapia citotóxica
Debemos tener presente que en el caso de aquellas indicaciones basadas en la eliminación de
factores circulantes anómalos, al menos una de las siguientes condiciones se debe de cumplir
para que sea una indicación válida (13):
La sustancia a eliminar debe tener un peso molecular lo suficientemente alto
(habitualmente mayor de 15 000 D), como para que no pueda ser eliminada por
técnicas menos costosas, como la hemofiltración o la hemodiálisis de alto flujo.
La sustancia a eliminar debe tener un tiempo de vida media, lo suficientemente largo,
como para que la eliminación por plasmaféresis sea mucho más rápida que su
aclaramiento endógeno.
La sustancia a eliminar debe ser deletérea de forma aguda y resistente a la terapia
convencional, de modo que su rápida eliminación esté indicada.
Las indicaciones de plasmaféresis en las glomerulopatías, tienen comúnmente el objetivo de
eliminar factores circulantes anómalos, generalmente inmunoglobulinas (anticuerpos) o
complejos inmunes, por lo que resulta imprescindible conocer los pesos moleculares y los
tiempos de vida media, de las diferentes inmunoglobulinas, así como el por ciento
intravascular (11), ello se resume en la Tabla 4.
Tabla 4. Características de las inmunoglobulinas y la albúmina.
Sustancia Peso molecular (D)
% Intravascular Tiempo de vida media (días)
Concentración sérica normal
(mg/dl)
Albúmina 69 000 40 19 3500 - 4500
IgG 180 000 50 21 640 - 1430
IgA 150 000 50 6 30 – 300
IgM 900 000 80 5 60 - 350
Los complejos inmunes suelen presentar un peso molecular que no supera los 1 000 KD (1 x
106 D).
El conocimiento de los elementos anteriores, nos permiten evaluar la indicación de
plasmaféresis en cada situación en particular. Así por ejemplo, tomando en consideración que
la IgG tiene un peso molecular promedio de alrededor de 180 000 D, y un tiempo de vida
media de aproximadamente 21 días; si un paciente tiene una enfermedad por anticuerpos
anti-MBG, aun cuando la terapia inmunosupresora detenga inmediatamente la producción de
nuevos autoanticuerpos, la concentración plasmática de los mismos solo disminuirá al 50%
alrededor del día 21 de instaurada la terapéutica. Tal demora es inaceptable con estos
autoanticuerpos tan agresivos, lo que hace de la plasmaféresis una indicación inobjetable (11).
Tomando en consideración todos los elementos anteriores, la Sociedad Americana para la
Aféresis (ASFA) ha dividido las indicaciones de plasmaféresis en cuatro categorías, según el
grado de evidencia disponible en relación con la utilidad del tratamiento (4,13):
1. Categoría I: Patologías en las que constituye un tratamiento de primera línea.
2. Categoría II: De utilidad como terapia coadyuvante
3. Categoría III: Solo se recomienda ante el fracaso del resto de las terapias
4. Categoría IV: No está demostrada su utilidad o presenta resultados adversos
Al clasificar las enfermedades glomerulares atendiendo a la clasificación de la ASFA,
encontramos que en la categoría I se encuentran:
Enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular/Enfermedad de
Goodpasture
Crioglobulinemia
Microangiopatía trombótica (Púrpura trombocitopénica trombótica/Síndrome
hemolítico urémico
Categoría II:
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Vasculitis sistémica asociada a ANCA
Nefropatía del mieloma
Nefritis lúpica
A continuación describiremos las características fundamentales de las enfermedades y las
particularidades de la plasmaféresis en cada entidad, incluida en la categoría I. Luego haremos
un breve recuento de las características de la plasmaféresis en las enfermedades incluidas en
la categoría II.
