La gestion del conocimiento para la salud publica

LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTOPARA LA SALUD PÚBLICA

LA RED COLOMBIANA DE INVESTIGACIÓN EN POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD

Diciembre 2009

Plan Estratégico de Antioquia-PLANEA-

Luís Alfredo Ramos BoteroGobernador de Antioquia

María Isabel López GaviriaSecretaria EjecutivaPlan Estratégico de AntioquiaPLANEA

Juan Guillermo Villada ArangoAsesorPlan Estratégico de AntioquiaPLANEA

Coordinación General de Publicación y Verificación de Textos

Gloria Elena Arenas GarcíaCoordinadora Área de Comunicaciones y Relaciones Públicas del PLANEA

Natalia Alejandra Ospina Mejía Comunicadora Social

Isabel Cristina Carvajal ZapataComunicadora Social delÁrea de Comunicaciones y Relaciones Públicas

Eliana Katherine Gómez MejíaAuxiliar Administrativo

Editor y Corrección de TextosJuan Diego Uribe Arroyave

Diseño y DiagramaciónAlexander Londoño OspinaAlternativas Gráficas Ltda

Publicación de la primera edición impresa Diciembre de 2009.

Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o cualquier propósito, sin la autorización escrita de los propietarios de los derechos.

Dirección: Calle 42 Nro. 52-259Teléfono (574)381 91 27Página web: www.planea-antioquia.org

Área de Comunicaciones y Relaciones Públicas

ISBN: 978-958-44-6053-0

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud

Presentación

Para el Plan Estratégico de Antioquia –PLANEA y su Área de Pensamiento Estratégico y Prospectiva, es motivo de orgullo continuar con la labor de promover y direccionar el desarrollo social, científico, y tecnológico en el departamento, a través de la gestión de políticas públicas basadas en el conocimiento disponible con el objetivo de proponer lineamientos para los diversos sectores encargados de liderar y ejecutar los programas y proyectos pensados para el bienestar de las comunidades.

Por este motivo el PLANEA, bajo la Coordinación del Grupo de Pensamiento de Salud, consideró conveniente revisar y difundir los lineamientos formulados por la Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud –RCIPSS–y decidió apoyar su revisión, actualización y publicación.

En esta materia, y desde su creación en 2004, la Red ha promovido en el país una gestión social del conocimiento que contribuye al mejoramiento de la salud pública y por ello en el 2005, consolidó para COLCIENCIAS, un informe que contemplaba lineamientos generales de orden técnico y administrativo, dirigidos a facilitar el desarrollo científico y tecnológico en el campo de la salud pública y las políticas que la afectan. El documento fue el producto de varias reuniones de consenso adelantadas por los diferentes nodos que conformaban la organización en el país. El trabajo iba dirigido a diferentes actores que participaban en la gestión del conocimiento relacionada con la salud, entre ellos el Ministerio de la Protección Social, los entes territoriales, los tomadores de decisión, las instituciones y grupos dedicados a la investigación en salud, los investigadores y las instituciones formadoras del recurso humano en el sector.

La revisión de los lineamientos y la elaboración del documento final fue realizado y construido de manera colectiva. Esta metodología, aunque difícil, permitió a los investigadores vinculados a los nodos, participar de manera activa logrando un muy importante producto que tuvo en cuenta documentos de COLCIENCIAS, de la Red de Investigaciones en Sistemas de Salud del Cono Sur, los lineamientos de la ONU, de la OPS, las Metas del Milenio y el Informe 2005 del taller de expertos de COLCIENCIAS sobre Prioridades de Investigación, entre otros. Las experiencias locales constituyeron también una valiosa fuente de discusión.

El PLANEA valora la actividad realizada para el logro de este documento y propone con la Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud y el Grupo de Pensamiento de Salud, un material de consulta y de permanente revisión que facilite la organización de las agencias, los grupos de interés, las comunidades alrededor de la investigación en Salud Pública y fortalezca su capacidad para generar, valorar y utilizar el conocimiento de manera que se promueva la salud, se prevengan las enfermedades y se desarrollen las prácticas sociales con la máxima calidad y en concordancia con los lineamientos nacionales e internacionales vigentes.

María Isabel López GaviriaSecretaria Ejecutiva

Plan Estratégico de Antioquia-PLANEA-

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Agradecimientos

Los autores agradecen y hacen público el reconocimiento a todas las personas y organizaciones que han participado en este proceso y sin las cuales no habría sido posible desarrollar los diferentes conceptos y aproximaciones al sentido de este valioso material, “La Gestión del Conocimiento para la Salud Pública”.

Así mismo extienden sus agradecimientos a la Secretaria Ejecutiva del PLANEA, la doctora María Isabel López Gaviria por su apoyo en este proyecto de difusión y muy especialmente al doctor Juan Diego Uribe Arroyave del Grupo de Pensamiento de Atracción de Inversión por su generosa colaboración en la revisión detallada y fina del material previo a su publicación y a las estudiantes de la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de la Universidad de Antioquia, Sandra Milena Agudelo Londoño y Lady Sussana Rueda Rueda por su dedicación en este proceso. Sin el apoyo decidido de las Cajas de Compensación COMFAMA, COMFENALCO ANTIOQUIA; Tecnológico de Antioquia y Gobernación de Antioquia, no hubiese sido posible llevar a feliz término la publicación de este aporte para la Salud Pública.

VV


Adiela Marín BlandónNodo CaldasDirectora Departamento Salud Pública Universidad de Caldas

Alba Lucía Vélez ArangoNodo CaldasDocente titular. Departamento de Salud Pública Universidad de Caldas

Ana Orfilia Martínez RuizNodo AntioquiaEnfermera Magister en Salud Pública Gobernación de Antioquia Dirección Seccional de Salud de Antioquia

Andrés Alonso Agudelo SuárezNodo AntioquiaOdontólogo Especialista en Administración de Servicios de Salud Docente de la Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

Aurora Cano López Nodo AntioquiaEnfermera Magister en Salud Familiar

Beatriz PerlazaNodo Sur Occidente

Berena Patricia Torres MarínNodo AntioquiaAntropóloga Magíster en Salud Colectiva Docente Facultad de Enfermería Universidad de Antioquia

Carlos ArbeláezNodo Sur Occidente

Carolina Sánchez GarcíaNodo CaldasFilósofaUniversidad Autónoma de Manizales

Cecilia Realpe DelgadoCoordinadora Nodo CaldasDocente. Departamento Salud PúblicaUniversidad de Caldas

Autores

En Orden Alfabético 2005

Cesar A Vásquez LaraNodo CaldasAntropólogo profesor titularUniversidad Autónoma de Manizales Comunidad académica de ética y política

Consuelo Vélez ÁlvarezNodo CaldasEnfermera docente área de la Salud Universidad Autónoma Especialista en epidemiología Candidata a doctora en salud pública

Constanza Díaz GrajalesCoordinaora Nodo Sur OccidenteEnfermera CEDTES Escuela de Salud PúblicaUniversidad del Valle

Dora Cardona RivasNodo CaldasDocente Departamento de Salud PúblicaUniversidad Autónoma de Manizales

Doris Bonilla MoralesNodo AntioquiaQuímica farmacéutica Especialista en toxicología forense Docente de la Facultad de Química Farmacéutica Universidad de Antioquia

Edgar SalgueroNodo CaldasDirección Territorial de Salud de Caldas

Edwin Rolando González MarulandaNodo AntioquiaMédico y cirujano Docente de la Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia

Eliana Martínez HerreraCoordinadora Nodo AntioquiaOdontóloga Especialista en Gerencia de la Salud Pública y Epidemiología Magíster en epidemiología

Emmanuel NietoNodo AntioquiaEconomista Magíster en Epidemiología Docente Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia

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Eugenia Nieto MNodo CaldasDocente Departamento Salud Pública Universidad Autónoma de Manizales

Esperanza Arenas HernándezNodo AntioquiaBacterióloga Especialista en Alta Gerencia con énfasis en calidadDocente de la Escuela de Bacteriología y Laboratorio ClínicoUniversidad de Antioquia

Fabio León Rodríguez OspinaNodo AntioquiaGerente en sistemas de información Magister en Salud Pública Profesor Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia

Guillermo AlbornozNodo Sur Occidente

Herney RengifoNodo Sur Occidente

Helmer ZapataNodo Sur Occidente

Janeth MosqueraNodo Sur Occidente

Jaime de Jesús García LoaizaNodo CaldasMédico Gerente Clínica Villapilar ESE Rita Arango Álvarez Del Pino

Jairo Franco LondoñoNodo CaldasMédico psiquiatra Director ejecutivo de la Asociación de Hospitales y Centros de Salud de Caldas

Juan Leonel Giraldo SalazarNodo Antioquia Educador Magister en educación: orientación y consejería Docente de la Facultad de Educación de la Universidad de Antioquia

Jose Darío HernándezNodo Sur Occidente

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Lacidez Arrieta NeiraNodo AntioquiaMédico epidemiólogoRepresentante de la Asociación de Médicos Antioqueños Asmedas Lina María Grisales FrancoNodo AntioquiaBacterióloga Magíster en Salud Pública Especialista en Gerencia de Laboratorios Clínico Docente de la Escuela de Bacteriología y Laboratorio Clínico Universidad de Antioquia

Lucía Stella Tamayo AcevedoNodo AntioquiaEnfermera Magíster en epidemiología Doctora en ciencias médicas Profesora Escuela de Bacteriología y Laboratorio Clínico Universidad de Antioquia

María Cecilia GonzálezNodo Caldas

María Cristina LesmesNodo Sur Occidente

María Eugenia Pico Merchán Nodo CaldasDocente Universidad de Caldas

María Fernanda TobarNodo Sur Occidente

María Mercedes Medina HurtadoNodo AntioquiaQuímica farmacéutica Docente de la Facultad de Química Farmacéutica Universidad de AntioquiaMaría Victoria Benjumea Nodo CaldasUniversidad de Caldas

Mariela Narváez MarínNodo CaldasPsicólogaDocente Universidad de ManizalesCandidata a doctor en Salud Pública

Martha Lucía Cujiño Nodo CaldasUniversidad Católica de Manizales

Mónica Palacio AguileraNodo Caldas

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Ramón David GracianoNodo AntioquiaMédico Especialista en Salud Ocupacional Representante de la Asociación de Médicos Antioquieños Asmedas Paula BermúdezNodo Sur Occidente

Rubén Darío Gómez AriasNodo AntioquiaMédico Magister en Salud Pública Docente Facultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de Antioquia Candidato a doctor en Salud Pública por la Universidad de Alicante

Sulay Rocío Echeverry M Nodo CaldasDocente Universidad Católica de Manizales

William Velásquez VélezNodo AntioquiaPsicólogo Universidad de Antioquia

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Rubén Darío Gómez AriasFacultad Nacional de Salud Pública Universidad de AntioquiaSecretario Ejecutivo

Eliana Martínez HerreraFacultad Nacional de Salud Pública Universidad de AntioquiaCoordinadora Nodo Antioquia

María Cristina LesmesCoordinadora Nodo Suroccidente

Dora Cardona RivasUniversidad Autónoma de Manizales Coordinadora Nodo Eje Cafetero

Nelson Alvis GuzmánDirección de PostgradosUniversidad de CartagenaCoordinador Nodo Caribe

Luz Helena SánchezASSALUDNodo Bogotá

Francisco Yepes LujánDirector ASSALUDNodo Bogotá

www.politicaspublicasysalud.org [email protected]

XX


Revisores Grupo de Pensamiento de Salud del PLANEA

Álvaro Quintero PosadaMédico Magister en Gestión de la TecnologíaEmpresa Social del Estado METROSALUD

Ana Orfilia Martínez RuizEnfermera Magister en Salud PúblicaEx funcionaria de la Gobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de Antioquia

Eliana Martínez HerreraCoordinadora Grupo de Pensamiento en Salud PLANEA

Gladys Ariza SossaMédica Magister en Salud ColectivaEmpresa Social del Estado METROSALUD

María Cristina FernándezTrabajadora SocialGobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de Antioquia

Silvia Henao HenaoAbogada Magister en salud públicaFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de Antioquia

Vilma Restrepo RestrepoMédica Magister en salud públicaFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de Antioquia

Comité Editorial

Rubén Darío Gómez AriasFacultad Nacional de Salud Pública Universidad de AntioquiaSecretario Ejecutivo

María Cristina LesmesCoordinadora Nodo Suroccidente

Dora Cardona RivasUniversidad Autónoma de Manizales Coordinadora Nodo Eje Cafetero

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XIIXII


La Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud –RCIPSS– es un proyecto interinstitucional adelantado por agencias estatales y privadas, dirigido a desarrollar y fortalecer en el país una gestión social del conocimiento que optimice la toma de decisiones en relación con la salud pública. El proyecto centra su intencionalidad en la solución dos problemas específicos estrechamente relacionados: a) la brecha entre la investigación y la toma de decisiones y b) la debilidad del sistema de investigación en salud pública. Para enfrentar esta situación el proyecto persigue dos productos concretos: a) promover el desarrollo y puesta en marcha de sistemas formales de gestión social del conocimiento en salud pública, especialmente en los niveles locales y b) desarrollar una masa crítica de académicos y tomadores de decisiones capaces de actuar en red para generar y aprovechar el conocimiento requerido para la toma de decisiones. El proyecto fija una duración de tres años, prorrogables según los resultados.

La Red Colombiana de Investigación en Políticas y sistemas de Salud fue creada en Bogotá el 18 de marzo de 2004 por iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud OPS, la Red Andina y del Caribe de Investigación en Sistemas de Salud, la Asociación Colombiana de Escuelas de Salud Pública ACOESP. Entre las instituciones fundadoras figuran el Departamento de Salud Pública-Universidad de Caldas, la Universidad Javeriana, la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, la Facultad de Medicina Universidad del Rosario, la Asociación Colombiana de la Salud, la Universidad de Cundinamarca, la Facultad de Economía - Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional, la Facultad de Enfermería-Universidad de Antioquia, la Universidad Industrial de Santander, la Facultad Nacional de Salud Pública-Universidad de Antioquia, la Universidad Popular del Cesar y la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle.

Para la RCIPSS no es ajeno que la situación de salud pública en Colombia es especialmente compleja y objeto de debate. El gasto social en salud ha aumentado notablemente en los últimos años sin embargo los indicadores de morbilidad y mortalidad no se compadecen con este esfuerzo. En principio, la gestión de las políticas públicas relacionadas con la salud y la aplicación de los correspondientes recursos destinados a este fin deben responder a una cuidadosa valoración de la situación sanitaria que identifique y caracterice los problemas, grupos y acciones prioritarias, fundamentada en un conocimiento válido, confiable y oportuno. Sin embargo la RCIPSS reconoce que esta condición no se da en Colombia donde las políticas públicas relacionadas con la salud obedecen a un sistema de gestión abierto, con un débil soporte técnico y científico. Esta brecha entre la gestión del conocimiento y la toma de decisiones obedece en Colombia a múltiples condiciones que se encadenan entre sí, entre ellas el contexto político en que se toman las decisiones, la debilidad de la autoridad sanitaria para fundamentar sus decisiones en información válida y pertinente, la debilidad de la academia para generar la información y tecnología que el país requiere y la precariedad del sistema de información en salud.

La Red tiene como misión promover en el país una gestión del conocimiento en salud pública que aproxime los investigadores y los tomadores de decisiones, contribuya a la apropiación social del saber y facilite la utilización de los estudios para beneficio de la población. Para cumplir con este mandato la Red adelanta actividades en las siguientes áreas:

La Red Colombiana de Investigaciónen Políticas y Sistemas de Salud

1. Contribuir a la comprensión de los sistemas de salud y las políticas que los afectan.2. Promover el trabajo colaborativo y la articulación de las actividades y grupos que

realizan investigaciones en este campo, respetando su autonomía y aprovechando sus experiencias para beneficio de los demás.

3. Cerrar la brecha entre los investigadores, los tomadores de decisiones y la gente. 4. Promover el compromiso de las instituciones con la investigación5. Promover entre investigadores y tomadores de decisiones competencias para

desarrollar y aplicar la investigación a la solución de los problemas prioritarios en salud

6. Promover el acceso de los miembros de la red a fuentes de información y literatura relacionada con el tema.

7. Promover el uso compartido de información y recursos para la investigación.8. Promover el desarrollo de observatorios en salud pública.9. Posicionar la investigación en la agenda política.

La Red está dividida por nodos que operan de forma autónoma en las diferentes regiones y tiene como sede el lugar de trabajo de sus coordinadores. Cada Nodo está integrado por instituciones, grupos de investigación e investigadores independientes que comparten los fines y principios del proyecto alrededor de la primera red temática de investigación en salud pública para Colombia. Los nodos elaboran sus propias programaciones en respuesta a sus condiciones y necesidades locales. En la actualidad operan: Nodo Sur Occidente, Nodo Eje Cafetero, Nodo Antioquia y Nodo Caribe.

XIIIXIII


En un mundo globalizado donde persisten grandes inequidades, la gestión de la Salud Pública es un campo especialmente complejo y controversial, mostrando un distanciamiento cada vez más marcado con enfoques reduccionistas centrados en la atención médica de la enfermedad, los principios que desde el siglo pasado rigen la gestión de la Salud Pública (SP) y propenden por la aplicación de estrategias más integrales e intersectoriales que tienen como eje la transformación de los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad, y demandan la articulación de los diferentes agentes sociales bajo el liderazgo del Estado. Cada vez es más claro que un mejoramiento significativo de la salud no se logra mediante acciones sectoriales aisladas, sino actuando sobre el ambiente físico, los procesos económicos, las organizaciones sociales y los patrones culturales. Dado que la capacidad para intervenir en cada uno de estos campos suele encontrarse dispersa entre los diferentes agentes sociales, quienes a su vez se guían por sus propios intereses, se requerirá una acción firme y coherente por parte del Estado para facilitar, articular y armonizar estos esfuerzos con el fin de que se logren los mejores resultados en la salud de la población. Es en este campo donde los organismos internacionales han insistido en la necesidad de generar y utilizar el conocimiento para formular políticas públicas que garanticen los derechos ciudadanos y la mejor aplicación de los recursos disponibles. Específicamente, las directrices internacionales han convocado a los gobiernos del mundo a desarrollar al máximo sus potencialidades y a comprometer sus recursos con el control de la pobreza considerada el mayor problema mundial de salud.

La gestión de la Salud pública tiene ante sí un reto particularmente difícil: promover el fortalecimiento de un sistema social más justo y equitativo cuyas instituciones no solamente garanticen los derechos ciudadanos, sino que sean capaces de liderar y articular los esfuerzos de diferentes agentes y sectores hacia la prevención de los riesgos y la promoción de la salud. Este reto exige la interacción activa de pensadores y tomadores de decisiones comprometidos con la protección y promoción de la Salud Pública. Particularmente implica desarrollar espacios de articulación y sinergia entre sociedades y grupos de científicos y profesionales, para lograr agendas conjuntas con los poderes públicos.

Conscientes de que la salud no es sólo un derecho fundamental sino también un factor que genera y condiciona el desarrollo local y regional, el Plan Estratégico de Antioquia –PLANEA- decidió, en 2008, crear un Grupo de Pensamiento que analice, revise, genere y apoye la formulación de políticas públicas, el establecimiento de líneas estratégicas, la identificación de macro proyectos y la definición de líneas de investigación aplicada que permitan mejorar las condiciones de equidad, en términos de ampliación de oportunidades para accesibilidad y calidad de los servicios, y respuesta oportuna a las demandas del sector en cuanto a la incorporación de tecnologías y la prestación de servicios.

El Grupo de Pensamiento de Salud del PLANEA

XIVXIV


En cumplimiento de su función social, el Plan Estratégico de Antioquia- PLANEA- ha definido para la región las siguientes áreas de interés:

• La promoción de la salud y participación ciudadana.- Respeto a la vida, la salud como valor y la equidad de oportunidades.- Participación, control y la responsabilidad de los individuos, comunidades y

organizaciones sobre lo que afecta su salud.- Afirmación y defensa de los derechos individuales y colectivos.- Promoción de comportamientos y relaciones sociales saludables.- La salud y la educación.

• Los parámetros ambientales como condicionantes y determinantes de la salud.- Problemas sanitarios y su impacto en la salud.- Factores de riesgo para la salud asociados a la calidad y cobertura de los servicios

públicos.• Los factores sociales de la salud.

- Condicionantes de acceso universal a servicios de salud integrados, continuos y de calidad.

• La seguridad social en salud.- Organización integrada, eficiente y responsable del sistema.- Infraestructura necesaria.

• La gestión de la salud pública.- Gestión institucional de servicios en salud (calidad, cobertura, etc).

• La planificación y políticas públicas en salud.- Modelos de desarrollo socioeconómico favorables a la salud.- Desarrollo de ámbitos de vida saludables (familias, escuelas, comunidades, lugares de trabajo, municipios).- Balance deseado entre la inversión total en salud y la inversión en otros

sectores de actividad con impacto positivo para la salud y el bienestar (educación, empleo, vivienda, entre otros).

• Los sistemas de información y transferencia de tecnología.- Fomento de información socialmente pertinente y basada en evidencia, tanto

para los ciudadanos como usuarios, prestadores y administradores de los sistemas públicos.

- Generación de evidencia apropiada para la toma de decisiones y la determinación de orientaciones en salud.

- Democratización del acceso y uso de la información en salud.- Transferencia de información y tecnología.

• El monitoreo y vigilancia de la salud pública.- Equidad, eficacia e idoneidad de insumos y prácticas de salud.- Producción y comercialización de bienes y servicios vinculados con la salud.

Áreas de interés

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1 La gestión del conocimiento y la salud: definiendo el objeto de las investigaciones ...........11.1 La salud pública como objeto de estudio.............................................................21.1.1 La salud pública como práctica social.................................................................21.1.2 La salud pública como representación social.......................................................31.1.3 La salud pública como hecho público................................................................. 4

1.2 Los determinantes de la salud como objeto de estudio ............................................61.2.1 Macrotendencias y salud................................................................................ 71.2.2 Cambios económicos y sociales .......................................................................81.2.3 Pobreza y salud...........................................................................................101.2.4 Patrones de comportamiento y salud...............................................................101.2.5 Medio ambiente y salud.................................................................................11

1.3 Falta mucho por conocer... Pero hay suficiente evidencia para actua r........................111.3.1 La salud y el desarrollo social: una interacción compleja que merece investigarse ....131.3.2 El Estado y la salud pública: muchas opiniones pocas evidencias...........................141.3.3 Las funciones esenciales de salud pública -FESP-: una responsabilidad indelegable .14

1.4 Los sistemas de salud como objeto de investigación..............................................161.4.1 La noción de "sistema de servicios de salud": distinguir la salud de los servicios .......171.4.2 Tipos de sistemas de servicios de salud ............................................................17

1.4.2.1 Sistemas populares de atención..........................................................181.4.2.2 Sistemas de beneficencia...................................................................181.4.2.3 Sistemas de seguridad social..............................................................191.4.2.4 Sistemas estatales de salud................................................................201.4.2.5 Sistemas de atención privada o de libre mercado....................................211.4.2.6 Sistemas mixtos.............................................................................. 21

1.4.3 Los cambios al interior de los sistemas de salud.................................................221.4.4 La investigación de los sistemas de servicios de salud.........................................22

1.5 Las políticas públicas como objeto de investigación...............................................261.5.1 La noción de política pública...........................................................................261.5.2 Más allá de lo sectorial: las políticas públicas y la salud ....................................... 281.5.3 Las reformas en las políticas sanitarias.............................................................301.5.3.1 Reformas de primera generación ............................................................. 311.5.3.2 Reformas de segunda generación ............................................................. 311.5.3.3 El proceso de reforma sanitaria en Colombia ................................................311.5.3.4 Otra vertiente de las reformas: las políticas internacionales de salud.................341.5.4 La investigación de las políticas públicas...........................................................36

2 La gestión del conocimiento y la salud pública ...................................................452.1 Los retos de administrar un conocimiento que cambia............................................462.2 La ciencia y la tecnología: factores determinantes del desarrollo social......................472.3 La gestión del conocimiento (GC) y la gestión de la tecnología (GT).......................... 512.4 La investigación en salud pública: un proceso incipiente.........................................572.5 Iniciativas para promover la investigación en salud pública .................................... 612.6 Factores condicionantes de la investigación en salud pública y sus políticas ...............63

Contenido

XVIIXVII


2.7 Investigación en salud pública: lineamientos internacionales .................................642.8 Lineamientos para el desarrollo científico y tecnológico en salud pública ...................652.9Los sistemas de información: un componente crítico de todo sistema de salud ............ 672.10 Metodologías de investigación en salud pública .................................................672.11 Gestión del conocimiento en salud pública ........................................................682.12 La gestión del conocimiento: función esencial en salud pública ............................ 692.13 Gestión del conocimiento en salud pública en Colombia...................................... 702.14 Líneas de investigación en el campo de la salud pública y las políticas

sanitarias en el país ..................................................................................... 712.14.1 Salud, desarrollo y sociedad .....................................................................712.14.2 Salud y políticas públicas ......................................................................... 712.14.3 Salud y escenarios ..................................................................................722.14.4 Salud y ambiente....................................................................................722.14.5 Sistemas y servicios de salud.....................................................................732.14.6 Hechos y eventos prioritarios en salud pública ..............................................732.14.7 Innovación y desarrollo de recursos humanos para la salud ............................ 732.14.8 Investigación evaluativa en salud pública ....................................................732.14.9 Ejes transversales...................................................................................752.14.9.1 La Integridad de la salud pública................................................................ 752.14.9.2 Equidad................................................................................................. 752.14.9.3 Género.................................................................................................. 75 2.14.9.4 Participación ciudadana ........................................................................... 762.15 La investigación en salud como insumo para la definición de políticas.....................762.16 Modelos de investigación en salud pública, políticas y sistemas de salud.................772.17 La investigación y la toma de decisiones...........................................................782.18 Mejorando la utilización del conocimiento.........................................................792.19 Salud pública basada en la evidencia ...............................................................802.19.1 Técnicas sugeridas para la investigación en salud

pública basada en la evidencia .................................................................. 812.19.2 Lógica de la intervención basada en la evidencia............................................812.19.3 Los supuestos y la investigación.................................................................822.19.4 El aporte de los enfoques cualitativos ......................................................... 82

3 Valoración del conocimiento.............................................................................. 873.1Los principios que rigen la gestión del conocimiento .............................................. 883.2La bioética: una propuesta sobre la bondad del conocimiento...................................883.3La bio-política impone su rumbo a la gestión del pensamiento.................................. 913.4Gestión empresarial del conocimiento: Una ciencia controlada por el mercado............ 943.5Principios aplicables a la gestión del conocimiento en salud pública ...........................963.6Reflexiones finales...........................................................................................97

4 La gestión de los recursos para el desarrollo tecnológico y científico en elcampo de la salud pública y las políticas sanitarias................................................101

4.1El problema.................................................................................................. 1024.2Formación del recurso humano en investigación.................................................. 1074.2.1 Problemas relacionados con el proceso formativo.............................................1074.2.2 Procesos educativos y pedagógicos...............................................................1084.2.3 El recurso humano en salud y su relación con la investigación .............................1094.2.4 Desarrollo de la competencia en gestión del conocimiento .................................1114.2.5 Formación en metodologías de investigación .................................................. 111

XVIIIXVIII


4.3Estructuración de grupos de investigación, gestión de los grupos, conformación y gestión de redes.......................................................................................................112

4.4Los recursos para la gestión del conocimiento en Latinoamericana y el Caribe ...........1144.5Ámbito colombiano........................................................................................114

5. Sistema nacional de gestión del conocimiento en salud pública: hacia un sistema de gestión del conocimiento para la salud...............................................................119

5.1 Presentación........................................................................................... 1205.2 Definición............................................................................................... 1225.3 Finalidad del sistema.................................................................................1245.4 Fundamentación jurídica y política...............................................................1245.5 Principios del sistema................................................................................1245.6 La problemática objeto del sistema..............................................................1255.7 Objetivos del SNGCSP................................................................................1305.8 Financiación............................................................................................1345.8.1 Formulación de una agenda de investigación en salud pública........................... 1355.8.2 Criterios de priorización para la investigación en Salud Pública..........................1365.8.3 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública al nivel mundial.......1365.8.4 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública de Colombia según

RCIPSS (2005).........................................................................................1375.9 Objetos de interés ................................................................................... 1445.9.1 Línea 1. La salud de la población como hecho público ......................................1445.9.2 Línea 2. Los determinantes del proceso salud enfermedad ...............................1445.9.3 Línea 3. La salud pública como práctica social (respuesta social)........................1445.9.4 Línea 4. La salud pública como discurso ........................................................1445.10 Gestión del recurso humano del conocimiento en salud pública..........................145

1Capítulo


La gestión del conocimiento y la salud:definiendo el objeto de las investigaciones

1.1 La salud pública como objeto de estudio

La investigación en salud pública debe esforzarse por delimitar su objeto de estudio. A semejanza de lo que ocurre en otros campos del conocimiento, la noción de salud pública utilizada hoy en casi todos los países es el producto de procesos sociales de construcción, históricamente determinados y en permanente cambio, cuya naturaleza, como objeto de estudio, es aún materia de debate.(1,3) En la actualidad, el término "salud pública" se aplica con tres significados diferentes, cada uno de los cuales puede ser objeto de investigación, y que se refieren a: (1)

1) Una práctica social: las acciones de salud pública o salud para el público.(4)

2) Un saber regulado: la disciplina de la salud pública

3) Una situación social: la salud de la gente como fenómeno público

Las tres nociones han sido utilizadas por técnicos y políticos en casi todo el mundo, en el marco de situaciones históricas particulares;(5-9) y se han asimilado a modelos ideológicos de comprensión y organización de la sociedad, donde coexisten y con frecuencia se refuerzan mutuamente con otros discursos que orientan la gestión de los asuntos públicos.(1)

1.1.1 La salud pública como práctica social

La noción de "salud pública", práctica social sistemática y como asunto de interés para el Estado, es una concepción moderna y tuvo su origen en Europa durante los siglos XVI y XVII, cuando el desarrollo de la producción, especialmente fabril, trajo consigo una mayor generación de riqueza a expensas de la sobreexplotación de la fuerza de trabajo, y niveles crecientes de pr ivac ión para extensos grupos poblacionales particularmente de mujeres y niños.(1) En su afán por maximizar las utilidades, la ideología de los estados modernos europeos se vio obligada a reconocer que la actividad económica y las condiciones de vida material se reflejan en e l per f i l de las en fermedades , incapacidades, defunciones e invalidez de la población, y que los problemas de salud amenazan a su vez el crecimiento económico y la seguridad de los Estados. En tal sentido, la salud de los trabajadores y los soldados se convierte en un problema de Estado, y surgen las acciones de "salud pública" a cargo de un aparato estatal con la función de garantizar la reproducción de la mano de obra y mantener el orden social requerido por el modelo económico.

En los Estados liberales del siglo XIX, como Estados Unidos e Inglaterra, la noción de salud pública se utilizó para referirse a la

Este capítulo presenta algunas consideraciones relacionadas con la naturaleza de la salud pública como objeto de conocimiento. Se destaca el amplio espectro de situaciones que convergen en la salud pública, cuya estructura y dinámica varían de una sociedad a otra. En todo caso, la salud pública es expresión y condición para el desarrollo integral y el crecimiento económico de cualquier sociedad. En tal sentido, se considera que la investigación en salud pública puede ser una de las mejores inversiones de una sociedad, cuando sus resultados contribuyen a identificar los factores críticos donde las intervenciones pueden generar un mayor beneficio colectivo y las acciones que pudieran ser más útiles y costo-efectivas.

22


responsabilidad estatal sobre la salud de las poblaciones. Esta concepción implicaba establecer una clara diferencia entre la salud de los individuos (que se consideraba un problema privado), de la salud colectiva que podía amenazar el orden social y que constituía la responsabilidad del Estado. Inspiradas en este enfoque, las acciones de la salud pública se limitaron a la provisión de servicios básicos de higiene, la protección de las mujeres y los niños y el control de las epidemias. A fines del siglo XIX, las presiones de las luchas obreras y de los movimientos sociales en defensa de los derechos ciudadanos y los avances de las ciencias sociales exigieron del Estado una acción más directa en materia de salud.

En los regímenes socialistas del siglo XX la gestión de la salud pública dio lugar a la creación de sistemas nacionales a cargo del Estado, dirigidos a garantizar la salud como derecho de las personas y como factor esencial para superar las desigualdades de clase. La salud pública estuvo también a cargo del Estado en los países capitalistas que, durante la primera mitad del siglo XX aplicaron los principios keynesianos que reconocían la necesidad de una intervención estatal para garantizar el desarrollo de los mercados.

Desde la década de los ochenta la expansión del modelo neoliberal impuso a los sistemas de salud la concepción ética del utilitarismo y la racionalidad economicista del mercado, profundizandola separación entre la salud pública y la salud individual(10). La salud pública como aparato estatal se centró en el control de aquellas condiciones requeridas para garantizar el orden económico, y la atención de las personas se separó de la salud para configurar un mercado de servicios. Por esta vía “se naturaliza el mercado” y se justifica la existencia de Estados mínimos, en los cuales los derechos sociales, económicos y culturales se conciben como derechos programáticos, garant izables a quienes pueden

,

,

pagarlos.(10)

Estos principios no siempre generan los cambios esperados, y la literatura ha puesto en evidencia el impacto desfavorable de las políticas neoliberales s ob r e l a s a l u d , e n d i f e r en t e s países.(11,13)

La salud pública, como práctica social dirigida a intervenir en las poblaciones el proceso salud –enfermedad y sus determinantes, se expresa en las políticas, los programas y los sistemas de servicios que afectan la salud, dimensiones que deben ser objeto de investigación y cuya gestión debe fundarse apropiadamente en el mejor conocimiento disponible. En este caso, las investigaciones no solamente deben caracterizar las intervenciones sino también establecer sus ventajas y limitaciones.

1.1.2 L a s a l u d p ú b l i c a c o m o representación social

Tal como ocurre en las demás ciencias y formas de conciencia social, el discurso de los salubristas ha estado impregnado por las concepciones ideológicas de su época, que se van imponiendo como reglas de pensamiento. El término “salud pública” se refiere también a un campo del conocimiento que da cuenta de la forma como cada sociedad comprende y valora la salud colectiva(1). Aunque varias de sus raíces pueden encontrase en la antigüedad, este campo del conocimiento tuvo su origen en el seno de la medicina europea del siglo XVI, y su interés ha estado ligado desde entonces a la categoría enfermedad orgánica, cuyos modelos suelen utilizarse para enfrentar la salud tanto en el campo individual como colectivo.

El discurso generado desde la salud pública ha estado profundamente ligado a la práctica de la salud pública que se revisó en el aparte anterior, y su análisis formal permite identificar tres tipos de contenidos: conocimientos científicos,

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aplicaciones tecnológicas y lineamientos técnico-políticos. Los conocimientos generados desde la metodología científicaexplican el comportamiento del proceso salud enfermedad y de sus determinantes . Las ap l i cac iones tecnológicas desarrolladas en el seno de la salud pública se fundamentan en los conocimientos científicos y en el análisis de experiencias, y se refieren a la gestión de los servicios y al control de los de te rm inan tes . F i na lmen te , l o s lineamientos técnico-políticos son el producto de las concepciones políticas e ideológicas que predominan en una sociedad; dichos lineamientos pueden basarse también, en grado variable, en conocimientos científicos, en el análisis de experiencias y en el reconocimiento de necesidades prioritarias; sin embargo, esto no siempre ocurre. En todos los casos, el conocimiento generado y aplicado en el seno de la salud pública se integra y compite con los demás conocimientos, tecnologías e intereses que predominan en la sociedad en un momento dado, hecho que explica parcialmente la diferencia de contenidos conceptuales e ideológicos al interior de la disciplina.

Desde mediados del siglo XX los enfoques multicausales han permitido la apertura del discurso de la salud pública a otros saberes y áreas del conocimiento. Aunque ha sido un proceso complejo, con frecuencia marcado por el mantenimiento o infracción de los principios que rigen la medicina occidental, se vienen imponiendo en el mundo concepciones más holísticas, que consideran la salud como una construcción social, íntimamente relacionada con las condiciones de subsistencia, la valoración de la calidad de la vida y el modo de producción de la sociedad. Estas concepciones se reflejan en la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud -OMS- y en los postulados de: la Meta Salud Para Todos en el año 2000, la Declaración de Alma Ata, la Carta de Ottawa y las Conferencias Internacionales de Promoción de la Salud.

En suma, la salud pública configura un ámb i t o de conoc im i en to cuyas características pueden ser objeto de investigación, entre ellas, el lenguaje, asuntos centrales, enfoques, métodos, coherencia como discurso, devenir histórico, ético y político con otros saberes.

1.1.3 La salud pública como hecho público

El término "salud pública" se refiere también a la "salud del público"; es decir, a un hecho que ocurre en la gente, cuya noción es asumida también de manera diferente por cada sociedad.(1) La literatura ha documentado múltiples concepciones de lo que las sociedades han entendido y valorado en términos de salud pública. La forma como la gente entiende y atiende su salud está profundamente relacionada con los procesos de producción y reproducción de los vínculos, relaciones y sistemas sociales, y con los recursos conceptuales e ideológicos disponibles por el grupo social para valorar su situación. En tal sentido, el análisis de las formas en que una sociedad identifica, describe y denomina, percibe y maneja sus problemas de salud debe hacerse desde una ciencia interpretativa, capaz de develar los significados de lo que los grupos humanos han construido históricamente como manifestaciones de su salud. (14)

La mayoría de los enfoques que dan cuenta de la salud pública han estado ligados esencialmente a la perspectiva médica de la enfermedad y la muerte. Por salud pública se entendió, durante mucho tiempo en Europa y América, lo que tiene que ver con las enfermedades y defunciones que afectan de manera prioritaria al colectivo. Sin embargo, a mediados del siglo XX, los avances en el conocimiento de la historia natural y social de las enfermedades obligaron a los técnicos a superar el límite teórico de las dolencias y a impulsar cambios en la noción de salud, presentándola como una experiencia humana integral de satisfacción y disfrute

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de la vida, que no se agota en la enfermedad, y que compromete, de forma indisoluble, las dimensiones orgánica, psíquica, cultural, social y ambiental de las personas y de las poblac iones. Progresivamente se abrió paso una noción más holística de la salud como una construcción social profundamente relacionada con múltiples condiciones ambientales, biológicas y sociales, que se articulan de forma dinámica en cada periodo histórico y cuyo valor como bien de i n t e r é s p ú b l i c o va r í a t a m b i é n históricamente. En la medida en que los enfoques holísticos revelan la estrecha relación existente entre el proceso salud enfermedad, el desarrollo social y la actividad económica, los límites prácticos y teóricos entre estas dimensiones se borran y los límites entre ellos se hacen más difusos, lo que hace más complejo su análisis. El hecho que las personas vivan más, puedan trabajar y consumir, y estén exentas de enfermedades y dolencias que perturben el orden social, se reconoce progresivamente en los países occidentales como un requisito esencial para el c r e c i m i e n t o y e l d e s a r r o l l o socioeconómico.

El desarrollo del concepto no ha sido homogéneo. Se admite sin dificultad que la buena salud de la población permite reducir las pérdidas de productividad que se derivan de los procesos mórbidos y las defunciones prematuras. Más difícil ha sido aceptar que la salud no es sólo un factor de crecimiento económico, sino un derecho esencial en las condiciones de vida y una condición para la sostenibilidad de cualquier ordenamiento social.

Otra de las fronteras de la noción de salud como hecho público radica en el significado que cada sociedad asigna a lo público. Los movimientos sociales y obreros del siglo XIX lograron incorporar los derechos individuales de primera generación a la concepción de ciudadanía de los Estados europeos y se fue abriendo paso el concepto de que la salud es uno de los

derechos fundamentales; sin embargo, este argumento no ha sido reconocido de la misma forma por los regímenes políticos. Desde fines del siglo XX varios autores y organismos internacionales vienen proponiendo una noción de salud pública reconceptualizada a partir de las dimensiones, de lo público y de los derechos fundamentales. Según estos planteamientos, la salud de los individuos y las colectividades es un derecho fundamental inherente al ser humano, deseable por todas las personas y en esta medida asunto de interés público. La concepción de la salud como derecho esencial se refiere al conjunto de prerrogativas inherentes al ser humano, relacionadas con el disfrute de un bienestar físico, psíquico, social y ambiental, básico para la vida, la interacción, la producción y el desarrollo social. En la actualidad, la salud es reconocida en varios países como un derecho esencial del ser humano cuya salvaguarda es una responsabilidad ineludible del Estado y cuyo ejercicio implica a su vez deberes individuales y colectivos dirigidos a su promoción, protección, conservación, mejoramiento y recuperación.

Al reconocer la salud de las personas como un bien de interés público, se concluye que la protección de la salud pública prima sobre los intereses individuales, argumento especialmente controversial en los países anglosajones donde la concepción de individualidad se ha desarrollado con mucha fuerza como componente del pensamiento liberal.

Las corrientes que desarrollan la noción holística de salud como construcción social suelen apoyarse en los principios de la bioética y la jurisprudencia, en las ciencias sociales y en la evidencia científica creciente que resalta la estrecha relación existente entre las condiciones económicas y materiales en que viven los grupos humanos, y su calidad de vida expresada en la cantidad y calidad de los años vividos y la carga que las enfermedades y

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defunciones ejercen sobre las personas y sus entornos sociales. La salud se revela como un fenómeno social que integra la dinámica de condiciones biológicas, ambientales, sociales y económicas. Esta relación de determinación entre las condiciones de vida y el estado de salud es mutua y bidireccional. Desde estas perspectivas, la promoción, protección, c o n s e r va c i ó n , m e j o r a m i e n t o y recuperación de la salud de las personas y las colectividades se reconocen como un requisito esencial e insalvable para mantener la cohesión y garantizar el desarrollo de toda organización social y como tal en una finalidad fundamental e ineludible del Estado, cuya materialización debe expresarse en el ejercicio de las funciones públicas, la garantía de los servicios públicos y la inversión en el fomento y desarrollo económico y social.

A partir de los enfoques holísticos, las nociones tradicionales de salud y enfermedad, formuladas desde la medicina, adquieren una nueva dimensión mucho más compleja e integral, y obligan a la sociedad a entender y atender la salud pública no sólo como patologías, traumatismos, defunciones y desgastes intervenibles desde los servicios médico-asistenciales, sino como categorías más amplias que articulan el proceso vital a nuevas nociones como la calidad de la vida y el desarrollo social, cuyos determinantes requieren acciones sociales y estatales inspiradas desde la política, el derecho y la economía.

En su carácter de proceso social de interés general, la salud pública se expresa en el conjunto de potencialidades y carencias relacionadas con la salud que caracterizan el desarrollo social de una población y en el sistema de condiciones de vida que determinan la dinámica de estas necesidades. Dichos procesos configuran un ámbito de investigación donde los estudios pueden estar dirigidos a describir, comprender y explicar la estructura, origen y dinámica, tanto de las necesidades que

inciden en la salud como de sus determinantes. Las carencias se manifiestan en los riesgos, enfermedades, desgastes, traumatismos, defunciones y discapacidades. Las potencialidades se manifiestan en la calidad y cantidad de vida, en el aprovechamiento de las oportunidades, y en el grado de realización de necesidades como la autonomía, la participación, la creatividad, la seguridad, el conocimiento, la producción, la comunicación, el ocio y el afecto. La investigación en salud pública debe también ocuparse del estudio de las condiciones de vida en su condición de determinantes; ello implica dar cuenta no sólo de las características del ambiente (agua, aire, suelo, clima, hábitat), sino también de los procesos de producción y reproducción social (condiciones de trabajo, relaciones de producción, concentración y distribución de los recursos, sistema político, sistema jurídico, sistema de servicios, educación, cu l tura, organ izac ión soc ia l ) y, específicamente, de la manera como estos eventos determinan la salud.

En tal sentido, las investigaciones que pretenden facilitar la comprensión e intervención de la salud pública no pueden desconocer el conjunto de procesos ambientales y sociales que determinan la salud de las personas y los grupos humanos.

1.2 Los determinantes de la salud como objeto de estudio

Si los investigadores quieren hacer un aporte a la salud pública no pueden desconocer el conjunto de procesos ambientales y sociales que determinan la salud de las personas y los grupos humanos. La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud –CDSS-, creada por la OMS en 2004, ha llamado la atención de la necesidad de actuar sobre la dimensión social de la salud con la finalidad de mejorar la situación global y combatir la inequidad. En tal sentido ha invitado a los

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gobiernos del mundo a real izar invest igac iones que fac i l i ten la comprensión de la salud desde sus determinantes.(15)

La CDSS propone que existen dos tipos de determinantes sociales que actúan sobre la salud. En primer lugar están los “determinantes estructurales”, que incluyen: a) el contexto socioeconómico y p o l í t i c o ( g obe rnan za , p o l í t i c a s macroeconómicas, posición social, políticas públicas, cultura y valores sociales) y b) la posición socioeconómica del sujeto en la estructura social. En segundo lugar están los “determinantes intermediarios” que vinculan los determinantes estructurales con los resultados en salud, y que están constituidos por circunstancias materiales (como condiciones de vida y trabajo), elementos conductuales y biológicos, factores psicosociales y el sistema de salud.(16)

En salud pública, el enfoque de los determinantes constituye un cambio de paradigma que toca la esencia de los modelos tradicionales. En tal sentido, puede comprenderse por qué ha sido objeto de amplios debates que van en direcciones opuestas.

De un lado está la perspectiva neo-causalista, predominante en los países anglosajones, la cual incorpora la determinación como una forma particular de la causalidad epidemiológica tradicional, y considera los determinantes como factores de riesgo, con conexiones externas entre si (factores de riesgo expuestos a altas externalidades); según esta perspectiva la salud puede mejorarse a c t u ando s ob r e l o s d i f e r en t e s determinantes de la misma manera como se actúa sobre los factores de riesgo, sin necesidad de modificar el orden social. (17)

Varias corrientes latinoamericanas, entre ellas la epidemiología crítica, la medicina social y la salud colectiva, consideran que la

determinación no es una nueva denominación de la causalidad mecánica, s i n o un r e c ono c im i en t o d e l a interdependencia que existe entre los procesos sociales y modos de organización social, cuya naturaleza y comportamiento varían de un momento a otro y de una sociedad a otra, y cuyos cambios se imponen a las manifestaciones de los demás procesos sociales, incluyendo el proceso salud enfermedad. En tal sentido, el proceso salud enfermedad se revela como un fenómeno complejo y multidimensional que cada sociedad va construyendo e interpretando a lo largo de su desarrollo histórico, y cuya comprensión implica contextualizar las exposiciones y los daños dentro de modos de vida particulares, dando cuenta de la dialéctica entre lo individual y lo colectivo.(17, 18)

1.2.1 Macrotendencias y salud

Las grandes macro tendencias que operan desde e l entorno ac túan como determinantes de la salud y constituyen nuevos retos para la investigación, no sólo referidas a problemas del proceso salud-enfermedad, sino a la organización de los servicios de salud, y a las estrategias para acercar estos servicios a la población que los necesita.

Entre las macro tendencias que mejor pueden contribuir a la comprensión del proceso salud-enfermedad y que deben ser objeto prioritario de investigación en salud pública, figuran los procesos sociales de producción y reproducción. En especial: los procesos de trabajo, los procesos económicos de distribución y redistribución de la riqueza, los procesos de apropiación de los recursos de interés colectivo, el acceso equitativo a las oportunidades de desarrollo personal y social, los conflictos por el control de los recursos y por la detección del poder, y el acceso y uso del conocimiento, entre otros. En la actualidad, estos cambios se reflejan a su vez en procesos específicos cuya

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naturaleza puede contribuir a la comprensión de la determinación:

- Los cambios demográficos en la esperanza de vida, la natalidad y la mortalidad. En Latinoamérica, se observa un envejecimiento de la población y la disminución de la población infantil que a corto y mediano plazo dará lugar a cambios en el perfil de la enfermedad y en la demanda de los servicios de salud.

- Los cambios epidemiológicos que reflejan el peso de las enfermedades infecciosas en algunos grupos y los traumas y las enfermedades crónicas en otros, diferencias que en lugar de constituir “transiciones epidemio-lógicas” pudieran expresar la coexistencia de patrones diferentes de determinación caracterizados por procesos de exclusión.

- Los cambios tecnológicos en las ciencias de la salud que generan nuevos servicios y nuevas necesidades de investigación.

- La globalización de las economías y las culturas que desplaza las condiciones particulares de los grupos humanos e impone en el mundo modelos únicos y pensamientos uniformes, algunos de los cuales, especialmente los relacionados con procesos productivos y patrones de consumo, constituyen riesgos para la salud.

- Los cambios en el medio ambiente, la contaminación, la deforestación, la desertización y la sobre explotación de los recursos son causas de nuevas demandas y problemas que requieren respuestas de los sistemas de salud.

1.2.2 Cambios económicos y sociales

Las cifras entregadas en recientes informes sobre la pobreza y desarrollo humano en Colombia son indicativas del deterioro de la calidad de vida, por lo tanto, de la salud.

En el 2003 la población por debajo de la línea de pobreza fue de 64.2% según datos

de la Contraloría, de 66.2% según estudios de la Universidad Nacional y de 66.1% según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística –DANE-.(19) Sin embargo, hay desconocimiento de las dimensiones de la pobreza y del subdesarrollo y su relación con los problemas de salud. Por otra parte, la violencia pasó a ser la primera causa de mortalidad a partir de los años 80; en el 2001 la tasa de homicidios fue de 64 por cada 100.000 habitantes, casi tres veces por encima del promedio mundial; y como resultado de esta situación de violencia, se configura el desplazamiento forzado que genera múltiples problemáticas dentro de las cuales lo relacionado con la salud desempeña un papel importante. El desempleo disminuyó pero a costa del subempleo.

La estructura de la mortalidad muestra que l a s e n f e rmedade s c r ón i c a s n o transmisibles representan el 59% de las muertes, son producidas en su mayoría por enfermedades cardiovasculares, seguidas de las producidas por tumores y las enfermedades infecciosas transmisibles.

La salud de los niños menores de cinco años se ha afectado, lo cual se refleja en el estado nutricional y las tasas de vacunación: 6.7% con desnutrición global, el 13.5% con desnutrición crónica y el 0.8% con desnutrición aguda. La IRA y la EDA siguen siendo las primeras causas de morbilidad en este grupo de edad.

La salud de los adolescentes se deteriora cada día más por problemas que no han sido lo suficientemente intervenidos con el concurso de diferentes sectores y la falta de un trabajo interdisciplinario. A manera de ejemplo, el 69% de las muertes de los jóvenes hombres entre 15 y 19 años se deben a la violencia; el alcohol y la marihuana siguen siendo las drogas más consumidas, el 15% de los consumidores de alcohol y el 6.8% de consumidores de cigarrillos son menores de 18 años; la incidencia de infecciones de transmisión

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sexual y VIH/ SIDA se incrementa; el embarazo en las adolescentes pasó del 13% en 1990 al 17% en 1995 y 19% en 2000 y el 25% de los abortos que se practica en Colombia corresponden a este grupo poblacional (con el incremento de este problema, se mantiene o empeora la mortalidad materna, perinatal y neonatal). Otros problemas sociales como la violencia intrafamiliar sexual y de género, el maltrato infantil, el uso de sustancias psicoactivas, la prostitución infantil, la prostitución de la madre adolescente, están relacionados con la salud sexual y reproductiva de la gente joven.(20)

En la población de 20 a 59 años, se aumentó la carga de la enfermedad, especialmente en hombres, lo que se atribuye al incremento de homicidios y del SIDA. Los principales problemas del adulto mayor de 60 años, para ambos sexos, se centran en las cardiopatías isquémicas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes mellitus y las neoplasias.

