View
139
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
VAGOTOMIA Y RESECCIONES GÁSTRICASDr. Amilcar Alfaro G. (MR Cx General)
Dr. Carlos Nuñez (Tutor Subespecialista Cx Tórax)
Anatomía El nervio vago derecho e izquierdo desciende
paralelamente con el esófago y contribuye al plexo nerv. Esofágico. De este plexo emergen 2 troncos vagales, anterior y posterior, que pasan a través del hiato
Del tronco anterior emerge su rama hepática hacia la derecha en el omento menor, ramificándose antes de entrar al hígado, una rama se dirige al píloro y algunas veces D1.
Skandalakis. Surgical Anatomy.2004
Anatomía La segunda rama (gástrica anterior), desciende a lo
largo de la curvatura menor, dando ramas a la pared anterior de estómago
La división celiaca y gástrica posterior surgen del tronco posterior. La división celíaca pasa por el plexo celíaco. La división gástrica posterior suple ramas a la pared gástrica posterior
Skandalakis. Surgical Anatomy.2004
Indicaciones para cirugía en EUP Sangrado Perforación Obstrucción Terapia médica fallida Riesgo de malignidad
Shackelfords. Surgery of the alimentary tract. 7th ed.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Promover la curación de la úlcera.
2. Tratar las complicaciones específicas
3. Reducir la posibilidad de recurrencia
4. Minimizar los efectos colaterales posoperatorios
Shackelfords. Surgery of the alimentary tract. 7th ed.
Vagotomía
Implica transección del nervio vago, interrumpiendo los impulsos motores, sensitivos y secretores del estómago y otros órganos gastrointestinales
Disminuye en un 75% secreción ácida basal, hay pérdida del reflejo de relajación del fondo gástrico, por lo que el incremento del volumen gástrico por los alimentos se acompaña de un incremento de la presión, resultando un vaciamiento rápido.
20-30% de los pacientes desarrollan atonía gástrica por lo que se recomienda asociar la vagotomía a algún procedimiento de drenaje
Vagotomía troncal
División de los troncos anterior y posterior después que emergen por debajo del diafragma
Desnerva completamente el estómago, y elimina la inervación vagal de páncreas, intestino delgado, colon proximal y región hepatobiliar
Aunque reduce significativamente la secreción de ácido, también altera la motilidad gástrica.
A menudo se combina con antrectomía, pero en casos de emergencia se realiza una piloroplastia o gastroenteroanastomosis
Vagotomia selectiva
Esta técnica se desarrolló con el objetivo de disminuir la incidencia de diarrea postvagotomia y aminorar la incidencia incrementada de colestasis
Las fibras vagales se dividen por debajo de las ramas hep´áticas ( del vago anterior) y celiacas (del vago posterior)
Conserva la inervación vagal de la vesícula y el intestino, desnervando por completo el estómago, incluyendo inervación pilórica por lo que se requiere un procedimiento de drenaje
Vagotomía supraselectiva
Vagotomía de células parietales o gástrica proximal El propósito es eliminar la estimulación vagal de la porción secretora de
ácido del estómago, sin interrumpir la inervación motora de antro y píloro Involucra las ramas del nn. Vago a lo largo de la curvatura menor, que
inerva el cuerpo y fondo del estómago, preservando ramas hepáticas, celiacas, así como las ramas distales que se extienden al antro y píloro.
Menos morbilidad. Tasa de recurrencia 5-20%
Vagotomía supradiafragmática
Se reserva para los pacientes que se les ha realizado vagotomía completa por vía abdominal y ha fallado
Toracotomía o toracoscopia, identificación de los dos troncos nerviosos y vagotomia
Vagotomia laparoscópica
Shackelford_s_Surgery_of_the_Alimentary_Tract__6th_Edition. 2007.
Un retractor de tipo ventilador se utiliza para retraer el segmento lateral izquierdo del hígado lejos de la unión gastroesofágica.
Una ventana se crea en la parte avascular del ligamento gastrohepático a lo largo de la curvatura menor para acercarse a la cara posterior de la unión gastroesofágica
Vagotomia laparoscópica
Shackelford_s_Surgery_of_the_Alimentary_Tract__6th_Edition. 2007.
El pilar derecho del diafragma se retrae a la derecha del paciente para permitir la identificación del tronco vagal posterior detrás del esófago. El nervio se aísla y se expone para la ligación..
Ramas vagales anterior al extremo distal del esófago y el estómago se recortan y se ligaron. se respeta el nervio anterior de Latarjet, que inerva los 7 cm distales del estómago proximal al píloro
Vagotomia laparoscópica El tronco vagal anterior está localizada en el peritoneo en la superficie anterior del
esófago y luego elevó suavemente para proporcionar una exposición óptima.
