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NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS EN PACIENTES CON ESPINA BÍFIDA
Dr. José GilDr. José Gil
Unidad de ColoproctologíaUnidad de Coloproctología
Hospital Clínico Universitario Hospital Clínico Universitario
Virgen de la ArrixacaVirgen de la Arrixaca
MURCIAMURCIA
VII JORNADAS DE AMEB. ASPECTOS MÉDICOS Y TRATAMIENTOS ACTUALES EN ESPINA
BÍFIDAMADRID. 26 DE OCTUBRE DE 2013
Espina bífida
Clasificación internacional de A.S.I.A. (American Spinal Injury Association).
- GRADO A (lesión completa): No hay función motora ni sensitiva por debajo de la lesión
- GRADO B (lesión incompleta): No hay función motora, pero sí sensitiva por debajo de la lesión hasta los últimos segmentos (sacros S4-S5).
- GRADO C (lesión incompleta): Hay preservación sensitiva y parcial preservación motora. La mitad de los músculos claves infralesionales tienen valoración inferior a “3”.
- GRADO D (lesión incompleta): Sensibilidad normal y la mitad de los músculos claves infralesionales tienen una valoración media superior a 3.
- GRADO E (normalidad neurológica): La función sensitiva y motora son normales
INCONTINENCIA ESFINTERIANA
Vejiga neurogénica Intestino neurogénico
VEJIGA NEURÓGENA
Aumento de la frecuencia urinaria Urgencia Nicturia Incontinencia de urgencia
Alteraciones en vejiga
Vejiga Demasiado
activo Subactividad Normal
Esfinter•Demasiado activo•Subactividad•Normal
Detrusor Esfinter Dyssynergia
Vejiga-Hiperactiva
Esfinter-Hiperactivo
Hiperactiva Neurogenica Detrusor
Vejiga-Hiperactiva
Esfinter-Baja actividad
Vejiga Arrefléxica
Vejiga-Bajo actividad
Esfinter-Baja actividad
Intestino neurogénico
-Pérdida del control del esfínter anal externo.(voluntario) -Pérdida del control del esfínter anal interno.(hipotonía)-Demora en el tránsito colónico-Falta de sensación de lleno rectal
Fecalomas
Pseudodiarrea
Síndrome de Evacuación Intestinal Dificultosa (DIE)
Frecuencia evacuatoria menor a tres veces por semana
Heces duras
Tiempo evacuatorio prolongado mayor a 45 minutos
Un tercio de los sujetos clasifican los problemas de colon como peores que los de vejiga y disfunción sexual
TRATAMIENTO
INCONTINENCIA URINARIA:
CIC (Cateterización limpia intermitente ) Toxina botulínica.(btx-a) Dilatación uretral Terapia anticolinérgica. (instilaciones intravesicales de
xybutynin) Estimulación eléctrica de la vejiga. TENS ( transcutaneous electrical nerve stimulation) PTNS (Percutaneous tibial nerve stimulation) Sacral neuromodulation (SNS)
Procedimientos quirúrgicos Mitrofanoff Miomectomía del Detrusor Enterocistoplastia
TRATAMIENTO
INCONTINENCIA FECAL
Programas de aprendizaje Medicación y dietas Estimulación digital Enemas Estoma de Malone. MACE Catéter Enema de Continencia (ECC) Sacral neuromodulation (SNS)
Estimulación eléctrica de vías nerviosas sacras con una corriente continua de baja frecuencia, con la pretensión de que actúe en las interacciones sinápticas y poder modificar la actividad esfintérica anal o vesical.
NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS
Matzel comienza a aplicar la neuroestimulación sacra en la incontinencia anal
1963
1981
1991
1995
La NMS fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA-EEUU) inicialmente para la incontinencia urinaria en 1999 y en 2006 para la incontinencia anal y el estreñimiento crónico severo.
