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clase del dr gaete
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Infecciones del Aparato Infecciones del Aparato LocomotorLocomotor
Dr.Mauricio GaeteDr.Mauricio Gaete
Infecciones del Aparato Infecciones del Aparato LocomotorLocomotor
• Osteomielitis
• Artritis Séptica
• Tuberculosis osteoarticular
• Infecciones de la Mano
OsteomielitisOsteomielitisagudaaguda
Tipos de Osteomielitis
• Aguda:– Hematógena (Primaria)– Secundaria:
• Fracturas Expuestas• Cirugía del Aparato Locomotor
• Crónica
Osteomielitis Aguda Primaria
• Más frecuente en preescolares y escolares.
• Fisiopatología:– Niños <de 18 mesesNiños <de 18 meses: Infección metafisio-
epifisiaria
– Niños >de 18 mesesNiños >de 18 meses: Infección metafisisaria
– AdultosAdultos: Infección epifisiaria
Fisiopatologia
Osteomielitis Aguda Primaria
Alojamiento de Bacterias
Pº intraósea
Proliferación
Bacteriana
Necrosis ósea avascular
“SecuestroSecuestro”
Edema y exudado
Trombosis de los vasos
Neoformación ósea
Osteomielitis Crónica
“InvolucroInvolucro”
Patogenia osteomielitis aguda hematogena
OsteomielitisVías de diseminacion
1. Subperiostico 2. Medular 3. Intrarticular
Clínica
• Foco primario evidenciable en el 50%:– Piodermitis– Faringoamigdalitis– ITU
• Síntomas de aparición aguda:– Dolor (intenso, progresivo, que no cede con el reposo)
– Impotencia funcional– Hiperestesia y Tumefacción– Cuadro febril violento y severo – Gran compromiso del estado general
... Clínica
• Edad: Niños en período de crecimiento
Lactantes y ancianos
• Localización preferente Metáfisis distal del Fémur Metáfisis proximal de la Tibia
... Clínica
• Otras localizaciones:– Metáfisis proximal del Húmero– Metáfisis proximal del Fémur– Metáfisis de otros huesos largos
• Gérmenes involucrados (Cocos Gram (+))– Estafilococo Aureus: 70%– Estreptococos: 10%
Exámenes complementarios
• Radiología: Es negativa hasta que la destrucción ósea es
evidente (7 - 10 días):
– Osteoporosis– Osteolisis– Periostitis– Neoformación ósea (involucros)– Secuestros
Signos radiologicos
Examenes complementarios
• Cintigrama óseo (Tecnecio 99)
• Cintigrama óseo con tecnicas especialesGalio 67
Indio 111 (Leucocitos marcados)
• Tomografia axial computada
• Resonancia nuclear magnética
... Exámenes complementarios
• Laboratorio:
Hemograma (Leucocitosis con desviación a izquierda)
VHS y PCR (5 - 4 veces )
Hemocultivos (+ 50%)
Cultivo del exudado del hueso
Diagnóstico diferencial
• Artritis Séptica (en adultos)
• Fiebre Reumática (en niños)
• Celulitis
• Sarcoma de Ewing
Tratamiento
• Hospitalización (emergencia médico-quirúrgica)
• Tratamiento antibiótico
• Drenaje quirúrgico
• Osteoclisis continua
• Inmovilización
Hospitalización inmediata
Medidas generales
Analgesia
Antitermia
Vías venosas permeables
Hidratación
Tratamiento antibiótico
• Parenteral
• Dosis de sepsis• Amplio espectro: (Cefalosporinas de 1ª
generación) (cloxacilina +Gentamicina)
• Tiempo prolongado
Tratamiento quirúrgico
• Trepanación ósea y Curetaje (cultivo)
• Osteoclisis (Suero Fisiológico por 4 - 5 días)
• Inmovilización:– Férula– ó Tracción de partes blandas
Algoritmo de tratamiento
Osteomielitis Aguda 1ª
Osteomielitis Aguda 2ª
Tto médico espectante:
- Analgésicos
- Antibióticos
Descompresión quirúrgica
- Aseos quirúrgicos - Fijadores externos - Injertos óseos - Colgajos
Resolución
(+)
Resolución
Osteomielitis Crónica
(-)
(+) (-)(+)
Pronóstico
• Tratamiento precoz y adecuadoTratamiento precoz y adecuado Recuperación ad integrum en 2/3 de los casos
• Tratamiento tardío e insuficienteTratamiento tardío e insuficiente Osteomielitis Crónica
Artritis SépticaArtritis Séptica
Clasificación
• Directa:– Heridas penetrantes– Artrocentesis– Cirugía articular
• Indirecta:– Hematógena
Artritis septicaVías de contaminación
Patogenia
Sinovitis Aguda
Sinovitis PurulentaDéficit nutritivo del
cartílago
Artrosis
Liberación enzimas lisosómicas
Cápsula y ligamentos
Necrosis Cartílago y Epífisis
Lisis Fibrosis
Inestabilidad Contractura
RigidezAnquilosis
Etiología
• Stafilococo Aureus (80%)
• Streptococo sp.
