DR. PALIZA RAVAZZANI ALDO.

RADIOTERAPIAINEN LIMA PERUaldopaliza@hotmail.com

Radioterapia en cáncer de Páncreas

CONTENIDO

GeneralidadesNeoadyuvancia

AdyuvanciaLocalmente avanzada

Radioterapia IOBraquiterapia

IMRT Tratamiento paliativo

Generalidades…

Neoadyuvancia…

Radioterapiaperu.com

Neoadyuvancia…Neoadyuvancia… VentajasVentajas

La QT/RT es mas efectiva La QT/RT es mas efectiva enen tejidos bien tejidos bien oxigenados. oxigenados.

Reduce riesgo de siembra durante la Qx.Reduce riesgo de siembra durante la Qx. Mejor tolerancia de los tejidos.Mejor tolerancia de los tejidos. Disminuye riesgo de recurrencia Disminuye riesgo de recurrencia Incrementa Incrementa % de márgenes % de márgenes negativos e negativos e

índice de resecabilidad índice de resecabilidad Selección de pacientes con enfermedad Selección de pacientes con enfermedad

estableestable Tratamiento de micrometástasisTratamiento de micrometástasisVento et al, World J Gastroenterol, 2007;13 (21): 2945-2951

NCCN Practice Guidelines, 2008 White et al. 2001 Annals of Surgical Oncology 8 (10): 758-765

Semin Radiat Oncol, 2005;15:226-234

Neoadyuvancia…Neoadyuvancia…

DesventajasDesventajas

Puede incrementar el sangrado peri-Puede incrementar el sangrado peri-operatoriooperatorio

Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad Estenosis arteriaEstenosis arteriall visceral visceral

Semin Radiat Oncol, 2005;15:226-234

Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 391-411

Radioterapiaperu.com

Survival Advantage of Combined Survival Advantage of Combined Chemoradiotherapy Compared with Chemoradiotherapy Compared with

Resection as the Initial Treatment of Resection as the Initial Treatment of Patients with regional Pancreatic Patients with regional Pancreatic

AdenocarcinomaAdenocarcinoma Snady et alSnady et al ProspectivoProspectivo 159 pacientes159 pacientes Enero 1989 – Enero Enero 1989 – Enero

1997 1997

RT-FSPRT-FSP

54 54 Gy Gy 200 cGy días 1-5 y 8 12200 cGy días 1-5 y 8 12 200 cGy días 29-33 y 200 cGy días 29-33 y

36-4036-40 200 cGy días 56,57 y 58200 cGy días 56,57 y 58 600 en 3 Fx cGy campo 600 en 3 Fx cGy campo

reducido reducido 5-Fu cada 28 días por 108 5-Fu cada 28 días por 108

hrs en infusión (1g/m2/24h)hrs en infusión (1g/m2/24h) EstreptozotocinEstreptozotocinaa 300 mg /m2 300 mg /m2

en infusión los 3 primeros en infusión los 3 primeros días del tratamiento. días del tratamiento.

Cisplatino 100 mg/m2 Cisplatino 100 mg/m2 mensualmente despúes de mensualmente despúes de 3er dosis de Estreptozotocina3er dosis de Estreptozotocina

Snady et al, Cancer 2000;89(2):314-327

68 pacientesLA no resecable +

RT-FSPCon o sin resección

91 pacientesEnfermedad

Resecable con o sin adyuvancia

GRUPO 1 68 pts• 22 pacientes del grupo RT-FSP se re-estadificaron

De T3 a T1-T2• 30 (44%) pacientes se operaron posterior a RT-FSP

POSTOPERATORIO: • 63 (69%) pacientes recibieron adyuvancia

• 39 QT/RT (5Fu)• 24 pacientes recibieron 5 Fu solo

•

GRUPO 2GRUPO 2 91 pts 91 pts• 77 paceintes: tumor en la cabeza del 77 paceintes: tumor en la cabeza del

páncreaspáncreas• 4 pacientes: tumor en el cuerpo del 4 pacientes: tumor en el cuerpo del

páncreaspáncreas• 10 pacientes: cola del páncreas10 pacientes: cola del páncreas

• 27 pts (30%) se re-estadificaron a T3 27 pts (30%) se re-estadificaron a T3 durante Qx durante Qx

Snady et al, Cancer 2000;89(2):314-327

Snady et al, Cancer 2000;89(2):314-327

Resultados:• SV en el Grupo 1 fue de 23.6 meses vs 14 meses del grupo 2 (p: 0.006)• SV a 5 años en 3 pts del grupo 1 • Factores pronósticos mas importantes para el grupo 1:

• Estado ganglionar• Estadiaje por laparotomía

Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Adenocarcinoma of the pancreasAdenocarcinoma of the pancreas

White et alWhite et al Febrero 1995 – Octubre 2000Febrero 1995 – Octubre 2000 111 pacientes111 pacientes

RTE 45 Gy RTE 45 Gy Fx de Fx de 1.8 Gy con o sin Boost (5.4Gy) al lecho 1.8 Gy con o sin Boost (5.4Gy) al lecho tumoral tumoral

5 Fu en infusión, algunos pts recibieron MMC, CDDP o 5 Fu en infusión, algunos pts recibieron MMC, CDDP o combinación de los tres. combinación de los tres.

