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Rev Cubana de Oftalmol 1999;12(2):146-55
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando FerrerCentro de Microcirugía Ocular
REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN EN CIRUGÍA REFRACTIVACORNEAL
Enrique J. Machado Fernández,1 María del C. Benítez Merino2 y Yamila Díaz Parra2
RESUMEN: Este trabajo consiste en una revisión bibliográfica acerca de los procedi-mientos y técnicas quirúrgicas para la correción de ametropías que se encuentran actualmenteen uso o en fase de investigación en el mundo, explicando los detalles más significativos decada una. Su objetivo ha sido ofrecer a las generaciones de nuevos oftalmólogos una panorá-mica que les permita estar al tanto del decursar de la ciencia y de la tecnología mundialespuestas en manos de la Oftalmología.
Descriptores DeCS: ERRORES DE REFRACCION.
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Cirugía refractiva conláser de excímeros
Los láseres de excímeros son prodcidos por una mezcla de gases, que parcaso específico de los utilizados en cirgía refractiva, está compuesta de argón (y flúor (F).
El término excímeros significadímeros excitados, que es lo que ocucon esta mezcla de gases al pasar un fde electrones a través de ella en el inrior de un tubo.
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Estos equipos emiten un láser azul-violeta con una longitud de onda de 193 nm(nanómetros) y su mecanismo de acciónes la fotoablación. Ésta consiste en rom-per los enlaces interatómicos molecu-lares de carbono en el nivel de la estromacorneal, lo que produce desintegracióny vaporización de la estroma sin que seproduzca colateralmente ningún fenóme-no de transmisión de calor u otro fenó-meno físico como los que caracterizan aotros láseres. Estas propiedades hacendel láser de excímeros de Ar-F de 193 nm
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1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Jefe del Servicio de Cirugía Refractiva Co2 Especialista de I Grado en Oftalmología.6
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el medio ideal, por el momento, para la co-rrección de ametropías.
Las aplicaciones del láser de excímerpara la cirugía refractiva y para la cirugcorneal terapéutica ha estimulado el intede miles de oftalmólogos en todo el munda pesar de los altos costos de comprmantenimiento, los cuales hacen su usomitado en la mayoría de los países.
Existen básicamente 3 grupos de lásque son importantes en la cirugía refractivla 1ra. generación, los láseres de rayo aplio, que incluyen el Summit y el Visx y seintrodujeron al principio de la década dlos noventa. Estos son láseres llamad"broad beam" (rayo o haz amplio) y sfluencia se controla por medio de udiafragma. Otros son los láseres de barrilos llamados "scanning lasers", que apacieron después, y trabajan barriendo la perficie en forma de hendidura. Entre éstse destaca la marca Nidek-Melker. Otrageneración de láseres de barrido es la mada "flying spot" (punto volador). El prin-cipio incluye un finísimo haz de luz láseque se proyecta sobre la superficie paramodelada hasta un pequeñísimo punto ctrolado por una computadora. Al moversrápidamente por la superficie, puede crecualquier diseño de ablación que se dese1
Estos láseres se usan cada vez con mafrecuencia.
UTILIDAD DE LOS LÁSERESDE EXCÍMEROS
Pueden ser usados para la remodeción de la superficie corneal con finerefractivos y para producir ablación de sdefectos como son algunas distrofiaepiteliales, opacidades subepiteliales y rugía de pterigium.2-5
El término para denominar la cirugícorneal terapéutica con láser de excíme
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es el de Queratectomía Fototerapéutic(QFT) cuyas siglas en inglés son PTK. Estas siglas son, por lo general, las más usdas para referirse a esta técnica, incluspor hispanoparlantes.
Otros usos, desde el punto de vistaterapéutico, son los injertos lamelares ypenetrantes.
Existen en la actualidad dos procedi-mientos diferentes: la ablación de la superficie anterior de la córnea oQueratectomía Fotorrefractiva (QFR) (si-glas en inglés PRK más usadas), y laqueratomileusis in situ asistida con láser(siglas en inglés más usadas, LASIK: Lá-ser Assisted In Situ Keratomileusis).
El LASIK es la técnica que mayor de-sarrollo ha tenido en los últimos años parel tratamiento de las bajas miopías y moderadas.