Enfermedad antimembrana basal glomerular y Enfermedad de Goodpasture:
La enfermedad antimembrana basal glomerular se caracteriza por la presencia de
autoanticuerpos dirigidos contra un antígeno de la cadena α3 del colágeno tipo IV de la
membrana basal glomerular. Puede presentarse como una insuficiencia renal aguda
(glomerulonefritis rápidamente progresiva) con un sedimento muy activo, o en forma de
Enfermedad de Goodpasture, con glomerulonefritis rápidamente progresiva más hemorragia
pulmonar. La causa no está bien esclarecida aunque se han implicado: infecciones virales,
inhalación de determinados gases y factores genéticos (14).
En esta enfermedad se producen depósitos lineales de autoanticuerpos en la membrana basal
de los glomérulos y/o en la membrana basal de los alvéolos, que pueden ser detectados por
microscopía de inmunofluorescencia con el uso de anticuerpos anti-IgG. En la microscopía de
luz se evidencia a nivel de los glomérulos medialunas (crecientes extracapilares) y áreas de
necrosis (14).
El título plasmático de anticuerpos anti-MBG se relaciona con la actividad de la enfermedad,
aunque no con el deterioro de la función renal o la gravedad de la hemorragia pulmonar (15).
La enfermedad tiene una evolución muy desfavorable sin tratamiento, e incluso la insuficiencia
renal crónica es muy común en los casos tratados correctamente. El diagnóstico y tratamiento
precoz tienen una influencia pronóstica favorable.
El tratamiento va orientado en dos sentidos: disminuir la producción de anticuerpos anti MBG
y eliminar los anticuerpos ya formados. La disminución de la producción anticorpal se consigue
con medicamentos inmunosupresores (habitualmente metilprednisolona y ciclofosfamida),
mientras la eliminación de los anticuerpos ya formado se alcanza con la plasmaféresis.
La plasmaféresis ha demostrado ser útil en la mejoría de la disfunción renal, además de
demostrarse con su uso una menor incidencia de insuficiencia renal terminal. En los pacientes
con Enfermedad de Goodpasture también ha demostrado provocar mejoría de las hemorragias
pulmonares. La efectividad de la terapia aumenta en la medida que la terapia se inicia más
tempranamente (14).
No hay una pauta universalmente definida respecto a la prescripción de la plasmaféresis en
esto casos, pero se recomiendan sesiones diarias con recambio de un volumen plasmático
durante 10 a 14 días, el plasma extraído se debe reponer mililitro a mililitro con una solución
con albúmina; a partir de la tercera sesión y cada dos o tres sesiones se debe reponer la mitad
del plasma extraído con plasma fresco congelado, en caso de coagulopatía o hemorragia
pulmonar intensa se debe priorizar la reposición con plasma fresco congelado (4,7).
Debe monitorizarse la respuesta al tratamiento con el seguimiento del volumen urinario, las
concentraciones de creatinina sérica, niveles de anticuerpos anti-MBG, y en los pacientes con
hemorragia pulmonar, con gases arteriales (pO2) y capacidad de difusión pulmonar de
monóxido de carbono.
Crioglobulinemia mixta:
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan en frío (se disuelven con el calor), y
aunque hablando estrictamente el término crioglobulinemia se refiere a la presencia de
crioglobulinas en el suero de los pacientes, este término se utiliza comúnmente para referirnos
a una inflamación sistémica que generalmente involucra vasos de pequeño y mediano tamaño
(vasculitis) como consecuencia de la presencia de complejos inmunes que contienen
crioglobulinas (16).
Las crioglobulinemias se clasifican atendiendo al tipo de inmunoglobulinas que la forman
(clasificación de Brouet) en: tipo I (compuesta por una inmunoglobulina monoclonal,
generalmente IgG o IgM), tipo II (compuestas por una mezcla de inmunoglobulina policlonal
IgG y una inmunoglobulina monoclonal IgM) y tipo III (compuestas por una mezcla de
inmunoglobulinas policlonales ). A las tipos II y III se les denomina crioglobulinemias mixtas por
la presencia de mezcla de inmunoglobulinas en el precipitado (17).