Sin metástasisSin metástasis Toxicidad relacionada: Toxicidad relacionada:

52%: 52%: Nausea, vómito, diarrea, mucositisNausea, vómito, diarrea, mucositis.. 60%: 60%: hematológicahematológica Raras: Obstrucción biliar, TVP, infección de cateterRaras: Obstrucción biliar, TVP, infección de cateter

White et al. Annals of Surgical Oncology 2001 8 (10): 758-765

2 pacientes presentaron respuesta patológica 2 pacientes presentaron respuesta patológica completa completa

Se obtuvieron márgenes negativos en Se obtuvieron márgenes negativos en 28 / 3928 / 39pacientes (72%) pacientes (72%)

Ganglios linfáticos negativos en Ganglios linfáticos negativos en 26 / 3726 / 37 pacientes pacientes (70%) (70%)

19 / 3919 / 39 pacientes obtuvieron márgenes y ggl pacientes obtuvieron márgenes y ggl negativos (51%) negativos (51%)

17 pacientes se encontraban LE a 17 pacientes se encontraban LE a 17 meses17 meses de de seguimientoseguimiento

El los pacientes que recibieron Neoadyuvancia El los pacientes que recibieron Neoadyuvancia era mas probable obtener márgenes negativosera mas probable obtener márgenes negativos (P: 0.04)(P: 0.04)

White et al. Annals of Surgical Oncology 2001: 8 (10): 758-765

Resección > QTRT PR > QRT > Resecciòn LA > QRT >ResecciónpostQx

P 0.04

Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Adenocarcinoma of the pancreasAdenocarcinoma of the pancreas

Allendorf et alAllendorf et al Universidad de ColumbiaUniversidad de Columbia Estudio:Estudio:

RetrospectivoRetrospectivo No aleatorizadoNo aleatorizado

Oct. 2000-Agosto 2006Oct. 2000-Agosto 2006 245 pacientes 245 pacientes QT QT Dias Dias

DosisDosisGemcitabina 1-14 Gemcitabina 1-14

750mg/m2750mg/m2Capecitabina 4-11 Capecitabina 4-11

750mg/m2750mg/m2Docetaxel 4-11 Docetaxel 4-11

30/mg/m230/mg/m2

RTRT45 cGy / 180 cGy por fracción + 45 cGy / 180 cGy por fracción + 540 cGy / 180 cGy. DT = 50.4 Gy 540 cGy / 180 cGy. DT = 50.4 Gy

J Gastrointest Surg (2008) 12:91-100

Cáncer depáncreas

Exploración Qx

Resecable No resecable

Pancreatectomía

imagenTACIRMUSE

No resecable

BiopsiaAdenocarcinoma

Neoadyuvancia3 ciclos

RT (50.4Gy)

Re-estadiajePor imagen

Resección

Neoadyuvant Chemotherapy and Radiation for Patients Neoadyuvant Chemotherapy and Radiation for Patients with Locally Unresectable Pancreatic Adenocarcinoma:with Locally Unresectable Pancreatic Adenocarcinoma:

Feasibility, Efficacy and Survival.Feasibility, Efficacy and Survival.

167 pts

78 pts

245 pts

La SV media para los Pacientes que recibieron

Neoadyuvancia fue 533 días vs 192 que no

recibieron P < 0.001

Neoadyuvant Chemotherapy and Radiation for Patients with Locally Unresectable Pancreatic Adenocarcinoma:

Feasibility, Efficacy and Survival.

J Gastrointest Surg (2008) 12:91-100

El índice de márgenesEl índice de márgenesPositivos fue 25% Positivos fue 25%

menormenorEn el grupo con Neo.En el grupo con Neo.

P 0.008P 0.008

NeoadyuvanciaNeoadyuvancia

Estudio No.Pac.

Dosis RT QT (mg/m2)

SV(meses)

SV (%

años)

Rec.Local

Indice de Resec.