Uno de los problemas que más afecta la salud familiar es la violencia al interior del hogar. En el 2007 en Colombia, según las cifras del Instituto Nacional de Medicina Legal, se presentaron en total 77.745 casos de violencia intrafamiliar, con una tasa de 177 por 100.000 habitantes. 46.315 (59,6%) de los casos correspondieron a violencia en las relaciones de pareja, 17.510 (22,5%) a violencia entre otros familiares y 13.920 (17,9%) a maltrato a menores. Los costos anuales de la violencia intrafamiliar en Colombia fueron estimados en 8.764 billones de pesos de 2003, lo cual equivale a 3,93% del PIB de ese año.(22)

La violencia intrafamiliar influye de forma negativa en el bienestar y el desarrollo humano tanto en el nivel individual como en el colectivo. Esta violencia ocasiona trastornos en la salud física y mental, como lesiones físicas, depresión, sufrimiento, dolor, miedo intenso, disminución de la participación social de las víctimas, trastornos del desarrollo infantil y el

deterioro de las relaciones familiares. Dado que la violencia intrafamiliar origina suicidios y homicidios, la nueva categoría analítica denominada feminicidio permite resaltar los casos en que los homicidios de mujeres y niñas son perpetrados por razones de género.(24)

La salud de los trabajadores se afecta permanentemente por la exposición a riesgos y la falta de condiciones laborales adecuadas. El subregistro, la falta de programas, la superpos ic ión de competencias, la ausencia de recurso humano capacitado, dificultan el logro de un mayor nivel de salud ocupacional.

Los procesos de reforma del sector de la salud, Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993, Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2001 y Ley 789 de 2002, se han centrado en los cambios estructurales, financieros, organización de los sistemas de salud y ajuste a la prestación de los servicios de salud. El propósito de estas reformas era reducir las desigualdades en las condiciones sanitarias y en el acceso a los servicios, mejorar la protección social, el aumento en la eficiencia y la calidad de las intervenciones. Sin embargo, hoy alrededor de 14 millones d e c o l o m b i a n o s c a r e c e n d e aseguramiento; persisten dos planes obligatorios de salud cuando la meta era unificarlos gradualmente; la baja calidad de los servicios es innegable; el gasto de dinero de bolsillo de los colombianos para acceder a los servicios de salud aumenta día a día a pesar de que nunca antes había crecido tanto el gasto total en salud. Éste en términos reales creció el 39% entre 1994 y 2000;(25) se originó la crisis de la r e d h o s p i t a l a r i a q u e a t i e n d e aproximadamente el 50% de la población, las aseguradoras, EPS y ARS se beneficiaron a extensas de las condiciones laborales de los trabajadores y de la reducción de servicios a los usuarios; la salud pública en general sufrió un grave retroceso.

(23)

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1.2.3 Pobreza y salud

La Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la OMS(26) reconoce la necesidad de actuar sobre la pobreza para mejorar la salud pública: “Son muchas las razones del aumento de la carga de morbilidad entre los pobres. En primer lugar, este segmento de la población es mucho más vulnerable a la enfermedad, debido a la falta de acceso a agua salubre, al saneamiento, viviendas seguras, a la atención médica, a la información sobre conductas preventivas y a una alimentación suficiente. En segundo lugar, es mucho menos probable que los pobres soliciten atención médica, incluso cuando la necesitan con urgencia, porque suelen encontrase más alejados de los servicios de salud, carecen del efectivo necesario para cubrir los gastos de salud y desconocen la mejor manera de reaccionar ante un episodio de enfermedad. En tercer lugar, los gastos en efectivo ocasionados por las enfermedades graves pueden condenarlos a una trampa de pobreza de la que no se recuperan, porque los obliga a endeudarse, o bien a vender o hipotecar sus bienes productivos (la tierra). Una enfermedad grave puede sumir a una familia en un empobrecimiento prolongado que se extienda incluso hasta la generación siguiente, ya que los niños se ven obligados a abandonar la escuela e incorporarse a la fuerza de trabajo”.

Sin embargo, también se reconoce que los adelantos en salud impulsan el nivel de ingresos del individuo, aumentan su capacidad de estudiar y las posibilidades de producción de la familia, y mejoran considerablemente el bienestar en términos psicológicos tanto del individuo, como de la familia. Las estimaciones indican que las inversiones en la salud rinden a menudo las mayores tasas de rentabilidad frente a otras inversiones públicas.

La pobreza es un problema en aumento en el mundo, especialmente en los países no

industrializados, a pesar de que hoy existen los conocimientos y los medios como para revertirla o, por lo menos, para evitar sus efectos más devastadores. La pobreza se ha estudiado desde dos dimensiones: la insuficiencia de ingresos y la insatisfacción de necesidades básicas en que aquella redunda. Algunos agregan una tercera dimensión: la marginalidad o exclusión social de los individuos o familias pobres.

Los problemas vinculados a la pobreza son muy variados, y su estudio demanda enfoques multidisciplinarios, que incluyan el aporte de ciencias sociales como economía, antropología, sociología, epidemiología, psicología y ciencias políticas. La investigación requiere profundizar en el conocimiento de la estructura y dinámica de la pobreza, superando los enfoques tradicionales que consideran a “los pobres” como una categoría homogénea y como el producto de condiciones naturales, sin importar la sociedad a la que pertenezcan ni las causas que generaron esta condición.

La representación política de las poblaciones pobres y de su capacidad para incidir en la voluntad de los tenedores de la propiedad privada y de los tomadores de decisiones son asuntos cruciales en salud pública, pero especialmente contro-versiales porque ocurren en ambientes ideológicos donde predominan los intereses de quienes detentan la propiedad de los recursos.

1.2.4 Patrones de comportamiento y salud

En la literatura médico epidemiológica regional y mundial se observa un incremento de los trabajos que buscan cuantificar y cualificar la relación individual y colectiva, entre los patrones de comportamiento y la ocurrencia de enfermedades. Esta relación ha se ha ganado el respaldo de la comunidad científica y ha sensibilizado a diferentes grupos y actores sociales cuyo interés se

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vuelca al establecimiento de hábitos y conductas saludables en busca de mejores niveles de calidad de vida. Los paradigmas y enfoques que dan cuenta del comportamiento son muy variados y en ocasiones divergentes. En un extremo del espectro se encuentran posiciones determinísticas escépticas, que dudan de la capacidad de los sujetos. En el otro extremo está el paradigma del consumidor racional informado que concibe el comportamiento como el resultado de la libre iniciativa de consumidores, bien informados sobre las consecuencias de sus actos y motivados por su beneficio personal. Ambos esquemas suelen basarse en estereotipos conceptuales más que en evidencias y podrían conducir la salud pública a callejones sin salida.

El comportamiento de los sujetos no depende de un sólo factor, por el contrario, está determinado por la confluencia de la estructura biológica, la historia personal y la acción del entorno ambiental y social, en especial de los procesos económicos de producción, consumo y reproducción social. Los comportamientos asumidos por los sujetos son, al mismo tiempo, atributos de las personas y efecto de la dinámica de construcción colectiva. Aquí se encuentran factores tales como migración, educación, nutrición, trabajo y empleo, vivienda, y su componente más evidente: la pobreza. Todos ellos significan un desafío para la investigación en la medida que exigen un abordaje interdisciplinario y un complejo esfuerzo metodológico.

Adicionalmente, la literatura viene dando cuenta de los cambios que a corto y mediano plazo ocurren en la salud a s o c i a d o s c o n e l p r o c e s o d e modernización, como la polución ambiental, el consumo de drogas ilícitas y la violencia urbana. Los estudios sobre el comportamiento y la salud llaman también la atención sobre la necesidad de investigar los mecanismos que forman opinión y que imponen modelos de comportamiento, como la televisión y el Internet.

El panorama anterior estimula la necesidad de mantener una línea activa de investigación que estudie los patrones de comportamiento y sus manifestaciones, y de cuenta de sus determinantes individuales y sociales.

1.2.5 Medio ambiente y salud

Pocas personas discuten hoy que el desarrollo social debe estar basado en un ambiente protegido. Este principio se expresa en el concepto de equidad ambiental que significa, para todos y según sus necesidades: agua biológica y químicamente limpia, aire no contaminado, suelo con nutrientes y libre de metales pesados y pesticidas, lugares de trabajo sin contaminación acústica, biológica ni química y libres de estrés, y un macroambiente que permita el normal desarrollo de las especies y de la cultura.

En el caso de América Latina, se destacan los siguientes problemas:

1. La urbanización: potencialmente beneficiosa para facilitar el acceso de la población a variados recursos y servicios, pero las características con que se ha producido en el continente la convierten en fuente de contaminación, marginalidad, violencia y enferme-dades infecto-contagiosas.

2. La contaminación del agua: La falta de potabilidad del agua es la mayor amenaza de la salud en el continente.

3. La contaminación atmosférica, la contaminación del suelo, el uso irracional de pesticidas, fungicidas y herbicidas, el calentamiento del planeta, los riesgos del ambiente l a b o r a l y l a c o n t a m i n a c i ó n intradomiciliaria.

1.3 Falta mucho por conocer... Pero hay suficiente evidencia para actuar

La importancia de investigar los determinantes del proceso salud enfermedad ha crecido en los últimos años,

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apoyada en el supuesto de que la comprensión de las condiciones que afectan la salud mejora también el conocimiento sobre las políticas y los servicios. La ciencia acumula cada vez más evidencia que demuestra como la salud de la gente está influenciada tanto por las condiciones materiales en que se desarrolla la vida como por el comportamiento que asumen las personas y los grupos en cada momento histórico; hay suficiente evidencia acumulada en este campo como para afirmar que no es posible propender por una buena salud pública si no se actúa de forma decidida sobre la pobreza, la inequidad y la ignorancia.

Un análisis de seis reportes de renombrados institutos de investigación en el ámbito mundial permite identificar cinco aspectos comunes y articulados entre si que, en virtud de la información disponible, deben ser asumidos por la ciencia y los investigadores al dar cuenta de la salud y sus determinantes.

Estos requisitos son :(27)

1. Una perspectiva poblacional de los riesgos, que supere los enfoques ind iv idua les y los en foques preventivistas centrados en las acciones aisladas realizadas sobre las personas.

2. Un esfuerzo por comprender la compleja interacción entre múltiples condiciones que generan y mantienen condiciones incompatibles con una buena salud, como las características del ecosistema, las relaciones s o c i a l e s , l a s c o n d i c i o n e s socioeconómicas y, en general, los p r o c e s o s d e p r o d u c c i ó n y reproducción social.

3. Un reconocimiento del contexto social donde se vive, se trabaja, se aprende y se consume, como determinante de los comportamientos individuales y colectivos que afectan la salud. Este principio implica reconocer que los individuos no son completamente

libres para elegir su comportamiento y que sus opciones no dependen sólo de la información disponible ni de la voluntad personal de cambio.

4. Un interés consciente y progresivo por relacionar el curso de la vida y las perspectivas vigentes acerca del desarrollo que brinde especial atención a la caracterización y solución de exclusiones, e inequidades que afectan el disfrute de la salud.

5. La identificación y el estudio de la interacción entre los mecanismos biológicos que causan enfermedad y de te r i o ro y l a s e s t ruc tu ras macrosociales.

Las nuevas evidencias sobre determinantes sociales de la salud resaltan algunos aspectos especialmente importantes, los cuales deben ser atendidos a través de políticas públicas para mejorar las condiciones de salud de la gente. Estos incluyen :(28)

1. Extender la esperanza de vida de la niñez temprana disminuyendo los niveles de pobreza y exclusión social

2. Disminuir las circunstancias sociales y sicológicas que generan altos y sostenidos niveles de estrés

3. Proporcionar soporte y protección para el desarrollo y la educación de las madres y de los niños en etapa temprana de su vida

4. Disminuir la exclusión social evitando la discriminación, la estigmatización y el desempleo para aliviar los niveles de pobreza

5. Disminuir el estrés en el lugar de trabajo

6. Prevenir el desempleo y la inseguridad laboral

7. Promover y fortalecer las redes de soporte social

8. Disminuir y controlar el consumo de alcohol, drogas y tabaco afectando las causas estructurales sociales e individuales del consumo

9. Facilitar el acceso y promover el consumo de alimentos saludables

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10. Desarrollar y promocionar medios de transporte más saludables

11. Garantizar mediante mecanismos jurídicos efectivos el derecho de la población a acceder a los recursos naturales indispensables para la vida como el agua, el aire y los nutrientes, sin restricciones ligadas a su capacidad de pago, su procedencia étnica u otras diferencias de tipos social y cultural.

12. Garantizar mediante mecanismos jurídicos efectivos el acceso de la población a un ambiente sano

Estos argumentos refuerzan el papel que las autoridades territoriales, la comunidad científica y la sociedad civil, en sus distintos niveles y de acuerdo con sus competencias, deberían desempeñar para construir y liderar referentes sólidos de trabajo sobre los aspectos identificados como causas estructurales de la situación y condición de salud de la población.

1.3.1 La salud y el desarrollo social: una interacción compleja que merece investigarse

Pocas argumentaciones desconocen hoy la importancia de la salud para reducir la pobreza, así como tampoco la función clave de los gobiernos en el logro de objetivos de salubridad y bienestar de la población. Los cambios de las dos últimas décadas, sin embargo, muestran una tendencia de signo contrario. Las acciones en materia de política sanitaria están actualmente orientadas por una profunda racionalidad económica, que supone una inexcusable virtud de los mecanismos del mercado y la reducción de los ámbitos de intervención estatal. En efecto, al amparo de las políticas impulsadas por el Consenso de Washington, las reformas sanitarias a nivel mundial, particularmente en los países del tercer mundo, se articulan con las grandes reformas estructurales en materia económica que han forzado intensos procesos de privatización y la marginalidad de las políticas sociales.

Pese a los avances conceptuales en salud pública, y a la evidencia empírica de que los mercados de salud presentan lo que los economistas denominan múltiples imperfecciones, las reformas sectoriales impulsadas desde fines de los años 80, especialmente en los países de América Latina, han impuesto sistemas de aseguramiento y prestación de servicios de salud orientados por mecanismos de competencia regulada. Los resultados de estos modelos en materia de crecimiento y generación de empleo, acceso a los servicios y situación de salud de la población son objeto de debate. El desempleo, la pobreza y las desigualdades se mantienen en un ritmo creciente, lo propio habría que decir de los niveles de mortalidad infantil y la re-emergencia de enfermedades propias de la pobreza y la marginalidad. A estas condiciones se suman los altos índices de corrupción, la insuficiencia en el gasto público social, la dotación precaria de servicios públicos, la explotación de los recursos naturales y la hipertrofia del sector terciario (financiero).

El proceso de industrialización ha sido permit ido po l í t i ca, económica e ideológicamente bajo la concepción de que los recursos naturales existen para beneficio del hombre. Sin embargo, la utilización indiscriminada de recursos naturales ha producido efectos dañinos no sólo al equilibrio y al funcionamiento del ecosistema, sino también sobre la salud de los individuos. Los defensores del ambiente documentado los efectos adversos de la reducción de la capa de ozono, la muerte de miles de especies como consecuencia de las lluvias ácidas, el azote a grandes grupos pob lac iona les por enfermedades endémicas como la malaria, las consecuencias de la migración rural por efectos de la violencia a las grandes urbes y la urbanización espontánea, rápida y caótica sin planificación.

Los proyectos de desarrollo económico sostenible, implantados por países y organismos financieros internacionales en

1313


los países pobres y en las sociedades más tradicionales, no siempre traen aparejados mejoras en la calidad de vida y bienestar en los sectores más empobrecidos y vulnerables; por ta l razón, las intervenciones masivas en materia económica y las inversiones para el desarrollo de la infraestructura deberían estar sujetas a un escrutinio más cuidadoso sobre el impacto social y cultural, las consecuencias sobre la salud, y el perfil de enfermedades, así como en las respuestas adaptativas y los sistemas sociales de apoyo.

1.3.2 El Estado y la salud pública: muchas opiniones pocas evidencias

Desde cuando se conformaron los estados modernos, el papel del Estado en relación con la salud pública ha sido objeto de intensos debates. La revisión de la literatura permite documentar una amplia variedad de posiciones al respecto, que van desde el reconocimiento de la salud un asunto personal, frente al cual el Estado tiene poco o nada que ver a menos que se comprometa el orden público, hasta la defensa de una posición asistencialista que deja en los hombros del Estado toda la responsabilidad por la salud de las personas y sus determinantes. En el fondo estas posiciones reflejan valores éticos y posiciones políticas que se traducen en argumentos y en políticas públicas.

En ese mismo sentido algunos expertos(2) proponen que los gestores de la salud públ ica deben trabajar en tres dimensiones: 1. En un amplio campo de construcción y

difusión del conocimiento acerca de las condiciones del bienestar colectivo. Este planteamiento supone que la salud pública es un territorio de pensamiento cu idadoso y de investigación rigurosa acerca de todas aquellas condiciones, situaciones y fenómenos que hacen posible, que alteran o que destruyen la salud, la tranquilidad y el bienestar de los

diferentes agrupamientos humanos. 2. En un amplio campo de acciones

individuales, colectivas, comunitarias, estatales y privadas por tratar de garantizar el bienestar, y por prevenir y evitar las condiciones nocivas. Incluye la acción estatal, las acciones preventivas, la promoción de la salud, la defensa de la vida, los cuidados del ambiente, las vacunaciones de las poblaciones en riesgo y la adecuada gestión y administración de los servicios de salud.

3. En el ámbito de acciones sobre las condiciones de vida y los determinantes de la salud que soporten la percepción subjetiva de que estamos bien, de que v iv imos tranqui los y de que disfrutamos la felicidad posible.

1.3.3 Las funciones esenciales de s a l u d p ú b l i c a – F E S P - : u n a responsabilidad indelegable

En el caso particular de las Américas, las reformas del sector salud que debilitaron al Estado y el deterioro de la calidad de vida y de los indicadores de salud pública que se observan en varios países desde la década de los 80 han reactivado la discusión. La situación descrita llevó a la Organización Panamericana de la Salud a promover el fortalecimiento de la función rectora de las autoridades sanitarias y al cumplimiento de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (29,30)(FESP) que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local.

Las FESP son aquellos procesos y movimientos de la sociedad y del Estado que constituyen condiciones sine qua non para el desarrollo integral de la salud y el logro del bienestar y, como tales, orientan y modulan la organización y el comportamiento de los campos, sectores y actores que componen una sociedad dada. Sin embargo, las Funciones Esenciales de la Salud Pública no son sinónimo de las prácticas sociales que afectan a la salud.

1414


Las prácticas sociales configuran ámbitos mucho más amplios que el de las Funciones Esenciales de la Salud Pública y son actuaciones de toda la sociedad aunque las realicen, específicamente, unos sectores o actores particulares. La principal responsabilidad institucional con respecto a la salud pública corresponde al Estado, como la institución social fundamental que debe interpretar las necesidades de la sociedad y responder a ellas y actuar para satisfacerlas de la manera más eficaz posible. (29,30)

FESP 1

FESP 2

Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública

FESP 3 Promoción de salud

FESP 4Participación de los ciudadanos en salud

FESP 5

Desarrollo de políticas y capacidadinstitucional de planificación ygestión en salud pública

FESP 6

Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en salud pública

FESP 7Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios

FESP 8Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública

FESP 9Garantía de calidad de servicios de salud individuales y colectivos

FESP 10 Investigación en salud pública

FESP 11Reducción del impacto deemergencias y desastres en salud

Monitoreo, evaluación y análisisde la situación de salud

Funciones Esencialesde Salud Pública -FESP-

La medición de las Funciones Esenciales de la Salud Pública demostró que la función rectora de la autoridad sanitaria, y con ella

el ejercicio de la salud pública, no recibieron la atención necesaria en los procesos de reforma, con el consiguiente debilitamiento de la salud de las poblaciones. Por otra parte, las reformas han ido avanzando en la separación de func iones , en la desagregac ión institucional de las funciones de rectoría, de financiamiento, de aseguramiento, compra y provisión de servicios.

El resultado del proceso de medición de las FESP en Colombia muestra un perfil de desempeño de la salud pública deficiente, en diez de las once funciones evaluadas. Únicamente la función once: Reducción del impacto de emergencias y desastres obtuvo una evaluación superior al estándar fijado. Las funciones más deficientes son, en su orden, de menor a mayor: promoción de la salud, investigación en salud pública, participación ciudadana, desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud, garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización de la salud pública, acceso a los servicios de salud necesarios, desarrollo de recursos humanos en salud pública, vigilancia de salud, investigación y control de riesgos y daños en salud pública y monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud.(31)

Estas funciones han sido medidas en varios países. Colombia hizo una medición nacional y posteriormente, el distrito capital hizo una adaptación del instrumento nacional a las competencias distritales y la consiguiente medición para Bogotá. El Valle del Cauca fue el primer territorio en hacer una adaptación a las competencias departamentales y aplicar la medición. La evaluación del desempeño en Colombia mostró en general un nivel bajo para todas las FESP.En los resultados de cada una de estas funciones se pueden identificar brechas o debilidades, ciertos grados de posible desatención, deterioro de esfuerzos,

1515


aspectos críticos limitantes en recursos, tal vez como consecuencia de políticas de ajuste, reestructuraciones o desempeños mínimos.

1.4 Los sistemas de salud como objeto de investigación

El término “sistema de salud” es utilizado por la l i teratura con di ferentes significados.(32) El enfoque medicalizado predominante en la salud pública desde el siglo XVII concibe la salud como la sumatoria de fenómenos mórbidos ind iv idua les , caracter izados con fundamento en l a c l í n i ca . Las enfermedades, tal como las presentan la medicina clásica y la epidemiología positivista, son categorías empíricamente observables en cada individuo, cuya agregación y distribución constituyen el atributo esencial de la salud y suelen ser el criterio utilizado para definir los sistemas de salud. El resultado del análisis es un tanto paradójico: el sistema de salud se concibe como un “sistema natural” constituido por lo que queda después de restarle todas las enfermedades (la ausencia de enfermedad)(3) y su dinámica se atribuye a una red multicausal de factores que se comporta de forma mecánica.(33,34)

A partir de la segunda mitad del siglo XX la salud se ha enfocado desde perspectivas holísticas y sociales, aún incipientes,(35) las cuales no han estado exentas de debate.(36) “Desde la perspectiva holística, los sistemas de salud pueden modelarse como sistemas sociales mixtos (naturales y artificiales) constituidos en esencia por la vivencia colectiva que se va generando como resultado de la realización de múltiples necesidades ligadas a la supervivencia y al disfrute de la vida, donde las enfermedades, discapacidades y defunciones se consideran como partes de un todo mayor, comprendido no como epifenómeno, sino como estructura históricamente determinada. La salud es entendida como una vivencia que, tanto en

su expresión individual como colectiva, es siempre el producto de una construcción social en permanente cambio; dicha vivencia responde a las condiciones objetivas en que resolvemos nuestras necesidades cotidianas, y a la forma como las personas valoran estas necesidades y su grado de satisfacción. La clave para entender qué es en el fondo lo que llamamos salud se desplaza entonces a las necesidades como experiencias vitales. Mutatis mutandi, un sistema de salud se irá perf i lando como un componente (subsistema) de la organización social, conformado por aquellas necesidades que han sido reconocidas y valoradas por el grupo como salud, y de otras situaciones que se articulen con ellas. Esta definición general, más amplia que restrictiva, admite la incorporación y creación de nuevas categorías para referirnos a la salud y considera que las enfermedades son sólo

uno de los componentes del sistema”.(37)

Esta aproximación considera que un sistema de salud comprende dos dimensiones inseparables: las condiciones objetivas de vida (hábitat, trabajo, consumo, carencias, potencialidades, oportunidades, problemas, enfermedades, defunciones, recursos, daños, exclusiones, riesgos) y los elementos subjetivos que la articulan como imaginario (intereses, aspiraciones, temores, valores y anti-valores). Un sistema de salud es una const rucc ión soc ia l , a r t i f i c ia l y convencional (cada sociedad construye su modelo), donde confluyen ambos tipos de componentes.(38)

El estudio de los sistemas de salud debe dar cuenta, entonces, tanto de las condiciones objetivas que expresan la salud de las personas, como de los procesos sociales que contribuyen a su construcción y valoración.

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1. Sistemas populares2. Sistemas de beneficencia3. Sistemas estatales4. Sistemas de seguridad social5. Sistemas privados6. Otros modelos

Tipos de sistemas de servicios de salud

1.4.1 La noción de “sistema de servicios de salud”: distinguir la salud de los servicios

Algunos análisis confunden con frecuencia el concepto de sistema de salud con el de sistema de servicios de salud, y al hacerlo reducen el todo a una de sus partes.(39,40) El estudio de los sistemas de salud debe dar cuenta, tanto de las condiciones objetivas que expresan la salud de las personas, como de los procesos sociales que contribuyen a su construcción y valoración.

Hemos visto que la noción de salud se refiere a una construcción que hacemos sobre nuestro proceso vital, íntimamente relacionada con las enfermedades, el bienestar o las necesidades, según el enfoque que haya dado origen al concepto. Pero no es lo mismo una necesidad que un servicio. Un servicio es una ayuda que se presta a alguien con la intención de contribuir a la solución de una necesidad específica; no todas las necesidades humanas se relacionan directamente con la salud, ni todas se resuelven con servicios, pero algunas de las necesidades reconocidas por el grupo como necesidades de salud sí requieren la ayuda de otra u otras personas.(41)

Estrictamente hablando, un sistema de salud se articula alrededor de las necesidades en salud. En cualquier caso, la noción de sistema de salud incluye la de sistema de servicios de salud, entendido como un subsistema constituido por las acciones y recursos destinados por la sociedad a resolver las necesidades de salud.(42) Una concepción medicalizada de la salud formulará sistemas de servicios centrados en la curación de los casos individuales de enfermedad. Concepciones más amplias de un sistema de salud deben enfrentar la solución de necesidades más complejas, y por lo mismo incluir sistemas de respuesta más amplios y también más complejos.

En un sentido genérico, el subsistema de servicios de salud está constituido por el conjunto de recursos de diversa índole destinados por la sociedad al cuidado y atención de lo se que entiende por salud; dicho subsistema incluye a su vez la producción y distribución de recursos materiales e interacciones sociales de apoyo que, de acuerdo con la concepción del grupo, contribuyen a la satisfacción de las necesidades relacionadas con su proceso vital.

Los sistemas de servicios de salud son entonces una expresión de la respuesta social del momento a la necesidad de conservar, promover y proteger aquello que se considera valioso del proceso vital, y están conformados por la totalidad de los recursos que la sociedad destina a esta función, independientemente de su carácter sectorial y de su origen privado o estatal.(43) De estos sistemas se espera que cumplan las siguientes funciones:(40)

1. Provisión de servicios2. Generación de recursos3. Financiación4. Administración

1.4.2 Tipos de sistemas de servicios de salud

Los sistemas de servicios de salud se han c l a s i f i c a d o d e s d e d i f e r e n t e s perspectivas(39,44,45) y se pueden a g r u p a r e n l a s s i g u i e n t e s categorías:(46,47)

1717


1.4.2.1 S is temas popu lares de atención

Los sistemas populares de atención de la salud son los más antiguos y posiblemente los más extendidos actualmente en el mundo, pues se dan en todos los países. Se caracterizan porque las necesidades relacionadas con la salud son expresadas por la población en su propio lenguaje y no se limitan a la enfermedad orgánica; en los sistemas populares dichas necesidades son atendidas de forma gratuita por miembros de la misma comunidad que conocen y aplican un saber popular transmitido de generación en generación; en esta característica autogestionaria radica posiblemente su mayor fortaleza.

Son ejemplo de estos servicios los que prestan a los miembros del hogar las madres y otras mujeres, y los que ofrecen los líderes afectivos, las parteras, los curanderos, los agentes de medicina tradicional, las farmacias populares y los responsables de salud en algunas comunidades. El modelo es muy flexible, y en cualquier momento (como en los casos de desastres, accidentes, o emergencias) cualquiera de nosotros puede convertirse en un agente de salud para resolver el problema de las personas afectadas. La tecnología que se aplica en estos sistemas es relativamente simple, tanto en su aspecto lógico como en sus instrumentos, cuyo manejo se encuentra al alcance de la comunidad; sin embargo, en ocasiones puede alcanzar altos grados de desarrollo, como ha ocurrido con la acupuntura, el yoga y la medicina naturista; o bien puede actuar estrechamente ligada a ideologías míticas o religiosas como el vudú, las prácticas indígenas y las sanaciones colectivas. La aplicación de la tecnología popular a la solución de las necesidades no responde a un proceso industrial o tecnificado y los costos de la atención son bajos.

El efecto de estos servicios sobre la salud pública es muy variable; a veces resuelven

el problema, a veces no. En términos generales su efectividad frente a problemas de alta complejidad es reducida, pero su papel como soporte de o t ros t ipos de in tervenc ión es indispensable e invaluable. Los servicios populares suelen ofrecerse de manera informal y gratuita a los beneficiarios, y los esfuerzos y costos de operación suelen ser asumidos por los mismos miembros del grupo sin ánimo de lucro. Sus coberturas entre la población son muy amplias, especialmente entre los grupos humanos de menores recursos económicos, pudiendo operar aún entre los grupos más cultos.

En Colombia no se dispone de un conocimiento sistemático sobre la tendencia de los sistemas populares en el país, pero se considera poco probable que tiendan a desaparecer, máxime cuando el saber popular incorpora de forma práctica muchos de los descubrimientos científicos y tecnológicos modernos.

En algunas comunidades, los sistemas populares parecen aún muy fuertes, frente a otros modelos. Sin embargo, en términos generales, el sistema popular ha entrado en conflicto con los sistemas formales que bloquean e impiden su expansión; ejemplo de ello puede encontrase en la actitud de la sociedad hacia las curanderas y parteras a fines de la edad media y la resistencia de los sistemas médicos formales a aceptar la idoneidad de parteras, promotores rurales, chamanes, y agentes empíricos… Lo que sí es claro es que ningún otro modelo ha logrado tanta penetración y un cubrimiento tan alto en la población, y que los sistemas populares podrían constituir una solución efectiva frente a muchos de nuestros problemas actuales.(48)

1.4.2.2 Sistemas de beneficencia

Los sistemas de beneficencia son sistemas de respuesta social impulsados por las clases sociales dueñas de la riqueza, que destinan parte de sus ganancias para

1818


financiar gratuitamente la atención de las personas más pobres. Estos sistemas se inspiraron en ideales religiosos o altruistas y tuvieron un gran auge en Occidente desde la edad media hasta el siglo XX, cuando comenzaron a desaparecer para transformarse en otros modelos. Originados en la práctica caritativa que las comunidades religiosas, realizaban con los peregrinos y los enfermos desde sus hospicios, estos sistemas se fueron ajustando a los avances de la ciencia occidental. Inicialmente las necesidades en salud fueron construidas desde la ética y la religión, como una prueba que los enfermos debían superar y padecer (de allí el término “paciente”) antes de pasar a mejor vida. Las necesidades de la población fueron atendidas inicialmente por religiosos con un carácter asistencial y hospitalario; luego se fueron integrando a los albergues y hospicios los médicos, las enfermeras y demás profesionales de la salud. Al incorporar a los médicos, los sistemas de beneficencia se centraron en la atención de la enfermedad desde la tecnología médica; los hospitales y servicios de beneficencia se fueron especializando progresivamente en la atención de enfermedades orgánicas, entre las cuales se dio prioridad a los trastornos transmisibles y materno-infantiles. La tecnología aplicada por estos sistemas llegó a ser tan compleja e industrializada como lo permitió la ciencia moderna, según los recursos de cada región, pero se aplicó al control de la enfermedad y no se ocupó mucho de la salud ambiental. Dado que los servicios se ofrecían gratuitamente como un acto de caridad, el “paciente” no tenía la posibilidad de elección ni de reclamo y la preocupación por la calidad del servicio no constituyó una prioridad par el modelo. Los servicios se ofrecían a la población más pobre sin ánimo de lucro, como una manifestación de la caridad cristiana. “Y a pesar de que algunos expertos han desenmascarado la hegemonía del poder médico que se esconde tras las formas de caridad, es menester reconocer que hubo

en los sistemas de beneficencia manifestaciones importantes de altruismo y solidaridad con el paciente, que hoy extrañamos en nuestros jóvenes profesionales.”(49)

En Colombia, los sistemas de beneficencia predominaron desde la colonia hasta la década de 1990; desde entonces tienden a desaparecer como tales. El auge de los sistemas de salud de carácter estatal y privado ha hecho que los servicios de beneficencia evolucionen en diferentes direcciones, especialmente hacia la modalidad de servicios privados, con las correspondientes transformaciones institucionales y la consecuencia necesaria de que muchas personas sin recursos que eran atendidas por este modelo deban buscar otros tipos de atención.

1.4.2.3 Sistemas de seguridad social

Los sistemas de seguridad social surgieron en Austria y Alemania a fines del siglo XIX como una forma de mantener la salud de los obreros y los soldados, requeridos por el Estado. Se caracterizan porque la financiación de las intervenciones es cubierta mediante cotizaciones periódicas deducidas de las rentas del trabajo, que realizan los afiliados y en ocasiones sus empleadores y el mismo Estado. Las necesidades relacionadas con la salud se conciben en términos de enfermedad, incapacidad, invalidez y muerte y son expresadas en el lenguaje técnico médico. El proceso salud enfermedad se enfrenta como un fenómeno individual, pero progresivamente incorpora modelos de prevención y salud pública dirigidos a los beneficiarios del afiliado. Los servicios ofrecidos por la seguridad social incluyen, de manera variable, elementos de atención a la enfermedad y previsión social para el afiliado y sus beneficiarios en casos de invalidez, vejez y muerte. Dichas necesidades son atendidas por agentes profesionales, algunos de ellos altamente especializados. Sus servicios asistenciales de la seguridad social aplican una

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sofisticada y costosa tecnología tanto al diagnóstico como al tratamiento. En términos generales los servicios de la seguridad social se ofrecen para los afiliados y sus beneficiarios. En algunos países sus servicios logran altas coberturas; en otros se limitan a las personas con capacidad de cotizar a la

empresa aseguradora.(50)

El sistema de seguridad social predomina en Francia, Alemania, Holanda, Suiza, Luxemburgo, Bélgica y Costa Rica. En Colombia, este modelo comenzó formalmente en 1946 cuando se creó el Instituto Colombiano de Seguros Sociales –ICSS-, llamado posteriormente Instituto de los Seguros Sociales –ISS-, el cual adoptó el modelo Bismarkiano. Para 1990, el ISS apenas llegaba al 26% de los municipios cubriendo menos del 20% de de la población. En 1993, mediante la Ley 100, se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS-, a través del cual se impulsó la industria y el mercado del aseguramiento en salud, ofrecido por empresas privadas. Las afiliaciones alcanzaron el 62% a finales de 2004. Sin embargo, la cobertura con aseguramiento es un indicador del mercado de los seguros y no de cobertura con servicios de salud efectivos, y algunos estudios sugieren que, en este campo, los avances son muy reducidos comparados con la inversión que se ha realizado en los seguros.(51,55) Es posible que los sistemas de seguridad social se fortalezcan con el tiempo y sean incorporados por los sistemas privados, bajo la presión de los grupos económicos interesados en el mercado de los

seguros.(56)

1.4.2.4 Sistemas estatales de salud

Los sistemas sanitarios cuyos costos de operación son cubiertos por el Estado por la vía de los impuestos comienzan a desarrollarse en los Estados modernos europeos desde mediados del siglo XVII, inicialmente bajo modalidades de beneficencia pública. A fines del siglo XIX

se fo r ta l ecen en Europa como responsabilidad del Estado. A principios del siglo XX, como consecuencia de la revolución bolchevique, se fortalecen en los países socialistas (URSS, China Comunista, Cuba, Europa Oriental). En el resto de Europa se fortalecieron desde 1945 como expresión del desarrollo de los Estados de Bienestar y algo similar ocurrió en varios países latinoamericanos que se basaron en este principio para crear Sistemas Nacionales de Salud.

En términos generales, los sistemas estatales consideran la salud y la enfermedad en conjunto como una responsabilidad del Estado quien debe atenderla y garantizarla gratuitamente a la población, utilizando como fuente de financiación los impuestos. La tecnología aplicada para la atención de la salud y la enfermedad es predominantemente médica, a cargo de un recurso humano con formación específica en el área, y alcanzó notables desarrollos en algunos países, donde la red de oferta es predomina-ntemente estatal. Los sistemas nacionales de salud incorporaron modelos de salud pública con tecnologías requeridas para actuar sobre los determinantes de la enfermedad, como fomento de la salud, prevención de las enfermedades y atención al ambiente, servicios que se ofrecen también gratuitamente a la población, pues su costo es subsidiado por el Estado.

Los sistemas estatales de salud alcanzaron notables desarrollos en los países socialistas y en los países capitalistas que han asumido este modelo como Reino Unido, Suecia, Noruega, Dinamarca, España e Italia, donde la red de oferta de servicios de salud es predominantemente estatal, logrando coberturas de servicios básicos de salud relativamente altas. Los países no industrializados que trataron de incorporar el modelo estatal de bienestar no pudieron alcanzar buenas coberturas por falta de recursos. En Colombia, la cobertura con servicios de

2020


consulta externa médica eran para 1993 muy bajas y no llegaban al 30% de la población.

En los últimos años, este tipo de sistemas ha perdido vigencia en el mundo. Para algunos, su colapso obedece al excesivo centralismo de su planificación, a la falta de gerencia y a la deficiente administración; problemas que podrían resolverse desde la perspectiva de un sistema local. Para otros, la desintegración progresiva de los sistemas estatales obedece, en los países socialistas, a su crisis económica y política. En los países del tercer mundo, la explicación pudiera ser diferente; en estas regiones la financiación de los sistemas fue insuficiente para responder a la presión de las necesidades públicas crecientes; adicionalmente, a partir de 1990 el modelo estatal ha sido desplazado por la oferta privada que opera para la industria del aseguramiento.

1.4.2.5 Sistemas de atención privada o de libre mercado

Los sistemas de atención privada o de libre mercado son muy antiguos y se caracterizan porque las intervenciones y los serv ic ios se rea l i zan como transacciones comerciales entre un usuario que los requiere y los paga, y un prestador u oferente que cobra por ellos. La atención a los problemas de salud configura un mercado que opera bajo las leyes de la oferta y la demanda. Estos sistemas se han fortalecido en el mundo en la medida en que se desarrolla el modelo económico liberal. Las necesidades de la población se expresan en términos técnicos complejos, referidos a la enfermedad y sus categorías alrededor de las cuales se organiza el mercado de la atención médica. El proceso salud enfermedad se enfrenta como un fenómeno individual, con énfasis en la enfermedad. Al igual que en los sistemas de beneficencia, el énfasis de la atención se hace sobre la curación de tipo individual. El enfermo deja de ser un paciente sujeto a la

generosidad del prestador y se convierte en un "cliente" con el derecho de exigir calidad, pues para eso paga. La salud y la en fe rmedad son a tend idas po r profesionales cuya cualificación y especialización progresivas obedecen a las leyes de la segmentación del producto para diferentes compradores.(4,46)

Concebida como una empresa rentable, esta forma de asistencia ha desarrollado una sofisticada y costosa tecnología para el diagnóstico y el tratamiento. Dicha tecnología se ha hecho supremamente efectiva para controlar algunos problemas serios de alta complejidad, pero por los c o s t o s e l e v a d o s h a n l i m i t a d o progresivamente su aplicación a las personas con capacidad de pagarla. Los servicios de salud privados se ofrecen a la población bajo la forma de contratación directa entre el profesional y el enfermo (cliente); sin embargo algunas veces se aplican otras modalidades para mercadear el servicio, como son la medicina

prepagada y los seguros médicos.(57)

Bajo diferentes formas, el modelo de libre mercado predomina en varios países, y Estados Unidos podría ser un buen ejemplo. En Colombia, en 1993, se suponía que sus coberturas eran bajas y que solo entre un 10 y un 15% de la población accedía a la consulta médica privada; esta proporción era notablemente más reducida en relación con los servicios más complejos y costosos. A pesar de la objeción de que la atención médica no se sujeta a los principios de los mercados perfectos, la medicina privada se ha venido extendiendo en el mundo y en Colombia, donde ha desplazado otras formas de entender y atender la salud y ha absorbido progresivamente otros modelos como los sistemas de beneficencia y de seguridad social.(58)

1.4.2.6 Sistemas mixtos

En una misma sociedad pueden coexistir varios de los sistemas mencionados,

2121


operando de forma independiente, o pueden darse combinaciones de ellos.En América Latina, los organismos financieros internacionales y los grupos e c o n ó m i c o s i n t e r e s a d o s e n e l aseguramiento han propuesto un modelo que denominan pluralismo estructurado.

“El concepto de pluralismo estructurado intenta expresar la búsqueda de un punto medio entre los arreglos polares que tanto han dañado el funcionamiento de los sistemas de salud. “Pluralismo” evita los extremos del monopolio en el sector público y la atomización en el sector privado. “Estructurado” evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado. …”(59) Propone organizar el sistema de salud por funciones (modulación, financiamiento), y no por grupos. En este esquema, la modulación se convierte en la misión principal del Estado, que deja de ser un proveedor más para responsabilizarse de imprimir una dirección estratégica al sistema en su conjunto. El financiamiento es la responsabilidad central de la seguridad social, que debe ampliarse gradualmente a fin de alcanzar una protección universal guiada por principios de finanzas públicas, orientando los subsidios a la demanda, más que a la oferta. La administración de los recursos estaría a cargo de agencias especializadas en este campo. Y la prestación directa de servicios quedaría abierta a todo un esquema pluralista de instituciones, tanto estatales como privadas. El pluralismo estructurado pretende incrementar las opciones para los consumidores y los proveedores, y contar al mismo tiempo con reglas del juego explícitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia.

Más que un modelo teórico explicativo de los sistemas de salud, el pluralismo es t ruc tu rado es una p ropues ta organizativa, actualmente en marcha en

Colombia, y cuya efectividad y desempeño deben ser objeto de evaluación y análisis.

En nuestra región, hasta la posguerra predominaron los sistemas estatales de salud en los cuales la participación del Estado era secundaria, la responsabilidad era compartida por comunidades religiosas, sociedades mutuarias, etcétera. En este período la investigación en salud fue casi inexistente. A partir de la década del cincuenta el Estado Benefactor asumió un rol protagónico en la financiación y prestación directa de servicios tanto en Europa como en la mayoría de los países Latinoamericanos. La investigación en salud que se realizó en este período fue por iniciativa estatal y realizada por organismos estatales. En la década de los ochenta, las reformas promovidas por los inversionistas constituyeron una tercera ola en los lineamientos de los Sistemas de Salud. En la década de los noventa se han incrementado los procesos de reforma con el objetivo de aumentar la equidad de los beneficios, la eficiencia de la gestión y la efectividad de la prestación de servicios. Por otra parte las reformas se proponen objetivos que atienden a la calidad de los servicios, la sostenibilidad financiera y la satisfacción de los usuarios.

1.4.4 La investigación de los sistemas de servicios de salud

No todos los sistemas de servicios tienen las mismas ventajas. En 1996, el informe Invertir en investigación sanitaria y desarrollo adelantado por un comité Ad Hoc designado por la OMS, concluyó que el desempeño de los sistemas de atención sanitaria varía ampliamente en el mundo y que sorpresivamente se presentaba una notoria falta de información acerca de este desempeño y de la manera como era afectado por las políticas públicas.(60)

La investigación tiene mucho que contribuir a nuestra comprensión de los

2222


1.4.3 Los cambios al interior de lossistemas de salud

sistemas de servicios y puede jugar un papel más activo en la toma de decisiones, verificando hipótesis y suministrando evidencias sobre sus ventajas y limitaciones.(40)

Ninguno de los sistemas mencionados en el capítulo anterior son por sí mismos buenos o malos y este presupuesto obliga a los analistas e investigadores a generar información que permita caracterizar y evaluar su desempeño.

La investigación en este campo es muy heterogénea y ha presentado varios cambios en los últimos años.

Entre los 70 y los 80, las prioridades en política sanitaria descansaban en las coberturas con atención médica y los investigadores de la época se interesaron especialmente en este tema. En 1978 la declaración de Alma Ata no solamente desplazó el interés de las políticas sanitarias a los determinantes de la salud, sino que reivindicó la investigación como uno de los recursos requeridos para garantizar la atención primaria. En 1978 y 1980 aumentó la producción de estudios en salud centrados en políticas sanitarias, i n te r sec to r i a l i dad , pa r t i c i pac ión comunitaria, tecnología apropiada y recursos humanos.(40)

A este respecto hay varios enfoques que difieren no solo en su concepción del sistema de salud y de servicios de salud, sino también en las expectativas sobre su desempeño.

“Producción y aplicación del conocimiento a mejorar la forma como las sociedades se

organizan a sí mismas para lograr sus metas en salud... Esta forma incluye la planificación, el manejo y la financiación de actividades para

mejorar la salud, así como el papel, las perspectivas y los intereses de los diferentes

actores en este esfuerzo" Alliance for health policy and systems research

(2004)

Investigación en sistemasde servicios

Las teorías administrativas han propuesto diferentes métodos y enfoques para estudiar los servicios, muchos de cuyos principios pueden ser aplicados a la investigación de los servicios de salud. Estos enfoques identifican varios componentes estructurales de los servicios, cada uno de los cuales puede ser objeto de estudio:

1.La necesidad: que da origen a la ayuda y que constituye el objeto directo del servicio.

2.El beneficiario o demandante del servicio: intereses, expectativas, temores, grado de autonomía para enfrentar por sí mismo la necesidad, relación con otros beneficiarios, capacidad de pago … La caracterización de los beneficiarios constituye una las recomendaciones de los organismos internacionales.(61)

3.El prestador del servicio: idoneidad para brindar la ayuda, expectativas, condiciones de operación…

4.La relación entre prestador y beneficiario: tipo de ayuda, tipo de interacción…

5.Los resultados de la ayuda: efectividad del servicio para resolver la necesidad, resultados inesperados, resultados no deseados…

6.Las condiciones de operación del se rv i c i o : t ecno log ía , recu rsos requeridos, cobertura, costos de operación, eficiencia, accesibilidad, equidad… A este respecto, la OMS ha llamado la atención sobre la necesidad de caracterizar las barreras de acceso a los servicios de salud.(40)

7.El sistema de financiación: los organismos internacionales han resaltado la importancia de la falta de financiación como el mayor limitante del desempeño de los sistemas de servicios

2323


de salud; sin embargo consideran que el problema también se refiere a los mecanismos de gestión de los recursos financieros, y que si este aspecto no mejora, la asignación de recursos no solo será ineficiente sino eventualmente contraproducente.(62)

8.Los resultados del servicio: impacto, efectividad.

9.La gestión del servicio: racionalidad del modelo, procesos y procedimientos.

Las investigaciones sobre los servicios de salud suelen privilegiar; sin embargo, tres categorías: la financiación, la eficiencia y la cobertura. Los demás aspectos han tenido un menor desarrollo.

Investigación en el sistema deservicios: Objetos de estudio

Enfoques y métodos utilizados para investigar los servicios varían de una agencia a otra:

Los organismos internacionales han insistido en que la evaluación del desempeño de los sistemas de salud haga énfasis en la equidad, aunque al respecto hay un intenso debate relacionado con la noción de equidad, su medición y el valore de los indicadores.

Desde mediados de los noventa, los enfoques acerca del desempeño de los servicios de salud confieren cada vez una mayor importancia a la eficiencia y la efectividad, criterios establecidos desde la

perspectiva económica. Gran parte de las investigaciones y evaluaciones del desempeño de los sistemas de salud se han centran en estas categorías y esta tendencia ha venido predominando sobre el análisis de resultados en salud. Este fenómeno es preocupante por cuanto los sistemas de servicios no tienen sentido en sí mismos sino en función de su capacidad para modificar las condiciones sanitarias de la población.

En relación con el estudio de los sistemas de servicios de salud, una de las publicaciones que más debate ha generado por sus enfoques teóricos y por su metodología es el Informe Salud Mundial 2000 de la Organización Mundial de la Salud, donde el término sistema de salud se utiliza en el sentido restrictivo de los sistemas de servicios de salud, haciendo referencia a “todos los actores, instituciones y recursos que realizan acciones en salud, cuya intención primaria es mejorar la salud y cuyo objetivo es mejorar la salud”.(8) Según este mismo informe, las principales funciones de un sistema de servicios de salud son: la financiación, la generación de recursos, el suministro de servicios personales y colectivos y la administración.

La financiación se refiere a todos los desembolsos destinados a las actividades cuyo propósito primario sea mejorar la salud en un determinado período de tiempo, independientemente del tipo de institución/entidad que provea o pague dichas actividades. Esta perspectiva permite la inclusión de servicios tradicionales así como de actividades intersectoriales cuyo intento primario es proveer salud, por ejemplo, la legislación acerca del uso del cinturón de seguridad. El análisis del componente financiero del sistema debe dar cuenta de las fuentes de financiación, los agentes financiadores, los proveedores, las funciones, los recursos y los beneficiarios. En el informe citado, la OMS agrupa la provisión de servicios de salud en dos categorías: personales y no

• La necesidad• El beneficiario • El prestador del servicio• La relación entre prestador y beneficiario• Los resultados de la ayuda• Las condiciones de operación del servicio• El sistema de financiación• Los resultados del servicio• El proceso de gestión de los servicios

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personales. Los primeros son de naturaleza terapéutica, rehabilitadora o p r e ven t i va , y pueden g ene ra r externalidades positivas. Los servicios no personales son acciones aplicadas colectivamente (educación en salud) o componentes no humanos del medio ambiente (saneamiento bás ico); usualmente producen externalidades positivas o reducen las posibles externalidades negativas de acciones individuales o colectivas. Con el fin de monitorear la provisión de servicios, la OMS recomienda focalizar tres áreas: a) los recursos de salud (humana, física y c onsum ib l e ) ; b ) La e s t r u c tu ra organizacional y los procesos, y c) La cantidad y calidad de los servicios personales y no personales en relación con las necesidades de la población.

La administración de los servicios de salud se define como el manejo cuidadoso y responsable del bienestar de la población, y en el sentido más general como la esenc ia de l buen gob ierno. La administración es responsabilidad del gobierno, usualmente a través de los ministerios de salud, lo cual no significa que el gobierno necesite fundamentar y proveer todas las intervenciones. Ciertas tareas administrativas pueden ser delegadas en otros actores, dependiendo de cómo esté organizado el sistema. Para la OMS, la administración de los sistemas de salud comprende tres grupos de tareas: precisar la visión y dirección del sistema de salud, recolectar y hacer uso de la inteligencia y ejercer la influencia a través de la regulación y otros medios. De la forma como los sistemas de salud ejerzan la administración, dependen los resultados del sistema.(63)

Según el informe Salud Mundial 2000 de la OMS,(8) el desempeño de los sistemas de salud debe establecerse con base en sus ob j e t i vo s : l a buena s a l ud , l a correspondencia entre el sistema de servicios y las necesidades, y la justicia en la contribución financiera. Estos objetivos

deben ser evaluables con base en indicadores y al respecto hace las siguientes anotaciones:

1. La salud de la población es el reflejo de la salud de los individuos durante el curso de su vida. Para evaluar la buena salud, la OMS recomienda considerar indicadores objetivos como la expectativa de vida.