MECANISMO DE ACCIÓN SNS
Aumento de la presión de contracción voluntaria (no todos lo confirman) (Mostafa Dis Colon Recto . 2011 Sep; 54 (9) :1134-40.):
A)Transformación de fibras II a I B) Activación de fibras alfa motoras
Aumenta la actividad parasimpática(mantenimiento del tono anal) y disminuye la simpática. Aumento del flujo rectal (Kenefick)
Incremento de actividad esfínter externo(Gourcerol et al. Colorectal Dis 2011)
Estimulación cortical (Griffin. British Journal of Surgery 2011; 98: 1160–1169)
Incremento el flujo sanguíneo cerebral en la corteza sensorial (Block. BJU International. 2006)
Aumento de la sensibilidad rectal (Uludag.BJS 2005)
Permanece sin aclarar si el aumento presivo que ocasiona tiene relación con las variaciones de amplitud de la corriente
No tiene un efecto placebo
MECANISMO DE ACCIÓN SNS
Mecanismo de acción mixto en la función sensitiva y motora. Carrington et al. Colorrectal Dis 2011
INDICACIONES Incontinencia fecal: Defectos esfínterianos > de 120º.Colectomía (ileo-pouch). Resección anterior. Prolapso.
Constipación. Estreñimiento de tránsito lento. Disfunción evacuatoria
Síndrome de colon irritable.
Disfunción urinaria. Retención e inestabilidad del detrusor
Neurológicos: Lesión medular . Espina bífida Enfermedades neurodegenerativas (Esclerosis o
Parkinson) Neuropatía diabética..
Niños: Mielomeningocele. Incontinencia urinaria Enuresis, constipación
Síndromes dolorosos: Cistitis intersticial Dolor pélvico crónico. Dolor vulvar,testicular
Disfunción sexual: Disfunción eréctil, lubricación vaginal o anorgasmia
Sacral Nerve Stimulator Revision Due to Somatic Growth•Curtis Clark, Tin Ngo, Craig V. Comiter, Rodney Anderson, William Kennedy published online 19 August 2011.
SNS EN PACIENTES NEUROLÓGICOSn Causa Síntoma Implante
deinitivoSeguimiento Resultado
finalCalidad de
vidaKenefick(Gut 2002)
5 Esclerosis Incontinencia 4 24 meses(6-60)
4
Jarret(Br J Surg 2005)
13 Hernia discalTraumatismo
Incontinencia 12 12 meses(6-24)
11 FIQLMejoría
Holzer(Br J Surg 2007)
36 Hernia discalTraumatismo
Incontinencia 29(80%) 35 meses(3-71)
28 FIQLMejoría
Gstalner(Spinal Cord 2008)
11 S. Cola de caballo Incontinencia 5 5
Lombardi(Spinal Cord 2010)
39 Traumatismo Incontinencia. Estreñimiento
24(59%) 46 meses(18-46)
23 SF36Mejoría
Lombardi(Spinal Cord 2011)
21 Traumatismo Incontinencia.UrinariosUrinarios
8 (38%) 59 meses 8
Lansen-Koch(Colorectal Dis 2012)
10 Espina bífida IncontinenciaUrinarios
3 2
De Miguel 2013 12 7(inc 5,est 2)
Incontinencia(6)Estreñimiento(4)Mixto(2)
7(inc 5,est 2)
28 meses(17-36)
7 FIQLMejoría
G Lombardi and G Del Popolo.Clinical outcome of sacral neuromodulation in incomplete spinal cord injured patients suffering from neurogenic lower urinary tract symptomsSacral neuromodulation in SCI patients. Spinal Cord 47, 486-491 (June 2009) | doi:10.1038/sc.2008.172
Veinticuatro pacientes con lesión medular. Los individuos se dividieron en dos grupos: 13 individuos en la categoría de la retención urinaria y 11 que sufren de síndrome de la vejiga hiperactiva. Todos los sujetos se sometieron a la implantación definitiva SNS (Medtronic, Inc.). Mejoría clínica de más de 50%Cuatro sujetos con retención urinaria necesitan un nuevo implante en S3 contralateral debido a la pérdida de eficacia.Uno de los pacientes con retención urinaria desarrolló una infección de la herida en el sitio de generador de impulsos implantado.
Un total de 26 niños y 16 niñas, con una edad media de 11,9 años fueron incluidos en este estudio. Había 21 pacientes en cada grupo. La principal etiología fue la espina bífida.