R0

BreslinEt al2001

132 45 o 50.4 Gy

O 10 x 3 Gy IO

5-Fu o Tax o GMZ

21 1ª: 752ª: 405ª: 23

8/132 (6%)

-na 88%

SassonEt al2003

11661 Neo55 Ady

50.4 Gy 5-Fu/MMC o

GMZ

18 todos23 Neo16 Ady

na na -na 39%NaNa

White et al2005

193 45 + 5.4 Gy

5-Fu o GMZ 23 39 PR20 LA

3ª: 37 %Res

5ª: 27% Res

Na 70/193 (36%)54/102 (53%)16/91 (18%)

73%NaNa

Cunha et al2005

310 con LA13 Qx

45 Gy Fx de 1.8 Gy

5Fu en infusion

650 mg/m2 +CDDP

11 meses en no

operados 28 meses

en Qx

No Qx: 1a:47%3 a: 5%

Qx:1a:84%

3 a: 37%

na 13/310(4%)

84.6%

Brown et al2007

13 50.4 Gy en –fx de 1.8

Gy

5Fu, GMZ, capecitabin

a, bevacizum

ab

69% 24 meses

na 5/13 Na 85%

BMC cancer 2007;7:41J Am Coll Surg 2005;201:359-365,

Conclusiones de Neoadyuvancia: Conclusiones de Neoadyuvancia: A la fecha no hay estudios prospectivos fase A la fecha no hay estudios prospectivos fase

III.III. La neoadyuvancia incrementa de manera La neoadyuvancia incrementa de manera

significativa la supervivencia.?significativa la supervivencia.? Incrementa el número de pacientes con Incrementa el número de pacientes con

márgenes negativos durante la cirugía.márgenes negativos durante la cirugía. Disminuye el índice de recurrenciaDisminuye el índice de recurrencia Recomendación categoría Recomendación categoría 2B2B (NCCN)(NCCN)

Adyuvancia…

Radioterapiaperu.com

AdyuvanciaAdyuvancia VentajasVentajas

Incrementa de manera Incrementa de manera significativa la SV significativa la SV posterior a Qxposterior a Qx YYa a que la que la recurrencia recurrencia

se presenta se presenta entre entre 50-86% 50-86%

DesventajasDesventajas

Oxigenación de los Oxigenación de los tejidos es deficientetejidos es deficiente

Morbilidad agrMorbilidad agreegada gada 25% de los pacientes 25% de los pacientes

llevados a resección llevados a resección no recibirá el no recibirá el tratamiento tratamiento adyuvante.adyuvante.

Gunderson. 2007. Clinical Radiation Oncology

EORTC. EORTC. Klinkenbijl et al Klinkenbijl et al

220707 pacientes pacientes (218 al inicio) (218 al inicio) Sep 1987 y abril 1995Sep 1987 y abril 1995

Resección de Ca de páncreas Resección de Ca de páncreas o Ca periampularo Ca periampular

RTE + Infusión continua de 5Fu

(104 pacientes) (40 Gy/20 Fx)

2 Brazos

Diferencia en SV de 24 vs Diferencia en SV de 24 vs 19 meses 19 meses

Sobrevida a 2 años Sobrevida a 2 años 51 vs 41 %51 vs 41 %

Críticas:Críticas: Solo 114 pacientes Solo 114 pacientes

tenian Ca de páncreastenian Ca de páncreas Se permitieron márgenes Se permitieron márgenes

Qx +Qx + Dosis baja de RTDosis baja de RT Pocos pacientes Pocos pacientes

Observación (103 pacientes)

Ann Surg 1999;230(6)776-782.

Adyuvant Radiotherapy and 5-Fu after curative Adyuvant Radiotherapy and 5-Fu after curative Resection of cancer of the pancreas and Resection of cancer of the pancreas and

periampullar regionperiampullar region

P= 0.208

The Lancet 2001;358:1576-85.

548 pacientes

7 7 excluiexcluidosdos

541 con adenoca de pancreasResecados

69Observa-ción

70QT/RT

74QT

72QT/RT--QT

68Aleatorizados

QT/RT

35No QT/RT

33QT/RT

188 AleatorizadosQT solamente

96No QT

92QT

285 aleatorizados285 aleatorizadosQT, QT/RT, QT, QT/RT, ObservaciónObservación

ESPAC-1

Neoptolemos et al.61 centros en 11 paises

Febrero 1994 - Abril 2000

Adenocarcinoma ductal

Sin evidencia de metástasis

o invasión local

Aleatorizado

QT/RT 20 Gy en 10

fracciones + 500 mg de 5Fu /m2

en bolo los primeros 3 días

QT Leucovorin 20 mg/m2

seguido de bolo de 5Fu por 5 días

cada 28 días por 5 ciclos

/ RT

/ RT

QT/RTNo QT/RT

QTNo QT

No QT 33 ptsQT 64 pts

No QT/RT 34 ptsQT/RT 18 pts

ESPAC-1 2x2ESPAC-1 2x2 289 pacientes289 pacientes 53 hospitales, 11 paises Eur53 hospitales, 11 paises Eur Febrero 1994-Junio 2000Febrero 1994-Junio 2000

Tiempo promedio entre Tiempo promedio entre resección y adyuvancia 21 resección y adyuvancia 21 díasdías

Objetivo:Objetivo: Comparar QT vs no QTComparar QT vs no QT Y QT/RT vs no QT/RT Y QT/RT vs no QT/RT

Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10

A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer

289 pts con adenocaDe páncreas + resección

69Observ.