2. La correspondencia entre el sistema de salud y las necesidades se refiere a la interacción entre el sistema y el usuario, y por tal motivo se interesa por las expectativas de la población, aunque las diferencia de la satisfacción del u sua r i o . L o s i n d i c ado r e s de correspondencia hacen relación a dos componentes principales: el respeto por el individuo y la orientación del sistema hacia las expectativas de los usuarios. Operativamente los indicadores aluden a dimensiones como la dignidad, la confidencialidad, la autonomía, la atención pronta a las necesidades, el acceso a redes de apoyo social y la calidad en la relaciones con el proveedor: Aunque la correspondencia es caracterizada por múltiples dominios, su operacionalización con propósitos comparativos entre países requiere la selección de un grupo de dominios comunes que sean aplicables a todos los sistemas de salud. La revisión realizada desde disciplinas como la sociología, la antropología, la economía de la salud, los servicios de salud, la ética, los derechos humanos y los derechos de los pacientes, ha permitido la selección de ocho dominios que capturan el sentido de la correspondencia: autonomía, libre e s cogenc i a , c on f i denc i a l i d ad , comunicación, dignidad, atención oportuna, calidad y apoyo social.

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Estos dominios deben ser:

• Validados en campos relacionados con

los atributos que las personas esperan en su interacción con el sistema de salud; adicionalmente a los objetivos de mejorar la salud;

• Definidos en términos operativos que

faciliten los auto reportes;

• Ser suficientemente comprehensivos

en conjunto, para capturar todos los a spe c t o s impo r t an t e s d e l a correspondencia según los valores de la población;

• Operacionalizados de manera que

permitan una comparación fácil entre las poblaciones.

Para el informe Salud 2000, la justicia en la contribución financiera establece qué vías de financiación son más justas que otras. Al respecto, Evans introdujo el término de equidad horizontal (cuando grupos similares contribuyen de manera similar) y equidad vertical (cuando los más ricos pagan un porcentaje más alto para los menos privilegiados).(64)

Este informe de la OMS fue objeto de varias críticas y protestas desde diferentes regiones del mundo, porque confunde los sistemas de salud con los sistemas de servicios, y porque al hacerlo propone como modelos sistemas sanitarios que han fallado precisamente por su inequidad. (65)

1.5 Las políticas públicas como objeto de investigación

1.5.1 La noción de política pública

No existe una definición universalmente aceptada de política pública. Las políticas públicas se han visto como el conjunto de sucesivas respuestas del Estado (o de un gobierno específico) frente a situaciones cons ide radas soc i a lmente como “problemáticas” o como "el conjunto de sucesivas iniciativas, decisiones y acciones

del régimen político frente a situaciones socialmente problemáticas y que buscan la resolución de las mismas o llevadas a n i ve l e s mane jab l e s ”. (66 ) E s t a s definiciones, en particular la primera, pueden considerarse limitadas, porque hacen pensar que las políticas son ante todo respuestas, y dan la impresión de un Estado únicamente reactivo a eventos externos a él.

Un elemento fundamental de las políticas públicas es que éstas parten de problemas que tienen la categoría de públicos, es decir, de aquellos que se entienden como de interés para los individuos y la población en general. De ahí que se ocupan de problemas socialmente relevantes que por d e f i n i c i ó n d e b e n s u p e r a r l a s preocupaciones o intenciones de un gobierno particular que no tienen por que coincidir en todos los casos con la pretensión colectiva.

La salud pública, como práctica social, se expresa en las políticas públicas que afectan la salud, las cuales constituyen un objeto prioritario de investigación.

A pesar de que el tema de las políticas públicas ha sido extensamente tratado por varios autores, no existe consenso sobre su definición. Los autores coinciden en que se trata de decisiones que afectan al colectivo, pero sus definiciones suelen recibir serias críticas relacionadas con el contenido de la norma, sus alcances, quién debe formularlas, cómo se realiza el proceso que conduce a su aplicación, qué forma deben asumir y qué debe esperarse de ellas. Una definición relativamente general propone que las políticas públicas son conjuntos de sucesivas decisiones y acciones que asume un sistema político frente a situaciones socialmente problemáticas, con el propósito de resolverlas o llevarlas a niveles manejables.(67)

Desde la corriente institucionalista, que confiere un papel protagónico al Estado,(68) las políticas públicas sólo

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pueden concebirse a través de la mediación estatal. Esta corriente cuenta con un gran apoyo en el ámbito internacional, sin embargo ha sido objeto de varias críticas importantes, entre las que se destacan las siguientes:

1. Los enfoques institucionalistas tradicionales desconocen la presión creciente que los grupos económicos privados vienen ejerciendo sobre los Estados y los gobiernos al momento de definir las políticas públicas y que ha dado como resultado que muchas po l í t i c a s púb l i c a s d e f i e ndan paradójicamente los intereses privados de los grupos económicos más poderosos.

2. Varios análisis han puesto en evidencia el debilitamiento cada vez mayor de los Estados de la periferia frente a la gestión de sus propios problemas y sus

decisiones.(68) Esta crítica supone que hay una profunda contradicción entre el discurso institucionalista que sujeta las políticas públicas a la gestión del Estado mientras por otra parte se propende por el debilitamiento de los Estados frente a la presión de los grupos que controlan los mercados.

3. La tercera crítica apunta a la concepción del Estado como ente neutral y destaca que el Estado nunca ha sido ni lo es hoy un organismo neutral, porque su naturaleza es esencialmente política y en su estructura y operación convergen los poderes que se imponen en una sociedad y rigen su rumbo.

De todos modos, las críticas a la concepción neutral y estatal de las políticas públicas no pretenden descalificar el papel protagónico del Estado en la gestión de las políticas públicas sino, por el contrario, llamar la atención sobre la influencia creciente que a este respecto están jugando los grupos económicos, quienes imponen sus directrices utilizando los Estados y los gobiernos como instrumentos políticos. Estos análisis insisten en la presión de los intereses privados sobre la gestión de las

políticas públicas mediante mecanismos que operan desde el mercado y desde la opinión pública a través de los medios.

Otro debate re lac ionado con la aproximación a las políticas públicas se refiere a la noción de lo público, un término cargado de contenidos ideológicos y políticos de diferente origen, donde tampoco se encuentra un consenso. Desde los autores institucionalistas, lo estatal y lo público suelen confundirse y consideran que un asunto es público cuando lo trata el Estado, y viceversa: todo lo que hace el Estado es por si mismo de interés público. Otros planteamientos proponen que la noción de “lo público” es una construcción social relacionada con tres condiciones: el hecho de que las personas conozcan el asunto, que lo consideren de su interés personal y que estén dispuestas a movilizarse para defenderlo.

Si bien podría esperarse idealmente que la gestión del Estado coincida con los intereses públicos, ello no siempre es posible y, en caso de ocurrir, es producto de u n p r o c e s o s o c i a l c o m p l e j o frecuentemente conflictivo. En este sentido, lo público se convierte en el producto de forma como en un grupo se construyen las necesidades e intereses colectivos, del debate social, de la negociación, de la concertación y de la formulación de acuerdos, siendo las políticas públicas directrices que recogen este producto y que, en las sociedades democráticas sujetas al derecho, debieran ser gestionadas siempre a través del Estado.

“En principio, y con base en planteamientos de la corriente institucionalista, que han logrado cierto grado de reconocimiento en la teoría política, las políticas públicas deberían entenderse como aquellas directrices emanadas del sistema político y legitimadas por el Estado, que se imponen al colectivo como manera de proceder frente a un asunto especifico, el cual se considera de interés público. Esta

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definición fija su posición frente a cuatro características muy importantes de las políticas públicas”:(69)

• “Reconoce a las políticas públicas un carácter taxativo, que las diferencia claramente de las recomendaciones o las buenas intenciones; las políticas públicas son, por definición, de obligatorio cumplimiento, y obligan tanto a ciudadanos como a gobernantes. Desde esta perspectiva, carece de sentido formular políticas públicas para que unos u otros las desconozcan a su arbitrio y conveniencia.”

• “Reconoce al Estado el papel protagónico en la formulación y gestión de l a s p o l í t i c a s púb l i c a s , e implícitamente niega la competencia directa de los particulares para imponer directrices taxativas al resto de la sociedad, a menos que lo hagan a través del Estado.”

• “Exige a las políticas públicas una especificidad referida tanto al asunto que pretenden resolver como a la manera de proceder frente a él. Las políticas públicas deben precisar entonces un objeto o ámbito de acción al que harán referencia sus lineamientos, y éstos a su vez deben dar lugar a acciones claras y definidas.”

• “Supone que el objeto de la política es un asunto de interés público. Los asuntos no son públicos por ser estatales, sino por comprometer intereses colectivos. A diferencia de los asuntos privados que se asocian con decisiones individuales y no afectan la decisión de los demás, la noción de lo público se asocia con aquellos procesos de elección cuyo resultado tiene un efecto colectivo.”

Las políticas públicas se expresan de diferentes formas.(69) En la mayoría de los países cuyos sistemas políticos se organizaron con fundamento en los Estados modernos y en los valores de la

modernidad, las políticas públicas asumen se expresan de tres formas:

1. En las normas jurídicas: Constitución, leyes, acuerdos, decretos, resoluciones y actos administrativos de los entes mas políticos gubernamentales.

2. En los esquemas técnicos de decisión: Planes, programas y proyectos.

3. En las normas que la ideología y la cultura incorporan como ruta de acción frente a un asunto de interés público. En tal sentido, la gestión de políticas públicas incluye la construcción cultural de la norma de manera que se garantice su conocimiento y aplicabilidad por parte de la población; es el caso de políticas que incluyen un fuerte componente cultural como las normas de tránsito, de convivencia y de control ambiental.

Desde 1980 el modelo neoliberal ha p r omov i d o e l d e smon t e d e l a institucionalidad estatal, incluyendo también la manera de entender y gestionar las políticas públicas. Éstas dejan de ser la norma taxativa de un Estado interventor que regula las interacciones sociales, para convertirse en intervenciones que el Estado contratista pacta con los agentes del mercado. Como consecuencia, asuntos de interés público como transporte, educación, salud, comunicaciones y servicios públicos devienen en objetos de contratación donde los particulares asumen la responsabilidad que antes estaba en el Estado moderno, proceso que algunos autores definen como una privatización de las políticas públicas y una ruptura con los proyectos de la modernidad.

1.5.2 Más allá de lo sectorial: las políticas públicas y la salud

Muchas políticas públicas pueden afectar la salud, directa o indirectamente y su análisis ha dado origen a dos conceptos

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diferentes aunque relacionados entre sí: las Políticas Públicas de Salud y las Políticas Públicas Saludables.(69) Con frecuencia, la literatura se refiere a una Política de Salud como al curso de acción que afecta al conjunto de instituciones, organizaciones, servicios y condiciones financieras del sistema de atención sanitaria;(68) es frecuente también que las publicaciones se refieran a las Políticas de Salud como políticas sectoriales de los ministerios del ramo. Ya Walt ha anotado que esta concepción se queda corta, pues la salud no depende solo de los servicios médicos y éstos suelen afectarse también por acciones e intenciones de otros agentes como el público, el sector privado y organizaciones voluntarias.(68)

En contraste con el énfasis de las Políticas de Salud en los servicios de salud, Hancock acuñó el término Política Pública Saludable (Healthy Public Policy)(70,71) con la intención de estimular el pensamiento sobre los demás determinantes de la salud y no sólo sobre las políticas dirigidas a generar o mantener sistemas de atención médica. La noción de Política Pública Saludable ha sido propuesta también por Nancy Milio,(72) con la intención de superar la estrechez conceptual de quienes proponen políticas de salud centrados solo en los servicios de salud, ampliando el concepto a todas aquellas acciones realizadas por organizaciones públicas, privadas y voluntarias que, al modificar las condiciones en que vive la gente y modificar sus opciones de decisión, tienen un impacto favorable en su salud.

En el sentido amplio, una Política Pública Saludable se ocupa entonces, tanto de los efectos del ambiente y las condiciones socioeconómicas sobre la salud, como de la provisión de asistencia sanitaria.(68) En consecuencia, una Política Pública Saludable podría definirse como toda política, generada o no en el sector, y dirigida a promover la salud y/o prevenir la enfermedad cuyos objetivos debieran estar

orientados a reducir equitativamente en la población los riesgos de enfermar y exponerla equitativamente a condiciones saludables.(73) Si pretenden ser exitosas, las Políticas Públicas Saludables deben aumentar la gama de opciones para que la población pueda tomar las mejores decisiones y al menor costo económico y personal.(73) La noción propuesta por Milio tiene la ventaja de ampliar la perspectiva de los analistas y puede ser muy útil para calificar una Política de Salud como promotora de la salud, pero no puede aplicarse a todas las políticas relacionadas con la salud, como si la bondad de sus efectos fuera algo intrínseco a su naturaleza.(69)

En este documento, las Políticas de Salud se definen, en un sentido amplio, como aquellas directrices emanadas del sistema político, que se imponen de forma específica a la práctica social con el carácter de norma para el colectivo y que directa o indirectamente afectan su salud, no solo favorable sino desfavorable-

mente.(69)

Veamos un poco más de cerca las implicaciones de esta concepción.

Si se restringe la noción de Políticas de Salud solo a aquellas políticas que promueven la salud se estarían dejando de lado las grandes decisiones sobre el consumo de tabaco, la contaminación industrial y la reducción e los ingresos de los trabajadores. Una concepción amplia de las Políticas de Salud impone al analista la tarea, no solo de describirlas sino de valorar su beneficio y también su perjuicio.

Por otra parte, las Políticas de Salud no son públicas por ser estatales sino por afectar los intereses colectivos y en la medida en que se construyan socialmente como un interés público.

Si se considera la salud como un bien de interés público, toda Política de Salud es por sí misma una Política Pública de Salud.

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Sin embargo, este enunciado es realmente un prejuicio ético más que un axioma teórico, porque dicho carácter va ligado al reconocimiento que cada sociedad haga de la salud como bien de interés público y ello no ocurre de la misma manera en las diferentes regiones del mundo.

Desde la perspectiva de la salud pública, el desarrollo de la investigación, la ciencia y la tecnología, debe también estar orientado a brindar elementos que permitan tomar decisiones que pretenden lograr las prácticas sociales que contribuyan al mejoramiento de la salud y la calidad de vida de la población, refrendadas por la II Conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública:

• Construcción de entornos saludables y mejoramiento de las condiciones de vida

• Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y la salud

• Generación de inteligencia en salud• Atención a las demandas y necesidades

en salud• Garantía de la calidad y la seguridad de

los bienes y servicios• Intervención sobre los riesgos y daños

colectivos

1.5.3 Las reformas en las políticas sanitarias

Muchas políticas no son más que el producto de cambios en el contexto socioeconómico, y solo se entienden a la luz de estos procesos.

En Colombia, la reforma sanitaria es una po l í t i ca de segunda generac ión subordinada a la política económica (reforma de primera generación).(74) La historia de este proceso es larga pero sus antecedentes inmediatos pueden comprenderse desde la postguerra europea. En una Europa destruida por la guerra, sin vías, sin comunicaciones, sin infraestructura para la producción, habitada por una población en la miseria y

sin capacidad adquisitiva, sumida en una crisis social y económica de una magnitud enorme, el Estado salió en ayuda del mercado: en cumplimiento del plan Marshal, los Estados europeos canalizan la inversión social hacia la infraestructura e invierten en servicios para mejorar las condiciones sociales y la capacidad de consumo de la población; en pocos años los países europeos se recuperan y se revigoriza el mercado. Este modelo europeo es lo que los analistas denominan “estado del bienestar”.

Los Estados keynesianos del Bienestar constituyen un momento importante en la historia del capitalismo donde el papel protagónico del Estado frente a las necesidades sociales permite a los mercados europeos salir de una profunda crisis agudizada por la Segunda Guerra Mundial. El mecanismo reactivador funcionó por varios años. En la búsqueda permanente de nuevas fuentes de enriquecimiento, el mercado encontró a mediados de los ochenta que los servicios públicos constituían una fuente potencial de utilidades que permanecía inexplotada. Sin embargo, los servicios públicos eran ofrecidos por el Estado bienestarista que tenía el monopolio de escuelas, hospitales, hidroeléctricas y acueductos. Un Estado que ya había cumplido su función estabilizadora, se convierte ahora más en un obstáculo que en un mecanismo útil pare el mercado. Desde la escuela de Chicago, Milton Friedman y los ideólogos de la economía liberal formulan fuertes críticas contra el Estado bienestarista, desacreditan su eficiencia, y cuestionan su honestidad para manejar bienes y servic ios; las nuevas corr ientes económicas proponen en cambio que el mercado es mucho más eficiente para resolver las demandas de la gente, y que debe promoverse la iniciativa privada. Los b e n e f i c i a r i o s d i r e c t o s d e l o s planteamientos de Friedman son los dueños del capital y los grandes inversionistas que están a la espera de los futuros contratos y negocios en

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comunicaciones, educación y salud. Con el respaldo de estos grupos, el modelo neoliberal se expande rápidamente y genera una serie de “reformas” dirigidas a facilitar la internacionalización y libre flujo de los capitales, la expansión de los inversionistas al ámbito del mercado de servicios, el desmonte de controles nacionales mediante el debilitamiento de los estados periféricos, el cambio de la cooperación internacional por el empréstito y la reducción del gasto público que ahora se reorienta al pago de la deuda.(75)

1.5.3.1 Reformas de pr imera generación

En América Latina las reformas socioeconómicas se propusieron a mediados de los años 80 como la solución para superar las condiciones de pobreza. Las primeras políticas de modernización liberal del Estado fueron de tipo socioeconómico y se orientaron a la l i b e ra l i z a c i ó n d e c a p i t a l e s , l a transformación de la cooperación internacional en el negocio de los empréstitos, y la reducción del Estado.(76)

Paradójicamente los estudios sobre el desarrollo social y económico de América Latina muestran que el modelo fracasó sistemáticamente pues aumentó la concentración de la riqueza y la brecha entre ricos y pobres. En concepto de Stiglitz,(77) las reformas aumentaron la exposición de los países al riesgo sin acrecentar su capacidad para enfrentarlos; las reformas macroeconómicas han sido desequilibradas pues se centraron en la inflación y prestaron poca atención al desempleo y el crecimiento, y las reformas impulsaron la privatización y el desarrollo de sistemas privados, pero dieron escasa importancia al desarrollo del sistema público.

1.5.3.2 R e f o r m a s d e s e g u n d a generación

Las reformas de segunda generación se refieren a los cambios en la gestión del sector social y sus servicios.(78) En relación con los sistemas de servicios de salud, las reformas se originan en dos frentes ideológicos diferentes. Desde los años 80, la Organización Panamericana de la Salud impulsó en América Latina la descentralización de los servicios como una estrategia para flexibilizarlos y acercarlos a las necesidades de las comunidades.(79) Paralelamente la escuela de Chicago asumía que los sistemas instalados en los estados de bienestar eran ineficientes y que los modelos de mercado resuelven mejor los problemas públicos promovía otro enfoque; en vista de la ineficiencia de los servicios a cargo del estado proponía desmontar su monopolio y sustituirla por servicios privados. En Colombia este principio hizo carrera y la justificación de la reforma sanitaria en la ineficiencia del Sistema Nacional de Salud es un lugar común entre los analistas.(80) Varios análisis de la época coinciden en mostrar las fallas del viejo Sistema Nacional de Salud, lo más posible sin embargo (como lo demostró posteriormente el desarrollo del modelo) es que la verdadera justificación de la reforma se apoyara más en los intereses económicos en juego que en la intención de mejorar la salud pública.

1.5.3.3 E l proceso de re forma sanitaria en Colombia

Más que un proceso técnico, la reforma sanitaria colombiana es producto de un movimiento global que, en el campo de la salud, refleja los intereses económicos de l os i nvers i on i s tas nac iona les e internacionales en el mercado de los servicios sanitarios. Desde este punto de vista la reforma es un proceso político que responde al interés de agentes económicos privados por administrar y controlar del negocio de los servicios médicos.(81)

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En Colombia, la reforma sanitaria expresada en la Ley 100 de 1993 fue impulsada por el gobierno de Gaviria, en seguimiento de las políticas del Banco Mundial(82) y con el apoyo de la élite económica del país, con base en estrategias y principios muy similares a los que aplicaron la reforma de primera generación, y con poca participación de otras agencias.(80)

La reforma defendía dos principios estratégicos dirigidos a mejorar la calidad y reducir los precios: la competencia regulada y el pluralismo estructurado. La competencia regulada prevé que los agentes estatales y privados deben competir por los recursos del sistema en un marco que define las condiciones de eficiencia y calidad. El pluralismo estructurado desarrollado por Londoño y Frenk(54) es una propuesta organizativa de los recursos basada en cuatro funciones: a) la modulación estatal de las reglas de juego entre la gente y las instituciones, b) la articulación de las transacciones entre los miembros de la población, las instituciones, las agencias financieras y los prestadores de servicios, con el fin de facilitar el flujo de los recursos hacia la producción y consumo de los servicios, c) la búsqueda de fuentes alternativas de financiación y d) la organización de la oferta con criterios de mercado. En tal sentido, el sistema de asistencia pública fue sustituido por un sistema de aseguramiento administrado principalmente por agencias privadas que actúan como intermediarias administrando las cotizaciones y aportes de los afiliados y contratando las a tenc iones con instituciones prestadoras de servicios. La reforma segmentó el mercado en tres grupos: los usuarios con capacidad de cotizar que debían afiliarse obligato-riamente a un institución aseguradora (régimen contributivo), los usuarios más pobres sin capacidad de pago que debían ser afiliados por los entes territoriales a una aseguradora mediante el sistema de pólizas subsidiadas (régimen subsidiado) y

los usuarios intermedios sin capacidad de pago para quienes no alcanzaban los subsidios; estos últimos se denominaron vinculados y debían ser atendidos por las instituciones estatales de salud. Para cada grupo se estableció un paquete de servicios diferente. De conformidad con la Ley 100 las aseguradoras no debían dedicarse a la atención directa de los usuarios, función reservada a las instituciones prestadoras de servicios de salud, sin embargo este principio se infringió desde el inicio de la reforma y la integración vertical de los servicios de salud fue una de las primeras estrategias aplicadas por las aseguradoras sin que el Gobierno ni los organismos de control tomaran cartas en el asunto. El Estado, por su parte, fue reduciendo su influencia sobre la dinámica del sector de la salud que quedó en manos de las aseguradoras privadas.(83)

La Ley 100 de 1993 fue la expresión concreta de una tendencia internacional en el campo de la reforma de la seguridad

social,(84) que estuvo expuesta a un contexto particular y que sucede a un complejo proceso de reforma política donde se habían dado ya otros momentos cruciales: “La descentralización de la administración pública y la transferencia de responsabilidades y recursos a los municipios; la descentralización de las instituciones de salud (Ley 10 de 1990); la Asamblea Nacional Constituyente (Enero – Junio de 1991); la Comisión de Seguridad Social establecida por la nueva Constitución para definir los puntos básicos de un proyecto de seguridad social (Julio – Diciembre de 1991); la formulación del proyecto de reforma (1992); el debate en el Congreso con sus diferentes etapas: comisiones, sesiones plenarias, y el proceso de conciliación (1993); la redacción de la entidad regulatoria de la reforma (Enero – Agosto de 1994); los decretos de transición (1995) y el proceso de implementación”.(85)

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En este contexto, el Gobierno Colombiano se propuso varias estrategias dirigidas a promover la reforma, que algunos investigadores han agrupado en tres:(80)

• Formular nuevos esquemas de relación• Promover la creación de nuevos

actores en el sector• Transformar los viejos actores.

Al igual que en otros países de América Latina, el proceso en Colombia estuvo a cargo de un “equipo de cambio” reclutado por el gobierno, técnicamente competente en economía, con fuertes vínculos verticales con oficiales de alto rango en el Gobierno y con vínculos horizontales entre sí y con otros núcleos decisores de la política económica (el Ministerio de Hacienda y Planeación Nacional). Desde esta perspectiva el hecho de que el Ministerio de Salud se haya entregado a un economista no responde a un capricho del presidente. Tampoco lo es que los altos cargo de dirección del sistema al nivel nacional, departamental y municipal se hayan entregado a profesionales con más interés en las finanzas que en salud pública. Desde la Universidad de Harvard, González y Bossert han estudiado los procesos de reforma en México, Colombia y Chile encontrando grandes semejanzas entre ellos; específicamente en el caso de Colombia, los investigadores han destacado el papel de este pequeño grupo para liderar la reforma en salud en el país. De acuerdo con su investigación, este grupo estaba constituido por jóvenes que habían part ic ipado en reformas económicas de primera generación y que eran ajenos al sector de la salud pública, cuyo éxito estuvo relacionado con varios factores: a) su capacidad para desarrollar argumentos técnicos que dieran a la reforma un soporte de datos confiables y creíbles; b) su gran capacidad de cabildeo ante el Congreso y las élites económicas que veían en la reforma una jugosa fuente de utilidades, y c) su aislamiento durante la

etapa de formulación de las políticas, para que pudiera generar un paquete único y coherente.(80) “El aislamiento fue en parte por la premura del tiempo, pero también fue una estrategia deliberada dirigida a retener el control sobre la reforma”,(86) aislar a grupos de interés adverso y limitar la influencia de actores que se oponían a la propuesta.(80) Sin embargo, durante la implementación de la reforma fue necesario involucrar otros sectores que inicialmente tuvieron menor capacidad de influencia. Al hacer énfasis en la regulación, los gestores de la reforma tanto en Chile como Colombia suponían que los actores nuevos y las nuevas reglas del juego para el sector iban a forzar un cambio en la institucionalidad, sin necesidad de una confrontación directa en este campo; la reestructuración de las instituciones estatales correspondería a una segunda fase.(87) Hay que reconocer estas estrategias dieron en el blanco y que la regulación desencadenó otros cambios, mucho más profundos, sobre la respuesta social. En la práctica durante la implementación, el debilitamiento de los hospitales y de la capacidad rectora de los organismos estatales de salud no solo hacen más fácil su reestructuración sino que se esgrime como argumento para

liquidarlos, fusionarlos o reformarlos.(88)

Durante la implementación de la reforma, las instituciones privadas también cambiaron y refinaron notablemente su capacidad para obtener utilidades. En poco tiempo las aseguradoras se consolidaron como uno de los sectores económicos de mayor desarrollo, fortalecieron su poder financiero, traspasaron su negocio inicial e incursionaron en la prestación directa de los servicios con lo que mejoraban sus ganancias. Diez años después de la reforma se han convertido en el poder hegemónico del sistema. Una vez aprobada la ley, la fase de implementación de la política ha estado dominada por las EPS que en poco tiempo controlaron los recursos financieros y tienen en la

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actualidad un poder enorme sobre los demás actores y sobre el mismo gobierno.

El poder político de las aseguradoras depende de su poder financiero y sus vínculos con las élites políticas y económicas del país. Los investigadores consideran que “fuera del Congreso, existen otros grupos que intervienen en el proceso de desarrollo de políticas tales como asociaciones de productores, sindicatos, institutos privados de investigación, los medios, y grupos particulares que son afectados por decisiones sobre políticas. Aunque todos tienen cierto grado de influencia en ciertas etapas del proceso, son más vulnerables a la agenda del Estado por su falta de representación, la fragmentación en su interacción con los funcionarios públicos, y los mecanismos deficientes para afectar la formulación de políticas”.(89)

Las organizaciones sociales han cambiado a lo largo de la historia. A decir verdad la participación social en el viejo Sistema Nacional de Salud nunca pasó (con honrosas excepciones) de una presencia i n s t r u m e n t a l i z a d a e n c o m i t é s institucionales con poca capacidad para incidir en las decisiones públicas. Es posible afirmar entonces que los usuarios han jugado un papel muy pobre en la formulación e implantación de la reforma; fuera de la acción de tutela y la movilización popular, los usuarios tienen muy pocos mecanismos efectivos para influenciar la política pública; no existe un defensor del enfermo y muchos de ellos no tienen la suficiente información sobre sus derechos.(90)

En cada una de las etapas que ha recorrido la formulación y puesta en marcha de la política, hubo un juego particular de intereses que se ha incorporado a la normatividad de manera explícita o implícita. Las tensiones dieron origen a dos tendencias: los grupos pro-mercado, defensores del modelo neoliberal, y los grupos estatistas defensores de un estado

social fuerte y activo en el campo de lo público; las controversias más marcadas se dieron acerca de las ideas de solidaridad y eficiencia, y los roles del estado y el mercado. Los intereses no solo exigían que la ley incluyera explícitamente una frase, como que no la incluyera o la dejara insinuada. Los grupos pro-mercado sustentaron su influencia en su cohesión interna, su competencia técnica en microeconomía y finanzas, los vínculos verticales y horizontales con los núcleos de poder del gobierno y las élites económicas, y el apoyo de agencias internacionales como el Banco Mundial y la Universidad de Harvard, el acceso a información crítica que manejaron a discreción, y el control selectivo sobre la participación de otros grupos.(80,91) La argumentación económica se constituyó en un mecanismo que limitaba de hecho la participación de otros actores.(92) Por su parte, los grupos pro-estatistas, muy débiles durante el período de formulación de la política y sin respaldo político ni internacional, han actuado de manera desarticulada, y su poder para influenciar la política se ha relacionado más con la capacidad de movilizar a los gremios afectados y a la opinión pública. Por diferentes razones, las universidades colombianas y sus académicos han tenido en este proceso un papel muy pobre.

1.5.3.4 Otra vertiente de las reformas: las políticas internacionales de salud

Los procesos de reforma sectorial se expresan en las políticas de salud, aunque no se agotan en ellas, pues dependen en gran parte de los cambios que se dan al interior del Estado, del gobierno y de la sociedad. Han sido múltiples las reformas que, a partir del Estado, se han generado al Sistema de Salud y las políticas que lo rigen. Estos cambios no han sido exclusivos de América Latina ni del sector salud sino que han involucrado también los sectores que tienen relación la vida económica, social y política de los países, como elementos necesariamente vinculados a la calidad de la salud de las comunidades.

3434


En relación con las políticas del sector han jugado un papel importante las Conferencias Internacionales sobre Promoción de la Salud y las Metas del Milenio.

Desde la Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud realizada en noviembre de 1986, la Carta de Ottawa(9) estableció como condiciones y requisitos para la salud: la paz, la educación, la vivienda la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Agregando que cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos. El mismo documento propone las estrategias para lograrlo:

• Construir una política pública saludable

• Crear entornos que a poyen la salud,• Fortalecer la acción comunitaria,• Desarrollar habilidades personales, y • Reorientar los servicios de salud.

Es innegable que para lograrlo se requiere, como lo plantean diversos autores, el concurso de todos los sectores, no solamente el de la Salud.

Por su parte, en 1995 el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud definió cinco principios rectores de la salud: equidad, eficiencia, efectividad, calidad, sostenibilidad y participación social. En seguimiento de estas políticas, las reformas sanitarias deberían apuntar a la implementación y mantenimiento de estos principios.

En 2000, los líderes mundiales que participaron en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas realizada entre el 6 y el 8 de septiembre, se trazaron ocho objetivos de desarrollo a lograrse para el año 2015 conocidos como los Objetivos de Desarrollo del Milenio.(93) Estos lineamientos, expresados como resultados esperados, abarcan desde la reducción a la mitad la pobreza extrema hasta la detención de la

Organización de las NacionesUnidas 2000

Objetivos de Desarrollo del Milenio

1. Reducir a la mitad la pobreza extrema y el hambre

2. Lograr la enseñanza primaria universal 3. Promover la igualdad entre los sexos 4. Reducir la mortalidad infantil 5. Reducir la mortalidad materna 6. Detener la propagación del VIH/SIDA y

el paludismo 7. Garantizar la sostenibilidad del medio

ambiente 8. Fomentar una asociación mundial para el

desarrollo, con metas para la asistencia, el comercio y el alivio de la carga de la deuda

La OMS considera que en muchos países los sistemas de salud son aún débiles y en algunos casos inexistentes, y que sin un fortalecimiento significativo de sus sistemas de respuesta no podrán alcanzar las metas del Milenio, especialmente los objetivos 4, 5 y 6.(94) Los principales obstáculos para alcanzar los Objetivos del milenio se han relacionado con: a) La falta de recursos financieros, b) la ineficiencia de los modelos de gestión de los recursos y c) la debilidad de los sistemas de servicios de salud.

Se considera que la investigación podría contribuir de manera importante a superar estas limitaciones.(40) Sin embargo, en la mayoría de los países, las reformas sanitarias se han centrado en impulsar cambios en la estructura financiera y en la búsqueda de eficiencia económica que tiene que ver fundamentalmente con la atención médica, en el cambio de la estructura y la descentralización, pero poco en lo relacionado con el apoyo a la invest igac ión y la invers ión en tecnología.(40)

3535


propagación del VIH/SIDA y la consecución de la enseñanza primaria universal. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio constituyen un plan convenido por todas las naciones del mundo y todas las inst i tuc iones de desarro l lo más importantes al nivel mundial para ayudar a los más pobres del mundo.

1.5.4 La investigación de las políticas públicas

La investigación en políticas públicas se refiere al conjunto de procedimientos dirigidos a generar conocimiento nuevo y válido acerca de las directrices que afectan el interés público, aplicando para ello principios, métodos y técnicas aceptados como válidos por el cuerpo de científicos que trabaja en el área. Este argumento reconoce, en el caso particular de las políticas públicas, lo que es una práctica común a toda invest igación: la convencionalidad de su objeto y de sus métodos.(69)

“Dado que las políticas son más el producto de la interacción de actores que perciben las situaciones cotidianas de acuerdo con sus propios intereses y valores, la gestión de las políticas públicas debe preocuparse especialmente por los intereses de los actores políticos y de considerar seriamente los diferentes eventos involucrados en los procesos de interacción política que derivarán en la adopción o rechazo de una política. De nuevo sería c o n v e n i e n t e a p o y a r n o s e n l a recomendación de Walt. Los análisis de no deben limitarse solo a la descripción formal de políticas en marcha ni a evaluar sus efectos, sino que deben preocuparse por eventos que han ocurrido antes y donde puede estar la clave de los cambios: las preguntas se derivan entonces hacia los actores y sus intereses, hacia la forma como éstos perciben o no las situaciones como problemas, hacia sus interacciones de poder y los sistemas políticos que estas interacciones configuran, en fin, al proceso político y sus diferentes componentes. (68) Podrían entonces revelarse como ineludibles, tanto en lo macro como en lo micro, las siguientes preguntas, alrededor de las cuales ya hay referencia en la literatura publicada:(69)Para efectos de la investigación es útil considerar que las políticas públicas son el resultado de cinco elementos que se articulan en la norma: (69)

POLITICAS PÚBLICASCOMPONENTES

Contenido

Efectos

Actores Proceso Contexto

Fuente: Elaboración propia grupo de trabajo

Preguntas sobre el contenido: estas preguntas se refieren a la estructura de la política (¿Cuál es la esencia de la directriz? ¿Cuál es su objeto? ¿Cuáles son sus estrategias? ), a la racionalidad de la política (¿Cuáles son sus principios explícitos? ¿Implícitos?) y a su coherencia interno o con otras normas. Las preguntas relacionadas con el contenido suelen demandar técnicas de análisis formal y la aplicación de principios hermenéuticos que resalten o revelen los significados y las consecuencias de de los planteamientos.

Preguntas sobre el contexto: los estudios por el contexto se interesan por el conjunto de situaciones externas al proceso, que conducen tanto a la dinámica del problema como al planteamiento de la solución. En relación con el problema el investigador puede preguntarse cuáles fueron los antecedente externos que condujeron a plantear el problema y la política; qué condiciones llevaron al grupo a poner el problema en la agenda y a formularlo de una determinada manera y no de otra.

Preguntas sobre los actores: este grupo de preguntas reviste especial importancia si el investigador quiere llegar a la esencia de la política. Los interrogantes se refieren a los intereses individuales y sociales que

3636


convergen en la política en diferentes momentos. Los intereses pueden re lac ionarse con la generac ión, mantenimiento o solución de dichos problemas. Los estudios pueden interesarse por los actores involucrados en el problema o los tomadores de decisiones. La caracterización de los actores que participan en el proceso político, sus intereses, conflictos y alianzas, su modus operandi frente a la agenda política y su correlación de fuerzas, constituyen la clave para la comprensión de la política pública, y como tal deben ser objeto prioritario de la investigación. Entre los actores a caracterizar reviste especial importancia el Estado; ello exigirá al investigador dar cuenta de las concepciones, estructura y funcionalidad del Estado que constituyen el contexto de su análisis y condicionan la gestión de las políticas públicas. Sin embargo, en el mundo globalizado, otros actores pueden tener tanta o más capacidad para posicionar sus intereses en la agenda política; entre ellos: los grupos económicos (incluyendo los medios de comunicación que son de su propiedad), los grupos políticos, los grupos de presión y las agencias privadas con o sin ánimo de lucro.(69)

Preguntas sobre el proceso: estos interrogantes se refieren al conjunto de acciones involucradas en la toma de la decisión, desde la construcción del problema hasta la valoración de sus efectos. ¿De qué manera se toman y

aplican las decisiones? ¿Cómo construye el grupo sus necesidades (demandas)?; ¿Quién define la agenda?; ¿Quién impone la agenda política? ¿Cómo se obtienen los "respaldos" de los diferentes grupos de la población a la política? ¿Cómo se realizan las relaciones de poder entre los actores: ¿violentamente?, ¿por decis iones concertadas?, ¿por imposiciones no violentas?. No todos los intereses logran posicionarse en la agenda política como decisión. El hecho de que algunos de ellos sucumban a la confrontación, y otros se impongan al resto del colectivo como

directriz, es un elemento clave en la gestión de las políticas y su valoración debe ser uno de los objetivos del investigador (medios de comunicación, publicidad).

La caracterización del poder y de la forma como este tipo de relaciones se estructuran y operan en la sociedad constituye una cuestión ineludible para el investigador, puesto que los sistemas de poder se imponen a la gestión y a la comprensión de cualquier política pública.(69)

Preguntas sobre el resultado de la directriz: toda política tiene implicaciones, favorables o desfavorables, sobre el problema y sobre otros eventos. La preocupación del investigador puede ser qué tan acertada ha sido la política para resolver el problema, qué efectos secundarios ha tenido; quiénes se han beneficiado de ella; quiénes han salido perjudicados; cuáles han sido los costos que ha pagado la sociedad por el resultado obtenido; y qué tan justificables son los esfuerzos que se hacen para resolver el problema.

La importancia de investigar los determinantes del proceso salud enfermedad ha crecido en los últimos años, apoyada en el supuesto de que la comprensión de las condiciones que afectan la salud mejora también el conocimiento sobre las políticas y los servicios. La ciencia acumula cada vez más evidencia que demuestra como la salud de la gente está influenciada tanto por las condiciones materiales en que se desarrolla la vida sino también por el comportamiento que asumen las personas y los grupos en cada momento histórico; hay suficiente evidencia acumulada en este campo como para afirmar que no es posible propender por una buena salud pública si no se actúa de forma decidida sobre la pobreza la inequidad

Un análisis de seis reportes de renombrados institutos de investigación al nivel mundial permite identificar cinco

y.

3737


aspectos comunes y articulados entre si que, en virtud de la información disponible, deben ser asumidos por la ciencia y los investigadores al dar cuenta de la salud y sus determinantes. Estos requisitos son: (95)

1. Una perspectiva poblacional de los riesgos, que supere los enfoques i nd i v i dua l e s y l o s en f oques preventivistas centrados en las acciones aisladas realizadas sobre las personas.

2. Un esfuerzo por comprender la compleja interacción entre múltiples condiciones que generan y mantienen condiciones incompatibles con una buena salud, como las características del ecosistema, las relaciones sociales, las condiciones socioeconómicas y, en general, los procesos de producción y reproducción social.

3. Un reconocimiento del contexto social donde se vive, se trabaja, se aprende y se consume, como determinante de los comportamientos individuales y colectivos que afectan la salud. Este principio implica reconocer que los individuos no son completamente libres para elegir su comportamiento y que sus opciones no dependen solo de la información disponible ni de la voluntad personal de cambio.

4. Un interés consciente y progresivo por relacionar el curso de la vida y las perspectivas vigentes acerca del desarrollo que brinde especial atención a la caracterización y solución de exclusiones, e inequidades que afectan el disfrute de la salud.

5. La identificación y el estudio de la interacción entre los mecanismos biológicos que causan enfermedad y d e t e r i o r o y l a s e s t r u c t u ra s macrosociales.

Las nuevas evidencias sobre determinan-tes sociales de la salud resaltan algunos aspectos especialmente importantes, que deben ser atendidos a través de políticas públicas para mejorar las condiciones de

salud de la gente. Estos incluyen :(28)

1. Extender la esperanza de vida de la niñez temprana disminuyendo los niveles de pobreza y exclusión social

2. Disminuir las circunstancias sociales y sicológicas que generan altos y sostenidos niveles de estrés

3. Proporcionar soporte y protección para el desarrollo y la educación de las madres y de los niños en etapa temprana de su vida

4. Disminuir la exclusión social evitando la discriminación, la estigmatización y el desempleo para aliviar los niveles de pobreza

5. Disminuir el estrés en el lugar de trabajo

6. Prevenir el desempleo y la inseguridad laboral

7. Promover y fortalecer las redes de soporte social

8. Disminuir y controlar el consumo e alcohol, drogas y tabaco afectando las causas estructurales sociales e individuales del consumo

9. Facilitar el acceso y promover el consumo de alimentos saludables

10.Desarrollar y promocionar medios de transporte más saludables.

11.Garantizar mediante mecanismos jurídicos efectivos el derecho de la población a acceder a los recursos naturales indispensables para la vida como el agua, el aire y los nutrientes, sin restricciones ligadas a su capacidad de pago, su procedencia étnica u otras diferencias de tipos social y cultural.

12.Garantizar mediante mecanismos jurídicos efectivos el acceso de la población a un ambiente sano.

Estos argumentos refuerzan el papel que las autoridades territoriales, la comunidad científica y la sociedad civil, en sus distintos niveles y de acuerdo con sus competencias, deberían jugar para construir y liderar referentes sólidos de trabajo sobre los aspectos identificados como causas estructurales de la situación y condición de salud de la población.

3838


Pocas argumentaciones desconocen hoy la importancia de la salud para reducir la pobreza, así como tampoco la función clave de los gobiernos en el logro de objetivos de salubridad y bienestar de la población. Los cambios de las dos últimas décadas, sin embargo, muestran una tendencia de signo contrario. Las acciones en materia de política sanitaria están actualmente orientadas por una profunda racionalidad económica, que supone una inexcusable virtud de los mecanismos del mercado y la reducción de los ámbitos de intervención estatal. En efecto, al amparo de las políticas impulsadas por el Consenso de Washington, las reformas sanitarias a nivel mundial, particularmente en los países del tercer mundo, se articulan con las grandes reformas estructurales en materia económica que han forzado intensos procesos de privatización y la marginalidad de las políticas sociales.

Pese a los avances conceptuales en salud pública, y a la evidencia empírica de que los mercados de salud presentan lo que los economistas denominan múltiples imperfecciones, las reformas sectoriales impulsadas desde fines de los años 80 especialmente en los países de América Latina han impuesto sistemas de aseguramiento y prestación de servicios de salud orientados por mecanismos de competencia regulada. Los resultados de estos modelos en materia de crecimiento y generación de empleo, acceso a los servicios y situación de salud de la población son objeto de debate. El desempleo, la pobreza y las desigualdades se mantienen en un ritmo creciente, lo propio habría que decir de los niveles de mortalidad infantil y la re emergencia de enfermedades propias de la pobreza y la marginalidad. A estas condiciones se suman los altos índices de corrupción, la insuficiencia en el gasto público social, la dotación precaria de servicios públicos, la explotación de los recursos naturales y la hipertrofia del sector terciario.

El proceso de industrialización ha sido permit ido po l í t i ca, económica e ideológicamente bajo la concepción de que los recursos naturales existen para beneficio del hombre. Sin embargo, la utilización indiscriminada de recursos naturales ha producido efectos dañinos no sólo al equilibrio y al funcionamiento del ecosistema, sino también sobre la salud de los individuos. Los defensores del ambiente han documentado los efectos adversos de la reducción de la capa de ozono, la muerte de miles de especies como consecuencia de las lluvias ácidas, el azote a grandes grupos pob lac iona les por enfermedades endémicas como la malaria, las consecuencias de la migración rural por efectos de la violencia a las grandes urbes y la urbanización espontánea, rápida y caótica sin planificación.

Los proyectos de desarrollo económico sostenible, implantados por países y organismos financieros internacionales en los países pobres y en las sociedades más tradicionales, no siempre traen aparejados mejoras en la calidad de vida y bienestar en los sectores más empobrecidos y vu lnerab les; por ta l razón, las intervenciones masivas en materia económica y las inversiones para el desarrollo de la infraestructura deberían estar sujetas a un escrutinio más cuidadoso sobre el impacto social y cultural, las consecuencias sobre la salud, y el perfil de enfermedades, así como en las respuestas adaptativas y los sistemas sociales de apoyo.

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(83) Ronderos MT. Lo mejor y lo más débi l del sistema de salud Colombia. Entrevista a Daniels, Bossert y Hsiao. Semana. 6-7-2009.

4343



(85) González-Rossetti A, Bossert T. Mejorando la Factibilidad Política de la Reforma en Salud: Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y México. [36]. 2000. Iniciativa Regional de Latino América y el Caribe para la Reforma en Salud.





(90) Varela A, Carrasquilla G, Tono T. Asimetría en la información: Barreras para la implementación de la reforma en Colombia. Colombia Médica 2002; 33(3):95-101.


(92) González-Rossetti A, Bossert T. Mejorando la Factibilidad Política de la Reforma en Salud: Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y México. [36]. 2000. Iniciativa

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Regional de Latino América y el Caribe para la Reforma en Salud.

(93) Organización de Naciones Unidas. Objetivos del Milenio. ONU. 2000.

(94) Wor ld Hea l th Organ izat ion . Shapping the future: The World health report 2003. 2003. Geneva, WHO.

(95) Berkman L, Lochner KA. Social Determinants of health: Meeting at the crossroads. Health affairs 2002.


2CapítuloLa gestión del conocimiento y la salud pública

2.1 Los retos de administrar un conocimiento que cambia

En todo grupo humano, el conocimiento ha estado sometido a lo largo de la historia a procesos sociales de producción, valoración, validación, legitimación y aplicación. Estos procesos no siempre son conscientes ni intencionales y se dan tanto en el ámbito comunitario cotidiano como en los espacios institucionales donde el saber puede sujetarse a las reglas de una disciplina.

En las sociedades postmodernas sujetas a la dinámica de una economía globalizada, la valoración del conocimiento y su aplicación responde a paradigmas y estereotipos no siempre explícitos pero particularmente fuertes en la agenda política internacional. En relación con la sa lud públ ica, rev isten espec ia l importancia los paradigmas desarrollados desde la gestión de la economía, la educación, las políticas sociales y las políticas sanitarias.

• Contexto económico: A partir de la segunda guerra mundial se produjo un cambio en la economía mundial, que pasó de la forma tradicional de capitalismo consolidado al interior de cada país, a un capitalismo mundial o global. Los mercados mundiales en expans ión han demandado la generación de información y de conocimiento que legitime el modelo económico y contribuya a su desarrollo. La gran preocupación de los Estados y de las agencias f inanc iadoras de investigaciones se ha volcado hacia un

conocimiento rentable que dinamice los mercados. De allí que las agendas de la investigación, particularmente las del orden nacional, no contemplen como prioridades la justicia social, la redistribución del ingreso y en general la preservación de los llamados derechos económicos sociales y políticos, ni incluyan estos asuntos en sus p r e s u p u e s t o s d e s t i n a d o s a investigación. En este contexto, las políticas públicas se ven sometidas a dos grandes limitantes: por una parte a la concentración de la riqueza y la apremiante escasez de recursos para políticas sociales, que obliga a los planificadores y ordenadores del gasto a una metódica priorización del mismo; y por otra a un imperativo económico, producto de una racionalidad utilitarista que privilegia la rentabilidad individual sobre los intereses públicos y considera que todas las acciones básicas del Estado están matemáticamente supeditadas a la acumulación de capital. Esta macrotendencia supone que el desarrollo económico garantiza por sí mismo el desarrollo social, un supuesto difícil de demostrar si se tienen en cuenta los informes internacionales sobre la inequidad del ingreso en el mundo.(1)

• Contexto educativo: En todo el mundo, pero especialmente en los países no industrializados, las nuevas demandas de conocimiento han puesto en crisis al sistema educativo tradicional y han presionado a las inst i tuciones formadoras de recursos humanos para que centren sus programas en

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En este capitulo se destaca la importancia de la investigación en la generación de ciencia y tecnología como una de las tantas aproximaciones metodológicas para innovar y su estrecha relación con el objeto de la salud pública no solo en la práctica social, sino en el discurso y en los hechos políticos de tal manera que la promoción de la investigación en salud pública sea adoptada no solo en los ámbitos académicos sino sociales y políticos, con acciones tendientes a optimizar las decisiones en salud para mejorar la calidad de la vida de la población.

conocimientos que generen rentabilidad a corto plazo. En este contexto, no se admite perder un minuto en conservar o generar otro tipo de conocimientos y la gestión de la enseñanza se limita a promover, en el individuo, habilidades que le permitan incorporarse al sistema productivo global. Paradójicamente, los países que más aprovechan los recursos y las oportunidades son aquellos cuyo talento humano logra trascender la adaptación de información foránea y genera nuevos conocimientos y tecnologías mediante la investigación. El número de individuos vinculados a la investigación se convierte entonces en factor de desarrollo y crecimiento económico y en un indicador de los logros alcanzados por un país en este campo.

• Contexto Social: Algunos analistas insisten en diferenciar la sociedad del conocimiento de la sociedad de la información. Dos conceptos que aluden a f e n ó m e n o s d i s t i n t o s p e r o interrelacionados. El primero hace referencia a una sociedad post-industrial, en la cual el conocimiento constituye un factor fundamental del progreso material y cultural que tiende a desplazar en importancia factores productivos como la tierra, el capital físico y el trabajo. La sociedad de la información se caracteriza por el desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación. Ambos conceptos se re f i e ren a una organización en la que los grupos sociales, las instituciones y el Estado, presionados por macrotendencias mundiales, se ven obligados a pensar globalmente y paradójicamente, a actuar localmente.(2) En los dos casos, el crecimiento de las organizaciones sociales se ha vuelto cada vez más dependiente de una masa crítica de generadores de conocimiento.

