Radiologia del tórax 3

Seminario de Radiología Torácica

RADIOLOGIA TORACICA

Seminario C.P. III

Dr. J.D. AquerretaServicio de Radiología Clínica Universitaria

Facultad de Medicina Universidad de Navarra

PARTE III

NODULO PULMONAR

NPS Definición• Opacidad intrapulmonar, circular, bien

definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm.

• Masas si > 3cm.

Lesiones pulmonares

solitarias

NPS Etiología• CONGENITA

– Quiste broncogénico– MAV– Atresia bronquial

congénita

• TRAUMATICA– Hematoma

• MISCELANEA– Granulomatosis

deWegener– AR– Amiloidosis– Atelectasia redonda

• INFECCIOSA– Tuberculosis (1º-granul)– Hongos– Hidatidosis– Neumonía organizada

• NEOPLASICA– Ca Broncogénico (2º)– Carcinoide– Hamartoma– Metastasis– Linfoma

NPS Etiología

• 56% BENIGNAS

– 40% granulomas

• 44% MALIGNAS

– 75% ca. broncopulmonar– 25% metástasis

NPS: Modalidades de Evaluación

• Radiografía simple (PA, lat)

• TC

– Simple

– Contraste IV

• PAAF/biopsia

• RM con GD-DTPA

• PET con FDG-F18

NPS Evaluación

Dos principios básicos• Detección de la lesión

• Caracterización de la lesión

NPS: Detección de la Lesión

• Ver el nódulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radiólogo

• Experiencia & Experto• Alto kV - mejora la detección• Radiografía digital - permite la manipulación en

un ordenador y supone una tasa más alta de detección

NPS:Caracterización

Cuestión principal¡Es benigno o indeterminado !

• Historia clínica & Exploración física• Características de la lesión en Radiografía

simple• TC• Biopsia• Lesiones específicas

NPSHistoria & Exploración

• HISTORIA– Edad– Sexo– Fumador– Historia familiar– Tumor primario extrapulmonar conocido

• EXPLORACION– A veces nódulos subcutáneos simulan NPSs

Mujer de 18 años (A) mostraba un nódulo en el lóbulo superior izdo. La TC (B), mostró una masa sucutánea retroescapular correspondiente a un neurofibroma. Se trataba de un caso de neurofibromatosis.

NPS: Caracterización de la Lesión• Confirmar la localización intrapulmonar

utilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia

Nódulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localización intrapulmonar

La radiografía PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyección lordótica para confirmar su localización intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan áreas de necrosis en el interior del nódulo.

Topograma (A) muestra un NPS periférico que resultó ser en la TC una colección pleural calcificada antigua

NPSCaracterización

• Radiografía simple

• Estudiar

– Tamaño

– Márgenes

– Calcificación

– Patrón de crecimiento

– Lesiones satélites

NPS: Tamaño

• < 5% de los nódulos pulmonares benignos son mayores de 3 cm de tamaño (con excepción del quiste hidatídico)

• Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - a national co-operative study. Radiology 1986;16:319-327– 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eran

malignas– 42% of 177 nódulos malignos medían menos de

2 cm de diam (15% < 1 cm)

Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm.

Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado

Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.

Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.

NPS: Márgenes

• Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad

• Un borde bien definido no es concluyente

NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados

NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos. Mtt neo vejiga

Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)

Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)

Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.

NPS: Calcificación

• Calcificación generalmente sugiere una etiología

benigna.

• Calcificación periférica, irregular y grosera puede

sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como

parte del proceso (por necrosis o elaboración

intrínseca) o cuando el tumor engloba una

calcificación prexistente.

NPS: Patrones de calcificación benignos

• Difuso

• Lamelar

• Palomita de maiz

• Central

Granuloma + adenopatía hiliar

calcificada

Hamartoma

Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna.

Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC

El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.

Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)

NPSCrecimiento

TIEMPO DE DUPLICACION– < 30 días y > 465 días - BENIGNO

– Entre 30 y 465 días - MALIGNO

• Se considera que un nódulo ha doblado su volumen

cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25

veces en al menos dos dimensiones.

Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma

Mayo 99 Julio 99

Abril 97 Junio 99

Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma calcificado benigno

Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.

1994 1999

NPSLesiones satélite

• La presencia de lesiones satélite

generalmente sugiere benignidad, aunque

ocasionalmente pueden aparecer en

lesiones malignas. Esto ocurre cuando el

tumor surge en el lecho de una infección

prexistente, antigua o reciente (adenoca.

Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).

Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC

En efecto, los únicos criterios que podemos utilizar

para etiquetar una lesión como benigna son: • Calcificación• No cambios de tamaño en 2 años

El resto de lesiones ha de clasificarse como

indeterminadas y necesitan seguimiento

especialmente con TC.

• MULTIPLE v/s SOLITARIO

• HRCT– Densidad > 160 UH sugiere lesión benigna

– Calcificación sugiere benignidad con los mismos criterios que la radiografía simple

• TC DINAMICO CON CONTRASTE– Si la lesión no realza, es benigna

– Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una infección activa o de una lesión maligna.

TC de Alta Resolución/Corte fino

• HRCT es la técnica más específica y

sensible para examinar tamaño, forma,

calcificacióny borde de un nódulo.

• Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

La radiografía (A) muestra un nódulo único pero la TC (B) muestra dos. Esto cambia el enfoque por completo, sugiriendo metástasis o abscesos/granulomas, en este caso, granulomas. A

Nódulo solitario en Rx simple pero múltiple en TC

Calcificación densa, central en un nódulo (A), sugiere un granuloma benigno, pero una calcificación excéntrica no (B)

Realce moderado en un nódulo maligno. El realce puede ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias.

Simple Post-contraste

Granuloma con realce. Este nódulo no cambió de tamaño durante 5 años pero muestra áreas de realce y de necrosis.

Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso benigno, generalmente granuloma.

simple Post-contraste

Ausencia de realce en este granuloma cavitado

simple contraste

NPSHRCT/ Corte fino

Otros criterios que sugieren malignidad

• Espículas

• Broncograma

• Signo del vaso

NPSPAAF/Biopsia

Guiada por TC

• PAAF

– Aguja 20 - 22 G

• Biopsia

Biopsias en NPS:(A, C y D) muestan la aguja y su punta en el interior de la lesión (B) muestra hemorragia a lo largo del trayecto de la aguja de A.

B E N I G N AC a l c i f i c a c i ó n

B E N I G N AL e s i ó n e x t e r n a

B E N I G N AT i e m p o d e d u p l i c a c i ó n f a v o r a b l e

B E N I G N AC a l c i f i c a c i ó n

N o r e a l c e

P A A F / B I O P S I AP E T

I N D E T E R M I N A D A

I N D E T E R M I N A D AT C

I N D E T E R M I N A D AR x

I N D E T E R M I N A D AE x a m i n a r a l p a c i e n t e

Quiste hidatídicoNPS de bordes bien definidos, sin realce tras contraste iv

Pseudotumor InflammatorioSimula una neoplasia agresiva en la Rx

Atelectasia redondacolapso pulmonar secundario a un derrame pleural previo, que muestra broncogramam aéreo en el interior y desplazamiento de las estructuras broncovasculares.

Neuroma IntercostalRx de tórax muestra una irregularidad en el borde inferior de la costilla por un NPS, que muestra una morfología elíptica y lobulada en TC.

HamartomaNódulo completamente calcificado en el lóbulo inferior derecho.

Bola de hongosNPS en el lóbulo superior derecho causado por una bola de hongos en el interior de una cavidad

MAVNPS con una estructura curvilínes adyacente , densa de aspecto vascular en la RX lateral. La TC muestra la imagen típica de MAV con intensa captación de contraste.

Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa en su interior (A )

(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifúngico desarrolló una cavitación.

Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal definido (neumonía). B: A las 2 semanas, destrucción pulmonar en el interior de la lesión, por abscesificación.

Aspergillus: nódulo cavitado de pared fina.