73QT/RT

75QT

72 QT/RT--

QT

Comparación del tratamiento

No QT/RT vs QT/RT

144 vs 145

No QT vs QT142 vs 147

QT/RT:QT/RT: 20 Gy en 10 Fx por 2 semanas + bolo de 5-Fu 20 Gy en 10 Fx por 2 semanas + bolo de 5-Fu

(500 mg/m2) los 3 primeros días de RT y 2 (500 mg/m2) los 3 primeros días de RT y 2 semanas después de RTsemanas después de RT

QT: QT: Leucovorín (20 mg/m2) + bolo de 5Fu x 5 Leucovorín (20 mg/m2) + bolo de 5Fu x 5

días cada 28 días por seis ciclos. días cada 28 días por seis ciclos.

A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer

Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10

A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer

No QT/RT SV media 17.9 mesesSV

QT/RTSV media 15.9meses

meses

HR con QT/RT 1.28P: 0.05

SV 2 años: 29%SV 5 años: 10%

Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10

HR sin QT 0.71P: 0.009

SV 2 años: 40%SV 5 años: 21

QT SV 20.1 meses

No QT SV 15.5 meses

meses

SV

Conclusión: Conclusión: La QT incrementa la SV de manera La QT incrementa la SV de manera

significativa en los pacientes con significativa en los pacientes con adenocarcinoma de páncreasadenocarcinoma de páncreas

La QT/RT no incrementa la SV. La QT/RT no incrementa la SV. Críticas: Críticas:

Mas de un esquema de aleatorizaciónMas de un esquema de aleatorización Los pacientes no se re-estadificaron posterior Los pacientes no se re-estadificaron posterior

a la reseccióna la resección Pobre control de calidad para la radioterapiaPobre control de calidad para la radioterapia

A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer

Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10

RTOG # 97-04 RTOG # 97-04 Regine et alRegine et al

Julio 1998- Julio 2002Julio 1998- Julio 2002 538 pts538 pts 164 Instituciones 164 Instituciones Post-resección de Post-resección de

adenocarcinoma de adenocarcinoma de páncreas páncreas

J Clin Oncol 2006;24(18S):4007,

Fluorouracil vs Gemcitabine ChemotherapyFluorouracil vs Gemcitabine Chemotherapy Before and Before and After Fluorouracil-Based Chemoradiation Following After Fluorouracil-Based Chemoradiation Following

Resection of Pancreatic Adenocarcinoma: A Resection of Pancreatic Adenocarcinoma: A Randomized Controlled TrialRandomized Controlled Trial

JAMA, 2008; 299(9):1019-1026

Aleatorizados a recibir:

GRUPO 1: (230 pts) 5Fu 3 semanas---- RT 50.4 Gy (45Gy + 5.4Gy al lecho tumoral) + 5Fu infusión por 3 meses

GRUPO 2: (221 pts) GMZ semanal x 3 semanas ---- RT 50.4 Gy (mismo esquema) + GMZ 3 meses

JAMA, 2008; 299(9):1019-1026

P: 0.09 HR: 0.89

Fluorouracil vs Gemcitabine Chemotherapy Before and After Fluorouracil-Based Chemoradiation Following Resection of

Pancreatic Adenocarcinoma: A Randomized Controlled Trial

Objetivo principal:Objetivo principal:SupervivenciaSupervivencia

Resultados:Resultados:l GRUPO 1:GRUPO 1: SV media 16.9 SV media 16.9

meses y SV a 3 años 22% meses y SV a 3 años 22%

l GRUPO 2:GRUPO 2: SV media 20.5 SV media 20.5 meses y SV meses y SV a 3 años de 31% a 3 años de 31%

J Clin Oncol 2006;24(18S):4007,

AdyuvanciaAdyuvancia Conclusiones:Conclusiones:

Esta modalidad de tratamiento ha demostrado Esta modalidad de tratamiento ha demostrado mejoría en la SV mediamejoría en la SV media

No ha disminuido el índice de recurrencia No ha disminuido el índice de recurrencia Sin el uso de adyuvancia practicamente la Sin el uso de adyuvancia practicamente la

mayoría de los pacientes presentara mayoría de los pacientes presentara recurrencia en un lapso de 9 meses. recurrencia en un lapso de 9 meses.

Recomendación categoría Recomendación categoría 2A 2A (NCCN)(NCCN)

Cáncer de páncreas localmente avanzado…

Radioterapiaperu.com

““Cáncer de páncreas Cáncer de páncreas localmente avanzado.”localmente avanzado.”

Ausencia de enfermedad Ausencia de enfermedad metastásica.metastásica.