• Salud: En el campo de la salud, las investigaciones se han centrado

tradicionalmente en aclarar los aspectos cl ínicos y terapéuticos de las enfermedades, apoyadas en las demandas de la industria que se ha generado alrededor de la práctica médica, especialmente en el campo de los medicamentos y las tecnologías diagnósticas. Desde finales de 1970, el aumento en los costos de la tecnología sanitaria y el paradigma económico que privilegia la utilidad sobre los derechos sociales han generado una inquietud creciente por las políticas sanitarias y la gestión de los servicios de salud. Este interés se refleja en las reformas sanitarias impulsadas desde la década de los años 80 por los organismos financieros, en especial por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional –FMI-. (3,6)

La implantación de las reformas en los sistemas de salud, especialmente en América Latina, estimuló en el mundo el desarrollo de los estudios y las publicaciones relacionadas con las políticas y los sistemas de salud, especialmente en lo que se refiere a los aspectos financieros. Menos desarrollo se ha observado en relación con la dinámica de los problemas de salud, sus determinantes y sus implicaciones sociales, donde los artífices de políticas han t e n i d o a s u d i s p o s i c i ó n p o c a evidencia.

2.2 La ciencia y la tecnología: factores determinantes del desarrollo social

En junio de 1999 se realizó en Budapest, La Conferencia Mundial sobre la Ciencia para el Siglo XXI convocada por la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y el Consejo Internacional para la Ciencia (ICSU). La Declaración de Budapest sobre Ciencia y uso del saber científico reconoció ampliamente la importancia de la actividad científica y de sus aplicaciones sobre el crecimiento económico y el modelo de

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desarrollo humano sostenible en el marco de un futuro humano que depende más que nunca de la producción, difusión y utilización equitativa del saber. Especial importancia asignó la Declaración de Budapest a una gestión del conocimiento que mitigue la pobreza. La misma Declaración reconoció la necesidad cada vez mayor de tener conocimientos científicos disponibles para apoyar la adopción de decisiones, ya sea en el sector público o privado, teniendo presente la influencia que la ciencia ha de ejercer en la formulación de políticas de carácter normativo o regulatorio.

“Considerando...:7. el lugar que ocupan las ciencias naturales en la actualidad y la dirección que están tomando, el impacto social que han tenido y lo que espera de ellas la sociedad, 8. que en el siglo XXI la ciencia debe convertirse en un bien compartido solidariamente en beneficio de todos los pueblos, que la ciencia constituye un poderoso instrumento para comprender los fenómenos naturales y sociales y que desempeñará probablemente un papel aún más importante en el futuro a medida que se conozca mejor la complejidad creciente de las relaciones que existen entre la sociedad y el medio natural,9. la necesidad cada vez mayor de conocimientos científicos para la adopción de decisiones, ya sea en el sector público o en el privado, teniendo presente en particular la influencia que la ciencia ha de ejercer en la formulación de decisiones de carácter normativo o regulatorio,10. que el acceso al saber científico con fines pacíficos desde una edad muy temprana forma parte del derecho a la educación que tienen todos los hombres y mujeres, y que la enseñanza de la ciencia es fundamental para la plena realización

del ser humano, para crear una capacidad científica endógena y para contar con ciudadanos activos e informados,. 11. que la investigación científica y sus aplicaciones pueden tener repercusiones considerables con vistas al crecimiento económico y al desarrollo humano sostenible, comprendida la mitigación de la pobreza, y que el futuro de la humanidad dependerá más que nunca de la producción, la difusión y la utilización equitativas del saber, 12. que la investigación científica es una fuerza motriz fundamental en el campo de la salud y la protección social y que una mayor utilización del saber científico podría mejorar considerablemente el nivel de salud e la humanidad,13. el actual proceso de mundialización y la función estratégica que en él desempeña el conocimiento científico y tecnológico,14. la imperiosa necesidad de reducir las disparidades entre los países en desarrollo y los desarrollados mejorando las capacidades e infraestructuras científicas de los países en desarrollo,15. que la revolución de la información y la comunicación ofrece medios nuevos y más e f i caces pa ra i n te r camb ia r l o s conocimientos científicos y hacer progresar la educación y la investigación,16. la importancia que tiene para la investigación y la enseñanza científicas el acceso libre y completo a las informaciones y los datos de dominio público,17. la función que desempeñan las ciencias soc ia les en e l aná l i s i s de l as transformaciones sociales relacionadas con la evolución científica y tecnológica y en la búsqueda de soluciones a los problemas que ese proceso provoca, 18. las recomendaciones de las grandes conferencias convocadas por las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas y otras entidades y de las reuniones asociadas a la Conferencia Mundial sobre la Ciencia,19. que la investigación científica y el uso del saber científico deben respetar los derechos humanos y la dignidad de los seres humanos, en consonancia con la

Declaración de Budapest sobre Ciencia y uso del saber científico

Conferencia Mundial sobre la Ciencia para el Siglo XXI. Junio de 1999

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Declaración Universal de Derechos Humanos y a la luz de la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos,20. que algunas aplicaciones de la ciencia pueden ser perjudiciales para las personas y la sociedad, el medio ambiente y la salud de los seres humanos e incluso poner en peligro la supervivencia de la especie humana, y que la contribución de la ciencia es indispensable a la causa de la paz y el desarrollo y a la protección y la seguridad mundiales,21. que incumbe a los científicos, junto a otros importantes agentes, una responsabilidad especial tocante a tratar de evitar las aplicaciones de la ciencia que son erróneas éticamente o que tienen consecuencias negativas,22. la necesidad de practicar y aplicar las ciencias de acuerdo con normas éticas apropiadas, fundadas en un amplio debate público,23. que la prosecución de la ciencia y el uso del saber científico deben respetar y preservar todas las formas de vida y los sistemas de sustentación de la vida de nuestro planeta,24. que existe un desequilibrio tradicional en la participación de hombres y mujeres en todas las actividades relacionadas con la ciencia,25. que existen obstáculos que han impedido la plena participación de otros grupos, de ambos sexos, entre otros las personas discapacitadas, los pueblos indígenas y las minorías étnicas, denominados en adelante grupos desfavorecidos,26. que los sistemas tradicionales y locales de conocimiento, como expresiones dinámicas de la percepción y la comprensión del mundo, pueden aportar, y lo han hecho en el curso de la historia, una valiosa contribución a la ciencia y la tecnología, y que es menester preservar, proteger, investigar y promover ese patrimonio cultural y ese saber empírico,27. que son necesarias unas nuevas relaciones entre la ciencia y la sociedad para resolver apremiantes problemas

mundiales como la pobreza, la degradación del medio ambiente, la insuficiencia de los servicios de salud pública, y la seguridad del suministro de alimentos y agua, especialmente relacionados con el crecimiento demográfico, 28. la necesidad de que los gobiernos, la sociedad civil y el sector de la producción asuman un compromiso firme con la ciencia y de que los investigadores científicos asuman igualmente un firme compromiso en pro del bienestar de la sociedad…”

El Informe Sobre el Desarrollo Humano 2001: “Poner el adelanto tecnológico al servicio del desarrollo humano”(8) hace un análisis similar, considerando que los adelantos científicos y tecnológicos deben desarrollarse pensando en el beneficio de las personas, con énfasis en aquellas que ha cen pa r t e de e conom ía s en subdesarrollo. El Informe insiste en que “la tecnología se utilice para potenciar a la gente, permitiéndole controlar la tecnología para ampliar las opciones de su vida cotidiana”, siempre que al menos se desarrollen estrategias como “cierta c o m b i n a c i ó n d e s i s t e m a s d e comunicaciones sin trabas, apoyo sostenido a la investigación y el desarrollo, tanto del sector privado como del sector público, establecer políticas de educación e inversiones que puedan ayudar a nutrir una base de calificación suficientemente fuerte para satisfacer las necesidades locales y crear capacidad regulatoria para sostener y gestionar dichas actividades”, además de “…apoyar esas iniciativas internas con iniciativas en instituciones precavidas a escala mundial que ayuden a suministrar recursos y prestar apoyo a la capacidad de los países en desarrollo y a prestar más atención a las zonas descuidadas, desde el tratamiento de las enfermedades tropicales hasta la ayuda a los países en desarrollo…”.

Este documento es especialmente importante, no sólo porque aborda asuntos clave de la relación entre desarrollo y la generación y uso de la ciencia y la

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tecnología, que no habían sido objeto de análisis hasta ese momento, sino porque b r i n d a f u n d a m e n t o s p a r a contraargumentar algunas “verdades a medias” sobre la ciencia y la tecnología que ganan terreno en medio de la ausencia de evidencias. Entre otros análisis, el informe del PNUD plantea los siguientes argumentos:

La brecha tecnológica no necesariamente ha de coincidir con la brecha en materia de ingresos. A lo largo de la historia, la tecnología ha sido un poderoso instrumento de desarrollo humano y reducción de la pobreza. Es cierto que disponer de mayores ingresos aumenta las posibilidades de acceder a adelantos tecnológicos, pero también es cierto que allí donde los ingresos no sean suficientes es necesario introducir capacidades para que sean usados y producidos adelantos tecnológicos que solucionen problemas relevantes de la gente.

El mercado es un poderoso impulsor del progreso tecnológico; pero no es suficientemente poderoso para crear y difundir las tecnologías necesarias a fin de erradicar la pobreza. En el caso de la salud, la dinámica de los medicamentos ha mostrado claramente que sin un control deliberado del Estado y de la sociedad, la tecnología, la ciencia y las innovaciones no se producirán ni llegarán allí donde se necesitan. En tal sentido, dejar al vaivén del mercado el ingreso o salida de los adelantos tecnológicos que requiere la sociedad en todos sus ámbitos es un grave error que lesiona el desarrollo de los países y grupos humanos sin capacidad de pago.

Los países en desarrollo pueden obtener beneficios muy grandes de las nuevas tecnologías, pero también enfrentan problemas sumamente graves para hacer frente a los riesgos. El desarrollo tecnológico puede ser un medio para lograr el desarrollo social en la medida en que su aplicación de respuesta a los problemas esenciales de la población y no solo a las oportunidades de un mercado rentable.

La revo luc ión tecno lóg i ca y l a mundialización han impulsado una era de las redes; y este hecho está cambiando la manera como se crea y se difunde la tecnología. La participación en redes es hoy en día indispensable; la actividad científica es una actividad eminentemente social desde su producción hasta su consumo, y el trabajo científico aislado es cada vez menos coherente con este planteamiento.

Incluso en la era de las redes, siguen siendo importantes las políticas nacionales. Todos los países, incluso los más pobres, necesitan aplicar políticas que alienten la innovación, el acceso y el desarrollo de aptitudes avanzadas. Disponer de ciencia, tecnología e innovación proveniente de la experiencia de otros países y sociedades que tienen las capacidades para generarles endógenamente es con frecuencia necesario; pero esta práctica no debe desestimular la generación de capacidades propias de los países y de las sociedades que se encuentran en desventaja.

En Colombia, la importancia de la gestión del conocimiento como un factor para el desarrollo social ha sido también reconocida y promovida por Colciencias: (9)

“Es evidente que la ciencia y la tecnología son un factor fundamental para el desarrollo económico de los países. En el mundo actual, dominado por tendencias dinámicas como la globalización, el desarrollo de las tecnologías de información y comunicación –TIC-, la transformación de las sociedades de la i n f o rmac i ón en soc i edades de l conocimiento, así como el progreso científico y tecnológico, se están generando profundos impactos en los diversos sectores de la actividad humana y de los negocios, así como nuevas o p o r t u n i d a d e s y g r a n d e s desafíos….Colombia debe fortalecer su inserción en este contexto cambiante, identificar sus oportunidades y mejorar su capacidad de respuesta a los desafíos que

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se imponen para lograr mejorar la calidad de vida y el bienestar de la población. En esa perspectiva, el mejoramiento de la competitividad del sector productivo y de la generación de oportunidades sociales, sientan sus bases en el impulso y desarrollo de la ciencia y la tecnología. La innovación y desarrollo tecnológico, la consolidación de la comunidad científica, la investigación y la apropiación social del conocimiento son parte esencial de los propósitos de desarrollo.”

2.3 La gestión del conocimiento (GC) y la gestión de la tecnología (GT)

La naturaleza del conocimiento es el objeto de la epistemología y ha sido debatida desde diferentes corrientes. En este informe, el conocimiento se refiere al conjunto de representaciones que un individuo o una sociedad construye acerca del mundo y de la sociedad y que se expresa mediante el lenguaje y la actividad motora. En tal sentido, el término no se limita a la información, ni a los contenidos teóricos; las habilidades de tipo emocional y práctico son también expresiones del conocimiento desarrolladas por las personas y los grupos humanos cuyo contenido determina sus interacciones y su desempeño. El conocimiento asume diferentes formas cuyo contenido se traslapa; entre ellas merecen especial atención la ciencia, la ideología y la tecnología.

La ciencia occidental es un tipo particular de conocimiento ajustado a la rigurosidad de métodos y principios, cuyo origen suele asociarse con el surgimiento y desarrollo del capitalismo en Europa, alrededor del siglo XVI. Algunos autores prefieren referirse a las ciencias en plural, para resaltar que no existe uno sino varios métodos científicos, cada uno de los cuales sigue un rigor propio definido por la naturaleza de su objeto. El término investigación científica se refiere a la generación de conocimientos nuevos mediante la aplicación de métodos y

técnicas que se ajusten a la rigurosidad de la respectiva ciencia.

La ideología, por su parte, se refiere al conjunto de representaciones sociales que toda sociedad construye para dar cuenta de su realidad cotidiana y para facilitar su interacción. Las ideologías juegan un papel esencial como factor de cohesión, adaptación, regulación y reproducción social y suelen configurarse históricamente reflejando los intereses de los grupos que ejercen mayor influencia en el grupo. No ha existido ni puede existir una sociedad sin ideología, y los contenidos de esta última impregnan, de manera frecuentemente inconsciente, los comportamientos de los miembros del grupo. Una de las expresiones más importantes de la ideología se refiere al saber popular. El término tecnología se refiere a la aplicación del conocimiento a la producción de bienes y servicios. Aunque algunos autores han advertido que la gestión de la tecnología sigue dinámicas propias en los mercados, es difícil explicar su naturaleza sin hacer relación a la ciencia y la ideología.

Entre ideología, ciencia y tecnología existe una profunda interacción difícil de escindir. En este informe, el conocimiento se refiere tanto a la ciencia como a la ideología y la tecnología, considerándolos como componentes indisolubles que mantienen e n t r e s í r e l a c i o n e s d e m u t u a determinación.

Por su parte, la gestión del conocimiento se refiere al conjunto de actividades desarrolladas por diferentes agentes en relación con la producción, valoración, difusión, adopción y aplicación del conoc imiento en sus d i fe rentes manifestaciones. Como otras actividades humanas, la gestión del conocimiento no siempre es consciente, sistemática o socialmente productiva, ni obedece a principios similares en todos los países.

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Sin embargo, la gestión del conocimiento podría optimizarse si se ajusta a ciertos principios lógicos que fundamenten la toma de decisiones y a este respecto la literatura da cuenta de algunos análisis importantes.

El trabajo de Nonaka y Takeuchi (10) hace énfasis en "la gestión mediante la creación continua y renovada de nuevos conocimientos" (chishiki keiei). Su idea central es que la creación de conocimiento en las organizaciones se logra a través de la continua conversión de conocimiento existente en nuevo conocimiento. Los autores adoptan la definición tradicional del conocimiento como "creencia verdadera justificada", pero señalan que la epistemología occidental se ha centrado en la "verdad" como atributo esencial del conocimiento y hace un énfasis excesivo en la condición absoluta, estática, de la naturaleza del conocimiento, general-mente expresada en proposiciones y lógica formal; en cambio proponen considerar el conocimiento como un proceso humano dinámico, en el que pueden y deben justificarse también las creencias personales sobre la “verdad”, admitiendo y usando otras “verdades” que también proviene de la capacidad y la experiencia de las personas. Su trabajo insiste en que la base de la creación de conocimiento organizacional es la conversión del conocimiento tácito en conocimiento explícito y viceversa. Conocimiento tácito es aquel no expresable en datos y documentos compartibles entre los miembros de un grupo; se trata del conocimiento logrado con ocasión de la “experiencia”, no fácilmente codificable. Conocimiento explícito es el conocimiento que "se puede expresar en palabras y números, y fácilmente comunicado y compartido en forma de datos, fórmulas científicas, procedimientos codificados o principios universales." Ejemplos de conocimiento explícito incluyen las fórmulas químicas, las previsiones del me r cado , l a s ope ra c i one s , l o s procedimientos, las especificaciones del

producto, código de software, y las normas técnicas, entre otros. Nonaka y Takeuchi no identifican los conocimientos tácitos y explícitos como mutuamente excluyentes, sino que corresponden a capacidades de las organizaciones que son comple-mentarias. Con el tiempo, el conocimiento humano se dinamiza entre los que son tácitos, y los que son explícitos, a través de un proceso de interacción social entre los individuos que también produce nuevos conocimientos y expanden su uso. Ambos autores consideran que la producción de nuevos conocimientos implica "un proceso en el que las organizaciones amplifican los conocimientos creados por los individuos, y se cristaliza como una parte de la red de conocimientos de la organización". Dos conjuntos de actividades son esenciales para impulsar el proceso de amplificación del conocimiento: (1) la conversión de conocimiento tácito en conocimiento explícito, y (2) movilizando el conocimiento de la persona a nivel del grupo, de la organización, y entre los niveles de la organización. En general describen que esas actividades se desarrollan a través al menos cuatro formas: socialización, ex te r i o r i zac ión , comb inac ión , e internalización.

Desde perspectivas económicas muy influyentes en la actualidad, Davenport y Prusak (11) definen el conocimiento como "una mezcla en la que se enmarcan la experiencia, los valores, la información contextual, y de expertos, sobre un determinado fenómeno que interesa conocer, con fundamento en los cuales es posible evaluar e incorporar nuevas experiencias e información. Se origina y se aplica en la mente de los conocedores. En las organizaciones, a menudo se convierte en conocimiento incorporado en los documentos o en las bases de datos, y también en las rutinas organizacionales, en los procesos, en las prácticas y en las normas." Según los autores citados, las organizaciones se comportan como “mercados del conocimiento”, en el que participan “compradores” (personas que

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buscan el conocimiento para resolver un problema), “vendedores” (personas con la reputación de tener importantes conocimientos acerca de un proceso o tema), y los “corredores” (personas que hacen conexiones entre las personas que necesitan los conocimientos y los que lo tienen: gate keepers). En este sentido, en los “mercados de conocimiento” también se fijan “precios” y mecanismos de “pago”, que operan en general con fundamento en tres mecanismos: la reciprocidad, la reputación y el altruismo. Un diligente empleado tendrá el tiempo y el esfuerzo de compartir el conocimiento si él de alguna manera espera también poder recibir datos, información y conocimiento que puedan serle útiles: reciprocidad. Un e m p l e a d o t a m b i é n p u e d e s e r recompensado por tener la reputación de ser un buen gate keeper y estar dispuesto a compartir conocimientos: reputación. Algunas personas disfrutan ayudando a los demás, compartiendo el conocimiento sin esperar algo en particular: altruismo. Cualquiera que sea la razón o incentivo para el intercambio, el conocimiento requieren de un entorno de confianza para funcionar. En general, Davenport y Prusak insisten que las organizaciones para hacer gestión del conocimiento deben desarrollar al menos tres grandes procesos: generación, codificación, y transferencia de conocimientos.

La disponibilidad de conocimiento no es suficiente para generar cambios sociales benéficos, es indispensable que el conocimiento sea utilizado efectivamente por las personas y las agencias para la comprensión o intervención de problemas concretos cuya dinámica puede ser previsible. A este respecto, los enfoques económicos del conocimiento insisten en que las organizaciones sociales deberían anticiparse a su futuro probable, a los efectos de sus experimentos, a las consecuencias de sus innovaciones, a las reacciones de sus clientes y competidores y al entorno del negocio. En tal caso, la innovación debería ser un proceso

deliberado, guiado por la intuición humana, la inteligencia y la previsión.

La gestión de la tecnología se apoya en la gestión del conocimiento y supone cuatro procesos c laves , es t rechamente relacionados entre sí y dirigidos a la provocación de innovaciones:

1. Gerencia de la innovación.2. Vigilancia tecnológica.3. Incorporación de tecnologías

(Evaluación y Adquisición).4. Aprendizaje organizacional.

Un sistema de gestión de tecnologías debe identificar las tecnologías requeridas, las formas de adquirirlas y las formas de utilizarlas.(12) Para optimizar los resultados de sus decisiones, la organización debe desarrollar estructuras y procedimientos que le permitan:(13) caracterizar el contexto tecnológico, definir competencias tecnológicas, adquirir y proteger las nuevas tecnologías, coordinar e integrar el portafolio tecnológico, lograr aprendizaje tecnológico y vigilar su desarrollo.

Estrategia tecnológica en gestión del conocimiento. La estrategia tecnológica de la organización frente a la gestión del conocimiento puede sintetizarse en la posición adoptada respecto al conjunto de organizaciones que tienen un objeto social similar. La estrategia tecnológica puede ser el producto de una intención estratégica explícitamente planteada, o ser el resultado del conjunto de acciones que se derivan de las capacidades de la organización. En este segundo caso, la estrategia tecnológica emerge de los procesos de adaptación a condiciones c amb i an t e s q ue o c u r r e n c omo consecuencia de los patrones de comportamiento que residen en el conjunto de capacidades tecnológicas y de innovación de la organización. En términos generales, la formulación de la estrategia tecnológica exige a una organización desarrollar las siguientes capacidades:

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a. Capacidad de caracterizar el contexto tecnológico. Corresponde a la identificación de los avances científicos y tecnológicos futuros claves para el desarrollo de la misión de la organización, para lo cual es necesario indagar sobre las tendencias científicas y tecnológicas nacionales e internacionales relacionadas con los servicios de salud, la salud pública, la protección social, la seguridad social, por ejemplo, que hacen parte de la misión de una organización o de un sector. Esta capacidad permite disponer de una referencia continua sobre el nivel de desarrollo tecnológico de una organización o de un sector, en relación con otras instituciones similares, así como disponer de referencias de las brechas existentes cuando la organización o el sector se comparan con la frontera tecnológica de la que pueda obtenerse información. En la medida en que se dispone de una referencia permanente de la posición respecto al estado del arte y al nivel de desarrollo de otras instituciones, se pueden establecer planes de desarrollo de las tecnologías centrales que deberían desarrollar bien. Esta referencia sobre el desarrollo tecnológico del contexto es uno de los insumos para definir la estrategia tecnológica.

La capacidad de caracterizar el contexto tecnológico se puede desarrollar mediante el establecimiento de procedimientos de benchmarking y vigilancia tecnológica. Las áreas tecnológicas específicas sobre las cuales se deben hacer estas actividades se d e r i v a n d e l o s p r o c e s o s d e direccionamiento estratégico. En caso de a d o p t a r s e l o s p r i n c i p i o s d e direccionamiento estratégico que surgen de la perspectiva de competencias centrales, la planeación tecnológica se haría sobre aquellas que conformen las competencias tecnológicas de la organización. Los procedimientos de benchmarking y de vigilancia tecnológica se pueden real izar en unidades organizacionales internas, así como es posible subcontratarlos con empresas especializadas.

b . Capac idad de de f in i r l as competencias tecnológicas. Se define como la identificación del conjunto de t e c n o l o g í a s q u e f o r m a r á n l a s competencias tecnológicas que harán parte de las competencias centrales de la organización o del sector. Esta capacidad permite establecer la base para el direccionamiento tecnológico y es la capacidad sobre la que se define la estrategia tecnológica. De forma adicional, soporta el proceso de direccionamiento estratégico.

c. Capacidad de adquisición y protección de nuevas tecnologías. La adqu i s i c i ón se de f ine como la incorporación de nuevas tecnologías, posterior a la definición de las competencias tecnológicas. La adquisición o incorporación de nuevas tecnologías puede realizarse de diversas formas: mediante procesos de desarrollo interno, en alianza con otras organizaciones que genera sinergias de recursos, y mediante la compra en el mercado. Esta última, además de la compra de equipos, software y otros, contempla la compra de conocimientos bajo la forma de licencias, transferencia de tecnología, formación, asesorías, consultorías, entre otras. La adquisición se diferencia del aprendizaje, puesto que este último implica un esfuerzo interno de desarrollo y sistematización de conocimiento alrededor de la las actividades misionales, en tanto que en la adquisición no hay participación directa de los involucrados en las actividades misionales.

Sobre la protección de las innovaciones tecnológica el aspecto más relevante es la definición del mecanismo de protección, siendo posibles los siguientes: i. la protección mediante el sistema legal de derechos de propiedad intelectual; ii. acudiendo a la naturaleza intangible de la tecnología que dificulta su imitación; y, iii. a la velocidad con que se realiza la innovación que torna obsoleta las tecnologías anteriores.

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Esta capacidad permite, por una parte, concretar los conocimientos, equipos, software y bases de datos de los cuales la organización debe disponer para cumplir con sus funciones misionales; y por otra, clarificar los mecanismos a usar para obtener un retorno sobre las inversiones sociales realizadas. Es en este espacio estratégico de la organización que se define el papel de las actividades de investigación y desarrollo, de la función de compra de tecnologías y del papel de las alianzas estratégicas en el desarrollo tecnológico de la organización.

La adquisición de nuevas tecnologías implica la realización de actividades de compra de equipos, software e infraestructura física. También implica la definición de la contratación de procesos de formación profesional, capacitación, asistencia técnica, el establecimiento de contratos de transferencia de tecnología y la realización de consultorías tecnológicas. Como elemento fundamental para el desarrollo de conocimientos se deben definir las bases de datos e información a adquirir.

d. Capacidad de investigación y desarrollo tecnológico. Se define como la creación de nuevas tecnologías producto de acciones específicas de integración de nuevos conocimientos científ icos, problemas a solucionar y técnicas existentes. El desarrollo de esta capacidad permitiría a la empresa disponer de tecnologías ajustadas a sus necesidades y que se realicen de forma articulada a sus c a r a c t e r í s t i c a s e s t r a t é g i c a s y organizacionales.

e. Capacidad de coordinación e integración del portafolio tecnológico. Esta capacidad se define como la coordinación e integración de todas las actividades relacionadas con el desarrollo tecnológico en una organización. Esta coordinación se desarrolla en el nivel operativo, no en el gerencial, e implica la coordinación de las acciones de desarrollo

tecnológico en el ejercicio de la prestación directa de los servicios de salud. El desarrollo de esta capacidad se concreta con el establecimiento de mecanismos de coordinación y comunicación en las diversas unidades que juegan algún papel en el desarrollo tecnológico, con el fin de lograr sinergias entre las actividades de diferente naturaleza así como entre proyectos que tengan algún tipo de relación temática. La coordinación puede lograrse mediante diferentes mecanismos: darle intencionalidad a la coordinación en el diseño de proyectos y acciones tecnológicas, inducir que se generen resultados conjuntos, difusión entre los directamente interesados de los resultados de los trabajos que se estén logrando en las diferentes áreas y comités de de coordinación.

f . Capac idad de aprend iza je tecnológico. Esta capacidad se define como la forma en que una organización construye, complementa y organiza el conocimiento tecnológico alrededor de sus competencias tecnológicas con el fin de mejorar su dotación de competencias centrales. Los ámbitos en los que se desarrolla el aprendizaje tecnológico son varios, como los espacios de investigación y desarrollo, prestación de servicios, asesoría, y relación con agentes externos. Esta capacidad tiene tres componentes fundamentales:(14) aprendizaje de la experiencia, articulación de conocimiento y codificación de conocimiento. El desarrollo de esta capacidad se hace operativa mediante la incorporación de una serie de prácticas colectivas dentro de las rutinas organizacionales, una de las cuales corresponde al establecimiento de mesas de d i scus ión , conduc idas como comunidades de práctica, con fundamento en las cuales se comprendan las diversas tecnologías usadas para el abordaje rutinario de los objetos de conocimiento que hacen parte de la misión de la organización (por ejemplo en la prevención, tratamiento, y rehabilitación de l a s en fe rmedades que más

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frecuentemente atiende una institución de servicios de salud, o el diseño de políticas en una secretaría de salud). De la misma forma, se pueden desarrollar guías de práctica clínica, protocolos, software para apoyo a toma de decisiones, entre otros, que se incorporan en las rutinas de la práctica institucional de las agencias involucradas.

g. Capacidad de vigilancia tecnológica. Se define como el estudio sistemático de los desarrollos científicos y tecnológicos disponibles y que es posible que modifiquen las competencias tecnológicas de la organización. El realizar procesos de vigilancia tecnológica de forma sistemática permitirá a la agencia que los desarrolle: I. anticipar y alertar sobre cambios tecnológicos; II. reducir riesgos de adquisición inadecuada de tecnologías al detectar las tendencias tecnológicas de forma temprana; III. soportar la toma de decisiones en relación con las áreas en las que se deben emprender proyectos de investigación y el desarrollo; IV. identificar y hacer visible la red de potenciales socios y aliados estratégicos en el desarrollo de proyectos de investigación; además V. identificar las organizaciones líderes en el desarrollo según tecnologías específicas.

En resumen, si bien es cierto que las organizaciones que hacen parte del sector salud, involucradas de diversas formas con los objetos de conocimiento de la salud pública, podrían sobrevivir en condiciones normales del sistema de salud vigente sin apropiarse de temas como la Gestión del Conocimiento y la Gestión de la Tecnología, es improbable que puedan ser innovadoras sin desarrollar sistemas de gestión del conocimiento y la tecnología, y sin innovación, es improbable que puedan contribuir a la solución de los problemas para los que la gente y la sociedad las necesitan. La Gestión de la Tecnología podría desarrollarse en las organizaciones y en el sector, desagregándola en al menos las siguientes funciones esenciales, que contribuirían al desarrollo de las competencias tecnológicas claves:

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El direccionamiento estratégico.La investigación, el desarrollo experimental, y la innovación.La negociación y contratación de tecnología y conocimiento.La coordinación de proyectos.La asistencia técnica.El asesoramiento.La consultoría.La capacitación y el entrenamiento.La información.La comercialización de tecnología y conocimiento.La normalización.

Obsérvese que la investigación es una función clave para generar ciencia y tecnología, pero no la única; ella hace parte de un portafolio de métodos de los que dispone una organización, una sociedad, para generar, asimilar, adoptar, adaptar, destruir, difundir, y rehusar ciencia y tecnología, con el propósito de que se transformen en innovaciones.

Una nueva forma de producción de conocimiento.

En 1994, Gibbons (15) propuso el concepto de Modo 1 de gestión del conocimiento para referirse a una forma tradicional de actividad académica y científica que se ha mantenido en la sociedad como paradigma dominante y presenta las siguientes características:

Conocimiento disciplinar. Los científicos se forman y desempeñan en sistemas teóricos y metodológicos reglados por un campo particular del conocimiento. El investigador elige la pregunta de investigación.E s p e c i f i c i d a d d e l o b j e t o d e conocimiento. El modelo impone a los científicos la condición de trabajar sobre conjuntos específicos de problemas y soluciones delimitados.Conocimiento jerárquico y lineal. El conocimiento va de lo general a lo particular y avanza linealmente a partir de los ha l lazgos prev ios . E l

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conocimiento establecido define un marco teórico al conocimiento futuro. Homogeneidad de productos y productores. Todos los científicos producen artículos. Esto es lo que se espera de ellos.El científico debe responder solo por la validez de sus hallazgos, pero no por las consecuencias socia les de su aplicación.Control de la calidad del conocimiento. La evaluación de la ciencia se centra en los documentos y evidencias técnicas publicadas.Actividad individual. El investigador es un experto que trabaja en su campo d i s c i p l i na r donde domina e l conocimiento disponible.

La propuesta evidencia que esos atributos cada vez más hacen que la generación de conocimiento se aleje de las necesidades de las organizaciones y de la sociedad que en realidad los necesitan para resolver sus problemas concretos, para lo cual Gibbons promueve una nueva forma de producción de conocimiento (Modo 2 de Gibbons), cuyos atributos deben ser:

Conocimiento creado en el contexto de su aplicación. La agencia define las preguntas.C o m p l e j i d a d d e l o b j e t o d e conocimiento. En lugar de problemas específicos, el investigador debe responder po r p rob lemát i cas complejas.Heterogeneidad de productos y productores. La producción deberá responder a las necesidades de la agenciaConocimiento transdisciplinario. El científico deberá asociarse con otros de diferente formación para poder resolver las problemáticas.La difusión de la producción científica se apoya en el uso de Tecnologías de Información y Comunicaciones (TICs)El científico está sometido a rendición social y económica de cuentas.Actividad grupal. El científico que

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responde por problemas complejos a solicitud de su agencia debe asociarse con otros y trabajar en grupo.

El nuevo modo de producción del conocimiento afecta no sólo a ¿qué conocimiento se produce?, sino también a ¿cómo se produce? el contexto en el que se persigue, la forma en que se organiza, el sistema de recompensas que utiliza y los mecanismos que controlan la calidad de aquello que se produce. El texto defiende la premisa de que el conocimiento se produce en un contexto de negociación continua, y no será producido con utilidad a menos que involucre razonablemente los intereses de los diversos actores para los que tiene algún interés, es decir, hasta que no sea efectivamente transdisciplinario. La transdiscipl inariedad tiene cuatro características destacadas. Primera, desarrolla una estructura peculiar, pero en evolución, para guiar los esfuerzos tendentes a la solución de los problemas. Segunda, como la solución abarca componentes tanto empíricos como teóricos, se trata de una contribución al conocimiento, aunque no necesariamente al conocimiento disciplinar. Tercera, a diferencia de la comunicación de resul tados a través de canales institucionales, se comunican también los resultados a quienes han participado en el curso de esa participación y de este modo la difusión de lo resultados se logra inicialmente, y en cierto sentido, en el mismo proceso de su producción. Cuarta, la transdisciplinariedad es dinámica, es capacidad de solución de problemas en movimiento.

2.4 La investigación en salud pública: un proceso incipiente

La investigación en salud pública se define como la producción de conocimiento que permita comprender el proceso salud enfermedad en una población, explicar la e s t r u c t u ra y d i n ám i c a d e s u s determinantes genéticos, ambientales, comportamentales y sociales, y valorar las

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acciones adelantadas por los agentes sociales para intervenir la salud.

La investigación en salud pública comprende entonces una amplia gama de estudios que incluye las investigaciones c l í n i cas y ep idemio lóg i cos , l a s investigaciones adelantadas por las ciencias básicas acerca de las condiciones biológicas y ambientales de la vida, y los estudios adelantados desde las ciencias sociales para explicar los determinantes del proceso salud enfermedad (economía, demografía, administración, psicología, sociología y antropología). En este último grupo se destacan los estudios que asumen como su objeto de interés las políticas y los sistemas de servicios que afectan la salud.

La relación entre investigaciones y políticas puede entenderse como un proceso complejo y variable, cuyos resultados podrían depender de ciertos factores suscept ib les de ident i f i cac ión e intervención. Varios autores se han ocupado de esta interacción.(16,18) Es equivocado suponer que toda política de salud demanda una investigación, pues con frecuencia hay suficientes elementos de juicio como para justificar una decisión determinada sin necesidad de realizar estudios nuevos y el problema consiste entonces en aprovechar la información. (19) En otros casos, la decisión es más difícil, pues dependerá de condiciones que no son explícitas ni evidentes. Es allí donde la investigación se hace especialmente útil; “...cuando las cosas no se reconocen con facilidad. La batalla (del investigador) consiste en interpretar la información, en desarrollar estrategias contra signos extremadamente opacos...”(20) y generar nuevos conocimientos que cambien la decisión.(21)

Objetos de investigaciónen salud pública

1. La salud publica como práctica social

a. Políticas y saludb. Sistemas de servicios y saludc. Participación social en saludd. Estado y salude. Otras expres iones de la

respuesta social

2. La salud pública como discurso

a. Modelos teóricos en salud pública

b. Compromisos ideológicos en salud pública

c. Ética y salud pública

3. La salud pública como hecho público

a. Carencias de la poblaciónb. Potencialidades de la poblaciónc. Determinantes del proceso

salud enfermedadd. Derechos humanos y salude. Relaciones entre salud y

desarrollo social

En relación con las políticas de salud, las investigaciones podrían mejorar la decisión de cuatro formas: advirtiendo sobre problemas que podrían ser prioritarios, guiando a los actores hacia mejores decisiones, reconceptualizando los problemas para fac i l i tar su comprensión y movilizando apoyos hacia una determinada propuesta.(21) En cualquiera de estos casos, la incorporación a las políticas ocurre a través de diferentes mecanismos.(22) Scott y West(23) proponen, por ejemplo, diferenciar los análisis del proceso político, de los análisis para el proceso político y agrupan la investigación políticamente relevante en dos categorías: la investigación académica tradicional disciplinaria o conducida por

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investigadores, y la investigación aplicada dirigida a resolver los problemas prácticos de la política. Esta última adquiere cada vez mayor importancia y se divide a su vez en investigación dirigida a evaluar políticas ya establecidas, e investigación dirigida a soportar el desarrollo de políticas. Existen dos tipos de estudios con diferente grado de influencia sobre las políticas: La investigación pura de los académicos y la producción del conocimiento que se realiza al resolver problemas en la marcha; en este último caso, el conocimiento es producido interdisciplinariamente por diferentes agentes que se mueven de un problema a otro, apremiados por la misma cotidianidad; en consecuencia, el conocimiento no se descubre primero y se aplica después, sino que es generado y producido por el mismo contexto en el cual se pone en marcha. Este tipo de investigación tiene una difusión más amplia e inmediata entre los artífices de políticas.

A pesar de la poca utilización que se hace de los estudios, la investigación en sistemas y políticas que afectan la salud ha sido reconocida internacionalmente como un recurso invaluable que permitiría promover la racionalidad de las decisiones y se acepta que los sistemas de respuesta social pueden mejorar su desempeño si se fundamentan en evidencias acerca de su c o m p o r t a m i e n t o f r e n t e a l o s de t e rm inan t e s de l a s a l ud . ( 2 ) Específicamente se espera que las invest igaciones den respuesta a necesidades de conocimiento sobre la dinámica de los sistemas de salud y su relación con las condiciones de vida de la población, así como con el contexto económico, político y social de cada país. Diferentes organismos internacionales, como la OMS(24,25) y el Banco Mundial,(26) han promovido este tipo de investigación en razón a la preocupación por los costos, la eficiencia y las bajas coberturas de los sistemas de salud en la mayoría de países.

Sin embargo, y de forma paradójica, el panorama mundial de la investigación en salud pública es precario. Los fondos destinados a investigar las políticas y los sistemas de salud son exigüos y representaban para 2000 menos del 0.02% del gasto en salud.(2) El monto que se invierte en los estudios puede reflejar el interés particular de las agencias que f i n a n c i a n l a s i n v e s t i g a c i o n e s . Tradicionalmente las prioridades en investigación en salud se han formulado en términos de enfermedades y tecnología

biomédica.(27,28) Enfermedades de alta frecuencia en el mundo reciben relativamente poca atención por parte de las investigaciones; tal es el caso de las infecciones respiratorias, la enfermedad d i a r r e i c a , l a s e n f e r m e d a d e s cardiovasculares, la salud mental, la tuberculosis, las enfermedades tropicales, las condiciones perinatales y el VIH/SIDA. De un total de US $60 billones gastados anualmente en investigaciones biomédicas (US$42 por DALY) menos del 2% (solo US$100 millones = US$2.2 por DALY) se invierten en temas relacionados con la malaria que representó para el año 2000 el 2.7% de la carga de enfermedad en el mundo.(28) En el año 2000 “el gasto total en investigaciones relacionadas con leishmaniasis, malaria, trypanosomiasis y tuberculosis – que juntas representan el 5% de la carga de enfermedad del mundo (75 millones de DALYs) – ascendió a U S $ 3 8 3 m i l l o n e s . D e e s t o s , aproximadamente US$85 millones se gastaron en investigaciones sobre medicamentos, lo cual equivale al 0.14% del gasto total en investigación sanitaria, y solo a un US$1.13 por DALY. Las cifras mencionadas son extremadamente bajas si se considera que, la resistencia del parásito a los antimaláricos viene en aumento”.(28)

En los últimos años han aumentado la cantidad y calidad de los estudios sobre las relaciones entre la salud de las poblaciones, las desigualdades en las condiciones de vida y el grado de desarrollo de la trama de vínculos y asociaciones

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entre individuos y grupos, capital social.(29) El incremento en el número de investigaciones también se ha dado en relación con los sistemas de servicios de salud, que pasaron del 0.27% de las publicaciones indexadas en Medline en 1991 al 0.71% en 2000. Sin embargo esta p r o p o r c i ó n c o n t i n ú a s i e n d o extremadamente baja y se concentra en los países industrializados expresando una inequidad mayor aún que la brecha 10/90.(2)

El incremento en los estudios interesados por las políticas y los sistemas de salud no han sido homogéneos. Los estudios de la década de los 70 se interesaron especialmente por el problema de las coberturas. A partir de 1978, bajo la influencia de la Declaración de Alma Ata y la importancia que esta conferencia concedía a la investigación, hubo un resurgimiento de las publicaciones interesadas en los sistemas de servicios de salud y su financiación. Desde 1987 y bajo la influencia del Banco Mundial, el interés de las investigaciones se centró en las reformas, la organización de los servicios y su financiación.(2)

Aunque se observa un incremento en la producción de conocimientos, el panorama es menos promisorio en lo que se refiere a su utilización por parte de los tomadores de decisiones. Los organismos internacionales consideran que la mayoría de las decisiones que afectan la salud y la asignación de recursos no se fundamentan en evidencias. En principio, la poca utilización de los estudios relacionados con las políticas y los sistemas de servicios se ha relacionado con los siguientes factores:(2)

1. Las investigaciones en políticas y servicios deben apoyarse en disciplinas sociales, calificadas en ocasiones como ciencias “blandas”, desde una perspectiva que implícitamente subvalora su capacidad de generar conocimiento útil.

2. El estudio de las políticas y los servicios reviste una especial complejidad cuya solución demanda la convergencia de una gama muy amplia de disciplinas, que no constituyen fortalezas de las facultades y escuelas de ciencias de la salud.

3. Las intervenciones que interesan a los investigadores suelen formar parte de políticas más amplias. Los estudios capaces de captar procesos más integrales son más complejos e inusuales.

4. La influencia de otros determinantes hace muy difícil atribuir los cambios observados a una intervención en particular. En este contexto, los hallazgos de un estudio pueden quedarse cortos frente a las necesidades de los tomadores de decisiones.

Adicionalmente, los estudios interesados por las políticas y los sistemas de servicios presentan otros problemas como:

En la mayor parte del mundo, los sistemas de investigación en salud son fragmentados, competitivos y altamente especializados.(2) La gestión de estos sistemas suele obedecer a los sesgos impuestos por los agentes financiadores más que a las prioridades nacionales. Este hecho ha derivado en una d i s t r i b u c i ó n e s p e c i a l m e n t e inequitativa que destina el 90% de los recursos disponibles para investigación en salud a los problemas del 10% de la p o b l a c i ó n , y q u e h a s i d o denominada por los organismos internacionales como la Brecha 10/90.(27) Se observa un predominio de pub l i c a c i ones sob re aspec tos teóricos y filosóficos relacionados con la situación de salud y sus determinantes. Este fenómeno se acompaña de una ausencia de resultados que puedan servir de guía para la definición de políticas

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e intervenciones. Por requerir enfoques múltiples y trans -disciplinarios, los estudios en salud pública pueden revestir mayor d i f i cu l t ad y p resen ta r def ic iencias metodológicas con m a y o r f r e c u e n c i a q u e o t r a s investigaciones. Se observa un uso casi exclusivo de estadísticas vitales como fuentes d e información, con pocautilización tanto de datos secundarios como de datos primarios recolectados en el nivel local.

La relación entre las investigaciones y las políticas que definen la salud pública no es mecánica ni unidireccional.(30,33) Las políticas públicas en general, y en el caso particular de las políticas que afectan la salud, son el producto de intereses ideológica y políticamente determinados y los investigadores pueden verse tanto estimulados como restringidos por estos intereses. El aprovechamiento de los estudios depende también de los cambios en el contexto donde las políticas internacionales y nacionales condicionan no solo la generación de investigaciones sino también su aceptación y adopción por los tomadores de decisiones. El aumento de publicaciones sobre el tema de las reformas que se observa durante la década de los 90 podría constituir un ejemplo de influencia de las políticas vigentes sobre los intereses de investigación, más que a la inversa.

La investigación en salud pública se ha venido desarrollando paulatinamente, los países tienen diferentes niveles de logro al respecto y sus aplicaciones prácticas se están documentando en circunstancias y situaciones de desarrollo diversas. Se han realizado eventos para crear un consenso en relación con las mejores políticas y prácticas, sin embargo se necesita mayor articulación entre los procesos de investigación y sus productos con la formulación y gestión de las políticas del sector. 2.5 Iniciativas para promover la

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investigación en salud pública

Durante la década de los 90, los organismos internacionales mostraron un particular interés en la investigación en políticas de salud y en especial en el tema de las reformas. En 1990 la Asamblea Mundial de la Salud enfatizó la necesidad de desarrollar investigaciones en salud para fundamentar en ellas las políticas nacionales e impulsó la noción de Invest igac ión Sani tar ia Nac ional Esencial;(34) por su parte, en 1993, el informe del Banco Mundial “Invertir en Salud”, destacaba la importancia de la investigación para mejorar la salud.(26) Al interés de los organismos internacionales se suma el de las agencias privadas. Con el propósito de reducir la brecha 10/90 y aprovechar las investigaciones para mejorar la salud mundial, las reuniones sobre investigación en salud auspiciadas por la OMS, en cooperación con otras agencias, han propuesto(35) varias recomendaciones que se resumen en el cuadro 1.

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Cuadro 1. Recomendaciones internacionales sobre investigación en salud

Asamblea Mundial de la Salud 1990

Comisión de Investigación en Salud para el Desarrollo (1990)

Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial: Invertir en salud 1993

C o m i t é A d - h o c s o b r e Investigación en Salud (1996)

C o m i t é A s e s o r p a r a investigación en salud (1997)

Proyectos de Investigación Sanitaria Nacional Esencial (1999)

Fo r o M u n d i a l p a r a l a Investigación en Salud (2002)

• Enfatiza la necesidad de realizar investigaciones en salud para fundamentar las políticas nacionales.

• Evaluar el impacto de los demás sectores en la salud• Realizar estudios interdisciplinarios y en cada país sobre determinantes de la salud

• La investigación es esencial para mejorar la salud y superar las desigualdades•Investigar sobre problemas prioritarios.•La eficiencia de los servicios es una prioridad

•Realizar estudios sobre determinantes de la salud•Priorizar áreas de investigación de mayor impacto poblacional•Utilizar las intervenciones más costo efectivas frente a la carga de enfermedad

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•Iniciar en cada país procesos orientados por la demanda• Definir prioridades en cada país con base en criterios de equidad, justicia y aceptabilidad ética, política, social y cultural

• Reforzar la prioridad de las investigaciones sobre enfermedades de mayor carga y sobre determinantes de la salud• Complementar los enfoques biomédicos con los aportes de la epidemiología, la demografía, la economía, las ciencias del comportamiento y la administración• Promover investigaciones sobre los problemas y condiciones de salud de la población más pobre• Fortalecer los estudios sobre sistemas de salud• Promover la participación de las comunidades en la identificación de prioridades de investigación

Realizar estudios sobre determinantes de la saludUtilizar perfiles visuales de información en salud

para reflejar los hallazgos

FUENTE CONTENIDO DE LA RECOMENDACIÓN

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Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2002

2.6 Factores condicionantes de la investigación en salud pública y sus políticas

Los factores que condicionarían la investigación en salud pública y sus políticas están relacionados con los campos identificados como prioritarios en las evaluaciones del sistema de Ciencia y Tecnología, entre ellos:

- La necesidad de fortalecer la investigación en sistemas de salud a nivel regional, haciendo énfasis en las n e c e s i d a d e s p o b l a c i o n a l e s identificadas por los entes territoriales - secretarias de salud, y los centros y grupos de investigación de las regiones y el fortalecimiento de los grupos de investigación ya consolidados en las regiones y el impulso de los nuevos

- La realización de un estado del arte sobre el comportamiento de la investigación antes y una vez entrada en vigencia la Ley 643 del 2001 por medio de la cual se destina el 7% de las rentas del monopolio de juegos de suerte y azar asignadas al sector salud manejadas a través del Fondo de Investigación en Salud (FIS).

- El establecimiento de mecanismos que propicien el conocimiento de los resultados de las investigaciones por parte de los decisores, utilizando por ejemplo metodologías de socialización, resúmenes ejecutivos, entre otros. Es este punto de gran interés pues mide el impacto de la investigación y su utilización como herramienta en la toma de decisiones. Aparecen identificados, como factores críticos para el desarrollo de esta estrategia, la comunicación entre los distintos actores, que se califica como deficiente, e incluye la poca divulgación de resultados.

- En relación con la capacitación y formación del recurso humano en

investigación se sugiere la continuidad de estrategia como: formación de jóvenes investigadores, como también los logros en estudios de posgraduados a nivel de maestrías y doctorados asociado principalmente a la políticas de las universidades y centros de investigación en cada región.

- Es necesario la implementación de incentivos de tipo económico y de apoyo logístico para incentivar la investigación en este campo, así como facilitar el retorno al país de investigadores con capacitación en el campo de la investigación en salud pública, de tal manera que se vinculen a centros de investigación en las diferentes instituciones universitarias y centros de investigación.

- Se han identificado áreas y campos de investigación en los cuales se han venido desarrollando competencias y capac idades en cada reg ión, generalmente relacionadas a centros y grupos de investigación establecidos al interior de instituciones universitarias en los distintos departamentos

- Se considera necesario reforzar la regionalización considerando las características propias de cada región para la asignación de recursos; m a n t e n e r l a s p o l í t i c a s d e fortalecimiento de los grupos actuales, como la de promoción de nuevos, así como la creación de mecanismos que faciliten la interacción entre los distintos actores. Se registra también la consecución de recursos de distintas fuentes, tanto de entes públicos como del sector privado, y se resalta la importancia de lograr también la modificación del techo que limita la asignación del los recursos actuales del Fondo.

Respecto a las áreas de salud objeto de investigación que se consideran relevantes por ser poco desarrolladas en la región, se

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encuentran las registradas en el Plan vigente con algunas precisiones, y se cita como nueva “los modelos de ventas al exterior en el marco de las negociaciones internacionales”.

2.7 Investigación en salud pública: lineamientos internacionales

De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, (2,36) la investigación es esencial para mejorar el diseño de intervenciones en salud, políticas y provisión de servicios, y para impulsar su desarrollo se deben establecer estrategias que incluyan:

Desarrollar Sistemas Nacionales de Investigación en Salud(37) capaces de articular actores y recursos alrededor de metas comunes. Conformar y sostener redes y alianzas público-privadas, centradas en esfuerzos de investigación sobre salud, enfermedades y sistemas de salud.Insistir en la necesidad de priorizar los problemas objeto de estudio. Ello implica desarrollar metodologías para establecer prioridades, utilizando matrices de enfoques combinados, y considerando en el análisis criterios como la medición de flujo de recursos, el análisis de costo-efectividad y la carga de enfermedad.Corregir las inequidades en la asignación y distribución de los recursos para que los problemas prioritarios de salud reciban la mayor proporción de recursos.

Promover la difusión y utilización de los hallazgos por parte de los tomadores de decisiones. Ello implica difundir e impulsar la utilización de evidencias por parte de los tomadores de decisiones y artífices de políticas públicas.