El láser excímeros emite pulsos de luzcon longitud de onda de 193 nm, con unfluencia de entre 180-200 mJ/cm2, queproducen ablación de la córnea con precsión a razón de 0,25 m por pulso, conmínina distorsión del tejido adyacente. Lacantidad de pulsos que hay que aplicar pala corrección de un grado determinado dametropía se calcula según la ley deMunnerlyn.
Profundidad de ablación=N0 de dioptrías x (diámetro)2
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Esta fórmula es utilizada para ambosprocedimientos, LASIK y QFR.
Queratectomíafotorrefractiva (QFR
o PRK)
Esta técnica consiste en desepitelizauna zona central de la córnea y produciablación del estroma corneal anterior dedicha zona, modificando así la curvatura
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corneal central. En este procedimientoproduce la ablación de la membrana Bowman y el estroma corneal superficial polo que ambos desaparecen.
IndicacionesLa QFR es utilizada para corregir gr
dos variables de miopía, hipermetropíaincluso presbicia, asociadas o no con atigmatismo. Según diferentes autorespaíses, el grado de ametropía quepuede corregir es muy variable: haslas 20 dioptrías (D) de miopía.6-11
ContraindicacionesLas contraindicaciones son en g
neral las mismas que para cualquier oprocedimiento de cirugía refractivcorneal.
Algunas de ellas son: colagenospredisposición a la cicatrizacióhipertrófica o formación de queloides, dibetes mellitus, tratamientos prolongadcon esteroides o inmunosupresores, araciones corneales congénitas o adqudas, astigmatismos irregulareinflamaciones agudas o crónicas del gbo ocular, glaucoma, alteraciones vítreretinianas que predispongan al desprenmiento y otras.
Seguridad y efectividadVienen dadas por el porcentaje de o
que luego de la cirugía presentan una pdida de agudeza visual (AV) corregida crelación a la existente preoperatoriamey por las complicaciones que puedan psentarse.
La Agencia para Medicamentos y Almentos (FDA) de EE.UU ha emitido lasiguientes normas para evaluar la efectidad de la cirugía con láser con respectla agudeza visual obtenida de la siguiemanera.12
1. 60 % de pacientes con 20/202. 75 % de pacientes con 20/253. 90 % de pacientes con 20/40
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No se debe exceder del 5 % de pacientes que hayan perdido dos líneas o máde la mejor AV corregida.
En el rango de -1 a -7 D de miopía lasQFR logran estas metas un año después dla cirugía.
Con la ayuda de la tecnología, nuevosprocederes en la QFR aseguran los mejores resultados en términos depredictabilidad y seguridad.
Estos son: 1. Multizonas transepite-liales con fases múltiples.13,14 2. Losalgoritmos esféricos que producen perfi-les de ablación menos profundos.15 3. Losdispositivos de rastreo. 4. Los láseres debarrido. 5. Nuevos antiinflamatorios noesteroideos (AINES).
Efecto de las QFRLa energía de alta intensidad de la luz
ultravioleta producida por el láser deexcímeros rompe las uniones intra eintermoleculares. Las uniones rotas dentro de la córnea son entre el hidrógeno yel oxígeno del agua según unos autores, de los enlaces de carbono según otros. Unvez que las uniones son rotas, las moléculas son dispersadas a alta velocidad.
En las zonas de ablación se produceuna proliferación de fibroblastos en la zonacórnea anterior inmediatamente por debajo de la zona tratada; hay producción decolágeno y de material extracelular.
Las erosiones epiteliales recurrentesson raras. Hay tendencia a la hiperplasiaepitelial que, junto a la producción decolágeno y de material extracelular, susti-tuyen a la membrana de Bowman que des-aparece definitivamente.16-19
La pérdida de células endoteliales seencuentra entre el 5-7 %.19,20
Manejo PosoperatorioExisten determinadas normas de tra-
tamiento y seguimiento posoperatorio. Ensentido general, este tratamiento está encaminado a: 1. Aliviar el dolor que es fre-
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cuente e intenso en la QFR. Para elloutilizan lentes de contacto terapéutico dtipo vendaje corneal, desechables con ugraduación de +1 D. Pueden utilizarscompresas frías y analgésicos. 2. Prolaxis y control de la infección mediantcolirios de antibióticos desde epreoperatorio. 3. Profilaxis y control dla reacción inflamatoria mediante AINEtópicos.