Criterios de irresecabilidad:Criterios de irresecabilidad: Involucro de mesentérica Involucro de mesentérica

superiorsuperior Involucro del tronco celiacoInvolucro del tronco celiaco

(excepto afección única de la (excepto afección única de la arteria esplénica)arteria esplénica)

Ausencia de flujo vascular en Ausencia de flujo vascular en la unión del la vena la unión del la vena mesentérica superior y el mesentérica superior y el sistema portasistema porta

The Oncologist 2006;11:612-623

QT/RTQT/RT

QT sola

Qx paliativa

Tratamiento en Ca de páncreas Tratamiento en Ca de páncreas localmente avanzadolocalmente avanzado

La única opción terapéutica en pacientes La única opción terapéutica en pacientes con enfermedad localmente avanzada es con enfermedad localmente avanzada es la QT/RT y la QTla QT/RT y la QT

Ofrece al paciente un discreto incremento Ofrece al paciente un discreto incremento en cuanto a la SV media en cuanto a la SV media

Pacientes sin opción a tratamiento Pacientes sin opción a tratamiento quirúrgicoquirúrgico

Therapy of locally unresectable Pancreatic Therapy of locally unresectable Pancreatic Carcinoma: A Randomized comparison of High Carcinoma: A Randomized comparison of High dose (6000 Rads) Radiation alone, Moderate dose (6000 Rads) Radiation alone, Moderate Dose Radiation (4000 Rads + 5 Fu), and High Dose Radiation (4000 Rads + 5 Fu), and High

Dose Radiation + 5 FuDose Radiation + 5 Fu

GITSG. Moertel et al.GITSG. Moertel et al. Prospectivo, aleatorizadoProspectivo, aleatorizado 194 pts194 pts

El grupo de RT sola se El grupo de RT sola se canceló por por SV canceló por por SV menor a los otros 2 menor a los otros 2 grupos grupos (p 0.01)(p 0.01)

RT:RT: 2 cursos de 20 Gy (200 2 cursos de 20 Gy (200

cGy/dia)cGy/dia) Grupo de 60 cGy los Grupo de 60 cGy los

últimos 20 cubrían últimos 20 cubrían campo reducido sobre campo reducido sobre tumor.tumor.

QT:QT: 5Fu infusión rápida 5Fu infusión rápida

500mg/m2 3 primeros 500mg/m2 3 primeros díasdías

5Fu de mantenimiento 5Fu de mantenimiento iniciando 4 semanas iniciando 4 semanas post-RTpost-RT

Cancer, 1981;1705-1710

6000 cGy

25 pts

4000 cGy + 5 Fu

83 pts

6000 cGy + 5Fu

86 pts

Toxicidad:Toxicidad: Nausea y vómitoNausea y vómito DiarreaDiarrea AnemiaAnemia Dermatitis, estomatitisDermatitis, estomatitis LeucopeniaLeucopenia TrombocitopeniaTrombocitopenia

ResultadosResultados 6000 cGy solo: SV 4-5 6000 cGy solo: SV 4-5

meses menor a los meses menor a los grupos con 5Fu grupos con 5Fu (p 0.01)(p 0.01)

Therapy of locally unresectable Pancreatic Carcinoma: A Randomized comparison of High dose (6000 Rads)

Radiation alone, Moderate Dose Radiation (4000 Rads + 5

Fu), and High Dose Radiation + 5 Fu

Cancer, 1981;1705-1710

Tratamiento No pac. Tiempo medio a progresión

4000 cGy + 5-Fu 28 30.46000 cGy + 5-Fu 31 336000 c Gy 25 12.6

P 0.14

Supervivencia:

La SV en el grupo de 6000 cGy + 5Fu fue igeramente mayor (P 0.19)

Conclusión:AGREGAR 5 FU AL

ESQUEMA DE RT MEJORA SIGNIFICATIVAMENTE LA SV ENCOMPARACIÓN CON RT SOLA

Crane et al. Crane et al. RetrospectivoRetrospectivo Dic 1996 – Mayo 2000Dic 1996 – Mayo 2000 114 pacientes 114 pacientes

GRUPO 1:GRUPO 1: 53 pts 53 pts GMZ semanal x 7 semanal GMZ semanal x 7 semanal + RT 30Gy /10Fx + RT 30Gy /10Fx

GRUPO 2:GRUPO 2: 61 pts 61 pts Infusión continua de 5Fu Infusión continua de 5Fu + RT 30 Gy + RT 30 Gy

Resultados:Resultados: Toxicidad aguda severa:Toxicidad aguda severa:

GRUPO 1: 23%GRUPO 1: 23% GRUPO 2: 2% GRUPO 2: 2% P: 0.001P: 0.001

Cirugía:Cirugía: GRUPO 1: 5 pts (9%)GRUPO 1: 5 pts (9%) GRUPO 2: 1 pt (2%)GRUPO 2: 1 pt (2%)

5/6 tuvieron márgenes (-)5/6 tuvieron márgenes (-)

Is the Therapeutic index Better with Gemcitabine-based chemorradiation Than with 5-Fluorouacil-based

chemorradiation in Locally Advance Pancreatic Cancer?