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Estrategias para mejorar la investigación en salud pública

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Desarrollar Sistemas Nacionales de Investigación en Salud Conformar y sostener redes y alianzas de investigación Insistir en la necesidad de priorizar Corregir las inequidades en la asignación y distribución de los recursos Promover la utilización de evidencias por parte de los tomadores de decisiones

La declaración de México(38) sobre las investigaciones sanitarias reconoce que la investigación tiene un papel decisivo, aunque insuficientemente reconocido, en el fortalecimiento de los sistemas de salud, el mejoramiento de la distribución equitativa de servicios sanitarios de alta calidad y el impulso del desarrollo humano. Reconoce también que la investigación es un componente esencial de sistemas de salud sólidos, que posibiliten una acción bien fundamentada para mejorar la salud de la población y acelerar el ritmo de desarrollo mundial, regional y nacional.

Al respecto, la declaración hace algunas consideraciones que podrían mejorar el desempeño de la investigación en salud pública:

- La investigación de alta calidad se ve facilitada cuando cada país tiene un sistema nacional de investigación sanitaria que sea sólido, transparente y sostenible, entendido como el conjunto articulado de personas, instituciones y actividades cuyo cometido principal es generar los conocimientos pertinentes, conforme a elevadas normas éticas que puedan utilizarse para mejorar el estado de salud de la población de manera equitativa.

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- La política sanitaria, la salud pública y la prestación de servicios debe basarse en pruebas fiables procedentes de investigaciones de alta calidad. Los datos de investigación provienen de diversas fuentes, en particular aquellas que iluminan los valores y las diferencias personales y culturales, tienen en cuenta las necesidades de pacientes y dispensadores y calibran los beneficios y los posibles riesgos de las intervenciones de salud. Desestimar los datos de investigación es nocivo para los individuos y las poblaciones y significa un desperdicio de recursos.

- Los resultados de las investigaciones de alta calidad no solo deben ser accesibles a los decisores, sino comunicarse también de manera tal que influyan efectivamente en la adopción de decisiones de política, salud pública y atención de salud. Los resultados de las investigaciones deben publicarse, conservarse en registros y archivos de acceso internacional y sintetizarse mediante exámenes sistemáticos. Estas medidas pueden ayudar a conformar las decisiones acerca del apoyo a nuevas investigaciones y generar confianza pública en la ciencia.

2.8 Lineamientos para el desarrollo científico y tecnológico en salud pública

El desarrollo científico y tecnológico en salud pública deberá estar orientado por los siguientes propósitos:

- Contribuir a la generación de nuevos métodos y estrategias para fortalecer el proceso de toma de decisiones con base en evidencias científicas y sociales

- Apoyar la generación de conocimiento para contribuir a mejorar la calidad y las condiciones de salud de las poblaciones

- Promover el desarrollo de tecnologías

que apoyen los procesos diagnósticos y terapéuticos, partiendo de la capacidad instalada que existe en las diferentes instituciones el país.

- Contribuir a generar bienestar en las colectividades

- Plantear alternativas que coadyuven a la resolución de problemáticas específicas en los diferentes grupos poblacionales.

- Aportar elementos para mejorar la calidad de gestión del sector salud, las condiciones de salud y vida de la población.

Lo anterior solo es posible a través de la conformación de redes nacionales que identifiquen necesidades comunes y propongan tópicos de investigación simultáneos para evidenciar la realidad nacional y facilitar la toma de decisiones contextuadas sobre las cuales, a futuro, sea posible vislumbrar el impacto de las intervenciones propuestas. Los lineamientos internacionales sobre los cuales es necesario fundamentar el desarrollo tecnológico y científico en salud deben partir indudablemente del concepto de tecnología en salud que ha sido definida como la aplicación del conocimiento empírico y científico a una finalidad práctica.

La tecnología se define como la aplicación del conocimiento a la producción de bienes tangibles y de servicios. La tecnología tiene un componente físico (hardware) y un componente lógico (software); este último debe garantizar que el usuario esté en condiciones de aplicar el recurso físico en condiciones óptimas y con el máximo beneficio. El resultado de la aplicación de la tecnología puede limitarse de manera i m p o r t a n t e s i n o e x i s t e u n a correspondencia armónica entre los recursos materiales y los principios organizativos.

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Desde esta perspectiva lo tecnológico no es solo un recurso que transforma y construye la realidad física, sino también la realidad social. En la medida en que las políticas públicas incorporen el conocimiento y se orienten a la solución de problemas sociales, configuran tecnologías al servicio de los intereses públicos y pueden valorarse como tales.

Los principales principios que deberán apoyar el desarrollo tecnológico y científico en el campo de la salud pública estarán enfocados hacia la búsqueda de la eficiencia, efectividad y calidad de la salud pública y las políticas que inciden sobre ella. Para esto será necesario(39) que los estudios que se desarrollen incluyan variables que permitan evaluar la utilidad, calidad y aseguramiento de servicios, eficiencia, riesgo atribuible a las intervenciones en salud, factibilidad técnica, financiera y cultural para su aplicación, costo beneficio, costo efectividad e impacto organizativo, ético y social de políticas públicas y tecnologías en salud.

De igual manera, deben tenerse en cuenta varias vertientes que afectan muy directamente a las actividades de Salud Pública:

- La política, en el sentido de las relaciones de la salud pública con el Estado

- La científica, en el sentido de los marcos de referencia para la producción del conocimiento

- La profesional, en el sentido de la eventual evolución de los agentes dedicados a la salud pública hacia una profesionalización diferenciada y

- La institucional en el sentido de su estructura y su función en relación a su capacidad para dar una respuesta adecuada a los problemas que tenemos planteados.

Así mismo, es necesario entender cuáles son los factores de orden político, social y

cultural relevantes en los problemas de salud física y mental y cómo interactúan entre sí; este conocimiento permitirá el desarrollo de estrategias alternativas e intervenciones innovadoras para aliviar el sufrimiento y promover la justicia, la equidad, la seguridad y la paz.

Hace así una descripción de la situación de salud y de la respuesta social desde una óptica externa a la disciplina de la salud pública. Por consiguiente, se necesita en este campo de una maduración como ciencia y transdisciplina, superar el saber monotemático e incorporar las prácticas multisectoriales y la acción política; de otro lado, es imperioso terminar con las diferencias en la entrega del conocimiento y la información para el desarrollo. Deben tenerse en cuenta las nuevas tendencias en las cuales se integran cambios medioambientales, variaciones estructurales en el perfil epidemiológico, factores sociodemográficos, medidas preventivas sobre las personas, tomar en cuenta los aspectos sociales de los problemas de salud relacionados con estilos de vida, las políticas de salud de orden local y nacional y el intervencionismo terapéutico, el de la asistencia y la clásica atención médica, soportado por la nueva tendencia gerencial y desarrol lo organizacional e institucional. A ninguna de ellas la salud pública de hoy se puede abstraer.

Se destacan hoy, en la salud pública, las políticas de salud multisectoriales de la sociedad en su conjunto, lideradas por el Estado. Es una práctica político social que engloba intervenciones diversas inherentes a los colectivos, producto de diferentes actores y lógicas múltiples pero siempre puestas al servicio de lo poblacional. Continúa planteando este autor, que es necesario pensar en la vida y en el desarrol lo, lo cual nos conduce indefectiblemente a solucionar los problemas relacionados con la paz, resolver

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los conflictos entre etnias, el desarrollo en armonía con ambiente y equidad, la superación de la pobreza o redistribución de la riqueza, la gestión global de los problemas emergentes de la salud pública (la guerra, el armamentismo, la drogadicción, nuevas infecciones, el excesivo consumo de factores de riesgo, el irrespeto por los grupos culturales y nacionales, el atropello a las minorías y grupos marginados); en fin, es la lucha por la dignidad humana, la seguridad social y la conservación de la especie.

En el campo de los servicios cabría: la articulación de la prestación y el mercado con las po l í t i cas sec tor ia les y transectoriales; del mismo modo los actores protagonistas durante los dos últimos siglos, los hospitales, las empresas de salud, las aseguradoras, los médicos, las enfermeras, las clínicas prestando su valioso servicio a la causa de la salud colectiva e individual de consuno con las políticas de salud; la conjunción del Estado, la sociedad y el sistema rector imperante, es notorio el desarrollo de la medicina de laboratorio y de alta tecnología, por otra parte. Finalmente, se destacan otros aspectos que guardan más estrecha relación con el futuro de la salud pública: el desequilibrio demográfico, los flujos migratorios y el envejecimiento de la población; las amenazas sobre el medio ambiente y su deterioro; crecimiento lento, desigual, irregular e interdependiente; la crisis del Estado de Bienestar (en los países desarrollados, y en los nuestros, la carencia de una política social); nuevas formas de exclusión; el desempleo, la reconversión industrial y la crisis educativa; los cambios en los estilos de vida; cambios organizacionales y en la institucionalidad, producto de nuevas valoraciones.

2.9 Los sistemas de información: un componente crítico de todo sistema de salud

Las sociedades invierten una gran cantidad de recursos en los sistemas de salud, de allí el interés entre quienes formulan las políticas en tener información acerca de su desempeño. Las evaluaciones pueden ayudar a establecer el progreso dentro del sistema y compararlo con otros. Esta información provee una evidencia que puede servir de base para mejorar las intervenciones. La falta de información ha sido un impedimento significativo para asegurar políticas basadas en la evidencia y para la reforma del sistema de salud.

Para que el sistema de salud pueda garantizar el cumplimiento de sus funciones, la OMS recomienda poner en marcha un Sistema Nacional de Información que, de forma regular, presente todos los indicadores críticos del sector incluyendo los problemas de salud y sus determinantes. El sistema de información debe dar cuenta, también, de todas las fuentes y flujos de los recursos económicos destinados a la protección de la salud en un determinado país. Este componente debe establecer quién paga, qué tanto paga, a través de que intermediarios se paga, en que se gastan los recursos y que beneficios se obtienen.

2.10 Metodologías de investigación en salud pública

La investigación en políticas y sistemas de salud no se diferencia de otros estudios por su metodología, sino por su objeto de conocimiento.

Este objeto es especialmente complejo y su comprensión exigirá de los investigadores un enfoque amplio capaz de dar cuenta de aquellos aspectos que deben ser tenidos en cuenta al diseñar las intervenciones y asignar los recursos. Para eso el investigador se verá obligado con frecuencia a incorpore los avances de las

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diversas disciplinas de lo biológico y de lo social, y a desarrollar un instrumental teórico y metodológico que garantice la p e r t i n e n c i a y v a l i d e z d e s u s descubrimientos. En este sentido, algunos autores consideran(29) que la ampliación de temas, disciplinas y enfoques lleva a la investigación en salud hacia un nuevo paradigma caracterizado por cuatro elementos claves: la transdisciplinariedad, entendida como la capacidad de transitar y de construir puentes entre campos disciplinarios distintos; la complejidad, es decir el desafío que supone lograr un conocimiento efectivo de totalidades complejas, sin recurrir a abstracciones simplificadoras; la pluralidad, que implica una actitud de apertura que rechaza los presupuestos monolíticos, los monopolios de pensamiento y las aproximaciones controladas y, finalmente, la praxis o necesidad de que los hallazgos de la ciencia se cristalicen en la práctica y de que las explicaciones se hagan con el propósito de identificar puntos sensibles en los cuales las intervenciones tengan mayor impacto.

La realización de investigación en sistemas y políticas de salud así como en gestión del sector involucra la utilización de enfoques tanto cualitativos como cuantitativos y, dentro de ellos, de una amplia gama de métodos, técnicas de recolección, procesamiento y análisis de datos, dada la amplia variedad y complejidad de problemas de investigación que se requiere abordar. Así por ejemplo, el estudio de políticas puede implicar el análisis de los procesos sociales y políticos que se suceden con ocasión del proceso de la política – formulación, implementación y evaluación- lo cual puede requerir un abordaje con métodos y técnicas cualitativas; también puede ser necesario combinarlo con el uso de métodos y técnicas cuantitativas, como encuestas. Todo ello permitiría comprender el proceso de las políticas integralmente y explicar su dinámica. También estudios de evaluación de las políticas requieren el uso de métodos evaluativos cuantitativos del impacto

generado por la implementación de una política determinada, involucrando estudios epidemiológicos, encuestas poblacionales, meta-análisis, entre otros, cuyo abordaje implica el uso de métodos y técnicas cuantitat ivas y anál is is estadísticos complejos.

2.11 Gestión del conocimiento en salud pública

Las reformas que se realizan en los países de la región se fundamentan con frecuencia en supuestos que no tienen suficiente validación empírica, por lo que podrían considerarse experimentos carentes de cientificidad. En estas condiciones puede ser lícito dudar de la validez de sus interpretaciones acerca de cuáles son las necesidades y los problemas de la población, y por lo tanto de la eficacia y la eficiencia en la entrega de los servicios. A este respecto, la gestión de la ideología, la investigación y la tecnología se revelan como criterios esenciales en la gestión de las políticas públicas. En realidades cambiantes y complejas este aporte se vuelve aún más necesario, en la medida en las decisiones requeridas son más complejas. La gestión del conocimiento en salud pública se define como el conjunto de acciones y actividades que permiten generar, valorar, validar, legitimar y aplicar el conocimiento para cualificar y optimizar la toma de decisiones en el campo de la salud publica y las políticas publicas, con la finalidad de mejorar la calidad de vida de la población.

La gestión del conocimiento en salud pública persigue los siguientes propósitos:

Optimizar los recursos que pudieran facilitar la gestión del conocimiento. Generar nuevas miradas y campos de a c c i ón que r e spondan a l o s determinantes y condicionantes de la salud y actuar sobre ellos.

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Generar transformaciones sociales que impacten la calidad de vida de los individuosCualificar, orientar y optimizar la toma de decisiones para que contribuya a la satisfacción de las necesidades de la población y propenda por la equidad.Propiciar mayor participación de actores involucradosLogra r ap rop iac ión soc ia l de l conocimiento por parte de los tomadores de decisiones, el personal en formación, las personas e instituciones vinculadas a la protección y atención de la salud y las comunidades.

Los principales insumos para la gestión del conocimiento en salud pública deben ser las necesidades en materia de salud colectiva y sus resultados son: la documentación de información generada y difundida, las redes de conocimiento fortalecidas, los nuevos investigadores, los grupos de investigadores activos, las nuevas preguntas e hipótesis en materia de salud pública y los nuevos y probados mecanismos para identificar y estudiar los fenómenos relacionados con la salud pública.

2.12 La gestión del conocimiento: función esencial en salud pública

En el ámbito de la salud pública, los organismos internacionales han destacado la importancia de la investigación como una función esencial para garantizar la salud pública. La OMS/OPS define la Función Esencial N. 10: “Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en Salud Pública” en los siguientes términos:(40)

La investigación rigurosa dirigida a aumentar el conocimiento que apoye la adopción de decisiones en sus diferentes niveles. La ejecución y el desarrollo de unas soluciones innovadoras en materia de salud pública, cuyo impacto pueda ser medido y evaluado.

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El establecimiento de alianzas con los centros de investigación e instituciones académicas, de dentro y de fuera del sector salud, con el fin de realizar estudios oportunos, que apoyen la adopción de las decisiones de la autoridad sanitaria en todos sus niveles y en todos sus campos de actuación.

No todas las investigaciones contribuyen de la misma forma al mejoramiento de la salud pública. La OPS/OMS propone(40) evaluar esta función, con base en tres indicadores:

Desarrol lo de una agenda de investigación en salud pública. Este indicador mide la capacidad de identificar necesidades y conocimientos en materia de control de prioridades en salud pública, en datos para decisiones, evidencias para asegurar sostenibilidad de i nnovac i ones , f uen tes de financiación, opiniones de actores de sociedad civil, colaboración de centros de investigación, la divulgación de la agenda de investigación en salud pública como tal y la difusión de resultados de investigaciones.

Desarrollo de la capacidad institucional de investigación. Este indicador mide disponibilidad de equipos técnicos capaces de interlocución y de llevar a cabo investigaciones relevantes a u t ó n o m a m e n t e , c o n t a r c o n procedimientos definidos de para aprobación de investigaciones, y disponer de herramientas de computo con programas estadísticos adecuados para el tema, para el análisis de resultados y para la socialización de los mismos.

Asesoría y apoyo técnico para la investigación en los niveles locales de salud pública. Este indicador explora la existencia de metodologías de investigación operativa en campos como: la atención al ambiente, p e r s o n a s y c o m u n i d a d ; d e l aseguramiento en salud; las finanzas;

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l a e conom ía ; l a t e cno l og í a . Igualmente, por la socialización de resultados de las investigaciones, la existencia de redes de instituciones para investigación, investigadores y la comunidad como socializadora de resultados.

2.13 Gestión del conocimiento en salud pública en Colombia

En Colombia, la gestión del conocimiento en salud pública ha dependido en gran medida de las características del recurso humano del sector. Aunque desde 1990 se observa un incremento importante en la formación de magísteres y doctores en áreas relacionadas con salud pública, este incremento no se refleja en la producción de investigación. Adicionalmente se observa una sub-utilización del recurso humano entrenado en investigación, que son vinculados por las agencias estatales a actividades administrativas relacionadas con el aseguramiento y la contratación. La gestión del recurso humano da lugar a un d e s a p r o v e c h a m i e n t o d e s u s conocimientos, pérdida de la inversión institucional y personal y escaso desarrollo de las redes y grupos responsables de la investigación en salud pública.

En el país existe concentración de grupos de investigación de alto nivel en los centros urbanos. El Programa de Ciencia y Tecnología de Colciencias ha impulsado la conformación de nuevos grupos de investigación, y a través de estrategias específicas ha propiciado la formación de grupos estimulando las iniciativas de regiones apartadas del país y la vinculación de nuevos investigadores a los grupos de trayectoria; sin embargo debido a factores tales como la como falta de estímulos a los investigadores para desplazarse a regiones apartadas, además de la existencia de cr i ter ios estandar izados para e l reconocimiento de grupos y apoyo de propuestas de invest igac ión, la concentración de los grupos y las brechas en el desarrollo de investigaciones por

regiones son evidentes. Los liderazgos en materia de investigación en salud pública están distribuidos de acuerdo al dominio sobre temáticas o especialidades de los Centros y Grupos de investigación. La Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud ha detectado que los grupos no interactúan entre sí por vínculos de sinergia o cooperación sino por relaciones de competencia frente a los recursos y las convocatorias, lo cual debilita las opciones de alianza y la transferencia de conocimiento y tecnologías. Aunque las universidades cuentan con estructuras que lideran los procesos de investigación propios de su ámbito, no existe infraestructura reconocida que lidere y aglutine los investigadores en salud pública en una sociedad en su favor.

Por otra parte, las entidades territoriales no han logrado sostener líneas de investigación. Sus decisiones en este sentido se orientan por la afinidad del secretario de turno frente al tema y por el posicionamiento político que los técnicos logren de sus intereses. La estructura y la dinámica propia de la ejecución de recursos por proyectos a través de planes anualizados tampoco favorece el desarrollo de la investigación, pues no garantiza recursos por mas de doce meses y tampoco continuidad en la asignación de los mismos, generando gran incertidumbre e incluso amenazando la sostenibilidad de iniciativas de mediano y largo plazo. Algunas veces se logra que el tema de la investigación permee los planes de desarrollo, sin embargo, pocas veces se asignan los recursos para cumplir este compromiso de gobierno.

El interés de los académicos y administradores del conocimiento interesados en la salud como reto de conocimiento se ha centrado en la producción de investigaciones en el campo biomédico más que en la tecnología y la ideología requeridos para comprender y

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controlar el proceso salud enfermedad. A semejanza de lo que ocurre en otras áreas del conocimiento, la difusión de la producción académica y científica en salud pública es muy limitada y se circunscribe a dos t ipos de act iv idades:(1) la presentación de resultados dirigidas a grupos selectos de investigadores y profesionales.(2) La publicación de artículos dirigidos a la comunidad científica. El problema no procede solo de la academia; los profesionales de las direcciones territoriales o entidades de salud muestran poco interés en los estudios y no cuentan con espacios regulares de apropiación del conocimiento; por tanto, tampoco están en capacidad de difundir los resultados en sus propios ámbitos y escenarios de trabajo. Este tema ha sido objeto de discusión en varias reuniones del sector donde se ha destacado la necesidad de generar espacios conjuntos de análisis que integren la academia con los servicios y fortalecer la comunicación social como medio de socializar y popularizar los resultados de las investigaciones.

2.14 Líneas de investigación en el campo de la salud pública y las políticas sanitarias en el país

Una línea de investigación es un conjunto de recursos humanos, organizacionales, tecnológicos y financieros, articulados orgánica y funcionalmente alrededor de un objeto de conocimiento cuya naturaleza y comportamiento se va resolviendo de manera continua y sistemática. Las líneas de investigación optimizan la gestión del conocimiento en la medida en que le imponen sistematicidad y racionalidad al proceso, desarrollan la competencia de la masa crítica para manejar el problema, garantizan el aprovechamiento de las experiencias previas y reducen el riesgo de duplicación. La definición de líneas de investigación es convencional dependiendo de las políticas vigentes, la disponibilidad de recursos, e l in terés de los investigadores, y el grado de desarrollo del sistema de investigación en la región.

En relación con su objeto de interés, la Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud ha identificado las siguientes áreas temáticas que considera necesarias para la toma de decisiones en salud pública(30,41,44) y cada una de las cuales podría dar lugar a varias líneas de investigación:

2.14.1 Salud, desarrollo y sociedad

Esta área se ocupa del fenómeno de la salud como bien de interés público y como condición para el desarrollo social. Se interesa por las claves económicas, políticas y culturales de las relaciones entre el sistema social, la salud y la enfermedad y por la comprensión de aquellos fenómenos modernos relacionados con la salud y la enfermedad. Su objeto cubre los determinantes de la producción y la distribución de la salud entre las poblaciones, del tipo económico, social, laboral, geográfico y cultural.

2.14.2 Salud y políticas públicas

Esta área comprende la relación Estado Sociedad y de las relaciones de poder y los procesos de toma de decisiones, alrededor de la elaboración de las políticas públicas que afectan la salud.(45,46) El interés de los analistas de políticas radica en los procesos y eventos involucrados en la decisión, desde el momento en que el problema es percibido como tal hasta sus consecuencias para los actores; por tanto, el análisis debe centrarse en la manera como los gobiernos definen y aplican sus políticas y en la forma como el poder se ejerce en un contexto determinado.(44)El análisis de políticas públicas (APP) se define como el conjunto de procedimientos dirigidos a comprender y valorar el origen, expresión, aplicación y resultados de las políticas públicas, con la intención de contribuir a la optimización de sus efectos. Desde esta perspectiva, los APP debieran asumirse como un componente del proceso integral de la gestión de las políticas públicas (policymaking), con el que

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comparten atributos esenciales como su condición de proceso social históricamente determinado. En este sentido, el análisis de una política pública que afecta la salud implica reconstruir la complejidad de la acción, teniendo en cuenta la multiplicad de los actores, sus relaciones y racionalidades considerando los efectos de la distribución regularmente desigual del poder y estableciendo cómo esa distribución afecta el proceso de formación de políticas en todas sus fases, las cuales se encuentran en permanente interacción.(47) Con un sentido práctico, algunos aspectos que pueden ser tenidos en cuenta para el APP son:(44) Caracterizar los actores políticos y sociales que participan en el proceso analizado; esto implica establecer sus posiciones frente al problema y sus intereses frente a una u otra propuesta; los recursos de poder de que disponen en el posicionamiento del problema, en su relación con otros actores y en el posicionamiento de sus propuestas; las características del régimen político y los factores del ámbito internacional, nacional y local que inciden en la gestación de la política; la actitud de los sectores sociales y grupos de poder involucrados (imposición, exclusión, concertación de las decisiones); los mecanismos de concertación que se utilizan; la direccionalidad normativa; el tipo de expresión normativa que adquiere la política pública; y la reacción que puede generar en otros actores sociales. Estos dos últimos aspectos se relacionan con la legitimidad de la norma.

2.14.3 Salud y escenarios

La forma como las personas entendemos y atendemos la salud es producto de una construcción social que ocurre en diferentes escenarios cuya comprensión puede facilitar la gestión de las políticas públicas. Estos escenarios se mueven y desarrollan dentro de y hacia la cultura particular de cada colectivo (sea grupos organizados o no), donde se aprecian las relaciones de cada escenario con el mismo

y con el entorno (diferentes escenarios) con la resultante de ser multifactoriales, y en ultimas no se logra escenarios individuales para la investigación sino escenarios múltiples unos inmersos en los otros con relaciones particulares y generalizadoras. Los actores y los escenarios se determinan mutuamente. Los actores definen los escenarios y éstos últimos definen con frecuencia los roles que asumen las personas.

Entre los escenarios que pudieran revestir mayor importancia para la salud pública se destacan los siguientes:

Los gobiernos locales, regionales y nacionales como escenarios de toma de decisiones.El sector privado como escenario de decisiones y acciones sobre los determinantes de la salud relacionados con el ambiente, el consumo y la organización social.Las inst i tuc iones de l sector: direcciones territoriales de salud, i ns t i tuc i ones p res tadoras de servicios de salud y administradoras de los recursos.Los centros de formación del r e c u r s o h u m a n o : E s c u e l a s , Colegios, Universidades y demás entes educadores y formadores.Las comunidades y las familias.

2.14.4 Salud y ambiente

El estado de salud de las personas depende en gran medida de sus interacciones con el ambiente en que viven, incluyendo desde el ambiente del útero materno y la infancia hasta el complejo ambiente físico y social que procura, en forma adecuada o no, alimentación, agua, vivienda, seguridad, educación, empleo y atención de salud.(48,50) Esta área comprende de la relación salud y ambiente, en especial de los siguientes aspectos:

La evaluación y manejo ágiles y oportunos de los riesgos por

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situaciones de deterioro ambiental, t a l e s c omo: c on t am ina c i ón de a l i m e n t o s , c o n t a m i n a c i ó n d e océanos y fuentes de agua dulce, baja potabilidad del agua, falta de acceso al agua potable, eliminación de excretas, tratamiento de aguas r e s i d u a l e s , e n v e n e n a m i e n t o y

agotamiento de las espec ies acuáticas, contaminación del aire, expos i c i ón y d i spos i c i ón de sustancias peligrosas, desechos peligrosos, manejo y disposición de las basuras, condiciones de vivienda deficientes, crecimiento de la poblac ión y la concentrac ión urbana, ambientes de trabajo riesgosos.Las estrategias para educar a la p o b l a c i ó n y m o d i f i c a r s u s comportamientos frente al ambiente.La gestión de políticas en relación con el medio ambiente, considerando que las estrechas relaciones que unen a la pobreza, la mala salud y el deterioro ambiental son recíprocas y se refuerzan entre sí, en el sentido de que cada factor es a la vez causa y efecto de los otros, y puede intensificarlo.

2.14.5 Sistemas y servicios de salud

Esta área comprende los sistemas de respuesta social frente a la salud con el propósito de dar cuenta de su estructura y su dinámica, y su capacidad para resolver los problemas y responder a las necesidades de la población. Entre otros aspectos, de su racionalidad, sus fundamentos, sus objetivos, su tecnología, su financiación y sus efectos. En el caso colombiano, el tema no puede omitir el estudio del Sistema General de Seguridad Social en Salud.(51,52) La investigación en Sistemas de Salud debe facilitar el desarrollo de nuevas formas de atender las necesidades en salud de la población, frente a los retos que genera la globalización.

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2.14.6 Hechos y eventos prioritarios en salud pública

Cada grupo humano tiene el derecho y el deber de definir sus prioridades en materia de salud. En principio, este listado puede incluir enfermedades, lesiones de causa externa, causas de muerte, factores protectores, factores de riesgo, acciones de protección específica y de detección temprana de enfermedades, muestras b io lóg icas o qu ímicas y demás determinantes asociados. Esta línea se ocupa de explicar la estructura y la dinámica del proceso salud - enfermedad, en función de los indicadores seleccionados como prioritarios.

2.14.7 Innovación y desarrollo de recursos humanos para la salud

La gestión del conocimiento en salud pública debe dar cuenta de las características del recurso humano requerido para garantizar la salud de la población, independientemente del sector y del escenario donde se desempeñe.

2.14.8 Investigación evaluativa en salud pública

Esta á rea se re lac iona con la conceptual izac ión, e l d iseño, la implantación y la utilidad de las intervenciones de salud pública, con la idea de emitir un juicio sobre su necesidad de conservación o cambio.

En salud pública el término evaluación es intercambiable con invest igación evaluativa; la evaluación de las intervenciones suele referirse también a los estudios de intervención.

“La investigación evaluativa es un tipo especial de investigación aplicada cuya meta, a diferencia de la investigación básica, no es el descubrimiento del conocimiento. Poniendo principalmente el énfasis en la utilidad, la investigación evaluativa debe proporcionar información

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para la planificación del programa, su realización y su desarrollo. La investigación evaluativa asume también las particulares características de la investigación aplicada, que permite que las predicciones se conviertan en un resultado de la investigación. Las recomendaciones que se hacen en los informes evaluativos son, por otra parte, ejemplos de predicción”.(53)

La investigación evaluativa(39) se ha definido también como un proceso que intenta determinar sistemática y objetivamente la relevancia, efectividad e impacto de actividades a la luz de su estructura, proceso y resultados.Se han descrito múltiples tipos de evaluación. Los más aplicados a salud pública son los siguientes:

Evaluación de procesoEvaluación sumativaEvaluación formativaEvaluación de impactoEvaluación de resultadosEvaluación del diseño, etc. de un programaEvaluación con objetivos libresEvaluación enfocada a un aspecto particular

En relación con la investigación evaluativa en salud pública, reviste especial importancia la evaluación de tecnologías, considerada como la forma integral de investigar las consecuencias técnicas, económicas y sociales del empleo de las tecnologías en salud, tanto en el corto como en el mediano plazo, así como sus efectos directos e indirectos, deseados y no deseados y es según estos autores mas utilizada por la evaluación de políticas relacionadas con los mayores problemas de salud pública, que por la evaluación de equipos médicos como sucedía en la década de los 70. Este cambio se debe no solo a la aparición de nueva tecnología, sino a los patrones de cambio en la enfermedad, al envejecimiento de la población y a las mayores demandas del público. La evaluación de tecnología en

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salud ha sido reconocida(39) como una herramienta valiosa en la toma de decisiones para hacer más eficiente, equitativo y efectivo el sistema de salud, dada su potencial contribución para contestar preguntas que se plantean los diferentes actores que operan en el escenario de la salud.

En razón a su complejidad, la evaluación de tecnologías debe realizarse en tres niveles: el político-regulador, el institucional –gerencial, y el práctico. En todos los casos, el investigador debe contextualizar, de manera amplia, la información que se genera al incluir elementos adicionales como el costo, la relevancia social, calidad de vida asociada al uso de la tecnología y las implicaciones éticas, culturales y legales de su aplicación.

La investigación evaluativa y la evaluación de tecnologías están profundamente relacionadas. Mientras la investigación evaluativa se ocupa preferentemente de dar cuenta de los resultados y efectos de una política o programa, en términos de su eficacia, efectividad e implicaciones políticas, comparado con sus objetivos, la evaluación de tecnología en Salud Pública se orienta a la comparación entre diferentes alternativas para alcanzar el mismo objetivo; por tanto estas dos se deben ver como actividades complemen-tarias.

La investigación deberá responder a las necesidades e intereses de los implicados en las intervenciones, sean estos: la población directamente afectada, la población involucrada en el problema y su solución, y especialmente los responsables de formular políticas y programas.

La investigación evaluativa en salud pública se ocupa en consecuencia, de contestar preguntas como:

¿Cuál es la naturaleza y extensión del problema?¿Qué requiere una nueva, ampliada y modificada intervención social?

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¿Qué intervenciones posibles pueden mejorar el problema?¿Cuáles son las poblaciones meta adecuadas para una determinada intervención?¿La intervención está alcanzando a la población meta?¿La intervención está implementada conforme a lo planificado?¿Es efectiva? ¿Cuánto cuesta? ¿Cuáles son los costes en relación a su efectividad y beneficio?

2.14.9 Ejes transversales

Los enfoques que dan cuenta de las áreas descritas anteriormente reciben la influencia trasversal de las siguientes temáticas:

2.14.9.1 La integralidad de la salud pública

Esta línea transversal se refiere a la relación estrecha e indisoluble entre la salud y otras dimensiones de la vida y el bienestar que con mucha frecuencia obligan al investigador abordar campos transectoriales heterogéneos. La salud como realidad social es la manifestación de la vida humana y de todos los fenómenos que la afectan positiva y negativamente; lo público es una construcción social que implica no solo el interés común en el asunto y la voluntad de participar en su defensa. La salud de los individuos y las colectividades tiene un carácter público allí donde es reconocida como asunto de interés público. La salud pública puede entenderse entonces como saber disciplinar enfocado en comprender y explicar la salud de los grupos humanos y como práctica social y realidad humana colectiva refleja la respuesta social(54) h i s t ó r i c a m e n t e d e t e r m i n a d a y representada de las comunidades. Esta visión se acepta y recoge por técnicos y políticos(55,56,57,58) y se constituye formalmente, a partir de la declaración oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el soporte de las políticas

públicas que deben orientar la gestión del sector en casi todo el mundo.(59)

2.14.9.2 Equidad

La investigación en materia de políticas y sistemas de salud debe incorporar la equidad como eje transversal, es decir, la exploración del acceso a oportunidades y libertades para todos los sectores y grupos humanos, reconociendo la diversidad e identificando sus aportes y necesidades diferenciales. Las investigaciones en salud pública deberían observar sistemá-ticamente la inclusión de sectores tradicionalmente excluidos y ubicados en posiciones de desventaja respecto del resto de la sociedad, como es el caso de las mujeres, niños y niñas, ancianos(as), discapacitados(as), indígenas y negros, y los pobres. Pues las diferencias de género, geográficas, de edad, de etnia, de raza así como de los ingresos económicos y de la provisión, accesibilidad y calidad de los servicios de salud, entre otras, constituyen barreras que fomentan desigualdades innecesarias, evitables e injustas en la situación de salud de los individuos.

2.14.9.3 Género

La necesidad de integrar las cuestiones de género en la totalidad de los programas sociales quedó claramente establecida como estrategia global para promover la igualdad entre los géneros, en la Plataforma de Acción adoptada en la Cuarta Conferencia Mundial de las Naciones Unidas sobre la Mujer, celebrada en Pekín en 1995. Dicha Plataforma resaltó la necesidad de garantizar que la igualdad entre los géneros es un objetivo primario en todas las áreas del desarrollo social, siendo la investigación en general y específica en las ciencias de la salud una de éstas.(60) Transversalizar la perspectiva de género implica valorar las implicaciones que tiene para los hombres y para las mujeres cualquier acción que se planifique, ya se trate de legislación, políticas o programas, en todas las áreas y en todos los niveles.


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2.14.9.4 Participación ciudadana

La participación ciudadana se refiere a la intervención de los particulares en actividades públicas en tanto portadores de determinados intereses sociales La población sujeto de la investigación en salud pública debe participar en todas las fases de la misma. La participación se considera debe ser de la categoría de “ser parte” durante todo el proceso de la investigación, desde la determinación de los problemas, diseño, planeación, implementación, control y evaluación de las mismas.En la aceptación “ser parte de”, se requiere que los sistemas de constructos de expertos y población sean parte integral del proceso de diseño, lo que exige, a fin de garantizar congruencia entre los constructos del público y del plan, una relación de comunicación que garantice la influencia mutua entre los constructos de uno y de otros.

2.15 La investigación en salud como insumo para la definición de políticas

La finalidad de las investigaciones es producir aportes en tres aspectos fundamentales: crear conocimientos nuevos; facilitar la solución de problemas y favorecer el desarrollo tecnológico. En este sentido la investigación debe generar información relevante y fidedigna que permita comprender, verificar y/o corregir los conocimientos acerca de un evento y, como consecuencia, proporcionar opciones de aplicación para la posible solución de problemas concretos.(61) Para que el conocimiento sea aplicable, debe convertirse en decisiones y en acciones concretas, que en muchos casos son lineamientos gubernamentales, es decir, en políticas públicas, que logren generar cambios encaminados a mejorar la calidad de vida de la población. A pesar de que se han realizado esfuerzos por parte de investigadores y políticos para aplicar la investigación a la formulación de políticas, persiste una brecha entre la academia y los

tomadores de decisión.(62) Esta situación obedece en parte a las expectativas poco realistas de los actores frente al tema; algunos investigadores esperan que otros descubran sus resultados, muchos creen que la publicación es la garantía para que se estos se usen y otros necesitan predicciones demasiado precisas en la estimación de las probabilidades, las cuales son condiciones difíciles de alcanzar. En ocasiones la evaluación de políticas sub-utiliza los resultados de las investigaciones, cuando pretende evaluar muy pronto o muy tarde los efectos de la intervención. Un problema adicional se refiere a las tensiones que a pesar de intereses comunes surgen entre los investigadores y los decisores, y que debido a que cada uno le da un valor distinto a la investigación. Mientras los científicos dan un mayor valor a la “excelencia de la investigación” entendida como la adherencia estricta a una serie de reglas que le confieren validez objetiva a los resultados y que por ende se constituye en la base del progreso de una disciplina, los decisores dan mayor valor a la “pertinencia” debido a que ésta define la capacidad que tienen los resultados de la investigación para abordar problemas que requieren solución.(63)

Algunas de las causas por las cuales la evidencia de la investigación tiene poca influencia en las políticas de salud se han relacionado con los siguientes hechos:

Diferencia de metas e intereses entre los artífices de la política sanitaria y los investigadores.Baja relevancia local de la evidencia Divergencia de evidenciaConflicto de intereses sobre el asunto analizado. Un contexto político enrarecido es un pésimo ambiente s o c i a l p a r a a p r o v e c h a r l a s investigaciones.

En todo caso, si la investigación produce conocimiento y reduce la incertidumbre, es necesario que los tomadores de decisiones utilicen este conocimiento para abordar los problemas en salud.

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2.16 Modelos de investigación en salud pública, políticas y sistemas de salud

a. La investigación como proceso pol í t ico. Cons iderando que las intervenciones sociales son eventos esencialmente políticos, su estudio debe ser concebido más como un proceso de esclarecimiento y empoderamiento para la toma racional de decisiones que como la aplicación de metodologías de análisis de carácter académico. Tanto la explicación retrospectiva como la comprensión prospectiva deben ser buscadas sin

privilegiar la una sobre la otra.(33) En el mismo sentido, la Comisión sobre Investigación en Salud para el Desarrollo (COHRED 1990) definió a la investigación Esencial en Salud (IES) como “un medio cr í t ico para el empoderamiento, permitiendo a naciones y comunidades comprender sus problemas, decidir las acciones que le son factibles, ejecutar eficientemente dichas acciones y buscar s o l u c i o n e s p a ra p r o b l emas n o resueltos”.(64) La IES depende de una estrecha alianza entre investigadores y prestadores de servicios, lo cual, a su vez requiere de una planeación que descubra la posibilidad y afirme la necesidad del método científico dentro de la actividad gerencial. Entre las manifestaciones de la IES se han incluido diversas disciplinas y enfoques. Para las poblaciones se privilegia la investigación epidemiológica si el interés radica en la caracterización de sus necesidades; si el interés radica en la respuesta social organizada a dichas necesidades se desarrolla la investigación en políticas y sistemas de salud (IPSS).

b. La investigación como proceso práctico y participativo. Una de las principales ventajas de la investigación en políticas y sistemas de salud puede radicar en su carácter participativo, su orientación a la acción, el enfoque en problemas prioritarios, el carácter interdisciplinario y multisectorial así como el énfasis en investigación costo –efectiva.

c. La investigación pragmática. En la práctica, la IPSS puede facilitarse si se diferencian los asuntos de tipo macro o sistémico, de los asuntos operativos. Los primeros se relacionan con las políticas, las prioridades, las formas de financiamiento, las relaciones intergubernamentales e intersectoriales y los derechos de acceso a los servicios. Los segundos se refieren a la operación y organización del sistema establec ido o de n ive l micro o investigación.(65)

La Organización Mundial de la Salud ha sugerido la creación de un programa especial de investigación y capacitación en sistemas de salud y políticas con una agenda agrupada en tres áreas:

- Investigación genérica y comparativa de sistemas y políticas de salud

- Desarrollo de indicadores para monitorizar insumos, procesos y resultados, tanto en la demanda como en la oferta, junto con el desarrollo de instrumentos de política, y

- Desarrollo de esfuerzos para facilitar actividades nacionales de investigación en sistemas de salud y políticas por medio de una red de instituciones apoyada en una entidad de recursos.

d. La investigación en redes. Con el advenimiento de Internet se ha vuelto realidad la tendencia a reunir datos interactivamente, superando así otros métodos dependientes de una sola agencia o investigador. La Unión Europea promovió la Red Europea de Iniciativa de Reforma en Salud, a través de la cual los investigadores y analistas de países asociados colaboran en la integración de una base de datos, apegándose a lineamientos y procedi-mientos convenidos el acento está puesto en la incorporación de propuestas de políticas y evaluaciones que no llegan a publicarse en revistas internacionales.

e. La investigación comparativa. La investigación comparativa aparece como una estrategia privilegiada para someter a

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cuestionamiento científico aquellas propuestas que, por su magnitud y por los intereses que afectan, resultarían imposibles o muy costosas de pilotear. Se requieren modelos de comparación que faciliten la interacción entre la ciencia y la política, al aprovechar oportunidades y reducir resistencias.

A menudo los estudios comparativos suelen ser el único recurso para controlar los efectos que confunden variables en los procesos y resultados clave de las políticas.

Tres modelos pueden confluir para facilitar la realización de comparaciones entre sistemas de salud y sus reformas:

Modelo particularista: las experiencias de países con procesos de reforma serían comparadas detalladamente atendiendo a cada una de las etapas y re lac iones con los contextos nacionales.

El segundo modelo se basa en la descripción de situaciones, procesos o experiencias en relación con un tipo ideal, por ejemplo el del pluralismo estructurado.(66) Los tipos ideales permiten comparar entre diversos países, diciendo con bastante precisión el grado en el que existen los actores q u e e l m o d e l o c o n s i d e r a indispensables, el apego de su comportamiento a los valores especificados, los procesos que restringen o alientan la operación del modelo, la producción de los servicios de acuerdo con sus expectativas y la calidad, eficiencia y equidad con que lo hacen. Este modelo ha probado ser útil para modelar propuestas de reforma.

Modelo de comparaciones entre el sistema de salud en el país problema y un país con un sistema de salud considerado ejemplar, v.g el uso del ejemplo del sistema de salud canadiense respecto del Sistema Único de Salud de Brasil; podría decirse que

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este modelo supera al anterior porque compara contra un caso real y no contra una abstracción

f. Diseños descriptivos. En la investigación en sistemas de salud resultan más aplicables estrategias de investigación como la descriptiva, la cuasi-experimental y la epidemiológica que permiten el conocimiento de variables más específicas. El meta-análisis de resultados de investigaciones de este tipo ha sido p lanteado como una es t ra teg ia complementaria de la investigación de las políticas de salud a nivel macro.

g. Combinación de enfoques. El estudio de la salud pública y sus determinantes es por naturaleza complejo y suele demandar la combinación de métodos y técnicas. Los enfoques cuantitativos suelen ser muy limitados para captar los significados de los actos individuales y de las interacciones sociales. Por su parte, los científicos sociales que utilizan abordajes cualitativos enfrentan problemas epistemológicos y metodológicos que tienen que ver con el papel del poder y la ética en la generación de los datos, la dificultad de la validez externa, la cuestión de la replicabilidad y evaluación de la investigación cualitativa y el problema de las alternativas de integración entre métodos cualitativos y cuantitativos. La interrelación entre estos métodos no admite soluciones univocas, sino que depende de dos factores cuando menos: el momento que al investigador le interesa privilegiar (generación de teoría o transformación de la realidad) y el tema que se elige.

2.17 La investigación y la toma de decisiones

En todos los casos, la finalidad de la gestión del conocimiento en salud pública es mejorar las condiciones de salud de la población. Sin embargo, no toda decisión política debe basarse en una investigación, ni todos los estudios son tenidos en cuenta al momento de la toma de decisiones.

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La relación entre la investigación y la gestión de políticas ha sido más estudiada en el campo de la educación que en el de la salud. Aún así algunos planteamientos se pueden extrapolar. Las investigaciones sociales tienen una visón más amplia de la gestión del conocimiento.(41,42,67) La investigación se concibe como un proceso estructurado para recolectar, analizar, sintetizar e interpretar datos- con intenciones explicativas o descriptivas – empleando categorías y teorías no evidentes a partir de esos mismos datos. La investigación es también un sistema de comunicación estructurado para compartir conocimientos, es por ello que algunos la ven como un medio para confrontar con precisión y efectividad los nuevos desafíos y para tomar decisiones racionales sobre donde y como invertir recursos escasos. Las políticas se han definido como lineamientos del sistema político que atañen a la distribución de recursos y a los principios del comportamiento deseado; lograr un acuerdo sobre estos lineamientos y principios es, por definición, una actividad política, en la medida en que requiere lograr un balance entre fuerzas competitivas. En este sentido el contenido rac ional de la invest igac ión no necesariamente tiene valor para la formulación de políticas, por ello el llamado a tomar la investigación como una guía para la elaboración de políticas resulta mucho más complejo de lo que pudiera parecer.

2.18 Mejorando la utilización del conocimiento

Varias iniciativas han pretendido aumentar las posibilidades de que los resultados de investigación sean tenidos en cuenta en el desarrollo de políticas. Entre ellas:

a) Iniciativas internacionales en la creación de programas especiales como el Programa internacional de políticas de salud, que incrementan las inversiones del sector. Este programa ha organizado actividades

específicas de capacitación del talento humano en el tema.

b) Los donativos internacionales que patrocinan investigaciones aplicadas. Su objetivo principal ha sido estimar la magnitud y la importancia de ciertos problemas de salud, establecer riesgos y evaluar intervenciones.

c) La creación de redes y grupos locales y nacionales que produzcan resultados de investigación aplicada pero sin el apoyo de donantes internacionales. Estas experiencias son más escasas.Asumir la investigación como gruía para la elaboración de políticas resulta muy complejo y en este sentido se propone abordarlo bajo los siguientes conceptos:

El desarrollo de un modelo teórico de cómo la investigación penetra e influye en las políticas¿Qué categorías se deben utilizar para abordar el problema?¿Cómo construir y abordar la relación entre investigación y políticas?. Aspecto de método.El enlace de la investigación con la toma de decisiones.La relación entre investigadores y tomadores de decisiones.

La ciencia no debe ser monopolio de los gobiernos; sin embargo éstos juegan un papel decisivo en su facilitación, regulación, alcance y consolidación, así como para utilizar sus resultados como un medio para darle soporte a su propio quehacer. La investigación en salud pública no debe ser realizada solo por los gobiernos, pues la identificación y abordaje de los problemas involucrados en la toma de decisiones de relevancia social implica la participación amplia de diferentes agentes sociales. Los gobiernos pueden hacer buenas investigaciones en salud y existen ejemplos de centros públicos de excelencia en materia de investigación científica. La clave no radica en quién hace los estudios sino en que exista una masa crítica de

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pensamiento alrededor de la salud pública y se disponga de recursos para adelantar los estudios requeridos.

2.19 Salud pública basada en la evidencia

En los años setenta, la medicina basada en la evidencia llamó la atención del sector sobre la heterogeneidad de la práctica clínica común. El debate acerca de los méritos de las diferentes fuentes de conocimiento, tales como los ensayos clínicos aleatorizados o los estudios observacionales, desarrolló la noción de evidencia y su importancia en la toma de decisiones. La discusión dió lugar a una transferencia de la medicina basada en la evidencia a la salud pública y a la pretensión de que las decisiones en salud pública debían basarse en evidencias a la manera de la clínica. En tal sentido la Organización Mundial de la Salud promovió un acercamiento a la generación y diseminación de la evidencia en salud pública que incluyan los principios de validez, confiabilidad, comparabilidad, consulta y auditoría.

Dado que las intervenciones en salud pública suelen aplicarse a grandes grupos de personas, son por lo mismo costosas y deben realizarse con base en el conocimiento científico.(68,69) La evidencia, en sentido amplio, es considerada como los hechos o testimonios que respaldan una conclusión, estado o creencia. La salud pública basada en la evidencia puede ser definida como la práctica social dirigida al mejoramiento de la salud, fundamentada en un uso informado, explícito y juicioso de la evidencia que se ha derivado de la investigación en diversas ciencias y en los métodos de evaluación.(69)

Esta definición permite visualizar dos aspectos de la salud pública basada en la evidencia:

- El uso de un tipo particular de evidencia para informar al público de las decisiones que se tomen en salud pública, y

- Un énfasis en el razonamiento claro de los procesos de obtener e interpretar tal evidencia.

En salud pública, la evidencia puede ser usada para, al menos, cuatro propósitos:

Formulación de estrategias.Implementación o manejo de programas. Monitoreo de los resultados. Evaluación de lo que funciona y lo que no.

Los tipos de investigación que se asocian con la salud pública basada en la evidencia incluyen diferentes tipos de estudios, los cuales se categorizan según las características de la pregunta que pretenden responder:

Descriptivo: para identificar y clasificar las variables de los grupos o categorías Taxonómico: para clasificar y comparar las variables en grupos relacionados o

categoríasAnalítico: para analizar las asociaciones entre variables: hipótesis causales o terapéuticas. Interpretativo: para identificar y explicar significados, usualmente de una perspectiva particular. Exp l i ca t i vos: para hacer l as o b s e r va c i o n e s i n t e l i g i b l e s y comprensibles, y

Evaluativos:para determinar la calidad, a menudo ocupándose de la relevancia, efectividad y consecuencias de las actividades.

Algunos proponentes de la práctica basada en la evidencia adoptan una mayor especificidad en el tipo de investigación que contribuye a la evidencia y categorizan dos tipos de evidencia:(70)

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Tipo 1: es la investigación que describe las relaciones de riesgo de enfermedad e identifica la magnitud, severidad y preventibilidad de los problemas de salud pública. Este tipo de evidencia enfatiza lo que debe hacerse.Tipo 2: identifica la efectividad relativa de las intervenciones específicas dirigidas hacia un problema. Este tipo de evidencia puede ayudar a determinar lo que estaría hecho.

Rychetnik(69) proponen una tercera categoría que amplia la información descriptiva y/ o cualitativa. La evidencia Tipo 3 incluye el diseño e intervención; la características sobre el diseño e implementación de una intervención, el contexto en el que la intervención fue implementada; y la información sobre como fue recibido la intervención.

2.19.1 Técnicas sugeridas para la investigación en salud pública basada en la evidencia

Para mejorar la relación entre investigación y la evidencia se han recomendado las siguientes técnicas:

1. Estudios de caso2. Discusión en grupos focales3. Análisis de procesos: ¿Qué?, ¿Quién?,

¿Cómo? ¿Por qué? Cuándo?4. Análisis de fuerzas: es usado

ampliamente en la planeación e implementación de los cambios en las organizaciones. Es un método poderoso para obtener comprensión acerca de las fuerzas que intervienen en un determinado momento para establecer su origen y fuerza.

5. Análisis situacional o árbol de problemas: permite la organización de las causas del problema, efectos, factores que influyen, etc. que permiten la priorización a las acciones para abordar un determinado aspecto.