La crioglobulinemia tipo I se ve comúnmente en enfermedades hematológicas como el
mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldeström, y las mixtas en los estados
inflamatorios crónicos como las enfermedades del tejido conectivo (LES, Sjögren) y en las
infecciones virales, especialmente en la infección por el virus de la hepatitis C.
La infección por virus de la hepatitis se considera la causa más frecuente de crioglobulinemia
tipo II (mixta esencial), la forma que suele tener más afectación renal. Las manifestaciones
generales más llamativas son púrpura palpable, toma del estado general, artralgias,
linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, fenómeno de Raynaud y neuropatía periférica. El
daño renal suele estar dado por la presencia de una glomerulonefritis membranoproliferativa y
trombos capilares, con hematuria, proteinuria y disfunción renal variable. Puede desarrollarse
una vasculitis aguda con glomerulonefritis rápidamente progresiva. El complemento está bajo
sobre todo a expensas de C4 (16).
Los pacientes con crioglobulinemia mixta secundaria a virus de la hepatitis C deben ser
tratados con αinterferon y ribavirina, y los casos idiopáticos con esteroides y drogas
citotóxicas; la plasmaféresis se indicará en aquellos pacientes con disfunción renal sin
respuesta a la terapia antes explicada, además en aquellos pacientes que presenten úlceras
cutáneas (otros síntomas notorios de vasculitis), signos y síntomas de hiperviscosidad,
trombocitopenia (plaquetas < 50 000/mm3) y/o manifestaciones purpúricas, criocrito superior
al 2%, y en aquellos pacientes crioglobulinémicos que deban ser sometidos a cirugía que
requiera hipotermia (4).
Habitualmente se prescriben de tres a seis sesiones en días alternos con intercambios de un
volumen plasmático, hasta alcanzar un criocrito por debajo del 2%, o la resolución de la
disfunción renal (en caso de que este haya sido el motivo de la indicación). Además de la
creatinina y el criocrito, se debe seguir el recuento plaquetario y evaluar evolutivamente la
respuesta clínica. La reposición se puede hacer con soluciones con albúmina. Debe tenerse la
precaución de calentar todas las soluciones de reposición que se administren. Se puede
emplear la criofiltración (7).
Hay pacientes, con crioglobulinemia en quienes se hace preciso la instauración de
plasmaféresis crónica, una vez por semana (6).
Micronagiopatías trombóticas:
Las microangiopatía trombóticas son enfermedades oclusivas microvasculares caracterizadas
por formación de agregados de plaquetas a nivel sistémico o intrarrenal, trombocitopenia y
lesión mecánica de los eritrocitos (hemólisis microangiopática). En la púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT), la agregación microvascular de plaquetas causa isquemia
en el cerebro y otros órganos, mientras en el síndrome hemolítico urémico (SHU) los trombos
plaquetarios ocluyen predominantemente la circulación renal (18).
El SHU tiene dos formas de presentación, la epidémica que se ve sobre todo en niños a raíz de
un proceso enterocolítico hemorrágico agudo inducido por infección con la cepa O157,H7 de E.
Coli productora de verotoxina, y la forma esporádica del adulto muy similar a la PTT pero con
mayor afectación renal (18).
Además existen formas de SHU/PTT que se asocian con la utilización de ciertos fármacos
como: ticlopidina, clopidogrel, ciclosporina, agentes citostáticos, quinina, valaciclovir; además
se presenta en el trasplante de médula ósea, en la gestación, y en las neoplasias diseminadas (19).
En los riñones los cambios histológicos fundamentales van a ser, formación de trombos en las
arterias glomerulares, engrosamiento subendotelial de la pared capilar glomerular debido al
depósito de material semejante a la fibrina y a nivel de las arterias interlobares engrosamiento
intimal mucoide con aspecto de piel de cebolla (18,19).