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2002;52:1293-1302

Progresión local:Progresión local: GRUPO 1: 29 pts ( 55%)GRUPO 1: 29 pts ( 55%) GRUPO 2: 33 pts ( 54%) GRUPO 2: 33 pts ( 54%)

Supervivencia:Supervivencia: GRUPO 1: 11 mesesGRUPO 1: 11 meses GRUPO 2: 9 mesesGRUPO 2: 9 meses

P: NSP: NS

Críticas:Críticas: Entre los pacientes Entre los pacientes

que recibieron GMZ se que recibieron GMZ se encontraban tumores encontraban tumores mas grandes mas grandes

La irradiación a ggl La irradiación a ggl regionales fue electivaregionales fue electiva

Dosis de RT baja Dosis de RT baja

Is the Therapeutic index Better with Gemcitabine-based chemorradiation Than with 5-Fluorouacil-based

chemorradiation in Locally Advance Pancreatic Cancer?

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2002;52:1293-1302

Gercor. Huguet et al.Gercor. Huguet et al. 497 pacientes, retrospectivo497 pacientes, retrospectivo Julio 1997- Febrero 2003Julio 1997- Febrero 2003 Eficacia de varios regímenes Eficacia de varios regímenes

de QTde QT FOLFUGEM leucovorinFOLFUGEM leucovorin

5-Fu5-Fu GMZGMZ

GEMOX GMZGEMOX GMZ

OxaliplatinoOxaliplatino

Gem-GEMOX GMZ soloGem-GEMOX GMZ solo GEMOX GEMOX

QT/RT concomitante:QT/RT concomitante: Adecuado estado funcionalAdecuado estado funcional Sin progresiónSin progresión Inicio a los 28 días de QTInicio a los 28 días de QT

DT 55 Gy en fracciones DT 55 Gy en fracciones de 1.8 Gy + Boost 10 Gy de 1.8 Gy + Boost 10 Gy

CTV:CTV: área pancréatica, ganglios área pancréatica, ganglios

regionales, órganos ady. regionales, órganos ady. PTV: PTV:

CTV + 1 cm CTV + 1 cm

J Clin Oncol 2007;25:326-331

A los 3 meses: 71% (128) sin A los 3 meses: 71% (128) sin progresiónprogresión

RESULTADOS: RESULTADOS: SLE Grupo A: 10.8 mesesSLE Grupo A: 10.8 meses SLE Grupo B: 7.4 meses SLE Grupo B: 7.4 meses

P: 0.005P: 0.005

J Clin Oncol 2007;25:326-331

CRT (72 PTS)

56%

QT (56 pts)44%

A B

J Clin Oncol 2007;25:326-331

Supervivencia global:Grupo A: 15 mesesGrupo B: 11.7 meses

P: 0.0009

Conclusiones:2. Se debe administrar QT como

primera linea de tratamiento.

5. La QT/RT se puede administrar en pacientes en los que no hubo progresión posterior a la QT.

3. Faltan estudios fase III

Localmente avanzadoLocalmente avanzado

The Oncologist 2006;11:612-623

Estudio Regimen No. de Pacientes

SV media(meses)

SV a 1 año

Moore2004

RT + GMZ semanal

28 7.9 31.1%

Epelbaum2000

RT + GMZSemanal

20 12 -

Blackstock2003

RT + GMZ dos Veces x semana

38 7.8-13.7 -

McGinn2004

RT hipofraccionada + GMZ dosis completa

41 11.6 -

Haddock2004

RT + GMZ + CDDP

20 8.8 29%

Safran2002

RT + Paclitaxel

109 11.2 43%

JCO 2004;22(14S) 4105, Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:265Int J Gastrointest Cancer 2003;34:107-116

Gastrointestinal Cancer Symposium, 2004;22-24IJROBP 2003; 57:98-104 IJROBP 2002; 54:137-141

Tratamiento con QT/RT en enfermedadTratamiento con QT/RT en enfermedad localmente avanzada localmente avanzada

Conclusiones:Conclusiones:

Única modalidad de tratamiento disponible en Única modalidad de tratamiento disponible en enfermedad irresecableenfermedad irresecable

Ha demostrado un incremento discreto en la Ha demostrado un incremento discreto en la SV media.SV media.

Radioterapia intraoperatotria…

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Radioterapia intraoperatoriaRadioterapia intraoperatoria Ventajas:Ventajas:

Disminuye la toxicidad Disminuye la toxicidad a tejidos adyacentesa tejidos adyacentes

Permite limitar la Permite limitar la radiación al lecho radiación al lecho tumoral y definir con tumoral y definir con precisión el campo de precisión el campo de tratamientotratamiento

Desventajas:Desventajas:

Dificultad de aplicaciónDificultad de aplicación Disponible solamente Disponible solamente

en algunos centros en algunos centros oncológicosoncológicos

External Beam vs Intraoperative and External External Beam vs Intraoperative and External Beam Irradiation for locally Advanced Beam Irradiation for locally Advanced

Pancreatic Cancer Pancreatic Cancer

Roldan et al.Roldan et al.