Papel de los Esteroides en las QFSu papel en las cirugías con láser
excímeros es controversial. Algunos cosideran que a todos los pacientes debdárseles gotas de esteroides, otros quey otros los dan sólo a ciertos casos; ldosis también son variables. Algunos etudios sugieren que muchos pacientes necesitan esteroides, aunque los que psentan tendencias a la rápida regresión rpondan bien a ellos. Se usan con el fin controlar el "haze" y revertir la regresión como es sabido, debe ser vigilada la apación de cataratas subcapsulares posteres e hipertensión ocular. Los esteroidesejercen ningún efecto en el resultado rfractivo.
Seguimiento posoperatorioSe realiza una evolución diaria dura
te tres días hasta la completa epitelizaciPueden indicarse también lágrima
artificiales por más de 6 meses para pservar la película lagrimal.
Los parámetros de seguimiento msignificativos son:
La anamenesis donde se valora fundmentalmente el grado de satisfacción dpaciente; la medición de la AV con y sicorrección. Se realiza además biomicrocopia del segmento anterior para determnar la existencia de "haze", queratometrítopografía corneales para valorar la potecia en dioptrías, el centrado de la ablacióen morfología.21,22
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Complicaciones
1. Refractivas: a) Hipocorrección. b)Hipercorrección. c) Astigmatismo irre-gular por ablaciones exéntricas. d) Pédida de AV por opacidad corneal moderada o severa. e) Deslumbramient(Glare).
2. Intraoperatorias: a) Intranquilidad depaciente (movimientos oculares o de lcabeza del paciente). b) Ablación excéntrica. c) Opacidad o mal funcionamiento del sistema óptico del láser. d) Malfijación del paciente que pasó inadvertida para el cirujano (miopías altasanisometrópicas y ambliopías profundas).
3. Posopoeratorio precoz: a) Dolor. Consecuencia directa de la desepitelacióy de la ablación del estroma anterioPuede ser moderado a severo. El ude lentes de contacto (LC) yantiinflamatorios lo disminuye. b) Re-traso de la cicatrización. c) Infeccionesd) Aumento de la tensión ocular inducida por corticoides tópicos. e) "Islascentrales" detectables sólo povideoqueratoscopias. Estas islas centrles dificultan la recuperación visual,pero tienden a la desaparición espontnea en los 3 primeros meses, y se prviene realizando ablaciones de 70-8pulsos para facilitar la deshidratación dla zona central.22-24
4. Complicaciones posoperatorias tardíaa) Haze (Inglés: neblina bruma). Es lformación de una cicatrizaciónsubepitelial de colágeno que sustituya la Bowman y puede interferir en la vi-sión. Aparece alrededor de 3-4 mesedespués de la cirugía desaparece alrdedor de los 6 meses o un año. El tratmiento es a base de esteroides tópcos.25-29
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Clasificación del HazeGrado O: Córnea transparente. No se velan opacidades microscópicamente.Grado 0,5: Opacidad que sólo es visibpor transiluminación.Grado 1: Opacidad ligera que sólo es vible con dificultad con iluminación focadirecta.Grado 2: Opacidad moderada que impiparcialmente los detalles del iris.Grado 3: Opacidad marcada que impideexamen de la cámara anterior.
Según las formas estas opacidadpueden ser: en anillo, semiluna o difuso
Según la afectación de la refracciósuele clasificarse en:
Grado I: Ausencia de opacidad.Grado II: Opacidad leve que no afecta refracción.Grado III: Opacidad moderada que dificulla refracción.
La aparición de haze severo, sueleacompañada de regresión importante. ocasiones el haze evoluciona y desapace lentamente de forma asimétrica; prvoca una imagen en semiluna que pueinducir un astigmatismo transitorio hassu desaparición total.
En la regresión tardía sin presencia haze, queda la duda de si realmente es regresión del defecto o es una evolucinormal de las miopías en pacientes quetienen totalmente estable su refracciónmiopías altas que por definición son prgresivas.
Comparación entre QR (queratotomía radial) y QFR
La QR intenta aplanar la córnea a trvés de un procedimiento quirúrgico en periferia de ésta; el centro siempre es rpetado. El mecanismo de acción por el qactúan las queratotomías es el de relación de las fibras colágenas de la córn
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mientras que las QRF producen ablaciócon remoción de tejido en su centro.