En las formas idiopáticas de SHU-PTT, la mayoría de los casos son secundarios a un déficit de
una proteasa que fragmenta el factor de von Willebrand (sintetizado por las células
endoteliales), denominada ADAMTS13 (por la siglas en inglés de A Disintegrin-like And
Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif 13) o a la presencia de autoanticuerpos
contra ella. Esto provoca que se acumulen multímeros inusualmente grandes de factor de von
Willebrand, se favorezca la agregación plaquetaria y se depositen en los tejidos trombos ricos
en plaquetas (20).
La plasmaféresis revierte el proceso al eliminar con el plasma los autoanticuerpos anti-
ADAMTS13 (cuando están presentes) y además elimina los multímeros de factor de von
Willebrand de alto peso molecular. A ello se suma que con el aporte de plasma (normal) se
provee al organismo de la proteasa deficitaria (ADAMTS13) (21).
La introducción de la plasmaféresis en el tratamiento de esta entidad significó un cambio
sustancial en su pronóstico, así en estos momentos con la terapia con plasmaféresis la tasa de
supervivencia supera el 80-90%. La plasmaféresis ha demostrado ser muy superior a la simple
administración de plasma, pues mejora el ritmo de remisión, la función renal y la supervivencia
de los pacientes (20).
La plasmaféresis en estos casos debe ser considerada una urgencia médica, ya que el
tratamiento debe iniciarse lo antes posible. Incluso en aquellos casos en que no hay total
certeza del diagnóstico de SHU/PTT, se debe comenzar con plasmaféresis, pues el riesgo
potencial de la enfermedad exceden los riesgos asociados al proceder (19,20). Hay que tener
presente que hay dos situaciones en que no se ha demostrado el beneficio de la plasmaféresis
en esta entidad: SHU por diarreas en niños, y la microangiopatía trombótica en pacientes
trasplantados o recibiendo tratamiento con quimioterápicos para el cáncer (22).
La plasmaféresis en las microangiopatías trombóticas se prescribe en sesiones diarias con un
intercambio de un volumen plasmático por sesión, y la reposición se debe hacer con plasma
fresco congelado, aunque resulta aun mejor utilizar la fracción de sobrenadante del
crioprecipitado plasmático (no contiene multímeros de factor de von Willebrand). Las
plamaféresis diarias deben mantenerse hasta la recuperación y estabilización del proceso
trombótico y hemolítico. Por lo general se realizan entre 7 y 14 sesiones (4,7).
Para evaluar la respuesta al tratamiento e identificar la aparición de recaídas, los pacientes
deben ser seguidos con conteo de plaquetas, y niveles séricos de LDH, hasta que estos últimos
disminuyan a un valor inferior al doble de la normalidad. A ello se suma el seguimiento clínico
y de la función renal. En ocasiones la mejoría de la función renal puede retrasarse y no tener
lugar hasta luego de la recuperación de la trombocitopenia (9).
Cuando se suspenden las plasmaféresis son frecuentes las recaídas, en estos pacientes se debe
reiniciar las plasmaféresis y evaluar la adición de otras medidas al tratamiento, como el uso de
esteroides, esplenectomía, antiagregantes plaquetarios, gammaglobulina intravenosa, entre
otros (20).
En las plasmaféresis con reposición con plasma fresco congelado hay que tener presente la
posibilidad que el paciente desarrolle hipocalcemia iónica. Además como en esta enfermedad
las recaídas son frecuentes, no se debe retirar el acceso vascular hasta que el conteo
plaquetario no exceda las 100 000/mm3, luego de al menos cinco días sin tratamiento (9).