Tasa de recurrencias de las ulceras en los tres procedimientos mas comunes
Procedimiento quirúrgico Tasa de recurrencia de la ulcera
Riesgo de efectos secundarios
Vagotomia troncal + drenaje 5-15% Mayor
Vagotomia troncal + Antrectomía
2% Alto
Vagotomia Supraselectiva 5-15% Bajo
Shackelford_s_Surgery_of_the_Alimentary_Tract__6th_Edition. 2007.
Cuál es la opción ideal en duodeno?
Complicación Procedimiento
Úlcera perforada- VAS + Parche de epiplón
Obstrucción - Antrectomía + VT- VT + GY
Hemorragia - VT + Piloroplastia- VT + Antrectomia
Cuál es la opción ideal en estómago
Tipo de úlcera ProcedimientoI Antrectomía + Billroth III VT + AntrectomíaIII VT + Antrectomía
VT+ DrenajeVAS
IV - Pauchet- Kelling Madlener- Csendes
Gastrectomías
La primera gastrectomía fue realizada por Pean (1879)
Los casos siguientes fueron de Rydygier (1880) y Bilroth (1881) quien obtiene la curación
La primera gastrectomía realizada por Bilroth fue en dos tiempos: primero una gastroenteroanastomosis y posteriormente la resección del antro con la tumoración
Schlater en 1897 realizó la primera gastrectomía total exitosaGalindo f. ´Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. 2009Attila Csendes. Historia de la cirugía gástrica. Rev Chil Cirugia
Las resecciones gástricas pueden ser Tipicas: Involucra una reseccio´n circular del estómago,
debiéndose restituir la continuidad del tubo digestivo. Pueden ser:
Parciales Proximales
Polar superior Distales
Antrectomía Hemigastrectomía
Totales
Atípicas: Resecciones parciales que mantienen la continuidad del tracto digestivo
Galindo f. ´Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. 2009
Gastrectomías atípicas
No siguen referencias anatómicas estrictas Objetivo: Extirpar tumores con un margen de seguridad mínimo pero
suficiente, preservando al máximo el reservorio gástrico Los progresos técnicos realizados en el campo de las grapadoras han
convertido estas extirpaciones parciales en rápidas y seguras Los factores más importantes en la elección de la técnica que se va a
utilizar son la localización anatómica y el carácter pediculado o no de los tumores.
Mutter D. Tratamiento quirúrgico de las lesiones gástricas benignas. EMC técnicas quirúrgicas aparato digestivo. 2015
Gastrectomías típicas parciales
Subtotal El margen de la sección está limitado por una línea oblicua que va desde un punto situado a 3 cm por fuera del cardias, entre el segundo y tercer vasos perforantes sobre la curvatura menor a nivel de la parte terminal de la arteria gástrica izquierda, hasta el nivel de los primeros vasos cortos sobre la zona avascular de la curvatura mayor
Gastrectomias típicas parciales
Antrectomía- La línea de sección es más horizontal- Parte desde un punto situado a 2 cm por encima del ángulo, unión de las
partes horizontal y vertical de la curvatura menor. Termina en la curvatura mayor, a nivel de un punto situado en la parte media de la arcada gastroepiploica
Gastrectomía polar superior
Poco utilizada
Se prefiere la gastrectomía total
Alto porcentaje de esofagitis y reflujos severos
No tiene indicación en la úlcera gastroduodenal y en oncología es insuficiente
Gastrectomia parcial
Técnica qx:1º) Esqueletización de la curvatura mayor en la parte distal a resecar. 2º) Ligadura de la arteria pilórica. 3º) Sección y cierre del duodeno 4º) Sección del epiplón menor. 5º) Ligadura de los vasos de la curvatura menor a la altura de la sección proximal del estómago. 6º) Sección gástrica y anastomosis gastroyeyunal
Gastrectomía total
2 indicaciones: Sd Zollinger Ellison en el cual la hiperacidez gástrica no puede ser controlada por
antisecretores
Malignidad (Epitelial o No Epitelial)
Comprende los siguientes pasos:1) Esqueletización de toda la curvatura mayor desde el píloro al cardias 2) ligadura de la arteria pilórica 3) Liberación, sección y cierre del muñón duodenal, 4) Liberación de la curvatura menor y ligadura de la coronaria estomáquica, 5) Anastomosis esofagoyeyunal con un asa de yeyuno en Y de Roux
Variantes Bilroth II
A, Billroth II. B, Kronelin. C, von Eiselberg. D, Braun. E, Roux. F, Roux-en-Y. G, Polya and Reichel. H, Finsterer-Hofmeister. I, Balfour. J, Moynihan. K, Tanner
Recommended