La predicibilidad y la estabilidad de losresultados refractivos son superiores mediante la QFR en comparación con la QRsólo es ligeramente superior el grado dmiopía que hay que corregir.
Hay que señalar que el desarrollotecnológico ha hecho de la QFR un procedimiento relativamente sencillo en com-paración con la QR cuya curva de aprendzaje es de las más largas de todas las cirgías oculares.
Los pacientes con QR corren el riesgo de sufrir ruptura ocular postrauma acausa del debilitamiento que ésta producen la estroma corneal30-33 por la penetra-ción de las incisiones alrededor del 90 %o más del espesor corneal, pero tambiése ajustan más fácilmente el retoque y aafinamiento para la corrección de defectos residuales a cualquier tipo de procedmiento que las QFR, por lo que se consdera que las primeras no pueden ser eminadas totalmente, pues obviamente presentan ventajas, dentro de las que se ecuentra también su menor costo. Últimamente la QR ha experimentado la modificación más importante desde su creacióque es la llamada "Minimally invasive-Ra-dial Keratotomy" (Mini-RK)33 y el procedi-miento de Casebeer o "Duo-Track" quela han colocado de nuevo dentro de loprimeros lugares junto a los procederecon láser. Con los láseres se remueven50 micrones en forma superficial conlo que la estabilidad del ojo queda afectada esencialmente.
No obstante todo lo anterior, los re-sultados visuales se alcanzan márapidamente después de QR que de QFR
LASIK
Son las siglas en inglés deQueratomileusis In Situ Asistida con Lá-
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ser. Esta técnica está basada en los prpios originales de la queratomileusis tablecidos por J.I.Barraquer y que fuerontrazados hace algo más de 40 años. Etrabajos han sido revisados profundizados por el doctor Luis Ruiz des-de 1988.
La técnica combina el corte lamelno refractivo mediante el uso dmicroquerátomo (levantando un lentícucorneal) seguido de una fotoablacirefractiva utilizando láser en el lechcorneal cruento, y restituyendo posterimente el lentículo a su lugar. No se nesitan suturas.
IndicacionesEn sentido general son las mismas q
para cualquier otro procedimiento de rugía refractiva, sólo que el rango de amtropía a corregir es mayor.
1. Anisometropías miópicas. 2. miopíelevadas no corregibles con gafas o ltes de contacto. 3. rango miópico deD a -25 D, 4. hipermetropía.
ContraindicacionesPara la aplicación del LASIK se toma
en cuenta los mismos elementos que potro procedimiento de cirugía refractiva,se incluye, como una limitación específdel LASIK, aquellas córneas con especentral inferior a 500 micras.
Ventajas del LASIKEsta técnica ofrece varias ventajas
bre las demás.La recuperación posoperatoria es m
rápida (a las 4 ó 6 h el paciente tiene 30 ó 20/40), se logra una mayor exactien la corrección del defecto y no produdolor porque el lentículo contiene tanla capa de Bowman como las terminaciones nerviosas del epitelio, que han sufrmuy poca alteración.
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Hay que señalar que en el LASIK queda la membrana de Bowman, que le con-fiere a la córnea parte de sus propiedadelásticas y de transparencia por lo que se produce el molesto "haze" de la QFR
Otras ventajas del LASIK son el mantener una buena superficie refractiva coun mínino de distorsión y alcanzarse unvisión útil a las 24 ó 48 horas después la cirugía (20/30 a 20/40). Estos factorehacen muy popular al LASIK.
La refracción se estabiliza en un témino de 6 semanas a 3 meses y existeposibilidad de volver a realizar la técnica
Son menores los procesos dapoptosis (muerte celular programadque se desencadenan después del LASque luego de otro proceder refractivo.34-37
Desventajas del LASIKLa principal desventaja del LASIK es
que los microquerátomos no han sufridel mismo desarrollo tecnológico que loláseres por lo que los primeros no estaltamente tecnificados. Otro problemconsiste en que al ser una técnica novedolos resultados a largo plazo son limitadoy se encuentran en investigación.