A continuación nos referiremos a las enfermedades incluidas en la categoría II de la ASFA.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva:
Las glomerulonefritis rápidamente progresivas o extracapilares, se caracterizan clínicamente
por un deterioro rápido de la función renal, acompañado de un sedimento activo y grados
variables de proteinuria; desde el punto de vista histopatológico presentan semilunas
(crecientes o proliferación extracapilar) en más del 50% de los glomérulos. Su pronóstico es
desfavorable pues suelen ocasionar insuficiencia renal terminal. A consecuencia de lo anterior
deben tratarse enérgicamente con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida. Todas las
formas de glomerulonefritis rápidamente progresivas están mediadas inmunológicamente y se
clasifican en tipo I (mediadas por anticuerpos anti-MBG), la cual ya fue abordada, tipo II
(mediada por inmunocomplejos) y tipo III pauciinmune. La utilidad de la plasmaféresis en los
tipos II y III es dudosa, aunque hay reportes que refieren su utilidad. En estos casos la
plasmaféresis se utiliza como tratamiento coadyuvante y va dirigida a eliminar de la sangre con
más rapidez factores patógenos (anticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios,
entre otros) que participan en el desarrollo de estas enfermedades (23).
La mayoría de los reportes que señalan la utilidad de la plasmaféresis en estas enfermedades
provienen de casos con glomerulopatías IgA, síndrome de Schönlein-Henoch, síndrome de
Sjögren. Sin embargo, no se dispone de evidencias sólidas que avalen su utilización (9).
Cuando se utiliza la plasmaféresis en esto casos, se suelen prescribir cinco sesiones en días
alternos, con recambio de un volumen plasmático por sesión. La reposición se hace con
solución con albúmina. En caso de no obtenerse respuesta se pueden aplicar otras cinco
sesiones en días alternos. Debe tenerse presente que a partir de la tercera sesión se debe
prescribir una parte de la reposición con plasma fresco congelado (4,7).
La respuesta se evalúa con la monitorización de la diuresis y los valores de creatinina sérica. En
caso de que se haga necesario hacer hemodiálisis, ello no contraindica la plasmaféresis.
Vasculitis sistémica asociada a ANCA:
La granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica son vasculitis sistémicas
asociadas a anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos, con hallazgos histológicos
semejantes, dados por inflamación y necrosis de los vasos afectados, que en los glomérulos se
expresa como glomerulonefritis pauciinmune con formación de semilunas extracapilares. Estas
enfermedades se comportan como una glomerulonefritis rápidamente progresiva,
acompañada de manifestaciones sistémicas propias atendiendo al tipo particular de vasculitis (24).
Dado el valor patogénico que se le ha dado a los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (no
solo como herramienta diagnóstica) resulta deseable su eliminación de la sangre,
independientemente del uso de esteroides y drogas citotóxicas (25).
A partir de los estudios disponibles, las evidencias señalan que hay tres situaciones en que la
plasmaféresis resulta beneficiosa en las vasculitis asociadas a ANCA. Estas situaciones son:
concurrencia de anticuerpos anti-MBG, pacientes con hemorragia pulmonar severa y aquellos
con enfermedad renal muy severa (requerimiento dialítico) (9).
La pauta terapéutica es semejante a la explicada en las glomerulonefritis rápidamente
progresiva. El seguimiento debe hacerse con los valores de creatinina sérica, el título de ANCA
y la evolución clínica, con particular interés en las modificaciones de las hemorragias
pulmonares.
Riñón de mieloma:
La forma más común de daño renal agudo en el mieloma múltiple es la denominada nefropatía
por cilindros o riñón de mieloma. Esta se caracteriza por la formación de extensos cilindros
tubulares formados fundamentalmente por cadenas ligeras; que a consecuencia de una
producción muy elevada, muestran concentraciones plasmáticas muy altas, que al ser filtradas
superan la capacidad tubular de metabolización proteica y se acumulan dentro de los túbulos,
con formación de cilindros, en los cuales además de las cadenas ligeras vamos a encontrar
células tubulares descamadas y mucoproteína de Tamm Horsfall. En la precipitación de las
cadenas ligeras influyen su concentración, características propias de las proteínas, el volumen
urinario, el pH, entre otros. Hay que tener presente que existen otras formas de daño renal
en el mieloma, como: hipercalcemia, depleción de volumen, hiperuricemia, infecciones y
amiloidosis (26,27).