Ca de células escamosas: Cavitación excéntrica y Paredes gruesas

Atresia bronquial segmentaria

Hematoma post-válvula

Infarto pulmonar

Malformación Arterio-Venosa (MAV): Rx, TC, arteriografía

Neumonía redonda

Quiste pulmonar

(Rx, TC, PET)

• Fundamental: distinguir benigno/ maligno• Definición: Opacidad < 3cm

• Malignos en el 40% de los casos• Entidad maligna más frecuente: – Carcinoma broncogénico

• Benigna: – Granuloma

• Lesiones benignas: nódulo reumatoideo, infarto, aneurisma pulmonar, granulomatosis de Wegener

Resección precoz

• Se ha comprobado que la resección precoz supone una tasa de superviviencia a los 5 años del 50%

• Si el nódulo es < 1 cm, 80%• La supervivencia tras el diagnóstico de un

carcinoma broncogénico es 15% y de ahí la importancia del diagnóstico precoz.

Crecimiento del nódulo

• Tiempo de duplicación:

– >2 años: benignidad

– <1 mes : proceso inflamatorio

– 1mes-2 años : dudoso-maligno

• Un incremento del 28% de su diámetro

indica duplicación del volumen

Calcificación

• Lesiones benignas: calcificación central,

laminada (ojo de buey), difusa o en

palomita de maíz.

• Lesiones malignas: espiculada o excéntrica

• No invasivo

• Sensibilidad del 95% y especificidad del

85% para malignidad

• Falsos posotivos en lesiones que

contienen actividad inflamatoria.

Ca. broncogénico (TC y PET)

Biopsia

• Bx contribuye a determinar el Dx

• Broncoscopia no puede acceder a un nódulo

si es pequeño y periférico.

• Si la TC muestra un bronquio entrando en el

nódulo, muy sugestivo de malignidad.

• PAAF tiene una sensibilidad de entre 80% y

Cirugía

• Toracotomía para la resección de un nódulo maligna conlleva un riesgo de mortalidad de entre 3% y 4% y de 0.3% si el nódulo es benigno

• Toracoscopia supone mucha menor morbilidad y menos días de ingreso

• No hay diferencias en la supervivencia a los 5 años entre ambos abordajes.

Benigno vs Maligno

• Edad<48

• Diámetro del nódulo<1.5

• No fumador

• Borde nodular tipo 1

• tiempo duplicación >500 d

• calcificación benigna

• PAAF: enferm. benigna

• PAAF: No específica

• >48

• >1.5

• Fumador

• Tipo 3

• 30 a 400 días

• Patrón indeterminado

• Enfermedad maligna

• Células sospechosas

• Revisar todos los estudios previos de RX simple.

• Hacer una TC

• Si la posibilidad de cáncer es <10% esperar y

controlar

• Si es altamente sugestivo de malignidad:

toracoscopia

• Broncoscopia y PAAF reservadas para pacientes

reacios a la cirugía antes del diagnóstico.

¿Qué hacer?

• Si los resultados no son concluyentes:

Toracotomía, PAAF y PET son iguales en

términos de supervivencia a los 5 años.

• PET es ligeramente más efectivo, no invasivo

• Si PET es + pero el resto de los criterios no son

indicativos de malignidad, es necesaria una

PAAF para descrtar un procesos inflamatorio.

¿Qué hacer?

Protocolo de detección precoz del cáncer de pulmón (ELCAP)

• > o = 45 años• antecedentes de tabaquismo• sin antecedentes de cáncer

• consulta en Neumología (espirometría)• citología de esputo• Rx de tórax AP y Lat• TC helicoidal de baja dosis de radiación• Extracción de sangre

Criterios de inclusión

Exploraciones

Seminario de Radiología TorácicaTAC Helicoidal de

Screening

Nódulos detectados (cualquier característica)

No hay nódulos

TAC de screening ANUAL

TAC diagnósticoCalcificaciones de características benignas

Sin calcificaciones o con características sospechosas de

maligniddad

Nódulo =< 5mm Nódulo = 6-9 mm Nódulo >= 10mm

Repetir TAC (cortes finos del nódulo/s) en 3, 6, 12 y 24 meses)