Grupo NMS: Aumento de la capacidad y distensibilidad de la vejiga a los 6 y 9
meses aunque no al año. El 50% mejoró el tránsito intestinal. Un paciente curo la incontinencia urinaria En 6 pacientes desapareció la sensación de vejiga llena En 5 pacientes desaparición de la infección urinaria En 3 casos; migración del electrodo, conducción defectuosa e
infección de herida Grupo Control: Sin mejoría
Criterios de inclusión no homogéneos
Criterios de buena respuesta no homogéneos
Subgrupos de estreñimiento no homogéneos
• Cirugía rectal menor a 12 meses o 24 meses por cáncer.
• Prolapso rectal
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Diarrea crónica inmanejable
• Defectos esfinterianos reparables mediante cirugía.
• Grandes defectos esfinterianos que requieran reemplazo (graciloplastia, esfínter anal artificial…).
• Embarazo.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Alteraciones de la coagulación.
Pacientes portadores de marcapasos cardiacos o desfibrilador permanente
Alteraciones anatómicas que impidan la colocación del electrodo. Malformaciones congénitas. Anomalias oseas de la columna vertebral o del sacro
Enfermedades dermatológicas que provoquen riesgo de infección
Axis neuromuscular ausente.
Incapacidad mental
Necesidad futura de RMN
Falta de aceptación del paciente
Defectos esfinterianos reparables mediante cirugía.
Embarazo.
Alteraciones anatómicas
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Exploración.
Ecografía endoanal.
Manometría anorrectal.
Score (de continencia, estreñimiento, dolor, etc).
Test de calidad de vida.
Electromiografía-Tiempo de latencia de Ns. Pudendos.
RX.RMN.TAC
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
• Implantación del dispositivo de NMS :
Fase temporal o de prueba (Percutaneal Nerve Evaluation [PNE]) (capacidad predictiva>90%):
Se localiza una de las raíces sacras S₂, S₃ o S₄ y se estimulan durante unas dos
semanas mediante un estimulador externo (electrodo tetrapolar definitivo).
Fase crónica, definitiva o terapéutica: Colocación de marcapaso generador permanente neuroestimulador.
• Solo se pasa de una fase a otra si se objetiva una mejoría >50%.
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
Bajo anestesia local se introduce aguja de estimulación en agujero sacro elegido a 60 grados de la horizontal, en dirección caudal.
Buchs NC, Dembe JC,…,Int J Colorectal Dis 2008; 23:85-91) en S3 ,con un ángulo de 63º en sagital 73 Der-100ºizq en plano axial se obtiene la max. Eficacia.
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
TÉCNICA
Complicaciones Tratamiento
Fase provisional (6,4%)
Desplazamiento del electrodo
Reposicionamiento.Explante
ReprogramaciónInfiltraciones
Ruptura de cables. Problemas técnicos
Infección-Seromas
Implante definitivo(12%)
Dolor-implante Erosión de la piel-extrusión
Infección-Seroma
Desplazamiento del electrodo
Intolerancia al campo eléctricoCelulitis-Reacción alérgica local
Dolor en pierna o periné
Efectos adversos funcionales
ConstipaciónRetención urinaria
InsomnioIncremento del impulso sexual
Sensación de descargaEmbarazo?
Desactivación
COMPLICACIONES
REINTERVENCIÓN
Revisión quirúrgica 33.3%
Retirada del dispositivo……. 10.5% Reubicación del generador Recolocación del electrodo
PROBLEMAS TÉCNICOS
Ausencia de estimulación Estimulación intermitente Sitio erróneo Molestias en el bolsón Impedancia (resistencia al flujo de
electrones a través del circuito)
Porcentaje de éxitos y complicaciones tratando espina bífida con SNSAutor Total N Inc.
fecalConstipación
Incon. urinaria
Retención urinaria
Positivo PNE
Éxito Complicaciones
Tanagho 27 19 19 11 11/19 ?
Rosen 20 2 2 1 1/2 1 infección con explante
Ganio 25 1 1 1 1 1/1 ?
Guys 21 13 + + 13 13 13 ? ?
Pescatori 1 1 1 1 1 1/1 ?