6. Análisis de involucrados (Stakeholders a n a l y s i s ) : s e r e f i e r e a l a caracterización de los principales

grupos de interés relacionados con la d i n á m i c a d e l p r o b l e m a , l a implementación de la propuesta de decisión y los resultados obtenidos. Especial importancia reviste en este campo la caracterización de los intereses que movilizan a los actores y sus conflictos y alianzas.

7. Mapas de influencia (Análisis de redes): identifica los individuos y grupos con capacidad para tomar decisiones clave.

8. Análisis DOFA: de debilidades, fortalezas, amenazas y oportunidades.

9. Triangulación: es una técnica que compara y valora las fuentes, para resolver el problema.

10. Consulta a expertos. 11. Análisis formal de políticas.

2.19.2 Lógica de la intervención basada en la evidencia

La gestión de la salud pública basada en la evidencia tiene en cuenta los siguientes aspectos:

Revisión de la evidenciaRevisión de recomendaciones basadas en la evidenciaFormulación de políticas y práctica basadas en la evidencia.

En razón a que la gestión de las políticas es un proceso por naturaleza conflictivo, la información sobre la evidencia suele ser insuficiente para influenciar la decisión, resultado que demanda con frecuencia la realización de complejas negociaciones sociales y políticas. En el campo de lo público la investigación proporciona sólo un tipo de evidencia pero es una consideración que debe tomarse en cuenta. Factores sociales, económicos, políticos y comerciales a menudo se interponen en el uso de la evidencia para la formulación de políticas. Lo clave es que decisiones políticas y prácticas sean informadas, desde la evidencia.

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Algunos aspectos influyen de manera especial en la utilización de las evidencias:

De s en mas c a ram i en t o . S i l o s propósitos orientados a la evidencia tienen prioridad sobre otros, deben existir incentivos reales para quienes se interesan en proveer evidencia para la creación y uso de la evidencia para la formulación de políticas. Es necesario desentrañar que prácticas están interesadas en proveer evidencias de aquellas a las que subyacen intereses comerciales. Las estrategias deben orientarse al establecimiento de estructuras y sistemas que protejan la investigación independiente y revisen que este libre de otros intereses.(71)

Uso de revisiones sistemáticas: Se trata de un método para identificar, valorar y sintetizar la investigación de la evidencia. Su objetivo es evaluar e interpretar toda la investigación que está disponible respecto a una pregunta importante. El espectro de acción de una revisión sistemática requiere un análisis comprensivo de todos los estudios relevantes; el uso de criterios para incluirlos y excluirlos y la aplicación de estándares establecidos para evaluar la calidad de los estudios.

Las revisiones sistemáticas pueden hacerse sobre cualquier tipo de estudio e incluyen: el meta análisis, la revisión de narrativas, el análisis de Cochrane, los sesgos de las publicaciones y los análisis de heterogeneidad.

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2.19.3 Los supuestos y la investigación

Los supuestos son creencias o principios que se dan por hechos. Son esenciales en toda comunicación efectiva. En ausencia de supuestos cada interacción requiere del inicio con una exposición detallada de todo lo que se entiende o comprende por todos los involucrados. Los supuestos usualmente permanecen implícitos, y a menudo invisibles, hasta que son cuestionados o modificados. La invisibilidad de estos supuestos puede tornarse problemática, cuando, por ejemplo, los colaboradores piensan de manera diferente pero usan el mismo lenguaje o terminología. Para evidenciarlas se han propuesto diferentes estrategias.

Aunque el propósito de usar la evidencia provista por la investigación es introducir claridad y mayor objetividad en las deliberaciones acerca de las políticas y prácticas, todas las conclusiones a las que se llegue están determinadas por supuestos. Estos modelan las respuestas a las preguntas, influencian los argumentos que se elaboran y determinan la evidencia que apoya los argumentos.

2.19.4 El aporte de los enfoques cualitativos

Los argumentos propuestos anteriormente revelan la complejidad del objeto de estudio y destacan la necesidad de complementar y fortalecer la investigación en materia de salud pública con enfoques cualitativas, los cuales permiten reconocer y comprender los fenómenos sociales relacionados con los comportamientos, significados e interpretaciones que los humanos hacemos de los hechos y los fenómenos sociales.La realidad social es construida por la gente a través de la interacción. La mirada a la salud pública como fenómeno social, fuertemente influenciado por las políticas de otros sectores del desarrollo, debe ser promovida en los investigadores en proceso de formación. Especial importancia

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Criterios para la valoraciónde los estudios de evidencia

en salud pública


1. Rigor metodológico2. Nivel de la evidencia3. Fuerza de la evidencia4. Magnitud de la evidencia5. Vínculo entre los argumentos y la

evidencia 6. Validez interna y externa7. Confiabilidad8. Fuerza de la evidencia: como es

interpretada y aplicada9. Relevancia10.Rigor en los criterios de causalidad

reviste el análisis del Estado en su relación con la salud pública y las políticas que afectan la salud, cuyo estudio constituye un asunto obligado. Desde la perspectiva del método, las investigaciones en salud pública deben complementar los estudios cuantitativos de tipo epidemiológico y biomédico con enfoques cualitativos, algunos de los cuales permiten involucrar a la gente en la gestión del conocimiento. Para ello se requiere apertura de los investigadores y los tomadores de decisiones, alianzas con otras disciplinas y sectores del desarrollo.La formación de los investigadores y tomadores de decisiones debe tratar con igual respeto ambos enfoques y ofrecer estímulos y garantías para su desarrollo, a r t i c u l a c i ó n y a p l i c a c i ó n . L o s investigadores de las ciencias sociales y económicas deben hacer parte de las plantas docentes y de los asesores de trabajos de investigación de los profesionales en proceso de formación como investigadores en salud pública. Por su parte, las investigaciones que pretenden dar cuenta de la eficiencia y efectividad de los sistemas de salud deben incorporar expertos de las ciencias de la salud.

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3Capítulo


Valoración del conocimiento

3.1 Los principios que rigen la gestión del conocimiento

En los últimos años, el mundo no solo ha cambiado sus métodos y técnicas para administrar el conocimiento, sino también sus criterios para valorarlo. El significado que cada sociedad confiere al conocimiento es el resultado de un conjunto complejo de construcciones sociales que se articulan como contenidos axiológicos (éticos, morales y políticos) y donde se reflejan, en ocasiones de forma conflictiva, los intereses predominantes en el grupo. Dichos principios no tiene solo una importancia filosófica o teórica pues generan los esquemas de decisión utilizados por los sistemas sociales para administrar el saber, y donde ciertas formas de conocimiento son valoradas y estimuladas mientras otras son censuradas y reprimidas. Los criterios mencionados configuran, en última instancia, códigos de conducta no siempre explícitos, que se aplican a la gestión del conocimiento desde entornos ideológicos determinados históricamente. A pesar de que cada sociedad construye sus propios principios axiológicos, la globalización ha impulsado alrededor del mundo algunos valores comunes sobre la manera de hacer ciencia y de administrar la información y la tecnología, los cuales se han impuesto desde los sistemas políticos como

paradigmas hegemónicos. Dichos paradigmas definen no sólo qué conocimientos se requieren, sino también cómo obtenerlos y cómo aplicarlos.

Entre las corrientes de pensamiento que más influyen actualmente en la gestión del conocimiento figuran la bioética, la bio-política, la ética neoliberal y la concepción empresarial del conocimiento.

3.2 La bioética: una propuesta sobre la bondad del conocimiento

Hasta la primera mitad del siglo XX, las reflexiones éticas sobre el valor del conocimiento estuvieron cobijadas por análisis de tipo general prevenientes de la filosofía, que podrían agruparse en dos corrientes:

Enfoques deontologistas. Desarrollados por varios filósofos, pero especialmente por Kant y sus seguidores, estos enfoques suponen que existen principios morales universales ident i f icables por el razonamiento, los cuales se imponen como norma a las acciones humanas y constituyen el criterio de referencia para la valoración ética. En tal sentido, las acciones humanas, incluyendo las que se relacionan con la administración del conocimiento, pueden valorarse con base en los motivos que las inspiran, independientemente de

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En este capitulo se resalta la valoración del conocimiento per se desde las corrientes del pensamiento que mas han influenciado la gestión del conocimiento. Se consideran además para la gestión del conocimiento para la salud publica, principios como los que versan en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales adoptando en 1966 por la Asamblea General de las Naciones Unidas y otros fundamentales como la Declaración de Helsinki. Finaliza planteando como las particularidades y contextos son precedentes a reconocer en el lugar que toma la investigación como elementos importantes para su impulso y desarrollo.

“Estrechar las brechas entre los individuos pobres y los que están en mejor situación en los países es una cuestión de justicia social y equidad que debe ser asumida por los

Gobiernos con estrategias dirigidas especialmente a los grupos más vulnerables” (OPS/OMS, 2004)

que el resultado logrado sea o no correcto. El enfoque deontologista considera que el valor moral es una característica instrínseca de la acción: las acciones humana son correctas o no por sí mismas, en la medida en que coincidan con los principios universales, independiente de los resultados que se obtengan. En consecuencia una persona puede obrar moralmente bien aunque sus resultados no sean los esperados, y no puede obrar mal (por ejemplo mentir) aunque con ello genere una ganancia o evite un daño. Como veremos más adelante, los enfoques deontologistas han constituido el fundamento de los planteamientos éticos a c o r dado s p o r l o s o r gan i smos in te rnac iona les para va lo ra r l a investigación con seres humanos y con animales.

Enfoques consecuencialistas. Estos planteamientos éticos tienen sus raíces en el utilitarismo y suponen que los resultados de una acción constituyen el criterio para juzgar su valor moral. Si existe una acción que lleve a mejores consecuencias, ésta es moralmente mejor que las otras y debe ser ejecutada con prioridad, pero siempre con base en argumentos sólidos que aseguren la relación entre la acción y el resultado. Estrictamente hablando, el enfoque consecuencialista considera que el resultado hipotético no justifica por sí mismo una acción, pues para aceptar un medio como moralmente correcto es necesario demostrar su contribución al beneficio. En la práctica, sin embargo, los consecuencialistas se centran en la intención de maximizar los resultados y por ello sus argumentos han tenido gran acogida en los enfoques neoliberales recientes.La discusión ética relacionada con la investigación y el uso del conocimiento dio un giro importante al terminar la Segunda Guerra Mundial, cuando el juicio a los criminales de guerra puso en evidencia las atrocidades cometidas por científicos nazis al amparo de su sistema político. El debate internacional dio lugar al Código de

Nuremberg, una declaración de 10 puntos donde los aliados imponían a la investigación en seres humanos el respeto por la dignidad de las personas y particularmente por su libertad paran participar o no en los estudios.(1) Inspirada en el Código de Nuremberg, la Asociación Médica Mundial produjo en 1948 la Declaración de Ginebra, un estatuto de deberes éticos para los médicos que trascendía el campo de los experimentos con seres humanos, y extendía al resto de la práctica médica la obligación de sujetarse a principios éticos comunes.(2)En 1964, la Asociación Médica Mundial reunida en Finlandia adoptó la Declaración de Helsinki, un importante esfuerzo de la comunidad médica para autorregularse, cuyo contenido ha fundamentado la mayor parte de las reflexiones subsecuentes en el sector de la salud.(3)En 1971 el oncólogo VR Potter introdujo el término bioética(4) con la intención de configurar una disciplina que integrara la medicina, la biología, la ecología y los principios filosóficos relacionados con el valor del ser humano, y fuera capaz de orientar la actividad científica y tecnológica hacia un futuro que garantice la supervivencia del planeta. A fines de los setenta, Beauchamp y Childress(5) recogieron los acuerdos logrados en Nuremberg y en Helsinki, y definieron cuatro principios que han sido aceptados desde entonces como fundamentos de la bioética, aunque su mayor influencia se ha dado en el sector de la salud:

1. Autonomía. Según este principio, los agentes sociales tienen la obligación de asegurar las condiciones necesarias para que las personas que sean objeto de estudio o de intervención actúen de forma autónoma. Una persona se considera autónoma cuando tiene capacidad para obrar, facultad de enjuiciar razonablemente el alcance y el significado de sus actuaciones, y responder por sus consecuencias. Desde la perspectiva de la bioética, la

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autonomía es un derecho irrenunciable, incluso para una persona enferma. En consecuencia, cuando las personas presenten una disminución en su autonomía (menores de edad, personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.) será necesario garantizar que alguien obre en representación de sus intereses. En el ámbito médico, el consentimiento informado se considera la máxima expresión del principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico. La autonomía suele darse en condiciones de asimetría; en las investigaciones clínicas, por ejemplo, el médico se encuentra en una situación de poder frente a su paciente que no solo ha puesto en él toda su confianza sino que ignora información esencial sobre el proceso del que es objeto. En tal sentido, la bioética exige al investigador que sea especialmente escrupuloso a la hora de obtener el consentimiento informado de los sujetos que participarán en un estudio.(6)

2. Beneficencia. Este principio supone la obligación del investigador de actuar siempre en beneficio de los otros, promoviendo sus legítimos intereses y haciendo todo lo posible por evitarles perjuicios. En el campo de la medicina, el modelo asume que el médico cuenta con una formación y unos conocimientos de los que el paciente carece. Al igual que en el caso anterior, la asimetría de información debe resolverse - según este principio- en favor del paciente. En el fondo, la bioética confía en que el médico sabe bien lo que es más conveniente para el enfermo y que sus decisiones se fundamentan siempre en este conocimiento. Varios autores han llamado la atención sobre las dificultades de aceptar este supuesto en las condiciones habituales de la práctica, donde el médico suele conocer sólo de forma parcial la situación de su paciente, y obra extrapolando sus propios valores. Considerando que médicos y enfermos obran siempre en seguimiento de sus

preferencias, la medicina basada en la evidencia ha insistido desde los años noventa en la importancia de explicitar y tener en cuenta las preferencias individuales de médicos y de pacientes al momento de tomar la decis ión. Adicionalmente, cuando el principio de beneficencia propone "todo para el paciente, pero sin contar con él", puede incurrir en una contradicción con los principios de autonomía y justicia.

3. No maleficencia (Primum non nocere). Este principio, que algunos consideran muy similar al de beneficencia, implica para el investigador abstenerse intencionadamente de real izar cualquier acción que pueda causar daño a otros. En medicina, donde a lgunas ac tuac iones méd icas ( a m p u t a c i o n e s , c i r u g í a s , quimioterapia…) pueden causar daño para obtener un bien, este principio busca asegurar que el daño sea mínimo y que el perjuicio causado se justifique frente al beneficio esperado.

4. Justicia. Implica tratar a cada persona como corresponda con la finalidad de disminuir las situaciones injustas y evitables de desigualdad. Este principio ha sido objeto de múltiples debates en salud pública donde se considera que c omp rende do s d imens i one s indisolubles y complementarias: tratar de forma igual a los iguales y desigual a los desiguales.(7)

En los últimos años, los avances científicos y tecnológicos en el campo de la medicina han obligado a la bioética a emitir su concepto sobre las implicaciones morales de las acciones sanitarias (eugenesia, manipulación genética, clonación, reproducción asist ida, eutanasia, trasplantes de órganos, aborto, vida artificial); en el mismo sentido, los procesos económicos y sociales de la globalización le han exigido responder a la creciente inquietud mundial sobre la dimensión ética de los cambios en el medio

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ambiente y la biosfera, la sostenibilidad de los recursos naturales, el equilibrio entre las especies, el respeto hacia los animales y la naturaleza, el uso de la energía, el crecimiento de la población mundial, el hambre y los derechos humanos. En la actualidad, la bioética se considera como la rama de la ética que aspira a proveer los principios de conducta de los individuos y los grupos frente a la vida en todas sus manifestaciones. El alcance del término ha trascendido el ámbito médico, pues se extiende a todos los problemas morales relacionados con la vida en general, y en tal sentido se ocupa de cuestiones relacionadas con la protección y bienestar de los animales y del medio ambiente. En la medida en que la bioética aplica a todo tipo de acciones que afecten la vida, constituye el punto de encuentro y confrontación de diferentes intereses que actúan en una sociedad, especialmente entre quienes defienden la innovación científica y tecnológica en forma incondicionada, y quienes consideran que la ciencia y la tecnología no son fines en sí mismos, sino que deben estar siempre al servicio de las personas.(8)

En los planteamientos de la bioética han predominado, aunque no exclusivamente, los principios deontologistas que exigen a los investigadores y administradores de la información, la ciencia y la tecnología ajustar sus procedimientos a los patrones y valores éticos aceptados como un i ve r s a l e s p o r l a c omun i d ad internacional. Desde esta perspectiva, el fin esperado, por muy benéfico que parezca, no justifica el uso de medios de inves t igac ión , admin i s t rac ión o intervención que vayan en contra de los principios éticos universales.

Los enfoques consecuencia l istas comparten con los modelos económicos de mercado sus raíces utilitaristas; por esta razón se han fortalecido desde la década de los ochenta, y son cada vez más utilizados para justificar un tipo particular de gestión de políticas públicas centrado

en la eficiencia y utilidad de la inversión. La influencia del enfoque ha llegado también a la gestión del conocimiento proponiendo que su valor depende de la rentabilidad de sus productos y fortaleciendo el desarrollo de una gestión empresarial de la investigación y del desarrollo tecnológico.

Actualmente, la mayoría de los países ha incorporado los principios de la bioética a la administración de las investigaciones méd i cas ; en o t ros campos de l conocimiento la influencia de las reflexiones éticas ha sido menor y priman otros enfoques de valoración, de tipo económico o político.

3.3 La bio-política impone su rumbo a la gestión del pensamiento

La administración del conocimiento no obedece solamente a criterios éticos. Desde fines del siglo pasado, varios analistas han llamado la atención sobre la influencia de los sistemas políticos en la valoración de la vida y la gestión del conocimiento.

Esta discusión fue introducida en 1976 por Foucault en su obra Saber y verdad(9) donde el término bio-poder se refiere a las prácticas aplicadas por los Estados modernos para subyugar los cuerpos y controlar la población. En la actualidad, el concepto se aplica, en términos más amplios, al dominio que se ejerce sobre los seres vivos con el objetivo de hacer crecer su número y multiplicar sus capacidades. En el mismo sentido, la bio-política se refiere al conjunto de saberes, técnicas y tecnologías que convierten la capacidad biológica de los seres humanos en el medio por el cual un sistema político, como por ejemplo el Estado, alcanza sus objetivos. La clave de estos análisis radica en advertir que los sistemas políticos instrumentalizan la vida convirtiéndola en un medio económico y que las diferentes actividades sociales convergen hacia este principio. La bio-política, como sistema de control social, no es una creación reciente de la

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sociedad postmoderna; prácticamente todos los sistemas políticos han aplicado sus propias medidas para optimizar la fuerza de trabajo de sus integrantes;(10) sin embargo, sus expresiones son claramente identificables desde el S. XVIII en las sociedades capitalistas industriales y postindustriales.

El fortalecimiento la bio-política como práctica de los sistemas políticos no ocurre por azar ni súbitamente. A medida que se consolida el capitalismo, las sociedades industriales y post-industriales europeas van reconociendo que el crecimiento económico y el desarrollo de los mercados dependen en gran medida de los esfuerzos que se realicen para potenciar las capacidades físicas e intelectuales de sus poblaciones, y en tal sentido se ven estimuladas a refinar sus mecanismos de control sobre los sujetos y sus cuerpos como fuente de riqueza.

Las sociedades preindustriales, anteriores al capitalismo, dependían básicamente de la explotación de unos recursos naturales que consideraban sujetos al azar o a leyes u n i v e r s a l e s i n c o m p r e n s i b l e s e incontrolables. En el caso de Europa, el conocimiento se limitaba a interpretar y dar sentido a estos acontecimientos desde la tradición filosófica y las ideologías feudales predominantes, y constituía un mecanismo de integración y control social alrededor del soberano y de las autoridades religiosas.

El surgimiento del capitalismo cambia las reglas del juego; las sociedades industriales, como lo harán mucho después las postindustriales, ya no obtienen sus medios de subsistencia de la agricultura sino de condiciones artificiales de producción creadas para optimizar las ganancias; desde el siglo XV el capitalismo articulará progresivamente diferentes formas de organización y de pensamiento que garanticen la sostenibilidad de su modelo económico, y sus propuestas se concretarán en varios procesos sociales

estrechamente interconectados: la creación de los Estados modernos, la revolución industrial, la expansión del utilitarismo y el liberalismo, y el desarrollo de la ciencia positivista. La intención de las sociedades industriales de controlar las personas y demás formas de vida como un recurso para el crecimiento económico se impondrá progresivamente a varias prácticas sociales y de manera particular a la gestión de los asuntos políticos y a la valoración del conocimiento y la investigación. En una sociedad inspirada por la utilidad, la vida de los súbditos deja de considerarse una prerrogativa que el soberano maneja a su libre albedrío, para convertirse en una fuente de riqueza que debe ser regulada, protegida, diversificada y expandida. En los inicios del estado moderno, el control de los cuerpos se realizó mediante instituciones diseñadas para disciplinar, vigilar y castigar a los individuos: la prisión, la fábrica, el asilo, el hospital, la universidad, el colegio... etc. Las instituciones disciplinarias se organizan para obtener de los sujetos, individualmente, los comportamientos que exigen de ellos las fábricas, el ejército y la colonización. Los principios de la bio-política se expanden a la gestión del conocimiento que, realizada bajo ciertas reglas, se revela como una de las mejores maneras para lograrlo; en tal sentido se produce un notable desarrollo de la ciencia y la tecnología dirigido a explicar y dominar los sujetos y la naturaleza que se convierten en objetos de estudio; inicialmente el interés de las nuevas ciencias se centró en conocer y controlar el cuerpo humano y sus funciones, los seres vivos y los fenómenos de la naturaleza, y en ta l sent ido se desarrol laron notablemente la medicina, la biología y las demás ciencias naturales.(11) Desde la p e r s p e c t i v a e p i s t e m o l ó g i c a l a aproximación al conocimiento es empirista; los académicos rompen con el principio de autoridad de la teología y se esmeran en la observación rigurosa y el registro fiel de los fenómenos, tal como éstos se perciben mediante los sentidos.

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Estas condiciones de origen marcarán el desarrollo posterior de la ciencia, y la mantendrán estrechamente unida al positivismo hasta el presente.

Más adelante, el interés de los Estados modernos se extiende a conocer y controlar la sociedad, y surgirán las ciencias humanas y sociales que dan cuenta de la natalidad, la mortalidad, la morbilidad, y la movilidad; en esta vía se desarrollarán la estadística y la demografía, la antropología, la sociología y la psicología cuyos hallazgos contribuirán al control social. Gracias al estudio de los agregados individuales, se genera un c o n o c i m i e n t o d e l a p o b l a c i ó n proporcionado por la nueva ciencia estadística que no se podía obtener con la tradicional documentación.(11) Los sistemas políticos descubren rápidamente que no basta actuar sobre los sujetos aislados y que existen propiedades colectivas susceptibles de control. Impulsados por el interés de obtener el mayor rendimiento económico de los sujetos los sistemas políticos aplican medidas de control cada vez más efectivas. Las acciones, inicialmente centradas en el individuo, se desplazan progresivamente al control del colectivo, y los Estados modernos desarrollan políticas públicas dirigidas a intervenir sobre las familias y los grupos con el fin de optimizar su productividad social. Los sistemas de seguridad social desarrollados por el despotismo ilustrado en el S. XVIII y las medidas higiénicas aplicadas durante la revolución industrial constituyen un ejemplo de esta práctica.

El planteamiento de Foucault sobre la bio-política permite a Hardt y Negri(12) diferenciar dos tipos de sociedad: las sociedades disciplinarias y las sociedades de control.

En la sociedad disciplinaria el dominio del sujeto se construía a través de una red ramificada de aparatos e instituciones (cárceles, escuelas, hospitales…) que,

como afirmaba Foucault, producen y registran costumbres, hábitos y prácticas de trabajo dirigidas a optimizar la capacidad productiva de los individuos. “El poder disciplinario gobierna estructurando los parámetros y los límites del pensamiento y de la práctica, sancionando y/o prescribiendo los componentes desviados y/o normales.”(12) Los sistemas políticos seleccionan cuándo la vida es valiosa y por lo tanto debe protegerse, y cuándo no tiene valor de cambio o constituye una amenaza para el modelo. Este principio se extiende a la gestión del conocimiento que cumplirá también una función disciplinar; los sujetos deben aprender desde pequeños aquello que los vincula al orden establecido y esta tarea es responsabil idad específica de las instituciones disciplinarias.

La sociedad de control que se desarrolla a fines de la modernidad, y que opera sobre lo post-moderno hasta hoy, desarrolla mecanismos colectivos más sutiles y aparentemente más “democráticos”, dirigidos al campo social desde donde las instrucciones se difunden al cerebro y los cuerpos de los sujetos para que estos mismos los interioricen. Acá, la gestión del conocimiento juega también un papel importante. Al amparo del desarrollo científico y tecnológico, el control social de las sociedades postmodernas se extenderá desde la segunda mitad del siglo XX mucho más allá de las estructuras de las instituciones sociales, y atrapará a los sujetos por la vía de redes flexibles, modulables y fluctuantes. “El poder se ejerce ahora por máquinas que organizan directamente los cerebros (por sistemas de comunicación, de redes de información, etc.) y los cuerpos (por sistemas de ventajas sociales, de actividades encuadradas, etc.) hacia un estado de alienación autónoma, partiendo del sentido de la vida y del deseo de creatividad.”(12) Las personas siguen los rituales aprobados y generados por el sistema, pero se sienten autónomas y libres porque han incorporado la norma y no se sienten manipulados.

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El desarrollo de la informática contribuirá enormemente a las sociedades de control, facilitando la difusión y comunicación de información, pero impondrá al mismo tiempo una nueva restricción a la gestión del conocimiento: todo saber constituido que no sea traducible al lenguaje propio de dichos canales será descartado y apartado.(13,14)

A pesar de que coincidan en su finalidad de proteger y aumentar la productividad de las formas de vida, los diferentes sistemas de bio-política predominantes en el mundo desde la segunda mitad del S. XX, no son siempre coherentes ni compatibles con los principios formales del Estado moderno y de la sociedad cristiana occidental; la creación de campos de exterminio, los estados de excepción y las prácticas de tortura y eliminación aplicadas con el pretexto de combatir el terrorismo son ejemplo de ello. Las incoherencias entre los nuevos mecanismos de control social y las viejas prácticas de la modernidad son cada vez más evidentes, y la sociedad abandona la confianza en valores que se defendieron anteriormente como la racionalidad, el orden, el valor de lo público y la institucionalidad (incluyendo el papel del Estado moderno). El “desencanto” en los valores de la modernidad, que Lyotard(13) denomina postmodernidad, contribuirá a la configuración de un pensamiento homogéneo, acrítico, relativista y políticamente correcto que, desde la década de los ochenta, se identificará cada vez más con los principios neoliberales y que ha ejercido una notable influencia en la forma como se administra el conocimiento.

3.4 G e s t i ó n e m p r e s a r i a l d e l conocimiento: Una ciencia controlada por el mercado

Durante la postmodernidad se fortalece el paradigma utilitarista que califica las acciones humanas, incluyendo la gestión del conocimiento, como “útil” o “inútil” según criterios de valor económico agregado. En las últimas décadas del

S. XX, la noción de “empresa” se abre paso en las teorías administrativas y la gestión del conocimiento se descubre como un factor de competitividad del que puede depender el éxito o fracaso del negocio. En tal sentido, se considera que la ciencia debe administrarse como un factor crítico de éxito para la organización y surge la noción de gestión empresarial del conocimiento. Progresivamente se expandirá la idea de que la ciencia es valiosa solo en la medida en que aumente las utilidades, y las formas de conocimiento que no se ajusten a estos criterios no merecen apoyo.(15)

Esta iniciativa ideológica tiene su origen en los planteamientos de Senge, quien en su libro La quinta disciplina(16) define la gestión del conocimiento como el conjunto de prácticas aplicadas por las empresas para identificar, producir, representar y difundir el conocimiento, con la finalidad de reutilizarlo y garantizar el aprendizaje de la organización. Para Senge, la gestión del conocimiento está ligada a los objetivos de la empresa, y debe orientarse a la obtención de resultados específicos en cuatro áreas: la inteligencia compartida, el funcionamiento mejorado, la ventaja competitiva y los niveles más altos de la innovación. La propuesta de Senge fue desarro l lada poster iormente por Gibbons(17) quien describe dos tipos de investigación: el Modo de investigación tipo I y el Modo de investigación tipo II o Knowledge management.

El Modo I de investigación, o investigación tradicional, se considera un proceso esencialmente intelectual, centrado en la solución de problemas específicos. Desde este modelo se asume que la ciencia tiene valor en sí misma y que su objetivo es producir informes científicos (se investiga para publicar) sujetos al rigor formal “del método”. La investigación se considera una actividad individual realizada por científicos, especializados tanto en un asunto disciplinar como en el método científico, quienes son libres para definir su

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objeto y sus métodos. Estos científicos se consideran neutrales y su responsabilidad ética se sujeta y limita a cumplir con los rigores del método.(15)

El Modo II de investigación, o investigación para la organización, se define como una actividad teórica y comercial, centrada en conjuntos de problemas (problemáticas). Considera que la ciencia tiene valor solo si responde a los intereses de la organización, y que su objetivo es producir generar valor agregado para la empresa; para ello debe utilizar métodos flexibles y ágiles mediante un trabajo grupal y multidisciplinar. La investigación tipo II es realizada por equipos multifacéticos libres para definir su objeto y sus método; estos grupos deben estar conformados por investigadores comprometidos con los intereses de la empresa y asumir una responsabilidad ética ante la organización por los resultados exitosos del proceso.

Considerando que la investigación tipo II puede servir a los intereses de la empresa, pero no necesariamente a los problemas sociales prioritarios en los países pobres, la Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud acordó en 2005 promover como modelo alternativo en el país una Gestión Social del Conocimiento definida como el conjunto de acciones y actividades que permiten a los agentes sociales, y en especial a las comunidades y a los grupos humanos más desprotegidos, generar, valorar, validar, legitimar y aplicar los diferentes saberes y conocimientos con el propósito de cualificar y optimizar la toma de decisiones en beneficio de los intereses públicos y mejorar la calidad de vida de la población.(15) La Gestión Social del Conocimiento no se refiere sólo a la invest igación sino también a la administración de otros saberes que pudieran contribuir al desarrollo social, entre ellos los saberes populares y las ideologías.(15)

Los principios ideológicos que regulan la gest ión de l conoc imiento en la globalización no siempre coinciden entre sí ni con otros paradigmas. De conformidad con la normativa ética internacional de corte deontológico que regula la investigación en humanos, todo proyecto de investigación en pacientes debería cumplir de forma estricta con el principio de beneficencia para los enfermos; sin embargo, el creciente debate sobre la necesidad de proteger a los individuos que participan en estos proyectos sugiere que los intereses van en otra dirección. En relación con el conocimiento, los intereses empresariales se han impuesto sobre la defensa de los intereses públicos. En el sector de la salud, la colaboración entre la academia y la industria ha dado lugar a conflictos de intereses tanto económicos como terapéuticos. La unión entre la industria farmacéutica y los científicos que trabajan en instituciones sin ánimo de lucro ha estado sometida a las presiones económicas de un sector cada vez más competitivo que limita los alcances de los estudios.(18,19) La industria farmacéutica tiene fundamentalmente un afán de lucro y para conseguir su objetivo utiliza distintas estrategias que van desde contratar compañías especializadas en el diseño y manejo de ensayos clínicos hasta aumentar los pagos por paciente incluido en la investigación; en esta cadena de negociaciones e interacciones, los beneficios para el paciente descienden cada vez más en el listado de criterios prioritarios utilizados por los tomadores de decisiones.(6,8)

El debate es especialmente activo en relación con la propiedad intelectual y los beneficiarios del conocimiento.

La mayoría de los pronunciamientos internacionales reconocen la importancia de proteger la propiedad moral del autor sobre la producción científica. Donde no hay consenso es sobre el derecho individual a apropiarse de un conocimiento cuando se ello limita su uso y aprovechamiento

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legítimo por parte de personas y grupos que lo requieren para satisfacer una necesidad esencial, como es el caso de los medicamentos. A este respecto, la Conferencia de Ministros de Doha (Qatar), convocada por la Organización Mundial del Comercio en 2001,(20) acordó que la propiedad intelectual, en la cuestión de las patentes, debía asumirse con flexibilidad en favor de la salud pública, para permitir a los países pobres la producción de fármacos a precios asequibles para sus poblaciones.

Otro debate vigente tiene que ver con la finalidad del conocimiento. En seguimiento de tendencias globalizadoras, varios países han promovido la gestión empresarial del conocimiento, la tecnología y la innovación como una política económica ligada a la competitividad del país. Las críticas a este planteamiento argumentan que una política económica no necesariamente es una política social y que orientar el conocimiento hacia el crecimiento económico puede contribuir a la concentración de la riqueza y a la depredación de los recursos naturales más que a al desarrollo equitativo y sostenible.

3.5 Principios aplicables a la gestión del conocimiento en salud pública

En relación con la investigación, el conocimiento y la tecnología aplicables en salud pública, se han logrado varios acuerdos internacionales. Entre ellos pueden destacarse los siguientes:

1. Tanto la salud como el conocimiento se han reconocido como derechos humanos. En 1966, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,(21) cuyo contenido reconoce el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental y la obligación de los Estados miembros a garantizarlo. El pacto reconoce también el derecho que tiene cada persona de participar en la

vida cultural, de disfrutar de las ventajas del progreso científico, y de beneficiarse de la protección de las derechas morales y materiales a cualquier descubrimiento científico o trabajo artístico que hayan creado.

2. El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud han definido las Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos,(8) tomando como fundamento los parámetros establecidos en la Declaración de Helsinki.(3)

3. El Foro Global para Investigación en Salud,(22) por su parte, ha hecho las siguientes consideraciones:

Antes de llevar a cabo un estudio, debe haber un acuerdo explícito entre las partes sobre los beneficios compartidos. Las comunidades que son objeto de las investigaciones también deben estar involucradas en los procesos de toma de decisiones políticas, lo cual debe hacerse de tal manera que se asegure su transparencia.A u n q u e l a s c o n d i c i o n e s particulares de algunos países requieren de investigadores externos y que las instituciones que subvencionan las investigaciones negocien con los gobiernos, se reconoce que el gobierno no representa la comunidad en todos los casos, y que es necesario considerar las responsabilidades del Estado con los ciudadanos. En este sentido, aún quedan puntos por definir, particularmente cuando las comunidades no tienen estructuras organizadas. Las investigaciones se dan en contextos muy variados, lo cual pone de presente las disparidades estructurales donde tiene lugar la investigación. La meta específica

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de las investigaciones debe ser dar respuesta a las necesidades en salud prioritarias en cada país. Una de las responsabilidades de los gobiernos es proveer atención en sa lud , y e l pape l de los investigadores es orientar las decisiones, cuestionándolas cuando ello sea pertinente. La investigación debe responder a las condiciones de salud o a las necesidades de las personas más vulnerables.Los patrocinadores de una investigación o los investigadores m i s m o s n o p u e d e n s e r considerados responsables de las condiciones injustas del lugar en que se realiza la investigación, pero deben abstenerse de prácticas que podrían aumentar la injusticia o contribuir a nuevas desigualdades. Tampoco debieran sacar provecho de la relativa incapacidad de los países de bajos recursos o de las poblaciones vulnerables para proteger sus propios intereses, realizando una investigación de bajo costo y evitando los complejos sistemas de regulación de los países industrializados con el propósito de desarrollar productos para los mercados de aquellos países.En términos generales, los proyectos de investigación debieran dejar a los países o comunidades de bajos recursos mejor de lo que estaban. Debiera responder a sus necesidades y prioridades de salud, de modo que cualquier producto q u e s e d e s a r r o l l e q u e d e razonablemente a su alcance y, tanto como sea posible, dejar a la población en mejor posición para obtener atención de salud efectiva y proteger su salud.Antes de realizar una investigación en una población o comunidad con recursos limitados, el patrocinador y el investigador deben hacer todos los esfuerzos para garantizar que:

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- la investigación responde a las necesidades de salud y prioridades de la población o comunidad en que se realizará; y

- cualquier intervención o producto desarrollado, o conocimiento generado, estará disponible razonablemente para beneficio de aquella población o comunidad.

3.6 Reflexiones finales

En el mundo globalizado, la gestión del conocimiento obedece a diferentes modelos y paradigmas ideológicos procedentes de distintas fuentes, los cuales convergen en un arreglo común donde predominan:

El enfoque ético consecuencialistaLa filosofía utilitaristaLa instrumentación de la vida y la apl icac ión del saber como mecanismo de control social dirigido a optimizar el beneficio económicoLa gestión empresarial del conocimientoLa formulación de políticas de invest igac ión e innovac ión a s u m i d a s c o m o p o l í t i c a s económicas más que como políticas sociales

Estas tendencias han sido y siguen siendo objeto de debate. Sus críticos llaman la atención sobre los siguientes aspectos que deberían ser objeto de análisis al momento de formular políticas relacionadas con el conocimiento y su administración:

1. Valorar el conocimiento con base en la ética consecuencialista puede ser un argumento muy atractivo desde la perspectiva económica, pero exige disponer de criterios claros que permitan comparar y jerarquizar los resultados obtenidos y atribuirlos a la actividad realizada, lo que no siempre ocurre en la práctica. En otras palabras,

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no siempre existe un criterio claro para decidir si una consecuencia es correcta o no, ni si dicha consecuencia puede atribuirse a la acción que es objeto de valoración. En tal caso, las premisas que privilegian algunas prácticas relacionadas con la administración del conocimiento suelen derivar en hipótesis programáticas utilizadas para justificar una inversión, cuyos alcances no siempre pueden probarse.

2. A pesar de su expansión a otras disciplinas, los principios de la bioética siguen predominando en el campo de la medicina y no han logrado el mismo desarrollo en otras áreas del conocimiento y la investigación, donde se también requieren principios orientadores.

3. La bio-política, en los términos descritos por Foucault y otros autores, es un hecho histórico documentable, pero no es una condición fatal ineludible para la sociedad. El hecho de que sea una tendencia profundamente arraigada en los sistemas políticos de nuestras sociedades industriales y post industriales no implica que debamos aceptarla como una ley natural. El principio que propone valorar la vida como un medio al servicio de la acumulación de riqueza contradice otros acuerdos logrados por la humanidad a lo largo de la historia.

4. L a g e s t i ó n e m p r e s a r i a l d e l conocimiento puede constituir una excelente estrategia para incrementar las utilidades de la empresa, pero no necesariamente para reducir la pobreza. En una sociedad inequitativa, esta práctica puede profundizar las inequidades sociales.

5. En las sociedades de mercado, el conocimiento es tanto una mercancía como un factor de competitividad. Sin embargo es también el recurso que permite a las personas y los grupos humanos desarrollar sus capacidades y disfrutar la vida a plenitud. En tal sentido las políticas de gestión del conoc imiento son también y

esencialmente políticas sociales y no pueden limitarse a la dimensión económica.

Referencias

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4CapítuloLa gestión de los recursos para el desarrollo

tecnológico y científico en el campo de lasalud pública y las políticas sanitarias

4.1 El problema

La gestión del conocimiento debe entenderse como un proceso de producción. Desde una perspectiva s istémica d icho proceso impl ica transformar la experiencia humana en conocimiento útil, mediante un proceso de trabajo que ocurre en un contexto de relaciones sociales.(1)

En cuanto proceso de trabajo, la naturaleza y los resultados de la gestión del conocimiento dependen en gran parte del recurso humano involucrado en su gestión. El trabajo científico consiste entonces en realizar este proceso de transformación de conformidad con los principios y reglas de producción aceptadas por la ciencia.

La discusión deriva inicialmente a los requerimientos de tipo metodológico que han caracterizado y diferenciado la actividad científica de otros procesos de gestión del conocimiento. La ciencia solo acepta la legitimidad y validez de conocimientos que se han generado de conformidad con los principios reconocidos por cada una de las disciplinas. De lo anterior se desprende que la gestión del conocimiento científico demanda la disponibilidad en cantidad y calidad de un recurso humano competente para investigar aplicando correctamente los métodos y ajustándose al rigor del pensamiento científico.

Un análisis más profundo pone en evidencia que la competencia del recurso humano en la aplicación del método

científico no basta para garantizar la gestión óptima del conocimiento y que existen otros factores de éxito inherentes a la producción de conocimiento útil, entre ellos:(2)

1. La capacidad social para administrar el conocimiento. Esta condición se refiere a la capacidad del país para vincular a las personas en la ident i f icac ión de problemas, circulación de la información disponible, util ización de las tecnologías de información y comunicaciones, interpretación de datos y aplicación de conocimientos a su situación local y para disponer los recursos tecnológicos que garanticen su producción, difusión y utilización.

2. La creación de la demanda de información por parte de los tomadores de decisiones. Implica genera r en l a pob lac ión y especialmente entre quienes participan en la gestión de políticas, el respeto por el conocimiento y la necesidad de buscarlo y utilizarlo como fundamento pa ra l as decisiones.

3. La construcción de redes que optimicen la gestión del conocimiento g e n e r a n d o , c o m p a r t i e n d o , d i fund iendo y va lo rando e l conocimiento desde sus propias realidades sociales. La difusión del conocimiento disponible entre un país y otro, un grupo y otro y un investigador y otro constituye uno de

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En este capitulo se orienta la reflexión en la gestión de recursos para el desarrollo tecnológicos y científico en el campo de la salud pública de tal forma que fortalezcan las discusiones en los espacios habilitados para ello, en los que se reconozcan las competencias en la gestión del conocimiento. A manera de ejemplo se menciona, la capacidad de síntesis de la información, uso de tecnologías de la información y comunicaciones, que a la postre son herramientas básicas que permiten sostener las estructuras del conocimiento alrededor de las redes de conocimiento.

los mecanismos más elementales y al mismo tiempo más importantes para optimizar la gestión del conocimiento.

4. El desarrollo de las habilidades para administrar el conocimiento desde la infancia y especialmente entre los grupos humanos más vulnerables y tradicionalmente excluidos. Esta recomendación implica fortalecer los recursos sociales, estatales y del sector privado hacia la educación de la población y redimensionar los procesos de formación desde la escue la p r imar i a has ta l o s postgrados.

Los organismos internacionales han llamado la atención sobre el escaso desarrollo de los países no industrializados en materia de gestión del conocimiento, una situación que es especialmente crítica en materia de salud(2,3) y una de cuyas manifestaciones es la brecha 10/90.(4) Entre 1999 y 2003 la Alianza para Investigación en Políticas y Sistemas de Salud encontró en el mundo un marcado desbalance en relación con los recursos humanos destinados a la gestión del conocimiento.(4)

Sería injusto desconocer los esfuerzos y avances que en materia de Ciencia y Tecnología han registrado los países de América Latina y el Caribe durante las últimas décadas. Habría que enumerar el f o r t a l e c i m i e n t o d e A g e n d a s Departamentales de Ciencia y Tecnología, los fondos y préstamos internacionales

para estimular la investigación; el florecer de algunas comunidades académicas y numerosos grupos que practican los cánones de la excelencia; los programas de formación de jóvenes investigadores; las redes y programas de cooperación internacional y la valoración creciente que el sector productivo parecería hacer de las actividades de Investigación y Desarrollo.

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Promedio Ingreso Medio

Bajos ingresos

Ingresoalto

1.6

0.017%

1.3

0.033%

1.4

0.007%

3.7

0.018%

8%4%

$77,594

12%8%

$101,869

6%13%

$36,403

2%0%

$80,975

3.2

$248,118

$159,398

$16,487 $19,409 $8,728 $23,559

2.6

$267,995

$154,978

3.4

$122,859

$87,104

4.0

$329,661

$222,806

9

72%

24%

8

80%

23%

10

68%

26%

9

65%

20%

15

56%

2.8

16

58%

3.0

14

59%

3.0

17

49%

2.3

Contexto Nacional

Investigadores por millón de habitantes

Financiación externa como porcentaje del gasto en salud.

Características institucionales

Ningún o raro acceso a computadoras

Sin acceso a internet

Cantidad de financiación por proyecto por año

Financiación de proyectos por investigador

por año

Proyectos en ejecución por institución

Financiación de proyectos por institución

Financiación anual de proyectos por institución

Masa crítica

Investigadores por institución o unidadInvestigadores de tiempo completo

investigadores con doctorado

Producción del conocimiento

Duración de de proyectos (en meses)

Poyectos de menos de un año

Investigadores involucrados por proyecto

Fuente: Global Forum for health Research, 1999

Cuadro 2. Capacidad para gestión del conocimiento en sistemas de saludpor grupos de países 1999 a 2003

El atraso de la investigación científica y tecnológica en América Latina y el Caribe responde a por una parte a la escasez de estudios sobre la ciencia de la región, la escasa legitimidad social de la ciencia, la i n teg rac i ón i n su f i c i en te de l a s comunidades científicas y las limitaciones de tipo institucional.La debilidad en lo que respecta a la legitimidad social de la ciencia tiene en América Latina una larga historia ligada a la gestión que las élites económicas y políticas han hecho del conocimiento; a la falta de un adecuado sistema de “inteligencia social, en el ya citado sentido de habilidad organizada de un país para adaptarse a un mundo que cambia rápidamente, combinando la adquisición, evaluación y uso de información, con actividades y operaciones planeadas en consecuencia”; al escaso interés del sector productivo por desarrollar una ciencia y una tecnología autóctonas; y al abandono de la educación popular y de las universidades por parte de los gobiernos de turno.

En este sentido, el principio nodal de una educación para la alta inteligencia tiene que ver con la pre-formación del espíritu científico, el educar para la ciencia y la tecnología a los alumnos de pregrado y postgrado, el formar los investigadores científicos y tecnológicos, el hacer investigación científica y tecnológica y el preparar las elites nacionales para administrar el interés público en genuino interés de los habitantes.(5)

La formación de recursos humanos para la investigación y la reciprocidad de investigadores en salud, cuyo objetivo último, es el desarrollo de la ciencia y la producción científica en salud como instrumento de avance en lo social y en lo e c o n ó m i c o , h a a t r a v e s a d o e n Latinoamérica y el Caribe por varios problemas comunes y compartidos por las instituciones que manejan la temática de Ciencia y Tecnología en los países de la región.(6)

De una manera resumida se expone la situación actual y los problemas que exige de los países mayor atención a tan importante tema, necesario para el impulso de la salud pública.

1. La formación de recursos humanos para la investigación científica en salud en los países de Latinoamérica y el Caribe (LAC) se ha efectuado principalmente a través de programas de becas para doctorados en el exterior costeados en una gran mayoría por el sector público, a través de los Organismos de Ciencia y Tecnología (ONCyTs) y del sector académico.(6)

Muchos de estos programas de becas han tenido financiamiento estatal con ingresos nacionales y, últimamente, con préstamos del BID y el Banco Mundial, entidades financieras internacionales para el desarrollo; del mismo modo, las becas se han encaminado a la formación de talentos en Centros de excelencia de los países desarrollados, como Estados Unidos, Inglaterra y Francia.En este apartado, es importante tener en cuenta que esta forma de obtención de becas en el exterior con recursos públicos muestra una reducción significativa en los países de LAC, toda vez que se están financiando los doctorados a través de créditos educativos, en los que las responsa-bilidades se crean es con los beneficiarios de dicho crédito, y no con las ent idades o inst i tuc iones académicas o científicas que hacia el futuro acogerían al investigador y así asegurar su regreso al país de origen. Al contrario, con esta modalidad de préstamo directo, se ha estimulado que los investigadores busquen trabajo en sus instituciones educativas para costear la deuda contraída, hecho que re tarda la incorporac ión de l investigador al trabajo en su país y facilita a su vez que estos talentos emigren hacia los países desarrollados.

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2. La información sobre oferta disponible de programas para la formación de i n ve s t i g a d o r e s e n s a l u d e n instituciones de Latinoamérica y el Caribe ha mejorado gracias a la informática y tecnologías de la comunicación, sin embargo, persiste la dispersión de la información lo que lleva a exigir mayor tiempo en la búsqueda; este aspecto guarda una gran distancia en comparación con la calidad y cantidad de la información en línea que ofrecen los centros académicos y de i nve s t i g a c i ó n d e l o s p a í s e s desarrollados, en el sentido de que existe articulación de las bases de datos y dan una buena información s ob r e n i ve l e s d e f o rmac i ó n especificando áreas y especialidades para los investigadores. Lo anterior se constituye en LAC en una limitante para lograr intercambios y colaboración entre instituciones formadoras, recursos de infraestructura y dificultades para acceder a información científica disponible hasta en el propio

1país o en otros países de la región.

3. Brasil y México son los dos países de America Latina y el Caribe (LAC) con mayor número de programas doctorales en varias disciplinas de la Salud Pública que acogen aspirantes a doctorado extranjeros de otros países de América Latina, algunos becados. Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Perú, Uruguay y Venezuela tienen un número reducido de programas de doctorados en salud, principalmente en las áreas biomédicas, que atienden

2candidatos del propio país.

4. A pesar de que en Latinoamérica, en la década de los 90s, se gestó una importante creación de programas de

formación de recursos humanos para la investigación en salud en el nivel de doctorado; esta formación se basó en la propia autosuf ic ienc ia de las instituciones, sin tener en cuenta talento científico disponible en el mismo país o en otros países de LAC, e incluso se aprovecharon las relaciones e i n te r camb ios que ten ían l o s investigadores formados en los países

3desarrollados.

Según De los Ríos, a través del Documento Cooperación Técnica de la OPS para la formación e intercambio de investigadores en América Latina y el Caribe, “esta situación ha dado lugar a un número importante de programas doctorales en los países de la región que, teniendo los mismos objetivos de formación de investigadores en las mismas áreas científicas, tienen una relativa o escasa

interconexión e intercambio entre ellos” (6)

Como conclusión, es preciso mencionar que de acuerdo a la OPS y la OMS, no se cuenta con plataformas ni espacios regionales, subregionales ni nacionales que posibiliten la articulación y faciliten la formación de recursos humanos para la investigación en salud en LAC, con el fin de lograr el intercambio entre los investigadores y de un mejor aprovechamiento de la infraestructura tecnológica de la región en beneficio de todos.

El Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobó la iniciativa de fortalecer la salud pública en las Américas, con el fin de mejorar el ejercicio de la salud pública y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del Estado, a partir de la definición y medición de las funciones esenciales de la salud pública.(7)

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1. Conclusión de las entrevistas realizadas a los responsables de Recursos Humanos de los ONCyT's de Argentina, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Chile, Guatemala, México y Perú. Citado por DE LOS RIOS, Rebecca, Op. cit., p.6.2. Información brindada y conclusiones de los participantes al Grupo de Trabajo convocado por la OPS sobre la investigación en salud en los Programas de Postgrado, Octubre 1999. Citado por DE LOS RIOS, Rebecca, Op. cit., p.5.3. Un estudio sobre doctorados seleccionados en bioquímica y biología molecular en países de América Latina; hace mención a este fenómeno: “Evaluación de programas de doctorado en ciencias básicas en América Latina: Diagnóstico de la situación actual de una muestra de 18 programas de doctorado, énfasis en bioquímica y biología molecular”. RELAB, MERCOCYT/OEA, COLCIENCIAS. Mimeo, 1999. Citado por DE LOS RIOS, Rebecca, Op. cit., p.5.