Decidir caso a caso en sesión multidisciplinar

Prueba diagnóstica:-PAAF-VATs

NODULO BENIGNO

Si se produce crecimiento en cualquiera de los TACS de

controlNo hay crecimiento en 24 meses

Prueba diagnóstica:

-PAAF-VATs

Cáncer de Pulmón

Nódulo benigno

Resección Quirúrgica

TAC de screening ANUAL

En casos de duda

diagnóstica y sospecha

clínica alta

Nódulos pulmonares múltiplesEtiología

FRECUENTE• Metástasis

• Granulomas

• Quistes hidatídicos

• Abscesos hematógenos

• Linfoma

• Infartos

MENOS FRECUENTES• Hamartomas• Bullas infectadas• Fístulas arteriovenosas• Artritis reumatoide• Granulomatosis Wegener• Impactos mucoides• Amiloidosis• Leiomioma benigno metast• Neumonía sarampionosa atípica• Papilomatosis difusa

Nódulos pulmonares múltiplesMetástasis

• La causa más frecuente

• Nódulos redondeados, de bordes bien definidos, periféricas, distintos tamaños. A veces cavitadas o calcificadas.

• Generalmente se detectan en la Rx, no siendo necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1º

• Si no hay tumor 1º conocido TC

• Si se descartan otras causas (F A-V, Q hidat) PAAF

Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.

Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas

• Número: – escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR, micosis,

silicosis, hematomas, embolia séptica, leiomiomatosis)– elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar,

neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumonía varicelosa

• Tamaño y uniformidad:– nódulos muy pequeños ....uniformes: miliar, sarcoidosis,

algunas metást, silicosis simple.– Nódulos no uniformes....Procesos con diseminación

hematógena (emboliz periódic y recidiv de los vasos pulm): mtt, infartos, TEP séptica)

Granulomatosis de Wegener: Nódulos mal definidos en una mujer con tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis

Nódulos cavitados

A y B: Quiste hidatídico

C: nódulos reumatoideos

NPM: Hemosiderosis

pulmonar secundaria:

nódulos escasos de

diferentes tamaños y de

alta densidad

radiológica (osificación

pulmonar).

NPMTumor primario conocido

Sin tumor primario conocido

Alta prob. de Metástasis

Valorar semiología y otros datos

Nº escaso

Nº abundanteIndeterminados

Alta Prob. de Dx. específico benigno

Valorar resección

Tto. si procede Búsqueda de T. Primario

(PAAF, Bx)Control posterior

TEP séptico. A: Nódulos múltiples de predominio periférico y bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 días evolucionan hasta la formación de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos hematógenos 2º a endocarditis por S. aureus)

• Densidad: – Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis,

amiloidosis, neumonía varicelosa, mtt (tiroides)• Definición:– bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-v, AR,

varices...– Mal definidos: les. Isquémicas (infartos, TEP

séptica, Wegener), componente hco(mtt, hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)

• Cavitación:

– hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR, micosis, hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metástasis tratadas)

• Distribución:

– superiores: mejor ventilación/perfusión: TBC, silicosis

– inferiores: disem hematógena mtt, hidatidosis, infartos, TEP séptica

Masas pulmonaresEtiología

FRECUENTE• Ca. broncogénico• Metástasis• Quiste hidatídico• Absceso agudo• Linfoma• Conglomerado silicótico

MENOS FRECUENTES• Ca bronqioloalveolar• Secuestro pulmonar• Mieloma• Sarcoma pulmonar• Hematoma• Infarto• Bulla infectada• Adenoma• Quiste broncogénico

ESPUREAS

• Derrame pleural

• Mesotelioma

• Masa de la pared torácica

Pseudomasas

• Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar:– Pseudotumor: líquido loculado en una cisura

debido a adherencias (márgenes bien definidos y densidad agua)/ repliegues diafragmáticos/unión gastroesofágica

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