El riñón de mieloma es particularmente frecuente en los pacientes que sufren mielomas de
cadenas ligeras (Bence-Jones).
El riñón de mieloma se previene y trata con una adecuada hidratación de los pacientes para
mantener un flujo urinario alto y la disminución de las concentraciones plasmáticas de cadenas
ligeras. Esto último se consigue por una parte disminuyendo su producción con
quimioterápicos, y otro modo es eliminando las cadenas ligera ya formadas con plasmaféresis.
Debe tomarse en consideración que la conjunción de quimioterapia y plasmaféresis puede
predisponer a la infección y al sangramiento, pues con la quimioterapia se produce aplasia
medular. Además no hay evidencias provenientes de estudios controlados y aleatoriazados
que avalen su uso (28).
Cuando se utiliza la plasmaféresis esta se suele prescribir en forma de 4 a 6 sesiones con
intercambio de un volumen plasmático por sesión, la reposición se puede hacer con solución
con albúmina. La respuesta se puede monitorizar con los niveles de creatinina sérica y de
paraproteínas (4).
Nefritis lúpica:
El lupus eritematoso sistémico es considerado el prototipo de las enfermedades autoinmunes
humanas. Los rasgos inmunológicos de la enfermedad incluyen una gran variedad de
anticuerpos circulantes y de inmunocomplejos, niveles bajos de complemento y depósitos
tisulares de anticuerpos, inmunocomplejos y componentes del complemento.
La afectación renal junto con las infecciones constituyen las causas más frecuentes de
morbimortalidad en estos pacientes. La nefritis lúpica se expresa clínicamente en el 50-70% de
los casos, aunque más del 90% presentan algún daño histológico. La nefritis lúpica es muy
variable en su forma de presentación y se clasifica atendiendo a los hallazgos histológicos en la
biopsia renal. Así se divide en clase I (mesangial mínima), clase II (proliferativa mesangial),
clase III (focal), clase IV (difusa), clase V (membranosa) y clase VI (esclerosante avanzada). Las
manifestaciones clínicas renales guardan relación con la clase histológica (29).
La plasmaférsis en estos pacientes va encaminada a la eliminación de los autoanticuerpos,
inmunocomplejos y mediadores inflamatorios, cuya producción por otra parte es inhibida con
el tratamiento inmunosupresor con esteroides y drogas citotóxicas (4).
Pese a que la plasmaféresis ha sido bastante utilizada en el tratamiento, sobre todo de las
formas más severas de nefritis lúpica, no se ha comprobado que aporte beneficios apreciables
en la evolución de los pacientes. Sin embargo hay dos situaciones fundamentales en las que las
formas más graves de nefritis lúpica se benefician del tratamiento con plasmaféresis, en el
embarazo, cuando resulta desaconsejable el uso de agentes citotóxicos y en caso de púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT) asociada al lupus. También ha mostrado ser útil en el
tratamiento de algunos casos con síndrome antifosfolípido (30).
La plasmaféresis se suele prescribir en forma de seis sesiones, con intercambio de un volumen
plasmático por sesión, en días alternos. La reposición se puede hacer con soluciones con
albúmina (en los casos con PTT asociada a LES la reposición debe hacerse con plasma fresco
congelado). La respuesta se monitoriza con los valores de creatinina sérica, y los títulos de
anticuerpos anti-ADN. Resulta común que se eleve rápidamente le título de anticuerpos anti-
ADN, luego de interrumpir las plasmaféresis (rebote). En caso de no haber respuesta se puede
hacer otro ciclo de seis sesiones (9,10).