En este contexto, las autoridades nacionales en salud de 41 países, incluida Colombia, llevaron acabo el ejercicio de medición del desempeño de las FESP mediante la aplicación del instrumento diseñado para tal fin.

Con base en los resultados obtenidos, se formularon planes de mejoramiento de la salud pública tendientes a:

- La formación y desarrollo de recursos humanos a través de la articulación de los centros de capacitación de recursos humanos para fortalecer la educación continua y para adaptar los programas de educación superior y de postgrados que perfilen a los profesionales de la salud para el adecuado desempeño de las Funciones Escenciales en Salud Pública y el mejoramiento de la gestión de los recursos humanos mediante la promoción de la descentralización de competencias, la investigación y producción de Ciencia y Tecnología.

- El apoyo a la investigación en salud pública mediante la formulación de una agenda de investigación que articule los esfuerzos de las diferentes instituciones y actores y el estimulo a la investigación esencial, etnográfica, cultural, cuantitativa y epidemiológica.

La formación de capital humano constituye el vínculo central entre ciencia y desarrollo. Con una formación de alto nivel y de calidad, se logra producir y socializar el conocimiento, generando ventajas permanentes para un crecimiento autosostenido y equitativo en el largo plazo.

Los recursos humanos, apoyados sobre una sólida infraestructura de instituciones y activamente conectados con la sociedad nacional, constituyen el denominado capital social de la investigación y del desarrollo científico y tecnológico. La formación de recursos humanos no es suficiente para promover el conocimiento,

la investigación y el desarrollo; se requiere de bases institucionales capaces de albergar esfuerzos de largo aliento y estas instituciones solo tienen vida real cuando interactúan de modo sustantivo con otros sectores y actores dentro de la sociedad.

El rango característico de la ciencia y la tecnología contemporáneas es la presencia colectiva de un número cada vez mayor de individuos, afiliados a instituciones del conocimiento como universidades, centros de investigación y redes de conocimiento. La estabilidad de este proceso en el largo plazo esta garantizada por la capacidad de reproducción, consolidación y ampliación de la comunidad científica, y es aquí donde la preparación de investigadores juega un gran papel.

Antes que del científico aislado o de la institución formal, el avance del conocimiento depende sobre todo de los “grupos de investigación” entendidos como el conjunto de investigadores, adscritos a la planta de una o de varias entidades, comprometidos con uno o varios temas de investigación en los cuales han demostrado capacidad de producir resultados a través de publicaciones, obtención de patentes o comercialización de los productos de investigación. Para su permanencia en el tiempo, los grupos dependen de su capacidad de ampliación y reproducción.

Para cumplir con las condiciones anteriores, es necesario que las comunidades científicas y los grupos de investigación estén efectivamente vinculados con los programas de formación de maestrías y doctorados, con el entrenamiento de nuevos investigadores y con la búsqueda de jóvenes talentos.(5)

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4.2 Formación del recurso humano en investigación

4.2.1 Problemas relacionados con el proceso formativo

Producción intelectualLa ausencia de generación de conocimiento en la universidad colombiana es preocupante. Salvo muy contadas excepciones, la investigación en salud está poco desarrollada. Una universidad cuyos profesionales no investigan, difícilmente se preocupa de forma positiva por fortalecer la docencia y se dedica de manera poco crítica a la transmisión de un conocimiento que le es ajeno. La poca investigación que se hace ignora algunos aspectos fundamentales del entorno de la atención en salud en Colombia.

La investigación no se ha arraigado en la cultura nacional. Los intentos por hacer ciencia han nacido siempre de esfuerzos individuales, impulsados por profesionales formados en el extranjero que han logrado ver el panorama de esterilidad intelectual que, paradójicamente, convierten en una oportunidad que saben aprovechar.

La escasa cultura investigativa se refleja en todos los niveles. De las altas esferas del poder se deriva la ínfima proporción del PIB público y privado que se destina a la ciencia y la tecnología, que se ha estimado en un 0,41% del PIB (De Francisco & Currat, 2001), la ausencia de una política global para formación en investigación, y la escasa divulgación de políticas de investigativas, cuando las hay. Las instituciones formadoras, también por tradición y en todos los niveles, no promueven el pensamiento crítico de sus educandos.

Por lo general, la investigación es percibida como algo distante y ajeno, inalcanzable para el común de la gente y restringido a una élite. Para el colombiano promedio, la investigación se relaciona con altos costos y laboratorios especializados, al tiempo

que mantiene poca relación con los problemas del diario vivir. A esta percepción errada, se agrega la idiosincrasia individualista del colombiano que dificulta la formación de equipos de investigación y el aislamiento cultural, constituyéndose en barreras de acceso a la información, que se manifiesta finalmente en la ausencia de generación del conocimiento.

En un país en desarrollo como Colombia es necesario fortalecer en particular, la investigación formativa, la investigación-acción, la investigación sobre temas educativos y la investigación en servicios de salud; todas ellas son esenciales para crear conciencia y darle direccionamiento a la red de servicios de atención en salud.

Aunque han existido recursos para hacer investigación en nuestro país, ellos han sido escasos y mal utilizados; a excepción de Colciencias, las entidades oficiales que financian investigación no suelen asignar sus recursos de una manera transparente. La mayor parte de la investigación que se hace en el país es de baja calidad y es considerada poco pertinente. Sus resultados tienen escasa divulgación y, más grave aún, no se utilizan para dirigir políticas.

Durante las últimas tres décadas, sin embargo, se han producido algunos cambios significativos que mejoran el panorama de la ciencia en Colombia. En primer lugar, es necesario destacar el papel que ha jugado Colciencias, a pesar de los altibajos presupuestales que han impedido la continuidad de la mayor parte de sus programas, imprimiéndole coherencia al desarrollo científico y tecnológico del país. Igualmente se han logrado fortalecer algunos centros privados de investigación, y varias universidades han adoptado políticas efectivas de desarrollo de la ciencia. Estos y otros factores han permitido el surgimiento de una masa crítica de investigadores, reunidos en una docena de grupos y centros de

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investigación competitivos en el panorama internacional. El año 2002 se cerró con un balance promisorio no sólo por el crecimiento numérico de los grupos y centros de investigación reconocidos por Colciencias, sino por los nuevos recursos financieros derivados de las loterías y juegos de azar.(8)

Aunque puede haber algo de optimismo con estos cambios, también hay que ser conscientes del largo camino que queda aún por recorrer. Para el caso de concreto de las instituciones formadoras en salud, éstas tienen a su cargo la responsabilidad de fomentar en los profesionales y técnicos el pensamiento crítico, que es el primer paso no sólo para el desarrollo posterior de la productividad científica sino para convertirse en consumidores informados de la ciencia, nacional o foránea. Sólo así los futuros gobernantes y tomadores de decisiones verán la importancia de la investigación y su aplicabilidad en el proceso decisorio. Cada una de los elementos del sector educativo debe también diseñar una política propia de incentivos para favorecer la producción intelectual tanto de docentes como de estudiantes.

4.2.2 P r o c e s o s e d u c a t i v o s y pedagógicos

Existen niveles bajos de calidad en los métodos pedagógicos de muchos programas de formación y pocos mecanismos para vigilarla y controlarla. En l íneas generales, y con algunas excepciones, los currículos no están actualizados, los contenidos no son pertinentes, las tecnologías docentes no son óptimas y los sistemas de evaluación no se orientan a valoran las competencias, ni son válidos y fiables.

El viejo paradigma que consideraba la educación como un proceso en el que un profesor vertía conocimientos sobre las mentes vacías y ávidas de los estudiantes ha cambiado totalmente. La investigación

básica y la aplicada en el ámbito de la educación superior permiten comprender que el conocimiento es algo que se construye en la mente de cada persona y que los factores individuales son decisivos para el éxito. El profesor debe asumir el rol de facilitador para ser coherente con estos pr inc ip ios; por ende, cua lqu ie r planteamiento sobre la calidad del proceso debe ser entendido bajo este nuevo paradigma.

Esta nueva forma de entender el proceso enseñanza-aprendizaje implica grandes cambios en los métodos pedagógicos utilizados y también en los instrumentos de evaluación que se requieren. Las metodologías se orientan cada vez más a responsabilizar al estudiante de su propio proceso, forzándolo a que tome decisiones pertinentes para conseguir el mayor nivel de aprendizaje; de manera paralela, los instrumentos evaluativos pretenden medir los aprendizajes y mejoras en situaciones que se asemejen al máximo con la realidad.

La historia muestra que a los colombianos se nos dificulta el trabajo en equipo y llevar a cabo decisiones consensuadas; pero esta es la ocasión de liderar, desde la confluencia de los dos sectores sociales más importantes, la educación y la salud, una serie de cambios que no sólo sirvan de ejemplo para otros grupos y para otros proyectos, sino que lleven además a mejorar la salud y por consiguiente la calidad de vida de todos los colombianos.

La investigación en salud y el desarrollo de los servicios de salud, los procesos sociales de transición demográfica, epidemiológica y la reforma de la seguridad social en salud traen consigo la imperiosa necesidad de revaluar la respuesta social a los retos presentados por las nuevas condiciones sociales y epidemiológicas y crear en el país la infraestructura capaz de acompañar los procesos con el f in de adaptar continuamente la respuesta social a las nuevas situaciones en el futuro.

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La producción de conocimiento y su aplicación a las condiciones del país constituyen la base de una estrategia a largo plazo tendiente a suministrar a la población colombiana servicios de salud adaptados a sus necesidades y de óptima calidad. Si la investigación en salud pública, y especialmente en sistemas de salud, constituyó en el pasado una necesidad no siempre comprendida, a partir de las nuevas reformas se ha convertido en un imperativo moral. Están en juego el destino de inmensos recursos nacionales y la expectativa de la población por una mejor salud.(9)

4.2.3 El recurso humano en salud y su relación con la investigación

Una de las debilidades en la formación del recurso humano se relaciona con el sistema de financiación, puesto que el Estado es quién debe proveer la inversión social en salud, y de todos es conocida su limitante económica y que su política se direcciona hacia la administración y no a la inversión. Sin embargo, la formación del recurso humano en salud ha de corresponder de manera compartida al Estado y a las universidades, con el fin de profundizar en temas específicos de salud; por consiguiente, esta formación deberá estar orientada a:

• La finalidad de los sistemas de salud (estrategias, planes, proyectos)

• La función de los sistemas de información (de qué manera se alcanzan los objetivos)

• La investigación (frente a las políticas y su planificación)

Como políticas podrían ser:

• Requerimientos de personal de acuerdo con las necesidades en salud

• Compromiso para el desarrollo del recurso humano, sobre todo en el área investigativa

• Establecer programas de formación sistemática y sostenida para los

administradores e investigadores• Desarrollo de módulos de educación y

formación en Ciencia y Tecnología• Establecer contacto permanente entre

instituciones e investigadores• Fortalecimiento de la información y la

labor invest igat iva en forma coordinada.

Es necesario pensar en la formación del recurso humano, adecuándolo a las necesidades de las comunidades y al cumplimiento de determinadas metas en salud, puesto que existe una amplia gama de obstáculos para la formación de este recurso; entre éstos están:

• Programas en salud que no cumplen con las expec ta t i vas de los requerimientos institucionales.

• Baja proporción de investigadores y de docentes con maestría y doctorados en las instituciones de educación superior, lo cual limita el acceso a redes académicas y científicas nacionales e internacionales.

• Escasa o nula interacción de centros de investigación con las instituciones de educación superior.

• Poca existencia de revistas científicas indexadas en el Sistema Nacional de Indexación de publicaciones científicas y tecnológicas.

• Se repiten con frecuencia líneas de investigación en las instituciones de educación superior, maestrías y doctorados, lo cual refleja la desarticulación entre las instituciones.

• Dificultades para acceder a recursos de financiación para proyectos de investigación.

• Dispersión de recurso físico y humano en las instituciones para el desarrollo de líneas de investigación.

• Hay escasa relación entre los centros de investigación y las instituciones de educación superior con el sector empresarial y productivo.

• Poca pertinencia de la investigación universitaria y baja participación de las instituciones de educación superior

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c o m o p r o d u c t o r e s d e i d e a s innovadoras para el sector productivo.

Hoy día se acepta que la salud pública no puede limitarse a actuar sobre los determinantes de la salud a nivel individual, a través de intervenciones individuales y poblacionales, sino que debe comprometerse en influir para modificar los determinantes a nivel social; se ha evidenciado que no son las sociedades más ricas las que poseen mejores niveles de salud sino aquellas más igualitarias y que poseen alta cohesión social (Corin, 1994). Según Kamper-Jorgensen, la salud pública debe generar y sistematizar conocimientos acerca de la salud de la población, así como de los factores de riesgo que influyen en la salud pública, su distribución y la forma como la sociedad responde. Así, la salud pública estudia y evalúa las acciones encaminadas a preservar y mejorar la salud de la población, el significado de la estructura social, la vida laboral, el medio ambiente, los comportamientos humanos y el sistema de salud los cuales son el foco de su atención.

La investigación en sistemas, gestión y políticas de salud, como un componente de la salud pública, se ha venido desarrollando paulatinamente y sus aplicaciones prácticas se están documentando en circunstancias y situaciones de desarrollo diversas; al respecto los diferentes países tienen diferentes niveles de logro. Se han realizado reuniones de consenso en relación con políticas y prácticas en esta área, sin embargo, se necesita mayor articulación entre los procesos de investigación y sus productos en el marco de su utilización por parte de los niveles decisorios.

El Comité Asesor Global de Investigaciones en Salud, organismo asesor del OMS, publicó en 1998 un informe, el cual define que para establecer las prioridades de investigación en salud se tienen en cuenta que los problemas sean significativos y globales, lo cual se puede determinar

mediante las siguientes preguntas:

• ¿Contribuyen de manera importante a la carga de enfermedad de una población?

• ¿Es percibido como susceptible de ser superado?

• ¿Representa un alto costo para los sistemas de salud?

• ¿Puede transformarse en un riesgo importante para la salud y el bienestar general?

• ¿Afecta poblaciones y regiones? • ¿Afecta pocas reg iones pero

potencialmente puede afectar otras?• ¿Puede ser resulto por una sola región?• ¿Está limitado a una región, pero los

resultados de la investigación son generalizables a otras regiones? ¿Exige un tipo de investigación capaz de asumir un alto valor paradigmático como por ejemplo, en términos metodológicos?

Adicionalmente y en el contexto de las actuales reformas de Salud, el National Information Center on Health Services Research and Health Care Technology (NICHSR, 2004) señala como líneas de investigación prioritarias las siguientes:

• Organización y financiación de los servicios de Salud

• Acceso a los servicios de Salud • Comportamiento de los profesionales

que prestan los servicios, de los pacientes y de los consumidores.

• Calidad de los servicios de Salud• Evaluación clínica e impacto • Informática y toma de decisiones

clínicas • Fuerza laboral de las profesiones de la

salud

La consulta regional de las Américas sobre Investigación en Salud para alcanzar los Objetivos del Milenio, realizada en México en mayo de 2004, en preparación de la Cumbre de investigación en políticas y sistemas de salud que se efectuó en noviembre del mismo año, instó hacia la

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necesidad de priorizar la producción de conocimiento, definir las líneas de investigación concertadas con los diferentes actores sociales y tomadores de decisión.

Ad ic iona lmente las agendas de investigación deben involucrar el estudio del impacto de las reformas del sector salud, la canalización de más recursos para investigación, crear y/o fortalecer las redes de investigación y de información en salud ( inves t igadores , ins t i tuc iones y proyectos), desarrollo de metodologías e instrumentos de evaluación de impacto, entre otros.

En Colombia, el Plan Estratégico del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud 1999-2004 definió como líneas prioritarias de investigación las siguientes:

• Investigación biomédica y clínica: biología y ecología de vectores y agentes etiológicos, evaluación de agentes terapéuticos, entre otros.

• Investigación en salud pública: dinámica poblacional, transición epidemiológica, violencia y salud, pobreza y salud, ambiente y salud, estilos de vida salud y modernidad, sistemas de salud y tecnología en salud.

• Ciencias básicas: neurociencia, fisiopatología, genética de población, bioquímica, biología y citogenética molecular, etc.

4.2.4 Desarrollo de la competencia en gestión del conocimiento

Los programas de formación para mejorar las competencias en investigación en sistemas y políticas de salud demandan la aplicación de estrategias de capacitación dirigidos a desarrollar las competencias tanto de los investigadores como de los tomadores de decisiones, en aspectos técnicos como: planteamiento de problemas, modelos teóricos en salud pública y sistemas de salud, políticas

públicas y métodos de investigación requeridos en los estudios para abordar este tipo de temáticas. El producto de esta capacitación debería ser siempre práctico, r e l a c i onado con p ropues tas de investigación formuladas por cada participante. Al nivel técnico, la capacitación también debe incluir mecanismos para mejorar la capacidad de escribir para publicar los resultados de la investigación.

Debe hacerse un énfasis especial en que los investigadores y tomadores de decisiones desarrollen sus habilidades en los demás campos involucrados en la búsqueda y procesamiento de la información y en el uso de las tecnologías de información y comunicaciones.

El recurso humano capacitado en gestión del conocimiento debe encontrar en sus instituciones un soporte logístico que le permita aplicar sus destrezas y habilidades y un nicho favorable para el análisis y utilización de la información. Los programas para el desarrollo de la competencia en gestión del conocimiento deben contemplar las necesidades y posibilidades de apoyo logístico de las instituciones participantes en la red de investigación en sistemas y políticas de salud, con el fin de aprovechar los recursos disponibles. Especial importancia revisten las acciones dirigidas a garantizar la disponibilidad de documentos técnicos, tanto en temáticas propias de la investigación en sistemas, políticas y gestión como en métodos de investigación.

4.2.5 Formación en metodologías de investigación

Las necesidades de conocimiento en políticas y sistemas de salud exige que la investigación en salud aborde los problemas en todas sus dimensiones y niveles de análisis, incorpore los avances de las diversas disciplinas de lo biológico y de lo social, y desarrolle el instrumental teórico y metodológico para dar soporte

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científico-técnico a las intervenciones a fin de comprender la problemática de salud en toda su complejidad. En este sentido, Pellegrini (2000:47-48) comenta que la ampliación de temas, disciplinas y enfoques lleva la investigación en salud hacia un nuevo paradigma que incluye c u a t r o e l e m e n t o s c l a v e s : l a transdisciplinariedad, entendida como la capacidad de transitar y de construir puentes entre campos disciplinarios distintos; la complejidad, es decir el desafío que supone lograr un conocimiento efectivo de totalidades complejas, sin recurrir a abstracciones simplificadoras; la pluralidad, que implica una actitud de apertura que rechaza los presupuestos mono l í t i cos , los monopo l ios de pensamiento y las aproximaciones controladas y, finalmente, la praxis o necesidad de que los hallazgos de la ciencia se cristalicen en la práctica y de que las explicaciones se hagan con el propósito de identificar puntos sensibles en los cuales las intervenciones tengan mayor impacto.

La realización de investigación en sistemas y políticas de salud así como en gestión del sector implica el manejo de enfoques tanto cualitativos como cuantitativos y, dentro de ellos, de una amplia gama de métodos, técnicas de recolección, procesamiento y análisis de datos, dada la amplia variedad y complejidad de problemas de investigación que se requiere abordar. Así, por ejemplo, el estudio de políticas puede involucrar el análisis de los procesos sociales y políticos que se suceden con ocasión del proceso de la política – formulación, implementación y evaluación- lo cual exige de un abordaje con métodos y técnicas cualitativas; también puede ser necesario combinarlo con el uso de métodos y técnicas cuantitativas, tipo encuestas. Todo ello permitiría comprender el proceso de las políticas integralmente y explicar su dinámica. También los estudios de evaluación de las políticas demandan el uso de métodos evaluativos cuantitativos d e l i m p a c t o g e n e r a d o p o r l a implementac ión de una po l í t i ca

determinada, involucrando estudios epidemiológicos, encuestas poblacionales, meta-análisis, entre otros, cuyo abordaje requiere del uso de métodos y técnicas cuantitativas y análisis estadísticos complejos.

4.3 Estructuración de grupos de investigación, gestión de los grupos, conformación y gestión de redes

La conformación de redes busca el aprovechamiento de recursos, potenciar las capacidades de los miembros, y lograr mayor eficiencia. La red proporciona una forma de agencia de conocimientos a través de la relación entre todos los participantes. Esto conlleva a una mejor interrelación y coordinación con otros grupos de investigación.

En la actualidad hay un gran auge de los mecanismos para crear redes y alianzas entre instituciones y actores a nivel nacional e internacional para el abordaje, e l d e s a r r o l l o , l a b ú s q u e d a e implementación de estrategias de solución a problemas de muy diversa índole. En el campo de la investigación en salud hay redes consolidadas y otros en proceso de formación con las cuales se podría establecer el vínculo, por ejemplo:

• L a R e d C o l o m b i a n a d e Investigación en Políticas y Sistemas de Salud: inicio su con formación al comienzo de 2004. Se constituyeron 5 Nodos regionales: Antioquia, Bogotá, Eje Cafetero, Suroccidente y Caribe. Su propósito ha sido desde entonces impulsar la i n v e s t i g a c i ó n d e d i f e r e n t e s universidades, instituciones y centros de investigación.

• Centro Internacional Fogarty (FIC): promueve y apoya la investigación y la formación científicas a nivel internacional para reducir las disparidades que existen en materia de salud en el mundo. El FIC ha asumido

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una función rectora en la formulación y la aplicación de investigaciones y políticas en materia de biomedicina. Al tiempo que apoya la realización de investigaciones necesarias sobre cuestiones sanitarias prioritarias en el mundo, el FIC crea capital humano y construye capacidad de investigación en las naciones más pobres, donde la necesidad es mayor.

Consciente del hecho de que los dos tercios de la población mundial soportan una carga desproporcionada de en fermedades y muer tes prematuras, el FIC ha emprendido un ambicioso proyecto para empezar a corregir estas inequidades a través de programas internacionales de investigación y formación. Las subvenciones de estos programas permiten a instituciones de los Estados Unidos colaborar, a sus colegas del mundo en desarrollo, en la realización de investigaciones y, en el proceso, formar un equipo de investigadores jóvenes de otros países capaz de abordar los desafíos científicos que se plantean en esferas sumamente críticas, como el VIH/SIDA, las nuevas enfermedades infecciosas, la bioética, la informática en salud, la población y la salud, la salud medioambiental y ocupacional, y la salud materno i n f a n t i l , e n t r e o t r a s . (http://www.fic.nih.gov).

• Red Interamericana José Luis Bobadilla para el Análisis de las Políticas de Salud. Con el fin de apoyar el desarrollo de las reformas de los sistemas de salud en la región Latinoamericana y del Caribe, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) estableció la Red Interamericana «José Luis Bobadilla» en Políticas de Salud. El organismo ejecutor de esta Red será la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD). Los objetivos de la Red JLB son los siguientes: adaptar y desarrollar instrumentos de política;

fortalecer el liderazgo en el sector; y diseminar e intercambiar información. Los dos objetivos antes mencionados se complementarán con un servicio de documentación y un espacio virtual para la recopilación, difusión e i n t e r camb io de i n f o rmac i ón , conocimientos, experiencias y opiniones sobre las iniciativas de reforma de los sistemas de salud que se lleven a cabo en la región(http://www.funsalud.org.mx/red-jlb/principal.html).

•

Servicios de Salud en el Cono Sur. La red es una organización no gubernamental que trabaja en el campo de la investigación en sistemas y servicios de salud y pretende contribuir al debate académico y político sobre las reformas de los sistemas de salud en América Latina, proporcionar subsidios para el proceso d e d e c i s i ó n s e c t o r i a l y d e implementación de estas políticas, aliándose a los esfuerzos por mejorar la equidad en los servicios de salud prestados a la población de la región.

La situación actual de los sistemas de salud y de la salud de la población en un contexto demográfico, social, económico y político específico, cambiante e influyente exige un direccionamiento de la generación de conocimiento y por ende un fortalecimiento de la actividad investigativa que responda a las necesidades actuales. Las instituciones de salud, las universidades, los centros y grupos de investigación involucrados en desarrollar investigación en sistemas y políticas de salud, deberán identificar las líneas prioritarias para generar conocimiento que permita entender la salud y los aspectos asociados con ella y en particular la dinámica del sistema y las políticas de salud en el contexto municipal, regional, nacional e internacional; que a su vez sirva para orientar la formulación e implementación de políticas de salud y la gestión del sector

Red de Investigación en Sistemas y

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en el país. Para ello se requiere realizar análisis e identificar los problemas y preguntas de investigación alrededor de las cuales deben canalizarse los esfuerzos.

4.4 Los recursos para la gestión del conocimiento en Latinoamericana y el Caribe

El generar conocimiento para una mejor salud en un mundo mejor requiere del cierre de la brecha entre el conocimiento y la acción; este es uno de los desafíos hacia el futuro en cuanto a la salud pública que ha promulgado la OPS. Es por eso que el potencial de los científicos de los países en desarrollo sería aprovechado si se les integra en las comunidades científicas internacionales, forjando asociaciones de beneficio mutuo con los científicos de los países desarrollados. En tal sentido, los Programas de Cooperación Científica en Salud Internacional que responden a las agendas de los países en desarrollo y que establecen incentivos para el intercambio y la colaboración norte-sur requieren ser incrementados y expandidos con el concurso de las agencias de los países desarrollados.

Esta ha sido la filosofía que ha inspirado los esfuerzos de cooperación científica que adelanta la OPS a través de diferentes iniciativas de investigación y de formación de investigadores. Para continuar en este esfuerzo, también se hace indispensable poner en práctica políticas e incentivos que promuevan la construcción y retención de capacidades de investigación en salud en los países en desarrollo.(10)

Debido a su propia naturaleza, la investigación en el campo de la salud pública se da en un terreno de conflictos reales y potenciales; por un lado, el rigor de la comunidad científica y por el otro, las exigencias de los entes decisorios con respecto a la pertinencia de la investigación para abordar los problemas locales, regionales y nacionales para la solución de los problemas de salud: es el mayor

conflicto al que deben enfrentarse los administradores de la actividad científica en el sector salud.(11) En la búsqueda del equilibrio entre excelencia y pertinencia es necesario asumir varios desafíos, entre ellos el de armonizar los tiempos científicos para la producción de conocimientos y los tiempos políticos para la toma de decisiones; el de inducir la oferta de la comunidad científica en función de las necesidades de salud de las poblaciones, y el de articular mecanismos de diálogo y comunicación entre investigadores y decisores.

En los países en desarrollo estos desafíos confluyen con los obstáculos inherentes al grado de avance de las infraestructuras c ient í f i co- tecno lóg icas y con la competencia de su recurso humano, lo anterior unido a las restricciones cada vez más crecientes de financiación de parte del sector estatal a la investigación en salud; ponen en evidencia la necesidad de intensificar el rol activo de expertos en relaciones públicas de los investigadores para que el conocimiento en el campo de la salud se considere un bien público y la investigación sobre la salud una inversión para el desarrollo.

4.5 Ámbito colombiano

Es de destacar que dentro de los lineamientos de la política para el desarrollo científico y tecnológico de Colciencias 2003-2006, se encuentra el incremento del recurso humano formado para la investigación y la innovación, política que se soporta en diferentes estrategias: fomento de la Ciencia y Tecnología en la educación básica y media a través del Programa Ondas y la formación de profesores; impulso a los semilleros en pregrado; apoyo a profesionales recién egresados mediante el Programa Jóvenes Talentos y el fortalecimiento de los programas de formación en maestrías y doctorados sobre todo en el exterior y un mayor apoyo a la comunidad científica a

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través de los programas de doctorados nacionales.(12) Es en este contexto en el que los investigadores de políticas en salud pública de nuestro país se deben movilizar, en razón a que esta institución nacional es la mayor generadora de recursos para su formación; se impone el reto de buscar otros recursos en cofinanciación con entidades del sector salud interesadas en la formación de sus funcionarios en investigación en salud pública, en convenio con las universidades.

Necesariamente la mejor estrategia para apoyar los recursos humanos en investigación en salud pública y políticas sanitarias es el reconocimiento que la sociedad haga a la investigación para el avance de la ciencia y la solución de problemas de salud; pero esta valoración se debe materializar en acciones concretas que ayuden a un mayor desarrollo de los grupos de investigación existentes y a la creación de otros nuevos. Los retos para promocionar la investigación y la tecnología en salud se deben dirigir al apoyo de grupos de investigación existentes para su consolidación, la f o r m a c i ó n d e n u e v o s n ú c l e o s inves t iga t i vos y, por tan to, e l fortalecimiento y la creación de programas de formación de investigadores, en un marco que garantice la financiación adecuada y estable de los grupos que ya poseen un cierto grado de desarrollo.(13)

La generación de conocimiento en torno a la problemática sobre diferentes modalidades de prestación de servicios de salud, teniendo en cuenta alternativas de privatización, integración funcional y complementariedad con los sectores de la seguridad social públicos y privados, la participación de las organizaciones comunitarias, gremiales y organizaciones no gubernamentales; así como el debate alrededor de los temas de equidad y eficiencia en la prestación de servicios de salud en el contexto del modelo de desarrollo vigente en el país, implica la unión de científicos sociales, del área de la salud y de otras disciplinas de la ciencia,

para la realización de investigaciones multidimensionales, transdisciplinarias que aborden el complejo salud-enfermedad en toda su dimensión.(14)Unos de los objetivos prioritarios con los que, paulatinamente, se habrá de lograr la meta de gestionar el área de los recursos humanos en investigación en salud pública consiste en mejorar el entorno laboral del talento intelectual, es decir, las universidades deben primero formar su propia cultura organizacional y su propio clima laboral en investigación. Es imposible que un investigador o un aspirante a investigador realicen buena producción si no existe un ambiente organizacional adecuado en el que dicha persona se sienta bien, con apoyo directivo y con sentido de pertenencia institucional.

De otro lado, es importante mencionar que las instituciones formadoras de recursos humanos en salud deben promover la i n t e r a c c i ó n c o n o t r o s a c t o r e s institucionales responsables de la conducción y administración de los servicios de salud, de los grupos políticos y de la sociedad civil en general, con el fin de que se formalicen espacios para gestionar la investigación en salud pública que tenga en cuenta los problemas prioritarios locales, regionales y nacionales, asegurando que los resultados de las investigaciones realizadas sean difundidas en los entes decisorios y, además, que sea un mecanismo de retroalimentación en los procesos docentes de formación y capacitación.

Propender por el avance de la investigación y la formación del recurso humano en salud, facilitando el intercambio entre i n v e s t i g a d o r e s n a c i o n a l e s e internacionales, de tal manera que se favorezca el desarrollo de la investigación y la consolidación de bases de datos en cuanto a oferta de programas de formación en doctorados y maestrías, resultados de invest igaciones y generación de conocimiento.

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De acuerdo con el Documento de Política para el Cambio y el Desarrollo de la Educación Superior de la UNESCO(15) “es importante que las investigaciones en los centros de educación superior no se lleven a cabo únicamente por motivos de prestigio intelectual o en función de consideraciones de índole económica, sino también como parte de la renovación y el desarrollo generales de las actividades de aprendizaje, enseñanza y servicio público y en particular de difusión de conocimientos. [...] La participación en proyectos científicos enseña al alumno a trabajar en equipo y a aceptar la disciplina propia de toda actividad científica”.

Parte de este proceso es también la formación del recurso humano en el área de salud pública. La salud pública, en la mayoría de los países del mundo, es únicamente una especialización dentro de la profes ión médica, o es una especialización compartida a la que se accede desde otras profesiones. Ha habido avances y retrocesos pero no puede decirse que la salud pública haya alcanzado un nivel pleno de profesionalización. Esta tendencia es especialmente preocupante en un mundo que ha vivido un proceso acelerado de profesionalización de las más diversas actividades y servicios.

Según este autor, se acepta que la profesionalización plena de una actividad puede decirse que se ha alcanzado si se dan los siguientes cuatro criterios esenciales:

• Se dispone de un área de experiencia espec ia l i zada , es dec i r, de competencias adquiridas tras formación universitaria. Estas competencias deben tener objetivos definidos y aceptados socialmente para esta profesión y estándares de práctica definidos

• La profesión y solo la profesión ejerce la autoridad y responsabilidad en su área de competencias. Esta autoridad y responsabilidad se sustenta en la

actuación según a normas y valores éticos definidos. El ejercicio de la autoridad profesional legitimado por la acreditación y/o certificación profesional permite la aceptación social y por ende la socialización de esa profesión.

• La profesión es la que autocontrola su área de actividad profesional sin más límites que los que se establezcan en la legislación y los comités deontológicos de las organizaciones profesionales.

• La profesión actúa con un alto grado de autonomía profesional frente a otras profesiones, poderes o grupos soc ia les . Y en su área de c o m p e t e n c i a s m á s q u e autonomía ejerce el predominio.

Si analizamos el contexto colombiano, no se puede decir que la Salud Pública haya alcanzado su grado de profesionalización.

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Referencias

(1) Gómez Arias RD. Salud Pública: Consecuencias de la Polisemia. Revista Facultad Nacional Salud Pública. 2002;20(1).

(2) Alliance for Health Policy and Systems Research. Strengthening health systems: the role and promise of policy and systems research. Geneva: Global Forum for Health Research; 2004.

(3) World Health Organization. Investing in health and development. Report of the ad hoc committee on health research re lat ing to future intervention options. Geneva: OMS; 1996.

(4) Global Forum for Health Research. The 10/90 report on health research. Geneva: World Health Organization; 1999.

(5) Gómez-Buendia H. Educación: La Agenda del siglo XXI. Hacia un Desarrollo Humano. Bogotá; 1998.

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(6) De los Rios R. La Cooperación Técnica de OPS para la Formación y el Intercambio de Investigadores. La Habana: OPS-OMS; 2000.

(7) Funciones Esenciales de la Salud Pública. Resolución CD 42 r14, Consejo Directivo OPS; 2000.

(8) ICFES. Investigación Pedagógica. Fundamento Central de Formación del Docente Universitario. Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior; 2003.

(9) OMS. La Función de la Investigación y de los Sistemas de Información en la Adopción de Decisiones Relativas al Desarrollo de Recursos Humanos para la Salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1990.

(10) Roses M. Discurso presentado durante la inauguración de la Cumbre Mundial Ministerial de Investigación en Salud. Ciudad de México; 2004.

(11) De los Rios R. La promoción de la investigación en salud pública: búsqueda del equilibrio entre pertinencia y excelencia.; [cited 2 0 0 5 M a r 2 2 ] ; http://www.pahoorg/Spanish/DD/PUB/Vol5-4&5-delorios htm 1999.

(12) Guerra de Mesa MdR. Lineamientos básicos de política de ciencia y tecnología. Bogotá: COLCIENCIAS; 2003.

(13) García L. Problemas, estrategias y prioridades de la investigación en salud con especial referencia a las ciencias básicas biomédicas. Salud para la calidad de la vida. Bases para un plan de Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud. Bogotá: Tercer Mundo; 1993.

(16) González BE. La investigación en los servicios de salud. Salud para la calidad de la vida. Bases para un plan del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud. Bogotá: Tercer Mundo; 1993.

(17) UNESCO. Documento de Política para el Cambio y el Desarrollo de la Educación Superior Paris; 1995.

5Capítulo


Sistema nacional de gestión del conocimientoen salud pública: hacia un sistema de

gestión del conocimiento para la salud

5.1 Presentación

Se considera que una gestión de la información, la ciencia y la tecnología de buena calidad es esencial para la equidad, la salud y el desarrollo socioeconómico.(1) Sin lugar a duda la ciencia ha permitido notables mejoras en la salud en el mundo, pero no todas las personas ni todos los países se han visto igualmente beneficiados por sus avances. La inequidad relacionada con el aprovechamiento de las innovaciones y avances científicos es especialmente importante en materia de salud. En el nuevo milenio, las inequidades en la producción de conocimientos pertinentes y en la implementación de tecnologías apropiadas para enfrentar los grandes problemas de la población más pobre siguen constituyendo un gran obstáculo para el desarrollo de varios países de África, América Latina y Asia. A modo de ejemplo, la mitad de las defunciones mundiales podrían prevenirse mediante intervenciones sencillas y costo-eficientes que pudieran estar a su alcance en un mundo más equitativo; sin embargo, la dinámica de los problemas de mayor peso en la carga de la morbimortalidad mundial y la selección de las mejores estrategias para intervenirlos son situaciones que escapan con frecuencia al interés de investigadores y tomadores de decisiones.

La inequidad en la generación y aplicación del conocimiento se expresa de múltiples formas. Para fines de los noventa, se invertían en el mundo cerca de 73 mil millones de USD en investigación en salud; más del 90% de estos recursos se

destinaban a resolver problemas existentes en países desarrollados, y menos del 10% se destinaba a la investigación de problemas de salud prevalentes en países pobres a pesar de que éstos últimos representaban el 90% de la carga mundial de enfermedad. La Comisión en Materia de Investigación en Salud para el Desarrollo puso de relieve tal diferencia, y la denominó “brecha 10/90”.(2) La inequidad se refleja también en la producción de investigaciones y tecnologías pertinentes y en la capacidad para utilizar el conocimiento. Más del 90% de las publicaciones de estudios en salud provienen de investigadores de países centrales(3) y aunque los países pobres han aumentado su producción, la brecha sigue siendo particularmente amplia.(3)

La actividad científica es a la vez causa y reflejo del desarrollo de los pueblos. Los avances científicos y tecnológicos de un país constituyen hoy uno de sus factores críticos de éxito y competitividad y sus indicadores de inversión en ciencia y tecnología se han asociado con mayores índices de bienestar para sus habitantes. Una correcta aplicación del conocimiento desencadena diferentes círculos virtuosos que conducen al desarrollo social. Se reconoce que los adelantos en salud mejoran considerablemente el bienestar en términos psicológicos tanto del individuo, como de la familia, impulsan los niveles de ingreso de las personas, y aumentan las posibilidades de las familias para capacitarse y producir. Los avances en esta materia favorecen también el desarrollo de los mercados. Las estimaciones indican que las inversiones

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Este capítulo contiene la propuesta que la Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud presentará a Colciencias y al Ministerio de la Protección Social, con el propósito de impulsar en el país el desarrollo de un Sistema Nacional de Gestión del Conocimiento en Salud Pública (SNGCSP) cuya puesta en marcha permita definir y administrar las políticas sanitarias con base en una apropiada gestión del conocimiento que involucre y articule los diferentes actores.

en la salud rinden a menudo las mayores tasas de rentabilidad frente a otras inversiones públicas En tal sentido, la brecha 10/90 no es solo la consecuencia de una cadena de inequidades económicas y políticas, sino también uno de los eslabones de un circulo vicioso que bloquea el desarrollo de las naciones más pobres, les impide generar soluciones efectivas para sus problemas prioritarios y perpetúa su dependencia tecnológica.

En relación con la investigación en salud, el interés mundial se ha centrado en la producción de recursos médicos de diagnóstico y tratamiento que puedan comportarse como mercancías y tengan a c e p t a c i ó n e n l o s m e r c a d o s . Paradójicamente, la investigación relacionada con la efectividad y eficiencia de las políticas y sistemas de salud, con la dinámica de las necesidades prioritarias y con la justificación de los recursos asignados, sigue siendo precaria.(5)

La investigación es también un insumo f undamen ta l pa ra e l d i s eño e implementación de políticas, aunque su impacto en la gestión de los asuntos públicos es variable y depende en gran manera de condiciones que favorecen o impiden la incorporación del conocimiento al proceso de decisión. Estas condiciones han sido descritas por la literatura y se han relacionado tanto con el tipo de desempeño de los investigadores y los tomadores de decisión, como con el contexto y las características de la investigación que se realiza. Las publicaciones concluyen que para superar los problemas prioritarios de salud de la población mundial, es necesario fortalecer el vínculo entre la investigación y la decisión política.(6,11) A este respecto, los organismos internacionales han insistido en que la investigación en salud pública debe contribuir a mejorar el desempeño de los sistemas sanitarios, así c o m o a c u a l i f i c a r e l d i s e ñ o , implementación y evaluación de políticas, planes y programas de salud, para que repercutan positivamente en los colectivos humanos.(12)

.(4)

El conocimiento es un recurso que con frecuencia de desperdicia. Muchos cambios favorables podrían lograrse en materia de salud pública si las comunidades y sus dirigentes estuvieran en condiciones de identificar y aprovechar el conocimiento disponible y su capacidad de aprender, investigar e innovar. El mejoramiento en la gestión del conocimiento no se consigue de un día para otro de manera simplista.

Más allá de sus fundamentos racionales y metodológicos, la producción del conocimiento científico se realiza en redes institucionales complejas, construidas y operadas por agentes sociales concretos, conectados de diversas maneras al contexto sociopolítico.(13) Algo similar ocurre con el saber popular y otras formas de conocimiento cuyo impacto sobre las decisiones esta mediado también por el papel político de diferentes actores sociales. Por tal razón, los avances de una sociedad en este campo implican la realización de estrategias sinérgicas que integren los esfuerzos e intereses de los grupos académicos y científicos, los tomadores de decisiones, los agentes del m e r c a d o y l a s o r g a n i z a c i o n e s comunitarias. Para ello puede ser especialmente importante que los gobiernos definan políticas que orienten y optimicen la gestión del conocimiento, y establezcan sistemas de gestión donde los diferentes actores interactúen de forma sinérgica en función del desarrollo social. A este respecto, varias agencias y organizaciones del orden internacional han solicitado a los gobiernos que promuevan el establecimiento y fortalecimiento de sistemas nacionales de investigación de salud e incrementen la producción y utilización de investigaciones que aborden las necesidades de salud, equidad y desarrollo.(14,18)

La i nve s t i ga c i ón con t r i buye a l mejoramiento de la salud pública de múltiples maneras, entre ellas: genera conocimientos nuevos; facilita la solución de problemas y favorece el desarrollo

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tecnológico y, en conjunto, pueden contribuir, directa o indirectamente, a que se pueda alcanzar una mejor calidad de vida. Un gobierno y una política de Estado para la investigación en salud responsable deben identificar con claridad los retos de l o s c a m b i o s e p i d e m i o l ó g i c o s , demográficos, políticos, sociales y económicos para definir y lograr consensos acerca de la realización de proyectos de invest igación en salud, para la opt imizac ión de los recursos y maximización de los resultados, respondiendo a las necesidades y problemas que aquejan a la mayoría de su población, con excelencia y pertinencia.

En ese sentido, la OPS propuso a los gobiernos de la región(19) el desarrollo de una política de investigación para la salud basada en la creación de sistemas nacionales de investigación sanitaria sólidos y sostenibles, y que los datos de la investigación constituyan una piedra angular de todas las actividades encaminadas a lograr el nivel más alto de salud y equidad. Para lograr estos objetivos, la OPS considera que la Oficina, los Estados Miembros y los aliados deben trabajar juntos para obtener el máximo provecho social de la ciencia y la tecnología.

En Colombia, diferentes autores han señalado que el problema central del país en materia de ciencia, tecnología e innovación ha sido la baja capacidad para identificar, producir, difundir, usar e integrar conocimiento. Esta problemática se ha asociado principalmente con una baja apropiación social de la ciencia y la tecnología y una débil institucionalidad estatal y privada en estos campos. Adicionalmente, algunos autores han atribuido la problemática a los bajos niveles de innovación de las empresas, la escasa disponibilidad de recurso humano competente para investigar e innovar, la ausencia de focalización en áreas estratégicas de largo plazo y las disparidades regionales en capacidades

cient í f icas y tecnológicas. Estos argumentos pueden ser válidos pero se quedan cortos para explicar el precario desarrollo de la investigación y la tecnología en Colombia, que pudiera relacionarse con los procesos de acumulación y concentración de la riqueza.

5.2 Definición

El Sistema Nacional de Gestión del Conocimiento en Salud Pública (SNGCSP) es el conjunto de recursos humanos, técnicos, financieros y procedimentales organizados bajo la dirección y liderazgo de la autoridad sanitaria en coordinación con Colciencias y los demás organismos vinculados al Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (SNCTeI), con la finalidad de promover una gestión del conoc imiento en sus d i ferentes mani festac iones (saber popu lar, información, investigación científica, tecnología e innovación) ajustada a los criterios internacionales de calidad, que dé cuenta de la salud de la población, de los problemas que la afectan, de los determinantes que la modifican y de las características del sistema de respuesta social destinado a intervenirla, y que además optimice la planificación y la asignación de recursos. El Sistema Nacional de Gestión del Conocimiento en Salud Pública (SNGCSP) se rige por las normas aplicables al Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (SNCTeI) del cual hace parte.

Definiciones operativas

1. Investigación científica: proceso social dirigido a generar conocimiento nuevo, mediante la aplicación rigurosa de principios y técnicas ajustadas a los criterios de la masa crítica de científicos que trabaja el tema.

2. T e c n o l o g í a : a p l i c a c i ó n d e l conocimiento a la producción de bienes (artículos y servicios) con valor de uso.

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3. Innovación tecnológica: creación de una nueva aplicación tecnológica, por m e d i o d e l e s t u d i o y l a experimentación. En el contexto de la salud pública, la innovación proviene generalmente de la investigación y puede incluir medicamentos nuevos, instrumental médico, métodos de diagnóstico, prácticas clínicas o formas de proteger la salud en sus niveles de prevención primaria, secundaria o terciaria.

4. Investigación sanitaria: proceso e n c a m i n a d o a o b t e n e r sistemáticamente conocimientos nuevos y válidos siguiendo métodos científicos y reproducibles, con el propósito facilitar la comprensión del proceso salud enfermedad, de sus determinantes o de los sistemas de respuesta social.

5. Sistema de salud: la noción de salud vigente en una organización social es el producto de la construcción colectiva elaborada por sus integrantes en condiciones históricas particulares. Con fines operativos, un sistema de salud se define como el conjunto de eventos y condiciones de naturaleza biológica, psicológica y social que se ajusta a la noción de salud vigente; los sistema de salud incluyen como mínimo tres componentes: a) las necesidades y eventos que expresan el proceso salud enfermedad de los individuos y los grupos, b) los determinantes de estos eventos y c) el sistema de respuesta social o conjunto de recursos destinados por la población para intervenir el proceso salud enfermedad y sus determinantes.

6. Sistemas de respuesta social: componentes del sistema de salud constituidos por el conjunto de agentes, recursos, procesos e intervenciones sectoriales y extra sectoriales destinadas por una sociedad al control del protección el

proceso salud enfermedad o de sus determinantes. Los servicios de atención médica y ambiental son ampl iamente aceptados como servicios de salud y se consideran un componente esencial de la respuesta social. Otras intervenciones, como las adelantadas por el sector educativo, los servicios públicos y las políticas económicas desempeñan un papel determinante en la dinámica de los sistemas de salud, sin embargo no suelen considerarse servicios de salud en sentido estricto y la literatura se refiere a ellos como “actividades extra sectoriales”.

7. Investigación sobre sistemas de salud: campo multidisciplinario de investigación científica que estudia el proceso salud enfermedad, sus determinantes y los sistemas de respuesta social.

8. Traducción de los conocimientos para la salud: proceso dinámico e iterativo que incluye la síntesis, la difusión, el intercambio y la aplicación é t i camente ace r tada de l o s conocimientos para mejorar la salud de la población, controlar sus determinantes y fortalecer el sistema de respuesta social.

9. S i s t e m a s n a c i o n a l e s d e investigación para la salud: propuesta de la OPS para contribuir al desarrollo de la investigación en salud. Los S i s temas nac iona les de investigación para la salud, están constituidos por los individuos e instituciones que rigen, administran, coord inan, requ ieren, c rean, comunican o usan los datos resultantes de la investigación para promover, restablecer, mejorar o mantener el estado de salud y desarrollo de una población.

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5.3 Finalidad del sistema

La finalidad del Sistema Nacional de Gestión del Conocimiento en Salud Pública (SNGCSP) es proveer a los actores que se desempeñan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y que tienen competencia en las acciones de protección de la salud en sus diferentes ámbitos, individual y colectivo, un entorno propicio para identificar, producir, difundir, usar e integrar el conocimiento requerido para mejorar las condiciones de salud de la población y contribuir de este modo al desarrollo social y económico del país. Más allá de sus objetivos específicos, el SNGCSP deberá contribuir a disminuir las inequidades en salud que persisten en el país y propender por la salud como un bien público y como un derecho humano fundamental.

5.4 Fundamentación jurídica y política

El Sistema Nacional de Gestión del Conocimiento en Salud Pública (SNGCSP) se fundamenta en las siguientes disposiciones:

La Constitución Política de 1991, en especial el preámbulo y los artículos 69, 70 y 71La Ley 29 de 1990Los Decretos Leyes 393, 585 y 591 de 1991. La Ley 1286 de 2009, que transforma a COLCIENCIAS en departamento administrativo y fortalece el sistema nacional de ciencia, tecnología e innovación en Colombia.El Documento CONPES 3582 de 2009 (Pol ít ica Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación)Las exhortaciones internacionales a mejorar la gobernanza y la rectoría de la investigación, y fortalecer las funciones esenciales de salud pública.(1,3,18,20) Las estrategias mundiales de investigación en la Región de las Américas, incluida la estrategia de la

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OMS sobre investigaciones en pro de la salud y la Estrategia Mundial y Plan de Acción sobre Salud Pública, novación y Propiedad Intelectual(15,17) la Declaración de México, emitida en la Cumbre Ministerial sobre Investigación en Salud celebrada en México,(20) y el informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. (21)

5.5 Principios del sistema

La Gestión del conocimiento en salud pública se fundamentará en los siguientes principios:(22)

1. Respeto por la vida. El sistema estará orientado por el respeto a la dignidad de la vida humana y la integridad del ecosistema.

2. El conocimiento y el saber, en sus diferentes manifestaciones, se reconocen como un bien de interés público que se genera y aplica socialmente. Con fundamento en este principio, se propenderá por una apropiación colectiva del conocimiento disponible y el uso del mismo para beneficio social.

3. El conocimiento se reconoce como un derecho humano. E l s is tema promoverá el acceso al conocimiento c o m o u n d e r e c h o h u m a n o fundamental, como un deber del estado y la sociedad y como un requisito para el desarrollo

4. Primacía del interés público. Cuando en la gestión del conocimiento exista contradicción entre el interés público y el interés de los particulares, predominará el primero. A este respecto se tendrán en cuenta los acuerdos de DOHA relacionados con la propiedad intelectual en salud pública.

5. Excelencia en la producción científica y tecnológica. Las actividades de gestión del conocimiento en salud pública propenderán por la producción científica y tecnológica de excelente calidad, ajustada a los estándares internacionales.

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6. Búsqueda de la equidad. La gestión del conocimiento en salud pública propenderá por la superación de las inequidades en salud. En tal sentido se dará prioridad a los estudios y desarrollos tecnológicos que busquen caracterizar y reducir las inequidades.

7. Inclusión. El sistema de gestión social de conocimiento en salud reconoce que existen diferentes saberes y prácticas sobre la salud, que son social y cultural y éticamente validos

8. Pertinencia social. El sistema promoverá la generac ión de conocimiento pertinente procurando que aporte a la comprensión de las necesidades actuales y emergentes en salud.