Puede aparecer pérdida de hasta dlíneas de la mejor visión corregida en 2,9 al 3,3 % de los pacientes. Esto, enprocedimiento lamelar, puede ocurrir, aunque el colgajo sea perfecto ya que la sperficie de lecho ha cambiado a causa la cirugía. Es inevitable una diferencia entre estas dos superficies cuando el lecha sufrido ablación, incluso puede ocurruna inflamación de la interface a lo que sha llamado "Síndrome de las Arenas delSahara".38 Puede también ocurrir esta pédida de la agudeza visual si existe una lealteración en el alineamiento o arruga encolgajo dando lugar a astigmatismo irregular, o también se puede producir ablaciónaccidental del sitio de unión del colgajcon la córnea (Síndrome de la charnela
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Complicaciones y Problemas con Microquerátomo39-44
Los microquerátomos son delicadoy complicados y se consideran rudimetarios si se comparan con las tecnologavanzadas del láser.
Si no se limpian y ensamblan corretamente, la operación puede resultar desastre, ya que pueden sufrir diferenaverías tales como atascarse la cuchillla máquina en medio de una cirugía casando así cortes irregulares o incomptos que obligarían a abortar el procedmiento.
Si no están bien ajustados, se correriesgo de penetrar en la cámara anterproduciendo lesiones en el iris y cristano.
También puede ser cortado compltamente el lentículo corneal, que entoces debe ser suturado, con la consiguieaparición de astigmatismo u otros problmas sólo enfrentables mediante las divsas modalidades de queratoplastia.
Otro problema que presenta el LASIKtambién a partir del uso de lomicroquerátomos, es que para su funcnamiento se necesita elevar la presiintraocular a 65 o más mm de Hg, es cieto que por un breve período de tiemppero esto causa temor a producir dañosel nervio óptico o la retina en personas cpredisposición.45
MINI-QR
LA QR es el procedimiento más extendido alrededor del mundo y al que tinen acceso un mayor número de pacieny cirujanos, incluso en los países más dsarrollados.
La Mini-QR está basada en la realizción de la incisiones más cortas, intenta
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do preservar la fortaleza del globo y de disminuir la tendencia a la hiperme-tropización.33,46
Indicaciones y ventajas de la MINI-QR
La Mini-QR al utilizar de 4 a 8 incisio-nes con una longitud entre el 25 y el 50 %más cortas que las de la QR tradicional, hprobado ser muy buena alternativa parmiopes bajos en el rango -1,00 a -3,00 D, tiene un tiempo de recuperaciónposoperatoria más corto comparada con QFR.
La Mini-QR también es un procedi-miento muy útil en el retoque (2 a 8 inci-siones) cuando existe una miopía o astigmatismo residual después de una QRMini-QR o cirugía con láser excímeros, eincluso para corregir errores en el cálculo de lentes intraoculares.47
Las incisiones se realizan en lo que eautor37 ha llamado "Zona de máximo bene-ficio", que es la comprendida entre los anillos de 3 mm a 8 mm. Se realiza un doblecorte de centro a periferia y de periferia acentro (Duo-Track),38 y se plantea que 4incisiones de Mini-QR con una zona ópticade 3,0 mm pueden corregir de -3,00 a -3,5 Dde miopía en pacientes de 30 años de eda
Con 6 cortes y una zona óptica de 3mm se corrige hasta -4 ó -4,5 D.
La Mini-QR también se puede utili-zar para corregir pequeñas miopías resutantes de los procedimientos que utilizanel láser.
El desarrollo de la Mini-QR ha pro-vocado un gran interés a causa de algunos problemas que se han observado rcientemente con la queratotomía radiaconvencional, especialmente el cambio refractivo con una tendencia lenta a lahipermetropización en un porcentajesustancial de pacientes durante los primeros 10 años después de realizada cirugía.
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FUTURO DE LA CIRUGÍAREFRACTIVA
Por el momento, se trabaja en el meramiento de los láseres de 3a. generac
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(flying spot.) y de los microque-rátomospara hacer esta cirugía más exacta y segy se mejoran los materiales para la contrucción de lentes intraoculares para scolocados en ojos fáquicos.45
SUMMARY: This paper constitutes a literature review of those surgical procedures andtechniques in use or under research worlwide for the correction of ametropia. It explains themost significant details of each of them. Its objective is to provide the new generations ofophtalmologists with a general overview of these techniques that allow them to be acquaintedwith the latest world scientific and technological advances at the service of Ophtalmology.
Subject headings: REFRACTIVE ERRORS.
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Recibido: 30 de junio de 1999. Aprobado: 12 de julide 1999.Dr. Enrique J. Machado Fernández. HospitalOftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"Ciudad de La Habana, Cuba.
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