Retrospectivo, no aleatorizadoRetrospectivo, no aleatorizado Feb 1974 – Abril 1985Feb 1974 – Abril 1985 159 pts 159 pts Confirmación laparoscópica de Confirmación laparoscópica de

enfermedad irresecableenfermedad irresecable

GRUPO 1:GRUPO 1: RTE RTE 122 pts 122 pts 4000 a 6000 cGy (Fx de 170- 4000 a 6000 cGy (Fx de 170-

200 cGy)200 cGy) Dosis a tejido normal: 45–50 Gy Dosis a tejido normal: 45–50 Gy

QT:QT: 5Fu 3 días 500 mg/m2, + dosis 5Fu 3 días 500 mg/m2, + dosis

de mantenimiento por 4 sem.de mantenimiento por 4 sem.

GRUPO 2:GRUPO 2: RTE + RTIO RTE + RTIO 37 pts37 pts Boost con electrones IO 1000 Boost con electrones IO 1000

cGycGy RT externa 4000 a 6000 cGy RT externa 4000 a 6000 cGy 5Fu semanal 3 días por 5 5Fu semanal 3 días por 5

semanas. semanas. Sin QT de mantenimiento Sin QT de mantenimiento

Cancer 1988; 61:1110-1116

RESULTADOS: GRUPO 1 GRUPO 2

Falla local 88 (72%) 6 (16%)

Control local 48% (1 año) 82% (1 año) P: 0.001 20 % (2 años) 66% (2 años)

SV media 12.6 meses 13.4 meses P: 0.25 Tumores en la cabeza del páncreas:

Menor índice de falla local P 0.001

Radioterapia intraoperatoriaRadioterapia intraoperatoria Conclusiones:Conclusiones:

Esta modalidad de tratamiento se puede Esta modalidad de tratamiento se puede utilizar en conjunto con QT/RT externa para utilizar en conjunto con QT/RT externa para ofrecer mayor control localofrecer mayor control local

Disminuye el daño a tejidos sanosDisminuye el daño a tejidos sanos Permite visualización directa del lecho tumoral Permite visualización directa del lecho tumoral

así como de la zona a tratarasí como de la zona a tratar

Braquiterapia…

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BraquiterapiaBraquiterapia Ventajas Ventajas

Disminución de Disminución de toxicidad a tejidos toxicidad a tejidos adyacentesadyacentes

Logra mayor control Logra mayor control local local

Buena toleranciaBuena tolerancia

DesventajasDesventajas

Pacientes irresecablesPacientes irresecables InvasivaInvasiva

Mohiuddin et al.Mohiuddin et al. Hospital Thomas JeffersonHospital Thomas Jefferson 1981-1988: 1981-1988: 81 pacientes81 pacientes Adenocarcinoma LAAdenocarcinoma LA

Implantes de I 125: Implantes de I 125: 12 Gy12 Gy (14-100 semillas)(14-100 semillas)

RTE:RTE: AP/PA dosis única pre-Qx de 500 AP/PA dosis única pre-Qx de 500

cGycGy Post-Qx 60 Gy 1.8-2 Gy/FxPost-Qx 60 Gy 1.8-2 Gy/Fx

QTQT 5Fu 500 mg/m2 (dias 1-3)5Fu 500 mg/m2 (dias 1-3) MMC 10mg/m2 en el día 1MMC 10mg/m2 en el día 1 5Fu 300 mg/m2 x 3 (28-30) 5Fu 300 mg/m2 x 3 (28-30)

RESULTADOS: RESULTADOS: Morbilidad:Morbilidad:

Long-Term Results of Combined ModalityTreatment with I-125 Implantation for carcionma

Of the Pancreas.

Mohiuddin et al. International Journal of Radiation Oncology Biol Phys 1992;23:305-311

Temprana:Pancreatitis

PseudoquistesAbscesosColangitis

NauseaVómito

Pérdida de peso

Tardía:STD

Reflujo biliar

Control local:• 81 pts (62%) : falla intra-abdominal:

•Hígado y superficies peritoneales

• 39 pts ( 71%):• Se encontraron libre de recurrencia local al momento de su muerte

• 14 pts se re-exploraron. De los cuales 12 pts (86%) tuvieron biopsias negativas para malignidad

Metástasis a distancia:• Mayor causa de falla•(82%) 37/45 pts

Supervivencia: • SV media del grupo 12 meses• SV 2 años: 21%• SV 5 años 7%

• Estadio II : 2 años: 27% 13 meses 5 años: 8 %

• Estadio III: 2 años: 13 % 9 meses 5 años: 3%

P: < 0.05

Journal of Surgical Oncology 61:300-305 (1996)

BraquiterapiaBraquiterapia ConclusionesConclusiones::