9. Democratización en la generación, u t i l i z a c i ón y va l o rac i ón de l conoc imiento. E l proceso de construcción del conocimiento debe realizarse con la participación de diferentes actores y saberes, estos deben estar presentes en la definición de los planes y agendas de investigación, en el uso de los resultados y en el establecimiento de mecanismos para su valoración, frente a ello los resultados de la investigación se deben articular al proceso de toma de decisiones en salud.

10. Responsabilidad Social. La gestión del conocimiento en salud propenderá por la solución de los principales p r o b l e m a s d e s a l u d y s u s determinantes en la sociedad colombiana, de manera que aporte a la generación de valor público.

11. Valoración del conocimiento: El sistema promoverá la construcción y definición de criterios para la valoración del conocimiento con calidad que sean social, ética y culturalmente aceptados; para ello promoverá el análisis crítico y la discusión abierta de manera que permitan a la sociedad discriminar cualquier tipo de conocimiento que vulnere la salud y la vida.

12. Sinergia. El sistema propenderá por

articular e integrar los esfuerzos de los diferentes agentes sociales que part ic ipan en la gest ión del conocimiento en salud pública. En tal sentido estimulará los enfoques multisectoriales e interdisciplinarios de investigación e intervención.

13. Articulación teoría práctica. El sistema procurará la articulación entre la teoría y la práctica; para ello promoverá desarrollos tecnológicos útiles para la sociedad, investigación evaluativa, investigación operativa, investigación acción participativa, entre otros.

5.6 La problemática objeto del sistema

Varios informes han dado cuenta de condiciones que comprometen la gestión del conocimiento en Colombia y que deben ser objeto de una política pública. A este respecto, la Red ha identificado los siguientes problemas prioritarios cuya solución debe ser objeto de la política y que se detallan más adelante:

La debilidad institucional del Estado, en sus diferentes niveles territoriales, para liderar y articular el desarrollo científico y tecnológico del país.La debilidad y ambigüedad de las políticas vigentes en relación con el carácter social del conocimiento y con el valor de la salud como bien públicoLa desarticulación y fragmentación de los investigadores que compiten desde sus propios nichos por los escasos recursos disponibles.La debilidad de los tomadores de decisión para identificar, seleccionar, comprender y valorar la información técnica y científica relacionada con la dinámica del sector.La debilidad de los actores que se desempeñan en el campo de la salud pública para adelantar investigaciones que den cuenta del proceso salud enfermedad en la población, sus determinantes y las intervenciones dirigidas a controlar su curso.

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1. La debilidad institucional del Estado, en sus diferentes niveles territoriales,para liderar y articular el desarrollo científico y tecnológico del país

Los problemas de saludno resueltos se

mantienen o agravan

Los recursos para saludpública se hacen más

escasos

Las investigacionesrealizadas responden a

intereses particulares y no alas prioridades regionales

Los recursos se asignaran concriterio desarticulados

Los recursos financierosestatales son escasos

El sector privado no se hacomprometido con la


Las investigaciones en saludpública son de calidad

deficiente

Los recursos para investigaciónse aplican por fuera de los

planes de desarrollo

La gestión de la investigaciónsiguen una agenda abierta

Los espacios de concentraciónde la agenda

investigativa son débiles

Las investigacionesrealizadas responden a

intereses particulares y no alas prioridades regionales

Las institucionalidad del Estado colombiano,en su diferentes niveles territoriales, muestran

grandes debilidades en gestión del conocimientopara la salud pública

El recurso humano competentepara administrar el conocimiento

en salud pública es escaso.

El recurso humano o competentepara administrar el conocimientoen salud pública se concentra en

las grandes ciudades

Los funcionarios públicos no estánen condiciones de reconocer yadministrar apropiadamente elconocimiento y las innovaciones

Esta limitación ha sido reconocida en varios sectores de la vida nacional y de manera particular en relación con la investigación en salud pública. Diferentes evaluaciones sugieren que la limitación del Estado co lombiano para admin is t rar la investigación sanitaria no es una condición aislada sino el reflejo de una debilidad general de la autoridad sanitaria para cumplir con las demás funciones esenciales en salud pública, que es más notoria en los niveles locales y cuya corrección debe enfocarse integralmente. La debilidad de las instituciones estatales en materia de gestión del conocimiento tiene mucho que ver con la escasez de los recursos destinados por el Gobierno Nacional a la investigación en salud y el compromiso precario del sector privado en esta materia que no considera rentable. Los estudios han puesto en evidencia también que el recurso humano competente para generar o valorar el conocimiento científico en salud pública es escaso en Colombia y se concentra en las instituciones académicas

de las grandes ciudades. La escasez de personal competente para comprender las investigaciones y para realizar sus propios estudios es especialmente importante en el caso de los funcionarios públicos a cargo de las decisiones y de la gestión de los recursos. La debilidad del estado para liderar la gestión del conocimiento en los diferentes niveles territoriales tiene que ver también con falta de espacios de análisis y planificación donde se definan las prioridades de investigación y se asignen recursos a estos proceso; en este contexto, no se concertan agendas de investigación que respondan a las condiciones y necesidades de la región y los recursos de investigación se aplican por fuera de los planes de desarrollo. La debilidad de los entes territoriales y las instituciones estatales para comprender y aprovechar los avances científicos y tecnológicos y para apoyar su desarrollo en materia de salud es otra de las expresiones de la brecha 10/90 que debe superarse.

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2. La debilidad y ambigüedad de las políticas vigentes en relación con elcarácter social del conocimiento y con el valor de la salud como bien público.

Se amplían las brechassociales

La investigaciones einnovaciones privilegian solo

a algunos sectores

Las política vigentes en relación con elcarácter social del conocimiento y con el valor

de la salud como bien públicoson débiles y ambiguas

Se desconoce el papel delconocimiento como bien de

interés social

Los funcionarios públicos noestán en condiciones dereconocer y administrar

apropiadamente elconocimiento y las innovaciones

El estado colombiano no hadesarrollado una política

social coherente

Las políticas de gestión delconocimiento se conciben

como políticas económicas yno como políticas sociales

Se desestimulan lasinvestigaciones en aéreas

no rentables

Se presenta antagonismoentre políticos económicas

y sociales

El conocimiento se administracomo una mercancía sinconsiderar su valor social

Los bajos indicadores deproducción académica y

científica se asocian con bajosniveles de desarrollo social

Varios de los planteamientos que orientan la gestión del conocimiento en Colombia consideran la investigación y la innovación como factor de crecimiento económico, apreciación que suele sustentarse en el análisis de indicadores de actividad científica de varios países los cuales se han asociado estrechamente con un mayor crecimiento económico. Los lineamientos basados en este tipo de enfoques proponen que el país debe fortalecer sus capacidades en investigación e innovación para abastecer mercados estratégicos, considerando que la gestión del conocimiento constituye un factor de competitividad en el ámbito productivo. Desde esta perspectiva, el conocimiento se define como mercancía y su gestión se valora en la media en que genere rentabilidad económica para el sector productivo o el mercado internacional. El problema con este tipo de planteamientos no es su falta de pertinencia en un mundo global, donde el conocimiento es un negocio y donde Colombia no puede continuar dependiendo de mercados externos. Su principal limitante es que se

quedan cortos para explicar y resolver la situación de inequidad social que experimenta el país y que es especialmente importante en materia de salud. Los mismos análisis que administran el conocimiento con criterios de mercado, son débiles y ambiguos cuando se refieren al desempeño de la investigación y la innovación como condición para la cohesión de una sociedad más justa y equitativa, argumentos que han sido reiterativos en varios escenarios internacionales y que no se han desarrollado claramente en las políticas nacionales. La situación no puede r e s o l v e r s e d e s d e u n a m i r a d a exclusivamente económica. Los enfoques economicistas que centran la gestión de la salud en la rentabilidad de los servicios médicos aciertan cuando afirman que esta estrategia puede aumenta la utilidad económica de algunos sectores y la competitividad del país; sin embargo, desconocen no solamente la naturaleza del proceso salud enfermedad, cuya dinámica compleja no se ajusta a las teorías clásicas del mercado, sino también el papel del

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conocimiento como un bien público de interés social. Este aspecto es objeto de una amplia discusión. Estrictamente hablando, la dinámica social de producción y difusión de los conocimientos a lo largo de la historia se ajusta de forma clara a los criterios de ausencia de rivalidad y ausencia de exclusión que los economistas clásicos atribuyen a los bienes públicos; la privatización del conocimiento impulsada por sectores económicos en los últimos años ha sido el resultado de procesos políticos de apropiación y exclusión difícilmente compatibles con la historia del conocimiento y con los principios de la salud pública, tal como se reconoce en la declaración de DOHA. Por otra parte, una

política de crecimiento económico no es por sí misma una garantía de desarrollo social equitativo y el crecimiento económico de un país no es un buen indicador de equidad ni de bienestar social. Considerando la importancia de la ciencia, la tecnología y la innovación para el desarrollo de los pueblos, las políticas de gestión del conocimiento deben sopesar, a mediano y a largo plazo, las consecuencias del enfoque asumido por la norma, no solamente sobre el crecimiento económico sino también sobre la equidad y el desarrollo social de la población, condición que reviste particular importancia en el caso de la salud.

Esta gestión del conocimientocontribuye a la ampliación de las

brechas social

Los estudios realizadosno responden a la

problemática regional

Los investigadores interactúan demanera desarticulada guiados por

relaciones de competencia

Los grupos menos preparadosse relacionan con los gruposmejor preparados medianterelaciones asimétricas de

competencia

Los grupos menos preparadosreciben más recursos

Los estudios se realizanpara ser publicados enrevistas extranjeras

Los proyectos sobre áreaspotencialmente rentablesreciben más apoyo que

proyectos de interés social

Los mecanismos deasignación de recursos

estimulan la competencia endetrimento de la sinergia y la

cooperación

Elitización del conocimiento(El conocimiento re circula en

nichos cerrados de poderacadémico)

La comunidad científica serige por valores que

privilegian el prestigioacadémico sobre elcompromiso social

Los paradigmasepistemológico vigentesprivilegian una actividad

científica neutral frente a losproblemas sociales

3. La desarticulación y fragmentación de los investigadores que compitendesde sus propios nichos por los escasos recursos disponibles.

La forma como en Colombia se han asignado los recursos a la investigación asume, sin una fundamentación en la evidencia, que la competencia es mejor que la sinergia. Esta situación ha desconocido, desperdiciado y limitado la transferencia de capacidades de los grupos de investigación más desarrollados a otros espacios de la sociedad y ha elitizado la

gestión del conocimiento. A semejanza de lo que ocurre en otros sectores de la investigación, la comunidad científica que opera en salud se orienta por intereses de prestigio académico más que por un compromiso con los problemas sociales prioritarios, y se resiste de manera variable a una apropiación social del saber científico el cual considera de su propiedad. Este

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paradigma ha sido reforzado desde los espacios de formación donde se hace creer a jóvenes investigadores que los científicos son neutrales y que la problemática social no es de su competencia.Los investigadores y analistas del sector de la salud suelen conformar nichos cerrados, concentrados en las grandes ciudades donde realizan sus actividades de manera aislada, orientados por un sistema de

asignación de recursos que promueve la competencia en lugar de la sinergia. Su articulación entre si es débil y no existen espacios consolidados que favorezcan su interacción coordinada. En este contexto, los grupos de investigación más débiles se relacionan con los grupos mejor preparados mediante relaciones simétricas de competencia donde llevan mucha desventaja.

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4. La debilidad de los tomadores de decisión para identificar, seleccionar,comprender y valorar la información técnica y científico relacionada

con la dinámica del sector.

De acuerdo con la literatura, una de las condiciones que más limita la aplicación del conocimiento y el desarrollo de la investigación en salud pública tiene que ver con la actitud del sector político hacia la ciencia y el desarrollo tecnológico, considerados incomprensibles y ajenas al quehacer cotidiano. Aunque entre nosotros no hay estudios a este respecto, las investigaciones sugieren que los tomadores de decis iones suelen interesarse más por los resultados políticos de su gestión que por la efectividad de sus políticas; que su desempeño responde con frecuencia a los intereses y condiciones de sus electores y jefes políticos, y que están poco capacitados para comprender el lenguaje técnico y complejo de los investigadores. En Colombia, la formación

de los profesionales de la salud no hace énfasis en los principios y técnicas de la gestión del conocimiento en salud pública y el contacto de los funcionarios del sector con la academia es muy limitado, aún en las grandes ciudades donde se concentran las universidades y los investigadores. Las relaciones entre los investigadores y tomadores de decisiones son distantes y esta lejanía es mayor allí donde la calidad, tanto la investigación como de la toma de decisiones, son deficientes. La brecha puede ser aún mayor en las regiones y localidades más apartadas. Poco motivados y capacitados para identificar y utilizar las investigaciones e innovaciones tecnológicas, los funcionarios asignan los recursos y gestionan sus políticas con base en intereses y supuestos más que en evidencias.

Los intervenciones sonineficaces e ineficientes

Los tomadores de decisionesdesconocen evidencia almomento de asignar los

recursos

Las decisiones sefundamentan en intereses y

supuestos más que enevidencias

Las decisiones sefundamentan en intereses y

supuestos mas que enevidencias

Los tomadores de decisionesno están motivados ni capacitadospara administrar el conocimientocomo insumos de su decisiones

Los tomadores de decisionesse guían más por intereses

políticos que técnicos

Las relaciones entre losespacios políticos y los espacios

académicos son débiles

La formación de losacadémicos propende por su

distanciamiento de losasuntos políticos

La formación de los tomadoresde decisiones en identificación,comprensión, valoración y usodel conocimiento, es incipiente

Los paradigmasepistemológicos vigentes

propenden por aislar la prácticaacadémica de la práctica política

5. La debilidad de los investigadores para adelantar estudios querespondan a las prioridades regionales en salud pública

La evidencia obtenida nopermite soportar las decisiones

Los productos de la investigaciónse refieren a casos particulares

y no a la salud colectivaLos proyectos en saludpublica obtiene menos

recursos

Los grupos de investigadores ensalud pública se desintegran con

mayor facilidad

Los proyectos en salud pública presentandeficiencia competitiva frente a otras

propuestas de investigación e innovación

El tipo I de Investigación no dabuenas cuentas de investigación

en salud pública

No se ha logrado un consenso sólidofrente a los estándares de lainvestigación en salud pública

La investigación en salud públicaexige enfoques multidisciplinarios

y más amplios que en otros campos

La formación de losinvestigadores suele orientarse

al tipo I de investigación

Los eventos que afectan la saludpública son especialmente

complejos

Los sistemas de evacuaciónde proyectos de investigación

privilegian el tipo I

130130


Algunos estudios han puesto en evidencia la debilidad del sistema educativo colombiano para desarrollar en los egresados de pre y postgrado una actitud y unas competencias que favorezcan la realización de investigaciones científicas o el desarrollo de nuevas tecnologías. Adicionalmente, los eventos que afectan la salud pública y sus determinantes son part icu larmente complejos y su comprensión escapa a los alcances de un solo enfoque, cuya aplicación puede ser insuficiente para cumplir los objetivos. La dinámica del proceso salud enfermedad suele requerir la aplicación de enfoques transdisciplinarios, donde los métodos tradicionales de la investigación Tipo I se muestran muy limitados y deben someterse a procesos de ajuste y articulación. La exigencia de flexibilizar y ajustar los métodos para lograr una respuesta apropiada a los interrogantes comunes en salud pública, donde los problemas suelen ser más amplios y menos precisos que en otros campos de la investigación, suele ser un proceso arduo y penoso que obliga a los investigadores a recurrir a su creatividad sin sacrificar la rigurosidad de los respectivos enfoques. La necesidad de explorar nuevos enfoques y ar t i cu lar d i ferentes técn icas de

investigación puede desconcertar también a los evaluadores de proyectos especialmente cuando sus estándares han sido definidos desde un paradigma único. En tal sentido se viene observando en el país una mayor apertura tanto de los investigadores como de los evaluadores, hacia enfoques mixtos de investigación que respondan mejor a la dinámica de la salud colectiva y sus determinantes. A pesar de ello los proyectos en salud pública continúan presentando deficiencias competitivas frente a otras propuestas de investigación e innovación que deberían analizarse y corregirse.

5.7 Objetivos del SNGCSP

El Objetivo General del Sistema Nacional de Gestión del Conocimiento en Salud Pública –SNGCSP- es facilitar el desarrollo, la formulación, ejecución y evaluación de actividades involucradas en la gestión del conocimiento requerido para proteger y mejorar la salud pública, en el marco de las demás normas y políticas nacionales e internacionales vigentes.

El sistema buscará los siguientes objetivos específicos:

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1. Fortalecer las instituciones del Estado, en sus diferentes niveles territoriales,para liderar y articular el desarrollo científico en sus ámbitos de influencia

Los problemas de salud seresuelven progresivamente

Los recursos para saludpública se aplican de forma

más efeiciente

Los recursos se asignan conbase en un sistema de

criterios técnicos

El Estado colombiano, en sus diferentesniveles territoriales, ha desarrollado y fortalecidosus instituciones en relación con la gestión del

conocimiento para la salud pública

Las investigaciones realizadasresponden a las prioridades

regionales

Las investigaciones realizadas en saludpública son tenidas en cuenta

por los tomadores de decisiones

Las investigaciones en saludpública se ajuntan a los estándares

internacionales de calidad

Ha aumentado el recurso humanocompetente para administrar elconocimiento en salud públicas

Los recursos para investigaciónse aplica en el marco de los

planes de desarrollo

Se han incrementado los recursosfinancieros con destino a la


El recurso humano competente paraadministrar el conocimiento en salid públicaaumenta progresivamente en las regiones

La gestión de la investigaciónsigue una agenda concertada

El sector privado se hacomprometido con la


Los funcionarios públicos están en mejorescondiciones de reconocer y administrar

apropiadamente el conocimiento y las innovaciones

Se han fortalecido en los antesterritoriales espacio de

concertación de la agendainvestigativa en salud pública

Algunas de las estrategias requeridas para lograr este objetivo están necesariamente en cabeza del alto gobierno territorial, entre ellas el cabildeo y la concertación dirigidos a incrementar los recursos financieros con destino a la investigación en salud pública, a comprometer al sector privado con la investigación en salud pública y a establecer mecanismos de coordinación y cooperación con otras agencias nacionales e internacionales. El liderazgo del alto gobierno será también una condición indispensable para crear y fortalecer en los entes territoriales espacios sistemáticos y regulares de conce r tac i ón e i n t e r camb io de experiencias entre los tomadores de decisiones y los investigadores en salud pública. Estos espacios de integración deberán darse en tres frentes:

•

•

Entre los tomadores de decisiones y los investigadores. A este respecto se creara en cada nivel administrativo un Consejo Territorial de Desarrollo Científico y Tecnológico en salud. liderado por la autoridad sanitaria y donde tengan participación los agentes del gobierno, los técnicos de los servicios y los investigadores. Al nivel nacional se creará un Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud, liderado por el Ministerio de la Protección Social y del que formarán parte el Instituto Nacional de Salud, el INVIMA, representantes de Colciencias y de las unidades académicas con programas de salud pública.

Entre las agencias estatales y las privadas: promoviendo desde el

132132


gobierno nacional y los gobiernos departamentales la participación del sector privado en el desarrollo de proyectos de desarrollo científico y tecnológico.

Entre los investigadores: mediante sistemas de estímulos, la creación y el crecimiento de redes temáticas que compartan recursos, proyectos y resultados.

Fortalecer la capacidad institucional del Estado en gestión del conocimiento, implica también promover la formulación de Planes para el Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud (PDCTS), en el nivel Nacional y en los departamentos. Dichos planes se incorporarán al componente de salud del Plan de Desarrollo territorial y servirán de base a la asignación de los recursos y a la evaluación del sistema durante el período. El Plan hará las veces de agenda territorial de investigación en salud y será el producto del consenso entre los tomadores de decisiones y los académicos. Considerando que los estereotipos y prejuicios constituyen una fuente importante de desarticulación, se deberán aplicar estrategias que mejoren la actitud y las capacidades técnicas de los funcionarios públicos involucrados en las políticas y programas de salud, en relación con la gestión del conocimiento y las innovaciones.

Especial importancia deberá darse a polít icas y programas regionales concertados con las instituciones formadoras del recurso humano que promuevan, en cada región, la formación y vinculación de funcionarios y profesionales de la salud competente para administrar el conocimiento en salud pública.

Las universidades e instituciones formadoras de recurso humano deberán también promover en cada región la

•

conformación grupos de investigadores que asuman de forma sistemática el compromiso de informar y orientar a los tomadores de decisiones en relación con las prioridades regionales El fortalecimiento territorial de la gestión del conocimiento implica también promover en la región el desarrollo de mecanismos de difusión y comunicación que pongan el conocimiento y las innovac iones a l a l cance de las comunidades. A este respecto, puede recurrirse a programas de difusión a p o y a d o s e n l o s m e d i o s d e telecomunicación que facil iten el almacenamiento, acceso, difusión y valoración de las evidencias en materia de salud pública.

2. Promover el diseño y aplicación de políticas territoriales que impulsen unagestión social del conocimiento basada en su carácter de bien público al

servicio de la salud y el desarrollo social integral

Se reducen progresivamente lasbrechas sociales

Las políticas económicas ysocial se sinergizan

Las investigaciones e innovacionesse realizan con base en prioridades

regionales

Se estimula las investigacionesen aéreas de la salud pública norentables para el sector privado

Las políticas públicas territoriales promuevenuna gestión social del conocimiento basada en

su carácter de bien público al servicio de lasalud el desarrollo social integral

El conocimiento se administracomo un bien público y al serviciode la salud pública y el desarrollo

social

Funcionarios y académicosreconocen el papel del conocimiento

como bien de interés social

Los entes territoriales han desarrolladopolíticas coherentes en materia de

gestión del conocimiento

Los indicadores de producción académicay científica en el territorio han mejoradoy se asocian con mejorado y se asociancon mejores niveles de salud pública y

desarrollo social

Los funcionarios públicos están en condicionesde reconocer y administrar apropiadamente elconocimiento y las innovaciones como recursos

para la toma de decisiones

Para lograr este objetivo se propone promover en cada ente territorial el desarrollo de políticas coherentes que regulen y faciliten la gestión del conocimiento en salud. Estas políticas se explicitarán mediante acto administrativo expedido por la autoridad competente en el territorio. Se recomienda acompañar las políticas con programas de divulgación y comunicación dirigidas a diferentes poblaciones objeto y en especial a funcionarios y académicos. Las políticas territoriales propenderán de forma explícita por el desarrollo y ejecución de proyectos de investigación que respondan a las prioridades en materia de salud pública previstas en la agenda y por el mejoramiento de los indicadores de producción científica y tecnológica de las instituciones de la región.

3. Fortalecer la articulación y cooperación de los investigadores en materia de salud pública.

A este respecto se recomienda definir y aplicar mecanismos de asignación de recursos que estimulan la cooperación y la sinergia de los investigadores. Los mecanismos de asignación de recursos a los grupos de investigación incluirán compromisos explícitos de mejoramiento y de desarrollo de la capacidad investigativa establecidos en la Política nacional de fomento a la investigación y la innovación. En el mismo sentido, y con el fin de superar las brechas internas en materia de gestión del conocimiento, las políticas territoriales promoverán el desarrollo de los grupos de investigación menos preparados, con el apoyo de grupos consolidados, mediante el diseño de convocatorias que contemplen esta condición.

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Es importante generar una atmósfera de cooperación y trabajo en equipo. A este respecto se recomienda impulsar, con el apoyo de las instituciones académicas, el desarrollo y consolidación de paradigmas epistemológicos que privilegien una actividad científica cooperativa y comprometida con los problemas del país. Se recomienda también promover al interior de los programas de formación de investigadores de pre y postgrado la inclusión de contendidos que garanticen el compromiso social de la comunidad científica

En razón de que varios de los problemas prioritarios que afectan la salud pública son poco atractivos para el sector privado, los entes territoriales deberán promover su estudio con apoyo estatal.

4. Mejorar la actitud y capacidad de los tomadores de decisiones para identificar, seleccionar, comprender y valorar la información técnica y científica relacionada con la dinámica del sector.

Para lograr un cambio en el proceso de toma de decisiones, se recomienda desarrollar programas de cooperación entre la academia y las instituciones estatales, y adelantar programas de capacitación que desarrol len las capacidades de los funcionarios públicos p a r a r e c o n o c e r y a d m i n i s t r a r apropiadamente el conocimiento y las innovaciones como recursos para la toma de decisiones en salud. Estos programas podrían optimizarse si las instituciones académicas formadoras del recurso humano vinculado al sector de la salud incluyen en los programas de pre y postgrado contendidos que garanticen la identificación, comprensión y utilización de las investigaciones e innovaciones. Por múltiples razones de conveniencia nacional que trascienden el ámbito del conocimiento en salud pública, se impulsará el aprendizaje de una lengua extranjera por parte de los funcionarios vinculados al sector de la salud.

5. Fortalecer la capacidad de los investigadores para adelantar estudios que respondan a las prioridades regionales en salud pública.

1. Fortalecer, al interior de los programas académicos, contenidos curriculares que desarrollen la capacidad de los investigadores para formular y resolver problemas de investigación con enfoques interdisciplinarios, superando las limitaciones de los modelos I y II de investigación.

2. Apoyar el desarrollo y ejecución de investigaciones en salud pública que incorporen enfoques multidisci-plinarios capaces de dar cuenta de los determinantes de la salud

3. Diseñar sistemas de evaluación de proyectos de investigación que reconozcan y valoran enfoques alternativos más apropiados para dar cuenta de los fenómenos en salud pública.

Definir y fortalecer, por consenso, estándares de calidad y de buenas prácticas en investigación que permitan evaluar los proyectos de investigación en salud pública.

5.8 Financiación

La financiación del sistema en sus diferentes niveles territoriales se realizará con base en el Fondo de Investigaciones en Salud –FIS- creado por la Ley 643 del 16 de enero del 2001, por la cual se fija el régimen propio del monopolio rentístico de juegos de suerte y azar; en su artículo 42 esta ley ordena que el 7% de los recursos obtenidos por los departamentos, el Distrito Capital y los municipios por la explotación del monopolio de los juegos de suerte y azar, diferentes del Lotto, la lotería preimpresa y la lotería instantánea, sean destinados al Fondo de Investigación en Salud. El mismo artículo dispuso que el Fondo fuera administrado por Colciencias y que los recursos se destinaran solo para la

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financiación de proyectos de investigación en salud. Entre 2001 y 2007, el FIS ejecutó $91.285 millones apoyando la financiación de 516 proyectos de investigación en esta área.

5.8.1 Formulación de una agenda de investigación en salud pública

La debilidad de las investigaciones en salud pública limita a su vez el alcance de las acciones adelantadas por la sociedad para mejorar la salud, y reduce tanto su eficiencia como su efectividad. A este respecto, los organismos internacionales han insistido en que este problema no obedece solamente a la falta de recursos financieros para adelantar estudios sino también la eficiencia de su aplicación.(3) Por esta razón han llamado la atención sobre la necesidad de definir con claridad planes y agendas que orienten la gestión del conocimiento hacia aquellas áreas que se consideren prioritarias para cada región.(2,3,25) El propósito de una agenda para un sistema fundamentado en la GSC debería propender porque se mejore la gestión del conocimiento y a su vez optimice la toma de decisiones en salud pública, de tal suerte que se facilite el consenso entre los involucrados.

En la formulación de la agenda, el factor crítico de éxito es la priorización. Este concepto se refiere al ordenamiento jerárquico de diferentes situaciones, organizadas según su importancia relativa. Dicho proceso ha formado parte de la tradición en salud pública, disciplina que ha utilizado diferentes criterios para valorar la importancia relativa de los problemas de salud. Entre 1970 y 1990 predominaron en el mundo los análisis de priorización f u n d a m e n t a d o s e n e l e n f o q u e epidemiológico de riesgo. Desde 1990 se han impuesto los enfoques basados en análisis de eficiencia, y específicamente en el criterio de costo efectividad. Cada una de estas aproximaciones presenta ventajas y limitaciones que ameritan un análisis profundo por parte de investigadores y tomadores de decisiones.

En términos generales, los diferentes criterios utilizados para orientar la aplicación de los recursos presentan dos características predominantes: suelen basarse en la importancia comparativa de problemas sentidos ya existentes, y asumen que la valoración es un proceso técnico. Ambas condiciones suelen ser también la causa de que la priorización tenga un efecto limitado sobre la optimización de los recursos.

En primer lugar, los análisis centrados en problemas sentidos y en indicadores negativos inducen a los tomadores de decisiones a centrarse en el pasado y desvían su atención, no solo de problemas en formación que aún no son evidentes y que pudieran preverse de forma oportuna, sino también de objetivos y metas valorados positivamente.

En segundo lugar, la insistencia en procedimientos técnicos de priorización hace pensar a los tomadores de decisiones que los criterios utilizados para la valoración son objetivos, universales, uniformes y estables. Muy lejos de esta situación, los criterios de priorización obedecen, en la práctica, a juicios axiológicos más que a criterios técnicos; bajo su apariencia técnica, estos criterios son siempre construcciones “subjetivas”, íntimamente ligadas a los intereses y concepciones de los actores involucrados en el proceso, y se encuentran profundamente vinculadas a los sistemas ét icos y los intereses po l í t i cos predominantes en el grupo.

En relación con la gestión de la salud pública y con la investigación adelantada en este campo, la complejidad del proceso de priorización está directamente relacionada con la disponibilidad de los recursos y con la heterogeneidad de intereses involucrados en su asignación, especialmente con la voluntad política predominante en el grupo. Priorizar se hace más difícil mientras menor sea la disponibilidad de recursos y mayor sea la

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h e t e r o g e n e i d a d d e i n t e r e s e s . Paradójicamente, es precisamente en estas condiciones cuando la priorización se hace más urgente y necesaria.(26)

5.8.2 Criterios de priorización para la investigación en Salud Pública

Diferentes agencias y organismos, en los ámbitos nacional(27) e internacional, han fijado sus criterios frente a la priorización de los asuntos que deben recibir especial atención por parte de las investigaciones en salud pública.(2,3,25,28,32) Entre ellos el Comité Ad Hoc, conformado por la OMS para la Investigación sanitaria relacionada con opciones de futura intervención, el Foro Global para la Investigación en Salud, la Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud y el Consejo de Investigación Sanitaria para el Desarrollo (COHRED).(3)

Las recomendaciones de estos organismos se refieren a principios generales que deben orientar la investigación en salud pública, como la protección de los grupos humanos más pobres y necesitados de apoyo, la búsqueda de la equidad, el mejoramiento de la eficiencia, la necesidad de superar los enfoques sectoriales, la importanc ia de caracter i zar los determinantes más que los resultados y la conveniencia de recurrir al consenso entre los involucrados como criterio para validar la priorización. Otras recomendaciones, presentadas en el cuadro siguiente, se refieren a criterios considerados con frecuencia de tipo “técnico”, aunque su aplicación suele estar impregnada de intereses y valores.

Estos criterios son independientes entre sí, su importancia relativa varía también de una situación a otra, y su valor como herramientas de análisis puede estar ligado a su capacidad para facilitar los consensos.

Generales:

1. Protección de los grupos humanos más pobres y necesitados de apoyo

2. Búsqueda de la equidad 3. Mejoramiento de la eficiencia4. Importancia de caracterizar los

determinantes del proceso salud- enfermedad

5. N e c e s i d a d d e p r o c e d e r transectorialmente

6. Adopción del consenso como criterio para validar la priorización

Específicos:

1. Urgencia por la información2. Magnitud o gravedad del evento a

investigar3. Frecuencia del evento a investigar4. Vulnerabilidad del evento a

medidas de intervención5. Aplicabilidad de los resultados6. Factibilidad técnico financiera del

estudio7. Valoración social del evento 8. Viabilidad política del estudio9. Viabilidad ética del estudio10. Evitac ión de saturación y

duplicaciones de la información11. Orientación del estudio a objetivos

concretos

5.8.3 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública al nivel mundial

En 2003 el editorial del British Medical Journal (BMJ)(33), considerando las inquietudes de las agencias internacionales y la situación de la salud pública en el mundo, se refirió a las necesidades de investigación que pudieran considerarse prioritarias al nivel global.

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Criterios de priorización parainvestigaciones en salud pública

1. Estado mundial del Medioambiente 2. Emisiones de gas y fenómeno de

invernadero 3. Pérdida de la biodiversidad 4. Escasez de agua 5. Agotamiento del recurso pesquero 6. Deforestación 7. Pobreza creciente 8. Inestabilidad financiera 9. Imposición de contribuciones e

impuestos 10. Seguridad alimentaria 11. Mercado de productos nocivos

(tabaco, armas, tóxicos)12. Gobernabilidad 13. Guerra y conflictos

BMJ 2003;326:722–3

Líneas de investigaciónprioritarias en el mundo

Al listado de investigaciones prioritarias en el ámbito internacional, el BMJ(33) ha adicionado las siguientes.

1. Problemas de salud globales que reduzcan la carga de enfermedad

2. Preocupaciones especificas de los países en desarrollo

3. Investigaciones que aumenten la equidad en los resultados de salud

4. E s tud i o s que só l i damen te comprometan la sociedad civil

5. Investigaciones que aumenten la equidad en las capacidades de conocimiento

6. entre los pasases desarrollados y los países en vías de desarrollo.

5.8.4 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública de Colombia según RCIPSS (2005)

•reconocidas como prioritarias en relación con la salud pública y la seguridad social.

Problemáticas que deben ser

El incremento y expansión de riesgos para la salud.

•inequidad social.

• La desintegración del tejido social (desorganización progresiva la comunitaria y pérdida del capital social).

• El aumento de la contaminación ambiental y deterioro de la calidad del ecosistema.

• La contaminación de la cadena a l i m e n t i c i a ( A p l i c a c i ó n d e plaguicidas en cultivos y animales de abasto público, carne, leche y huevos).

• Los efectos sanitarios de la privatización de los recursos naturales y especialmente del agua .

• Promoción de hábitos de consumo potencialmente dañinos para la salud.

• Creencias y prácticas culturales que interfieren desfavorablemente con el estado de salud de la población.

• La exposición de la población al conflicto armado.

• El desplazamiento forzado de la población.

• Los asentamientos poblacionales en zonas de riesgo.

• La concentración de la población en núcleos urbanos y la desprotección de la población rural.

• El riesgo de pandemias asociado con la rapidez de diseminación de brotes.

El deterioro en el control de los determinantes de la salud

• El debilitamiento del Estado y de sus responsabilidades frente a los determinantes de la salud pública.

• La desregulación del mercado y el debilitamiento en el control de la d i s t r i b u c i ó n y c on sumo de sustancias potencialmente nocivas.

• La eliminación inadecuada de desechos .

• El deterioro en los programas de control de infecciones sexualmente transmisibles.

La expansión de la pobreza y la

137137


•control de vectores.

• El deterioro en los programas de control de patologías de interés público (TBC, VIH-SIDA, inmuno prevenibles, riesgo materno infantil, riesgo cardiovascular).

La tendencia a l aumento de enfermedades y problemas de salud pública

• El aumento en la frecuencia de enfermedades transmitidas por vectores.

• El bajo peso al nacer. • El incremento en la frecuencia d e

patologías crónicas.• El incremento en el número de

embarazos en población cada v e z más joven.

• El aumento en el número de embarazadas jóvenes con problemas de malnutrición.

• El incremento del cáncer de mama.

• La prevalencia de discapacidades originadas por causas prevenibles.

• La violencia intrafamil iar, la violencia social y el conflicto armado.

El aumento de la mortalidad evitable

• El aumento de la mortalidad materna.• El aumento de la mortalidad perinatal.• El aumento en las muertes por

neumonía en menores de 5 años.• El aumento en la mortalidad por

cáncer de cérvix.• El incremento de los casos de suicidio,

en población joven.

La capacidad limitada de las políticas sanitarias para identificar y controlar los problemas prioritarios.

• Las deficiencias en la gestión de las políticas, planes y programas de salud pública.

• Las limitaciones del recurso humano

El deterioro de los programas de vinculado a los entes territoriales para gestionar los problemas de la salud pública de su región (deficiente gestión de políticas públicas, planes y proramas).

• El escaso impacto de la política pública en el bienestar de la comunidad. (Se han realizadom ú l t i p l e s a c t i v i d a d e s , p o r ejemplo en materia de salud sexual, sin que se observe un impacto favorable en los indicadores de salud).

• La debilidad de los procesos integrales de rehabilitación en las personas en situación de dis-capacidad.

• La gestión de políticas públicas sin p r ev i s i ón de l o s c on t ex t o s socioeconómicos y culturales ni de sus efectos potenciales a largo plazo.

• La vulneración del derecho a la s a l ud (La gente se ve obligada a recurrir cada vez más frecuentemente a la tutela para acceder a los servicios de salud).

• El debilitamiento del sistema de información.

• La debilidad del sistema para establecer y garantizar la eficiencia y efectividad del aseguramiento.

Las limitaciones de la estructura y capacidad de los servicios del sector para prevenir y atender apropia-damente las enfermedades, heridas y traumatismos prevalentes en la población.

• El fraccionamiento de las redes deprestación de servicios en los diferentes niveles de atención.

• La atención tardía (colas de atención) por parte de los entes aseguradores y prestadores del servicio.

• Las bajas coberturas con servicios asistenciales para las poblaciones de estratos 1, 2 y 3.

138138


Las dificultades en el acceso a medicamentos por parte de las poblaciones más pobres

• La limitada cobertura de vigilancia y control en las muestras analizadas en laboratorio

• La automedicación condicionada, entre otros factores, por los altos precios, por los copagos y cuotas moderadoras.

• Las deficiencias en la formación del recurso humano en áreas como promoción de la salud, prevención de las enfermedades y medicina comunitaria.

•

•

•

•

•

En relación con este listado, la red definió los siguientes criterios: la comprensión de problemas definidos como prioritarios en los ámbitos internacional, nacional y local, la superación de las inequidades, la defensa de lo público, la defensa de los derechos soc ia les en sa lud, e l cumplimiento de las Metas del Milenio, la comprensión de los determinantes de la salud, la optimización de la respuesta social y de la aplicación de los recursos con el objeto de puntualizar sobre la prioridad de los estudios de acuerdo con su capacidad para generar información relevante y planteó las siguientes líneas como referente para la formulación de prioridades en investigación en salud pública para el país:

Identificación y valoración de los determinantes de la salud y especialmente de los riesgos para la salud

Valoración de la relación entre pobreza y salud.Caracterización de las inequidades sociales y valoración de su relación con la salud.Caracterización de las exclusiones sociales y sus relaciones con los riesgos para la salud de la población.Valoración del capital social y su relación con la salud pública.

139139


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•

Monitoreo de la calidad del ambiente y sus efectos sobre la salud humana.Monitoreo de la contaminación de la cadena alimenticia. Valoración de la relación entre privatización de los recursos naturales y salud pública.Monitoreo de los hábitos de consumo potencialmente dañinos para la salud (especial énfasis en tabaquismo y alcoholismo).Monitoreo de las creencias y prácticas c u l t u r a l e s q u e i n t e r f i e r e n desfavorablemente con el estado de salud de la población.C a r a c t e r i z a c i ó n d e l o s comportamientos y estilos de vida como determinantes de la salud y la enfermedad.Valoración de la relación entre el conflicto armado y la salud pública. Caracterización del desplazamiento y de sus relaciones con la salud de las poblaciones desplazadas.Caracterización de los riesgos de desastres. Caracterización de los problemas de salud de las grandes ciudades.Previsión y caracterización de los nuevos riesgos sanitarios asociados con los procesos de globalización.Monitoreo de los sistemas de control de los determinantes de la salud. Monitoreo de la gestión de los agentes estatales frente a los determinantes de la salud pública.Monitoreo de los sistemas de distribución y consumo de sustancias potencialmente nocivas. Monitoreo de los sistemas de control de las patologías transmisibles (ITS, TBC)Monitoreo de los sistemas de control de vectores. Monitoreo de los sistemas de eliminación de residuos.Monitoreo de sistemas de promoción de factores protectores y condiciones saludables

140140


Vigilancia de enfermedades y p r o b l e m a s d e s a l u d p ú b l i c a considerados prioritarios (cada item inc luye la v ig i lanc ia de sus determinantes)

Investigaciones operativas dirigidas a d e s a r r o l l a r me t odo l o g í a s d e diagnóstico y vigilancia.Vigilancia de la malaria y el dengueVigilancia del bajo peso al nacer Vigilancia del VIH-SIDAVigilancia de trazadores de patologías crónicasVigilancia de trazadores de salud sexual y reproductiva (especialmente de embarazos no deseados, embarazos de alto riesgo y mortalidad materna)Vigilancia de la desnutrición y los problemas carenciales Vigilancia del cáncer de mama Vigilancia de la discapacidadCaracterización y vigilancia de las manifestaciones de violencia y sus relaciones con la salud pública: violencia social (económica y política), violencia laboral (mobbing), violencias sexuales y violencias domésticas. Vigilancia de la depresión

Caracterización y vigilancia de la mortalidad evitable como indicadora de fallos en los sistemas de control de los determinantes de la salud

Estudios de indicadores de mortalidad evitable: mortal idad materna, mortalidad perinatal, mortalidad por neumonía en menores de 5 años, mortalidad por cáncer de cérvix, mortalidad por complicaciones de la hipertensión, mortalidad asociada con tabaquismo.Caracterización y vigilancia del suicidio, especialmente en población joven.

Caracterización y evaluación de las políticas sanitarias

Caracterización de la gestión de las políticas, planes y programas de salud

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pública realizada por las agencias estatales y privadas.Evaluación y seguimiento de los principios básicos del sistema de pro tecc ión soc ia l : e f i c ienc ia , universalidad, solidaridad, integridad, unidad y participación Caracterización de las políticas públicas (contenido, contexto, intereses y proceso político). Comprende la caracterización de los principios técnicos, éticos y políticos incorporados a la normatividad; el estudio de los contextos económicos, políticos e ideológicos en que se han desarrollados las políticas, la caracterización de los actores e intereses que vienen impulsado la reforma sanitaria; la caracterización de las acciones adelantadas por las instituciones estatales y privadas, tanto nacionales como internacionales) Caracterización y evaluación del sistema de financiación del sector.Caracterización de la participación social en la gestión de las políticas que afectan su saludElaboración de diagnósticos operativos que soporten la formulación de políticas, planes y programas.Evaluación de los efectos de la reforma sanitaria. Impacto de la política sanitaria sobre: el derecho a la salud, la mortalidad evitable, la morbilidad prioritaria para cada región, malaria y ETV, Tuberculosis, ITS y SIDA, inmunopreven ib les , t rauma y accidentes, trastornos carenciales, factores de riesgo ambientales.Caracterización del recurso humano vinculado a los entes territoriales para gestionar los problemas de la salud pública de su región. Impacto de las políticas públicas en el bienestar de la comunidad. Caracterización de las políticas dirigidas a reducir las inequidades (económicas , de género, de discapacidad).Elaboración de estudios para soportar las gestión de políticas públicas

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141141


(estudio de los contextos. socioeconómicos y culturales y

previsión de los efectos potenciales de la política a mediano y largo plazo). Caracterización y vigilancia del respeto por el derecho a la salud. Estudios que propendan por el fortalecimiento de sistemas de información que soporten las políticas, planes y programas.Caracterización y monitoreo de la e f i c i e n c i a y e f e c t i v i d a d d e l a s e g u ra m i e n t o ( e s t u d i o s d e costo/efectividad).Caracterización y Monitoreo de la política farmacéutica.Contribución y compatibilidad de las políticas de sistema de salud y los objetivos del Milenio.

Caracterización y evaluación de la estructura y capacidad de los servicios del sector para prevenir y atender apropiadamente los problemas prioritarios

Investigaciones operativas dirigidas a desarrollar metodologías para la gestión de servicios de salud.Investigaciones operativas dirigidas a desarrollar tecnologías que mejoren el desempeño de los servicios.Monitoreo de coberturas con servicios prioritarios.Evaluación de la calidad de los servicios dirigidos al control de problemas prioritarios.Evaluación de eficiencia y efectividad de servicios dirigidos al control de los problemas prioritarios. Caracterización y monitoreo de la estructura y funcionalidad de las redes de prestación de servicios en los diferentes niveles de atención. Caracterización y monitoreo de la oportunidad de la atención tardía (estudios de colas de atención) por parte de los entes aseguradores y prestadores del servicio.Estudios de accesibilidad a servicios p r i o r i t a r i o s ( i n c l u y e n d o

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medicamentos). Incluye identificación y caracterización de las barreras de acceso y sus consecuencias. Caracterización y seguimiento de la financiación del sistema de atención médica y de la aplicación de los recursos.Caracterización y seguimiento de la financiación del sistema de atención al ambiente y de la aplicación de los recursos.Evaluación del aseguramiento como estrategia para resolver problemas de salud.A l cances y l im i tan tes de l a intermediación sobre la calidad de la atención en salud.Caracterización de la dinámica del recurso humano del sector (oferta, demanda, aplicación, competencias y desempeño).Caracterización y evaluación de los programas de formación del recurso humano en áreas como promoción de la salud, prevención de las enfermedades y medicina comunitaria.Caracterización del papel del sector privado frente a salud pública.Caracterización del conocimiento tradicional como recurso para la salud.

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5.9 Objetos de interés

El objeto de interés de un Sistema de Gestión del Conocimiento en Salud Pública (SNGCSP) es particularmente amplio. Con fines operativos, las categorías y variables que suelen considerarse claves para la comprensión y control del proceso salud enfermedad se ha agrupado en tres líneas, cada una de ellas con sus correspondientes áreas de interés.

5.9.1 Línea 1. La salud de la población como hecho público Áreas de interés:

Problemas prioritarios de la población en materia de salud: comprende el conocimiento de las enfermedades, de func iones , t raumat i smos y desgastes que comprometen la salud de la población.Potencialidades de la población: Indicadores objetivos y subjetivos de calidad de vida y desarrollo personal y social, esperanza de vida, tiempo libre de enfermedad.

5.9.2 Línea 2. Los determinantes del proceso salud enfermedad

Áreas de interés:

D e t e r m i n a n t e s d e l p r o c e s o salud/enfermedad: Comprende un conjunto amplio de objetos de conocimiento y transformación cuya d inámica inf luye favorable o desfavorablemente sobre la salud. Entre ellos se incluyen: los procesos demográficos, las condiciones de vida, los procesos económicos de producción y distribución de bienes y servicios, las condiciones del hábitat y del medio ambiente, la estructura y dinámica de las pobrezas, los patrones de consumo y los comportamientos y estilos de vida. Especial importancia reviste en este campo el estudio de factores de riesgo para deterioro de la salud frente

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a los cuales haya poca evidencia.Los derechos humanos y la salud. Las relaciones entre salud y desarrollo social. Consideradas en su doble dimensión: La salud como expresión del desarrollo y la salud como determinante del desarrollo.

5.9.3 Línea 3. La salud pública como práctica social (respuesta social)

Áreas de interés:

Políticas y salud: Incluye las normas jurídicas, los planes, programas, proyectos y contratos cuyo contenido afecta la salud; en cada una de estas áreas la línea cubre el estudio de los contenidos formales de la política, los actores involucrados y sus intereses, los procesos involucrados en la decisión, los sistemas políticos que actúan como contexto y la valoración de sus efectos directos e indirectos sobre la salud. Sistemas de servicios y salud: cubre los sistemas de respuesta social en sus diferentes manifestaciones; en cada caso se ocupará de dar cuenta de la necesidad que se pretende resolver, las características de los beneficiarios, las características de los prestadores del servicio, la relación entre el prestador del servicio y el beneficiario, los resultados benéficos y adversos del servicio, las condiciones de operación del servicio, el sistema de financiación, el proceso de gestión de los servicios, el aseguramiento como estrategia, la participación social en la gestión de la salud y otras expresiones de la respuesta social. Atendiendo a las recomendaciones internacionales, los estudios sobre los sistemas de servicios de salud darán cuenta de la equidad, la calidad, la efectividad y la eficiencia.

5.9.4 Línea 4. La salud pública como discurso.

Áreas de interés: Esta línea se refiere al

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desarrollo teórico en el campo de la salud pública y comprende:

El análisis, valoración de los modelos teóricos en salud pública y el desarrollo de nuevos modelosL a c a r a c t e r i z a c i ó n d e s u s compromisos ideológicosLa dimensión ética de la salud pública

6.10 Gestión del recurso humano del conocimiento en salud pública

La condición de investigador. En relación con la salud pública, el investigador deberá ser una persona natural y competente para generar y aplicar conocimientos que contribuyan a resolver los problemas prioritarios de salud del país y/o sus respectivas regiones. El SNGCSP reconocerá como investigadores a las personas que realizan actividades en ciencia y tecnología relacionada con la salud, que hayan solicitado su inscripción en el registro y que cumplan con los requisitos establecidos por el Consejo Territorial de Desarrollo Científico y Tecnológico en salud. Los investigadores se inscribirán en categorías que al respecto definirá el mismo Consejo y para su reconocimiento por el sistema deberán adscribirse como mínimo a un grupo de investigación.(23) Con el fin de garantizar la inscripción de investigadores que no se encuentran vinculados laboralmente a una Universidad o institución de salud, el Ente territorial conformará un grupo al que puedan adscribirse estos investigadores previo el lleno de los demás requisitos que establezca Colciencias.

Formación de investigadores. Los Planes territoriales para el Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud Pública incluirá un componente destinado a apoyar programas de formación de investigadores en el campo de la salud pública, en el marco de las políticas nacionales. El Plan incluirá como mínimo tres componentes, que la Administración podrá adelantar directamente o en cooperación con otros entes territoriales.

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Articulación de la formación en gestión del conocimiento dentro de los currículos del personal del sector de la salud.Programas de cooperación en la formación de Magísteres y Doctores destinados a promover la gestión del conocimiento en salud pública en el territorio.La capacitación de los tomadores de dec i s i ones en ges t i ón de l conoc im ien to, med ian te l a realización de programas de capacitación y educación no formal adelantadas con los departamentos y escuelas de salud pública y las redes de investigación de cada región.

Gestión de los grupos de investigación. Los Planes para el Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud incluirán un componente de estímulos destinado a promover la cooperación entre los grupos de investigación que trabajan los asuntos relacionados con la salud pública priorizados en las diferentes regiones.

Gestión de las redes. El SNGCSP incluirá un proyecto específico dirigido a promover y consolidar las Redes temáticas; a este respecto podrán apoyarse en los nodos de investigación de la Red Nacional de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud que operan en diferentes regiones del país. Este proyecto debe dar prioridad a la consolidación de los vínculos funcionales entre los grupos y a la incorporación de nuevos grupos, especialmente en las regiones de menor desarrollo en este campo. En todo caso, la gestión de la red y de los nodos deberá ajustarse a las necesidades y prioridades establecidas por el Ministerio de la Protección Social y por la Po l í t i c a nac i ona l de c i en c i a y tecnología.(24)

Gestión de la tecnología. El Consejo Nacional de Desarrollo Científico y

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Tecnológico en Salud, liderado por el Ministerio de la Protección Social, propenderá por el desarrol lo de investigaciones dirigidas a evaluar tecnologías e intervenciones en salud, en colaboración con el Instituto Nacional de Salud, el INVIMA y las instituciones académicas. Para tal efecto definirá una línea de trabajo al interior del Plan.

Sistema de evaluación. Los Consejos Territoriales de Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud definirán indicadores de estructura, proceso y resultado que se incorporen como prioridades en los planes y permitan evaluar el sistema.

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