• Bacilos Gram (-)
• Gonococo
Clínica
• Monoarticular (Adultos)
• Poliarticular (Niños) (Sepsis generalizada)– Dolor persistente y progresivo que aumenta con
los movimientos– Hiperestesia local– Aumento de volumen y derrame articular– Posición antálgica– Síndrome febril (39º - 40º C axilar)
Exámenes de laboratorio
• Hemograma: Leucocitosis Desviación a izquierda
• PCR y VHS
• Examen del líquido sinovial:
Liquido sinovial
Macroscopico Liquido opalescente, amarillento verdoso con pérdida
de la filancia
Microscopico– Leucocitosis 50.000 / mm3 (90% de Polimorfonucleares)
– Proteínas – Rivalta (+)– Glucosa – Gérmenes evidenciables (Gram y Cultivo + Antibiograma
Radiología
• Signos precoces espacio articular
• Signos tardíos:Engrosamiento periarticular
Desmineralización subcondral
Geodas (Caries óseas subcondrales)
Pinzamiento articular
Luxación patológica
Necrosis avascular de la epifisis
Artritis septicasignos radiologicos tardíos
Diagnóstico Diferencial
• Artropatías agudas: Fiebre ReumáticaArtritis ReumatoideaArtropatías por cristales
• Infecciones periarticulares: Bursitis
Celulitis
• Otras: Osteomielitis aguda Sinovitis transitoria (lo más frecuente)
Traumatismos epifisiarios
Tratamiento
Punción articular (triple objetivo):AnalgésicoToma de muestraAntibióticos intraarticulares
CirugiaArtrotomiaArtroclisis
Tratamiento
AntibioticoterapiaAltas dosis
Amplio espectro
Tiempo prolongado
Inmovilizacion
Algoritmo de tratamiento
Estafilococo aureus Cadera Niño
Tto Quirúrgico
Artrotomía Artroclisis
Antibióticos
Fracaso
Otro germen Otra articulación Adulto o Niño
Tto Médico
Reposo Inmovilización
Antibióticos Punciones
Exito
Antibióticos orales Ejercicio asistido
Tuberculosis Osteoarticular
Generalidades
• 5% de los casos totales de TBC
• 7% de las TBC extrapulmonares
• 30% tiene TBC nefrourológica concomitante
• Similar distribución por sexo frecuencia en jóvenes
Etiopatogenia
Foco 1º (Pulmonar)
Vía hematógena
Foco 2º
Sinovial (más frecuente)
Hueso esponjoso (menos frecuente)
Localizaciones más frecuentes
• Columna toracolumbar (30 - 50%)
• Adultos: Rodilla
CaderaTobillo Articulación sacroilíaca
• Niños: Caderas
Columna vertebral Manos
Clínica
• Insidiosa
• Compromiso del estado general• Dolor• Limitación de la movilidad precoz• Atrofia muscular periarticular
• Deformidad y de volumen
mínimo de la Tº local
• Compromiso neurológico: Mal de Pott
Radiología
volumen de partes blandas perilesional
• Osteoporosis
• Estrechamiento articular o discal
• Osteolisis, Erosiones o Quistes
• Xifosis
Exámenes de laboratorio
• Hemograma: Anemia Leucopenia
• VHS (> 100)
• Cintigrama óseo hipercaptante
• PPD (+)• Bacteriología (confirmación difícil)
Toma de muestra:• Punción articular• Secresión de fístulas
• Histopatología (Biopsia)
Diagnóstico Diferencial
• Articulaciones mayores:– Niños: Sinovitis transitoria
Artritis sépticaEnfemedad de Perthes
– Adultos: Artritis reumatoidea
• Columna vertebral:– Enfermedad de Sheuermann– Espondilodicitis piógena– Granuloma eosinófilo– Lesiones tumorales (Sobre todo metástasis)
Tratamiento
• Médico general: Analgesia
Nutricion Tto de enfermedades relacionadas
• Fármacos anti-TBC (más prolongados que en TBC pulmonar)
• Ortopédico (para evitar deformidades):– Articulaciones en reposo y sin carga– Inmovilización– Kinesiterapia
• Cirugía
Indicaciones quirúrgicas
• Precoces:– Para diagnóstico (Biopsia quirúrgica)
– Síndrome neurológico progresivo– Gran destrucción ósea– Tendencia a la deformidad– Refractariedad al tratamiento
• Tardías Secuelas
Tipos de cirugía
• Drenaje y sinovectomía
• Secuestrectomía
• Artroplastías
• Artrodesis
• Prótesis
Infecciones de la ManoInfecciones de la Mano
Características particulares de la Mano
• Gran irrigación sanguínea
• Tejidos firmemente adheridos ( de presión necrosis)
• Difusión de secreciones (no expansión)
• Baja resistencia a la infección en:– Huesos– Articulaciones– Vainas tendinosas
Características anatómicas
Factores predisponentes
• Heridas muy contaminadas
• Baja resistencia de huésped (Ej: diabéticos)
• Alta virulencia del organismo
• Déficit circulatorio de la zona
• Presencia de cuerpos extraños
Agentes causales
• Extrahospitalarios : Cocos Gram (+)Estafilococo Aureus
• Intrahospitalarios: Bacilos Gram (-)
E. coli Pseudomonas
Bacteroides
Manejo general
Prevención: – Aseo adecuado de las heridas– Evitar vendajes compresivos– Inmovilizar y elevar la extremidad– Antibioterapia profiláctica – Toxoide antitetánico (Gamma-globulina
hiperinmune)
Tratamiento
Tratamiento
• Activo: Drenaje precoz Anestesia adecuada Incisión zona de mayor inflamación
(siguiendo los pliegues naturales de la mano o paralelos al paquete VAN en los dedos)
Uso de drenajes continuos Tratamiento antibiótico
• Hospitalizar: Edades extremas Inmunosuprimidos
Infecciones específicas de la mano
• Linfangitis y linfadenitis• Infecciones cutáneas y subcutáneas: Celulitis
Abcesos
• Panadizo• Infecciones alrededor de las uñas:
• Paroniquia agudas• Eponiquia crónicas
Infecciones específicas
• Infecciones de los espacios:Dorsales:
SubcutáneasSubaponeuróticas
Palmares:TenarHipotenarPalmar medioCuadrilátero
• Tenosinovitis séptica
• Artritis séptica
Infecciones específicas
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