Método que ha comprobado con significancia Método que ha comprobado con significancia estadística que con RTE logra buen estadística que con RTE logra buen control control locallocal

Incrementar la morbi-mortalidad peri-Incrementar la morbi-mortalidad peri-operatoriaoperatoria

Falla principal: Falla principal: metastásicametastásica

IMRT…

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IMRT…IMRT… Ventajas:Ventajas:

Disminuir toxicidad a Disminuir toxicidad a tejidos normales tejidos normales

Mejor distribución de Mejor distribución de la dosis en el tejido la dosis en el tejido tumoral tumoral

Desventajas:Desventajas:

No esta disponible en No esta disponible en todos los centros todos los centros oncológicosoncológicos

Ben-Josef et alBen-Josef et al Karmanos Cancer Karmanos Cancer

InstituteInstitute RetrospectivoRetrospectivo 16 pts16 pts

QT:QT: Capecitabina 1,600 mg/día Capecitabina 1,600 mg/día

5 veces por semana5 veces por semana

RTRT Sistema CORVUSSistema CORVUS MLCMLC 6 MV 6 MV 10 niveles de intensidad10 niveles de intensidad

GTV : Tumor o lecho GTV : Tumor o lecho tumoraltumoral

CTV: Drenaje linfático, CTV: Drenaje linfático, tronco celiaco, SMA y área tronco celiaco, SMA y área retroperitonealretroperitoneal

DT a GTV 45-54 Gy y DT a GTV 45-54 Gy y para Irresecable 54-55 para Irresecable 54-55 GyGy

6 campos6 campos

Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT) and Concurrent Capecitabine For Pancreatic Cancer

Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2004;59:454-459

RESULTADOS:

TOXICIDAD: • No hubo muertes relacionadas al tratamiento• 53% presentaron nausea y vómito G 1/2 • 60% presentaron toxicidad hematológioca grado 1/2 • Solo 1 paciente desarrollo toxicidad grado 3 (úlcera gástrica)

SV:• Grupo irresecable la SV a 1 año fue 69%• 2 pacientes irresecables se re-estadificaron a operables

Koong et al. Koong et al. Universidad de StanfordUniversidad de Stanford Julio 2003 – Agosto 2004Julio 2003 – Agosto 2004 19 pacientes19 pacientes

RTE + QTRTE + QT 45 Gy Fracciones de 1.8 Gy al 45 Gy Fracciones de 1.8 Gy al

tumor y ggl regionales con tumor y ggl regionales con IMRT + 5Fu 200mg/m2/día o IMRT + 5Fu 200mg/m2/día o Capecitabina 1000mg/m2/díaCapecitabina 1000mg/m2/día

RSR (CyberKnife)RSR (CyberKnife) 25 Gy al tumor primario25 Gy al tumor primario

Respiración media y Respiración media y Synchrony Tracking System Synchrony Tracking System

Limites de dosis a tejidos:Limites de dosis a tejidos: 70% del hígado: < 15 Gy70% del hígado: < 15 Gy Riñón < 15 GyRiñón < 15 Gy Intestino < 45 GyIntestino < 45 Gy Médula espinal: < 30 GyMédula espinal: < 30 Gy GTV y CTV: 95 % de DTGTV y CTV: 95 % de DT

Toxicidad:Toxicidad: Nausea y vómitoNausea y vómito Gastroparesia (2pts) Gastroparesia (2pts) Ulcera duodenal (1 pt) Ulcera duodenal (1 pt)

Phase II Study To Assess The Efficacy Of Conventionally Fractionated Radiotherapy Followed By A Stereotactic

Radiosurgery Boost In Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer

Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2005;63:2:320-323

Resultados:

• Primer sitio de progresión: Hígado

• 15/16 pts (93%) Libres de progresión LOCAL

• SV 33 semanas

METODO QUE OFRECE EXCELENTE METODO QUE OFRECE EXCELENTE CONTROL LOCALCONTROL LOCAL

Conclusiones IMRTConclusiones IMRT Su principal ventaja es la limitación de Su principal ventaja es la limitación de

dosis a tejidos normales.dosis a tejidos normales. Permite llegar a dosis altas en sitios Permite llegar a dosis altas en sitios

localizadoslocalizados Su principal desventaja es que no se Su principal desventaja es que no se

encuentra disponible en todos los centros. encuentra disponible en todos los centros. Excelente control localExcelente control local

Tratamiento paliativo…

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Enfermedad metastásica Enfermedad metastásica Tratamiento paliativoTratamiento paliativo

SV 3-6 mesesSV 3-6 meses Puntos importantes a tratar:Puntos importantes a tratar:

DolorDolor NauseaNausea DepresiónDepresión MalabsorciónMalabsorción Pérdida de pesoPérdida de peso HiperglicemiaHiperglicemia IctericiaIctericia Deshidratación Deshidratación

Gunderson et al, 2007. Clinical Radiation Oncology

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