En la tabla 5, a modo de resumen se muestra para las diferentes enfermedades renales con
indicación de plasmaféresis, la sustancia que se pretende depurar, el número de sesiones que
se recomienda en los diferentes trabajos y el beneficio esperado.
Tabla 5. Plasmaféresis en las enfermedades con toma renal
Enfermedad Sustancia depurada Número de sesiones Beneficio /indicación
Glomerulonefritis anti-MBG
Anticuerpos anti-MBG
6 a 24 Beneficioso
Glomerulonefritis rápidamente
progresiva
Múltiples (ANCA, IgA, IgG entre otros)
6 a 24 Potencial beneficio en formas graves
Crioglobulinemia Crioglobulinas 4 a 28 Beneficioso
Nefritis lúpica Anticuerpos anti-ADN
6 a 12 Potencial beneficio en formas graves, resistentes a los
esteroides
Mieloma múltiple Inmunoglobulinas y fragmentos
3 a 12 Dudoso
SHU/PTT Tóxico circulante 3 a 36 Beneficioso
Vasculitis ANCA 6 a 12 Solo beneficioso en vasculitis aguda
MBG- Membrana basal glomerular, SHU- Síndrome hemolítico urémico, PTT- Púrpura
trombocitopénica trombótica, ANCA- Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Complicaciones:
Las complicaciones de la plasmaféresis se pueden dividir en tres grupos: relacionadas con el
angioacceso, con el propio proceder y con la anticoagulación (6); las que se resumen en la Tabla
6.
Tabla 6. Complicaciones de la plasmaféresis
Relacionadas con el acceso vascular: Hematoma, neumotórax, hemotórax, quilotórax, lesión del plexo braquial, hemopericardio, infecciones, trombosis vasculares, arritmias, embolismo aéreo.
Relacionadas con el proceder: Hipotensión por salida de sangre al circuito extracorpórea y por disminución de la presión oncótica intravascular, sangramientos por disminución de los factores de la coagulación, edema por disminución de la presión oncótica intravascular (reposición insuficiente), pérdida de plaquetas, reacciones de hipersensibilidad, hipotermia, hipopotasemia, disnea, infecciones, aumento del aclaramiento de medicamentos, síntomas con el uso concurrente de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Relacionadas con la anticoagulación: Sangramientos, hipocalcemia y alcalosis metabólica (citrato)
A continuación haremos una serie de precisiones respecto a algunas complicaciones
particulares, haciendo énfasis en su prevención y tratamiento.
Hipotensión: Habitualmente es consecuencia de la disminución del volumen intravascular, ello
es más probable cuando la plasmaféresis se hace con técnica de flujo intermitente, pues el
volumen en el sistema extracorpóreo es mayor en esos casos. Se trata aumentando la
velocidad de la reposición o infundiendo líquido adicional. En caso que la hipotensión se
acompañe de bradicardia, diaforesis y/o síncope, debemos sospechar una reacción vasovagal y
tratar en correspondencia (31).
Disnea: Esta puede tener varios orígenes, puede deberse a edema pulmonar por sobrecarga de
volumen, reacciones alérgicas con broncoespasmo en pacientes tratados con plasma fresco
congelado, por activación del complemento por membranas bioincompatibles u el óxido de
etileno utilizado para esterilizar las membranas. Las reacciones alérgicas deben ser tratadas
con epinefrina, antihistamínicos y esteroides, en correspondencia con la severidad de la
sintomatología (32).
Hipocalcemia y alcalosis metabólica inducidas por citrato: El citrato contenido en el plasma
fresco congelado o el utilizado para la anticoagulación del circuito extracorpóreo (pocas veces
usado), se une al calcio libre del plasma para formar citrato de calcio soluble, lo que disminuye
el calcio libre, pero no el calcio sérico total. El enlentecimiento del proceder, con disminución
de la velocidad de reposición puede resolver los síntomas. También se puede hacer prevención
con administración oral o parenteral previa de sales de calcio (33).