Jarret 13 1 1 1 1/! 1 migración de electrodo
Holzer 36 4 4 ? ? 3 3/4 1 infección con explante
Vallace 33 2 1 1 2 2/2 1 migración de electrodo
Lansen-Koch
10 10 8 7 5 7 8 3/10 Erosión
TOTAL 53 41 23/40
Nuestra experiencia
Nuestra experiencia: ETIOLOGIA
Cuadro Clínico Etiología Frecuencia/Porcentaje
Implante definitivo
Incontinencia
Obstétrico 12 6
Neuropatía 4 4
Fistulectomía-ELI 3 1
Esclerosis Múltiple 1 1 Corea de
Huntington1 0
Anastomosis coloanal
3 1
Diabetes 1 0
Traumatismo anal 1 1
Estreñimiento
EstreñimientoTránsito lento
3 2
Lesiones medulares
10 6
Dolor
Proctalgia fugax 1 1
Dolor perineal 2 1
Cistitis intersticial 2 0
TOTAL 44 24
LESIONES MEDULARES
Cuadro Clínico Etiología Frecuencia/Porcentaje
Implante definitivo
Estreñimiento
Incontinencia
Traumatismo 2 1
Espina bífida 2 1
Angioma lumbar (K-T) 1 1
Postcirugía de hernia de disco
3 2
Post-raquianestesia 2 1
TOTAL 10 6
Complicaciones Frecuencia Porcentaje-IC 95%
Durante el procedimien
to quirúrgico
Sangrado 2 7,1%((0-17.9)
Poca colaboración del paciente
5 18%(3,6-28)
Fase provisional
(n=32)
Dolor en pierna o muslo
4 14,3%(3,6-28,6)
Infección 1 4%(0-12)
Seroma 1 4%(0-12
Dificultades de Manejo 1 3,6%(0-10,7)
Extrusión de electrodo 1 3,6%(0-10,7)
Prejuicios* 2 7,1%((0-17.9)
Implante definitivo
(n=21)
Dificultad para dormir 3 10,7%(0-25)
Explante por infección 1 3,6%(0-10,7)
Necesidad de reprogramación
6 21,4%(7,1-39,3)(1-5)
Desplazamiento del electrodo
2 7,1%((0-17.9)
Intolerancia al campo eléctrico
1 3,6%(0-10,7)
NUESTRA EXPERIENCIA:COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
La NMS constituye una auténtica alternativa mínimamente invasiva que ha modificado el algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal, el estreñimiento y disfunciones vesicales.
Es un procedimiento con pocas complicaciones, siendo estas de fácil resolución.
El procedimiento en dos etapas permite seleccionar adecuadamente a los pacientes.
Ha demostrado su efectividad en otras patologías pélvicas.
LISTADO HOSPITALES NEUROMODULACION SACRA EN COLOPROCTOLOGIA•H. MARQUES DE VALDECILLA- SANTANDER•H. OURENSE (CHUO) – ORENSE•MEIXOERIO – VIGO•H. MUTUA DE TERRASSA – BARCELONA•H. VALL D´HEBRON – BARCELONA•H. BELLVITGE – BARCELONA•H. DR. JOSEP TRUETA - GIRONA•H. LA PAZ – MADRID•H. DE ALCORCON•H. DE GETAFE•H. CLINICO SAN CARLOS- MADRID•H. 12 DE OCTUBRE – MADRID•H. LA PRINCESA – MADRID•H. DEL MAR – BARCELONA•H. CLINIC – BARCELONA•H. DE SON LLATZER – PALMA DE MALLORCA•H. SON DURETA – PALMA DE MALLORCA•H. LA FE – VALENCIA•H. DE SAGUNTO – SAGUNTO VALENCIA•H. GENERAL DE VALENCIA•H. CLINICO DE VALENCIA•H. DE MANISES - MANISES VALENCIA•H. LA RIBERA – ALZIRA VALENCIA•H. GENERAL DE ELCHE – ELCHE ALICANTE•H. VIRGEN DE LA ARRIXACA – MURCIA•H. MORALES MESEGUER – MURCIA•H. REINA SOFIA – MURCIA•H. VIRGEN DEL ROCIO * PENDIENTE DE INICIAR LA TERAPIA - SEVILLA•H. VIRGEN DE LAS NIEVES * PENDIENTE DE INICIAR LA TERAPIA - GRANADA
Gracias por su atenciónUNIDAD DE COLOPROCTOLOGÍA
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACAMURCIA
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