La alcalosis por citrato se ve fundamentalmente en pacientes con disfunción renal, pues el
organismo no se deshace adecuadamente del bicarbonato generado a partir del metabolismo
del citrato.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA): En los pacientes que utilizan
este tipo de medicamentos puede aparecer enrojecimiento facial, hipotensión y múltiples
síntomas gastrointestinales durante las sesiones de plasmaféresis. No se conoce con exactitud
el origen de esta sintomatología, pero parece estar en relación con un aumento en la
generación de quininas. Se recomienda suspender el tratamiento con IECA, 24 horas antes del
proceder (34,35).
Aumento del aclaramiento de medicamentos: Aquellos medicamentos que tienen una elevada
unión a las proteínas plasmáticas, y por lo tanto permanecen básicamente en el espacio
vascular, son eliminados de forma sustancial con la plasmaféresis. De los medicamentos
utilizados para el tratamiento de las enfermedades glomerulares, la prednisona y la
metilprednisolona no son muy modificados; en cambio la ciclofosfamida y la azatioprina sufren
una mayor disminución de sus concentraciones plasmáticas. Estos últimos medicamentos
deben administrarse luego del proceder (8).
Hipopotasemia: La reposición con albúmina, puede causar por dilución reducción de las
concentraciones plasmáticas de potasio. Ello se puede evitar asegurándose que cada litro de la
solución de reemplazo con albúmina contenga 4 mEq/l de potasio (8,36).
Trastornos de la coagulación: Cuando la plasmaféresis se hace con reposición con albúmina, se
produce una disminución de los factores de la coagulación que predispone a los
sangramientos. Esto resulta más importante en la medida que las plasmaféresis con este tipo
de reposición se realizan más frecuentemente. Para evitar esto, sobre todo en pacientes con
riesgo de sangramientos, como los pacientes sometidos a biopsia renal o aquellos con
hemoptisis como parte de la enfermedad de Goodpasture, se debe reponer con tres o cuatro
unidades de plasma fresco congelado al final de cada sesión (37).
Infecciones: La eliminación de inmunoglobulinas y factores del complemento con la
plasmaféresis puede predisponer a la infección, particularmente a las infecciones oportunistas,
además habitualmente estos pacientes están siendo tratados, de forma concurrente, con
agentes inmunosupresores, lo que también propicia las infecciones.
En aquellos pacientes que sufren infecciones severas y presentan déficit de inmunoglobulinas
por el tratamiento con plasmaféresis, sobre todo aquellos casos con reposición con albúmina,
se puede infundir inmunoglobulinas endovenosa a razón de 100 a 400 mg/kg, con lo que se
consigue restablecer los niveles plasmáticos normales de inmunoglobulinas (38).
La transmisión de enfermedades virales con el plasma fresco congelado, puede ser un
problema, sobre todo en aquellos lugares donde no son óptimas las pruebas de detección
viral. No obstante, siempre hay riesgo de transmisión; entre los virus más comunes
transmitidos por esta vía tenemos: Hepatitis B, Hepatitis C, HIV y HTLV (virus linfotrópico de
células T) (39).
Debe tenerse presente que en una plasmaféresis en que se repongan tres litros de plasma
fresco congelado, se utilizan de 10 a 15 unidades de plasma fresco congelado,
correspondientes a igual número de donantes. Para prevenir la transmisión de infecciones
virales (siempre que sea indispensable utilizar plasma), se debe tratar de utilizar unidades de
gran volumen procedentes de uno o muy pocos donante, en lugar de usar unidades sencillas
de múltiples donantes, que además exponen al paciente a múltiples productos sanguíneos
alogénicos. Las unidades de plasma de gran volumen tienen de 400 a 600 ml de plasma, en
tanto las sencillas tienen 200 ml. Además los pacientes deben haber sido vacunados para la
Hepatitis B (39,40).
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